u chorych z zawalem serca leczonych inwazyjnie w zależności od pici i wieku

Transkrypt

1 Lekarz Jadwiga Obrębska Znaczenie rokownicze zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych z zawalem serca leczonych inwazyjnie w zależności od pici i wieku Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Prof dr hab. n. med. Beata Średn i awa Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Kierownik Katedry: Prof dr hab. n. med. Zbigniew Kalarus Wydział Lekarski z Odd z iałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zabrze

2 STRESZCZENIE Znaczenie rokownicze zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych z zawalem serca leczonych inwazyjnie w zależności od płci i wieku Wstęp Cukrzyca to znany, niezależny czynnik niekorzystnego rokowania chorych z zawałem serca leczonym inwazyjnie. Mniej jednoznaczne pozostaje znaczenie rokownicze innych niż cukrzyca zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zwłaszcza w zależności od pici i wieku. Cele Określenie częstości występowania i charakterystyka kliniczna pacjentów z różnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w zależności od płci i wieku, porównanie rokowania krótko i długoterminowego oraz wyodrębnienie niezależnych czynników ryzyka zgonu poszpitalnego z uwzględnieniem różnych zaburzeń glikemii w populacji pacjentów z zawałem serca leczonych inwazyjnie w zależności od płci i wieku. Metodyka Do badania włączono 2117 kolejnych chorych z zawałem serca, leczonych inwazyjnie w latach , którzy przeżyli okres wewnątrzszpitalny. U wszystkich chorych, którzy nie mieli w wywiadzie cukrzycy, ani też cukrzycy rozpoznanej w trakcie bieżącej hospitalizacji wykonano test doustnego obciążenia glukozą (OGTT). OGTT wykonywano po okresie stabilizacji klinicznej pacjenta, a jego wyniki analizowano zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacj i Zdrowia. Dokonując podziału według płci i wieku utworzono cztery grupy chorych; mężczyźni (n=1502), kobiety (n=615), chorzy >75. roku życia (n=260) oraz chorzy 95. roku życia (n=1857). W obrębie każdej grupy utworzono podgrupy w zależności od rodzaju zaburzeń glikemii; z nieprawidłową tolerancją glukozy (grupa IGT), z cukrzycą (grupa DM, gdzie wyodrębniono 2 podgrupy; grupę DM de novo z cukrzycą świeżo rozpoznaną oraz grupę DM z cukrzycą wcześniej rozpoznaną). Dla celów analizy statystycznej wyodrębniono też subpopulację pacjentów ze świeżo rozpoznanymi zaburzeniami glikemii (grupa New GA) tj. grupa lgt łącznie z grupą DM de novo. Wyniki Z przedstawionych danych wynika, że wszystkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują z dużą częstością. Cukrzyca (DM) najczęściej występowała w grupie kobiet i osób >75. roku życia. Nieprawidłowa tolerancja glukozy (lgt) występowała z podobną częstością

3 we wszystkich badanych grupach i kształtowała się na poziomie około 20% badanych chorych. Nowo wykryte zaburzenia glikemii (New GA) najczęściej występowały, podobnie jak w przypadku cukrzycy, w grupie kobiet i pacjentów >75. roku życia. Mężczyźni z DM różnili się znamiennie statystycznie od mężczyzn bez DM pod względem wszystkich badanych parametrów, częściej występował u nich wstrząs kardiogenny przy przyjęciu, niepełna rewaskularyzacja (ICR), przepływ TIMI <3 w tętnicy dozawałowej (lra), wielonaczyniowa choroba wieńcowa (MYD), niższe wartości frakcj i wyrzutowej lewej komory serca (LVEF) oraz przesączania klębuszkowego nerek (GFR). Kobiety z DM w porównaniu do kobiet bez DM były starsze, częściej prezentowały obraz MVD, miały niższe wartości LVEF i GFR. W populacji pacjentów S75. roku życia z DM w porównaniu do tych bez DM istotnie częstszy był wstrząs kardiogenny, MVD, ICR, TIMI <3 w IRA, niższe wartości L VEF i GFR, natomiast płeć męska przeważała liczebnie w grupie kontrolnej. W najmniej licznej grupie >75. roku życia z DM obserwowano istotnie niższe wartości GFR oraz rzadsze występowanie płci męskiej, nie wykazano natomiast istotnych różnic dla pozostałych parametrów w porównaniu z grupa kontrolną. Mężczyźni z lgt w porównaniu do grupy kontrolnej byli starsi, mieli niższe wartości L VEF i GFR. W grupie kobiet z IGT w porównaniu do tych bez lgt różnicę wykazano tylko w stosunku do wieku tj. kobiety z IGT były starsze. Wśród chorych S75. roku życia z IGT istotne różnice wykazano w odniesieniu do wieku, LVEF i GFR w porównaniu do grupy kontrolnej. W najmniej licznej grupie >75 lat z IGT nie wykazano znamiennych różnic dla żadnego z analizowanych parametrów w zestawieniu z grupą kontrolną. Mężczyźni z New GA byli starsi, cechowali się niższymi wartościami LVEF, GFR oraz wyższym odsetkiem lcr, wstrząsu kardiogennego w porównaniu do mężczyzn bez tych zaburzeti glikemii, zaś w grupie kobiet z New GA poza starszym wiekiem, obserwowano niższe wartości GFR i wyższy odsetek MVD w zestawieniu z odnośna grupą. Chorzy S75. roku życia z New GA cechowali się częstszym występowaniem MVD, przepływem TIMI < 3 w IRA, niższymi wartościami LVEF i GFR w porównaniu do chorych w odnośnym przedziale wiekowym bez tych zaburzeń glikemii, natomiast pleć męska przeważała tu w grupie kontrolnej. Wsród chorych >75. roku życia z New GA, w porównaniu do chorych bez tych zaburzeń, nie wykazano różnic w odniesieniu do analizowanych parametrów poza występowaniem MVD. W grupie mężczyzn i osób S75. roku życia z cukrzycą w porównaniu do grup kontrolnych śmiettelność jednoroczna i całkowita była wyższa. W grupie kobiet z DM w porównaniu do tych bez DM nie wykazano istotnych różnic w odniesieniu do śmiertelności jednorocznej i całkowitej. W populacji chorych >75. roku życia z DM vs. bez DM śmiertelność całkowita była wyższa, natomiast

4 w odniesieniu do śmiertelności jednorocznej obserwowano jedynie trend w kierunku istotności. W grupie mężczyzn i chorych ~75. roku życia z IGT vs. bez IGT obserwowano wyższą śmiertelność jednoroczną, nie było różnic w odniesieniu do śmiertelności całkowitej w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie kobiet i chorych >75 lat z IGT nie wykazano różnic istotnych statystycznie dla śmiertelności jednorocznej i całkowitej w porównaniu do tych bez IGT. W odniesieniu do świeżo wykrytych zaburzeń glikemii wyższą śmiertelność jednoroczną i całkowitą wykazano tylko w grupie mężczyzn w porównaniu z grupą kontrolną, zaś w populacji kobiet, pacjentów g5. roku życia i >75 lat nie było różnic znamiennych statystycznie. Najsilniejszym niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w całej badanej populacji okazały się być wstrząs kardiogenny, upośledzona funkcja nerek przy przyjęciu z GFR< 60ml/min./l,73m 2 oraz wiek >75 lat, natomiast żadne z postaci zaburzeń glikemii nie zostały zidentyfikowane jako niezależne czynniki ryzyka zgonu. Na podstawie analizy wieloczynnikowej wyodrębniono niezależne czynniki ryzyka zgonu w poszczególnych grupach chorych; mężczyzn, kobiet, chorych g5 lat i >75 lat. Wśród niezależnych czynników ryzyka zgonu w okresie poszpitalnym po zawale serca leczonym inwazyjnie u kobiet i mężczyzn jest podeszły wiek >75 lat. Wspólnym niezależnym czynnikiem ryzyka dla obu płci oraz grup wiekowych jest GFR <60 ml.min/l,73m 2 oraz pokontrastowa niewydolnośc nerek. Wnioski Wyodrębnione pod względem płci i wieku grupy badane charakteryzują Się wysokim odsetkiem współistniejących zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Zaburzenia te najczęściej występują w subpopulacji kobiet oraz osób >75. roku życia. Obecność cukrzycy wiąże się z gorszym rokowaniem krótkoterminowym w podgrupie mężczyzn i osób do 75. roku życia, natomiast z gorszym rokowaniem długoterminowym wśród mężczyzn i w obu grupach wiekowych. Współistnienie nieprawidłowej tolerancji glukozy nie ma wpływu na rokowanie długoterminowe w badanych grupach. Nowo wykryte zaburzenia gospodarki węglowodanowej pogarszają rokowanie wyłącznie u mężczyzn. Wśród niezależnych czynników ryzyka zgonu w okresie poszpitalnym, po zawale serca leczonym inwazyjnie u kobiet i u mężczyzn, jest podeszły wiek >75 lat. Wspólnym, niezależnym czynnikiem ryzyka dla obu płci oraz grup wiekowych jest GFR <60 ml.min/i,73m 2 oraz nefropatia indukowana kontrastem.

5 SUMMARY Prognostic significance of vanous glucose abnonnalities m patients with myocardial infarction treated invasively in relation to gender and age Background Diabetes me1litus is a well-know independent risk factor of adverse prognosis in patients with myocardial infarction (MI) treated invasively. However, the prognostic significance of various glucose abnolmalities other than diabetes remains unceliain obvious, palticularly in relation to gen der and age. Aims To detemline the prevalence and c1inical characteristics of patients with various glucose abnonnalities in relation to gender and age, to compare the short- and long-tenn prognosis as well as to identify independent risk factors for death after hospital discharge in patients with myocardial infarctioll treated invasively with various glucose abnonnalities in relatioll to gender and age. Methods The study population consisted of 2117 consecutive patients with MI treated invasively between 2004 and 2007, who survived the index hospitalization. In all patients without diabetes mellitus diagnosed before or during the index hospitalization, a standard oral glucose to1erance test (OGTT) was performed after previous stabilization of patient's clinical condition. OGTT results were analyzed according WHO recommendations. The study population was divided with respect to gender and age into 4 groups: men (n= 1502), women (n=615), age > 75 years (n=260) and age :S 75 years (n=1857). Patients within each group were further subdivided according to various glucose abnonnalities diagnosed: patients with impaired fasting glycaemia (IFG group), patients with impaired glucose tolerance (IGT group) and patients with diabetes mellitus (DM group, which encompassed two subgroups: new onset DM and DM diagnosed in the past). For the purposes of statistical analysis, a subpopulation ofpatients with newly diagnosed glucose abnonnalities was created (new GA group) that encompassed both the IGT and new onset DM groups.

6 Results According to the data shown in this study, glucose abnolmalities are very frequent in this population of patients. DM was most prevalent in women and patients aged >75 years. The prevalence of IGT was similar in all studied groups and was shown to be approximately 20%. New onset glucose abnormalities (New GA) were most often diagnosed in women and patients aged >75 years, similarly to DM. Men with and without DM differed significantly with respect to all studied parameters. Men with DM more often had cardiogenic shock on admission, incomplete revascularization (lcr), TIMI flow less than 3 in the infarct related artery (IRA), mujtivessel coronary disease (MVD), lower left ventricular (LV) ejection fraction (EF) and lower glomerular filtration rate (GFR). Women with DM when compared with women without DM were older, more often had MVD as well as lower EF and GFR. In the gro up ofpatients aged :95, subjects with DM unlike those without DM, were characteiized by higher frequency of male gender, cardiogenic shock on admission, MVD, ICR, IRA with TIMI < 3 as well as lower values ofef and GFR. In the Ieast numerous group of patients aged >75 with DM, lower values of GFR were observed, whereas no other significant differences between other parameters were found in comparison with the control group. Men with IGT had lower values of EF and GFR in comparison with the control group. In the group of women with IGT the only substantial difference shown in compaiison to those without IGT was older age. Among patients aged <:,75 the only significant difference demonstrated was with respect to EF and GFR. whereas in the least numerous group ofpatients aged >75 there were no significant differences found in the analyzed parameters. Male patients with New GA in compaiison with the control group, were characterized by lower values of EF and GFR and higher rate of ICR and cardiogenic shock, while female patients with New GA had lower GFR values and higher rate of MVD. Subjects aged :95 with New GA were identified by higher rate of MVD and IRA with TIMI < 3 and lower EF and GFR values. There were no other important differences between subjects older than 75 with New GA and without GA except for the occurrence of MVD. In the group of men and patients aged <:,75 with DM both one-year and overall mortality was higher in compaiison with their control groups. There were no significant differences in either one-year or overall mortality in women with and without DM. In the group of patients aged >75 with versus without DM, the overall mortality rate was higher, whereas there was only a trend towards increased one-year moltality. One-year mortality was shown to be higher in the group of men and patients aged <:,75 with versus without IGT, however there were no

7 differences found with respect to the overal! mortality in comparison to the control group. In the group of women and patients aged > 75 with versus those without IGT, no important statistical differences were shown in both one-year and overal! mortaiity. With respect to the newly diagnosed glucose disturbances, an increased one-year and overal! moitality rate has oni y been shown in men when compared with the control group, whereas no significant differences were found in women, patients aged -:075 ar >75. Cardiogenic shock, impaired renal function on admission with GFR <60 ml/minll,73m 2 and age >75 years were shown to be the strongest independent risk factors for death in the whole study population, whi le non e of glucose abnoimalities were demonstrated to be an independent risk factor for death. The multivariate analysis revealed independent risk factors for death in particular groups of patients: men, women, patients aged -:075 and >75. Age above 75 years was proved to be one of independent risk factors for death after hospital discharge in patients with MI treated invasively both in male and female gender. A common independent risk factor for both genders and age groups was shown to be GFR < 60 mi/minii, 73m 2 and contrast induced acute kidney injury. ConcIusions Ali study groups analyzed with respect to gender and age are characterized by a high rate of various concomitant glucose abnormalities. These abnormaiities are most frequent in women and patients above 75 years of age. The presence ofdm is associated with a worse short-term prognosis in the group of men and patients aged -:075, whereas with a worse long-term prognosis in men and al! age groups. Coexistence of impaired glucose tolerance has no impact on the long-term prognosis in the studied groups. Newly diagnosed glucose abnoimalities worsen the prognosis solely in male patients. Among independent risk factors for death after hospital discharge in patients with MI treated invasively, both men and women, is the age above 75. Common independent risk factors for both genders and age groups are GFR < 60 mi/minii, 73m 2 and contrast induced acute kidney injuly.