WS-1. Do Kapituły Funduszu Seniora Krajowej Rady Radców Prawnych Warszawa Aleje Ujazdowskie nr 41, lok. 2. Wniosek

Transkrypt

1 WS-..., dnia r. (miejscowość, data) Do Kapituły Funduszu Seniora Krajowej Rady Radców Prawnych Warszawa Aleje Ujazdowskie nr 4, lok. 2 Wnioskodawca: ( imię i nazwisko osoby uprawnionej ) (data urodzenia; dzień miesiąc- rok (Pesel) (nr k-ta bankowego wnioskodawcy) (e mail) (miejscowość, kod pocztowy) ( adres osoby uprawnionej ) ( telefon kontaktowy osoby uprawnionej )... urząd skarbowy/ nr NIP wnioskodawcy) za pośrednictwem: Rzecznika Kapituły Funduszu Seniora OIRP w... Wniosek Na podstawie Uchwały Nr 223/V/2000 Krajowej Rady Radców Prawnych z dnia 5 grudnia 2000 r. w sprawie utworzenia i organizacji Funduszu Seniora oraz pomocy socjalnej i Regulaminu postępowania Krajowej Rady Radców Prawnych i Rad Okręgowych Izb Radców Prawnych w sprawach związanych z Funduszem Seniora stanowiącego załącznik do Uchwały Nr 35/V/200 Prezydium KRRP z dnia 2 marca 200 r., wnoszę o przyznanie mi: pomocy w formie w kwocie sfinansowania / dofinansowania sanatoryjnego turnusu rehabilitacyjnego w 2 Wojskowym Szpitalu Uzdrowisko-Rehabilitacyjnym ul. Gen. F. Rzewuskiego 8, Busko-Zdrój w terminie od 4 kwietnia 209 r. do 27 kwietnia 209 r.... zł ( słownie:... ) FUNDUSZ SENIORA - WNIOSEK ( WS- ) OSOBY UPRAWNIONEJ O SFINANSOWANIE / DOFINANSOWANIE POBYTU W SANATORIUM

2 WS- Uzasadnienie Jestem emerytem(ką) / rencistą(ką). Otrzymuję emeryturę / rentę w wysokości netto... zł miesięcznie. Mój dochód miesięczny netto z tytułu pobieranej emerytury / renty wynosi. zł. Mój dochód miesięczny netto z innych źródeł niż emerytura / renta wynosi. zł. Łącznie mój dochód netto wynosi. zł. Mój jedyny dochód stanowi emerytura / renta. Przyjmuję do wiadomości, że przyznana mi zapomoga zostanie bezpośrednio przesłana do sanatorium zaś, przypadająca na mnie pozostałą część należności, zobowiązuję się zapłacić w recepcji, w pierwszym dniu przyjazdu na kurację. Ponadto zobowiązuję się do przedstawienia aktualnego Wniosku lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny oraz Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję ( wzory druków: Lek- i Lek-2 ).... ( podpis wnioskodawcy ) Zał. ) oświadczenie ( O- ) o dochodach netto, 2) Lek-, 3) Lek-2 Kol. lat: Opinia Rzecznika Kapituły Funduszu Seniora OIRP w jest członkiem Okręgowej Izby Radców Prawnych w... Wnioskodawca dotychczas korzystał / nie korzystał z pomocy finansowej OIRP lub Funduszu Seniora - jeśli korzystał to kiedy i w jakiej formie: Powyższy wniosek popieram / nie popieram i proponuję: Rzecznik Kapituły Funduszu Seniora OIRP w FUNDUSZ SENIORA - WNIOSEK ( WS- ) OSOBY UPRAWNIONEJ O SFINANSOWANIE / DOFINANSOWANIE POBYTU W SANATORIUM 2

3 O-..., dnia r. (miejscowość, data) Oświadczenie osoby uprawnionej do ubiegania się o pomoc z Funduszu Seniora KRRP o dochodach netto Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w... ul.... Oświadczam: - jestem emerytem(ką) / rencistą(ką), - mój dochód miesięczny netto z tytułu pobieranej emerytury / renty wynosi. zł. - mój dochód miesięczny netto z innych źródeł niż emerytura / renta wynosi. zł. - łącznie mój dochód netto wynosi. zł. - mój jedyny dochód stanowi emerytura / renta. Do niniejszego oświadczenia załączam kserokopię ostatniego odcinka, pobieranej przeze mnie emerytury / renty. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Krajową Izbę Radców Prawnych (dalej KIRP ) z siedzibą w Warszawie Al. Ujazdowskie 4 lok. 2, Warszawa, moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu rozpatrzenia wniosku oraz przyznania i rozliczenia zapomogi jakiej udziela Kapituła Funduszu Seniora zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 206 r., poz. 922), a po 25 maja 208 r. z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (UE 206/679 z dnia 27 kwietnia 206 r.) Oświadczam, że zostałam poinformowana/poinformowany, że zgoda może być wycofana w dowolnym momencie do czasu przyznania i wypłaty środków finansowych. Wycofanie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Po dokonaniu wypłaty środków finansowych podstawą przetwarzania Pani/Pana danych będzie realizacja obowiązków wynikających z przepisów prawa, a spoczywających na administratorze danych (KIRP) w tym w szczególności, obowiązków związanych ze sprawozdawczością podatkową. Prawdziwość złożonego oświadczenia, potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (podpis wnioskodawcy) Zał. odc. emerytury / renty FUNDUSZ SENIORA - OŚWIADCZENIE ( O- ) OSOBY UPRAWNIONEJ DO UBIEGANIA SIĘ O POMOC

4 Lek- Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny w 2 Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym w Busku-Zdroju okresie od 4 kwietnia 209 r. do 27 kwietnia 209 r Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ( właściwe zaznaczyć ) : dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenia układu krążenia inne ( jakie? ) Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne ( właściwe zaznaczyć ) : oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne / obustronne ) oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne / obustronne ) wózek inwalidzki kule łokciowe inne ( jakie? ) Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym ( właściwe zaznaczyć ) : Nie Tak ( uzasadnienie ) Zalecenia ( wskazania i przeciwskazania ) : Uzasadnienie wniosku : Data Pieczątka i podpis lekarza FUNDUSZ SENIORA - WNIOSEK ( Lek- ) LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY

5 Lek-2 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Informacja o stanie zdrowia turnus w 2 Wojskowym Szpitalu Uzdrowisko-Rehabilitacyjnym w Busku-Zdroju w okresie od 4 kwietnia 209 r. do 27 kwietnia 209 r Rozpoznanie choroby zasadniczej : Choroby współistniejące, przebyte operacje : Uczulenia : Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie ), zaopatrzenie ortopedyczne : Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych : Data Pieczątka i podpis lekarza FUNDUSZ SENIORA - INFORMACJA ( Lek-2 ) O STANIE ZDROWIA