Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego

Transkrypt

1 Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku PCPR nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych Imię i nazwisko Adres zamieszkania z kodem poczt. ( miejsce pobytu*) Nr telefonu urodzenia PESEL Planowany termin uczestnictwa w turnusie Posiadany stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. stopień znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczone przed 1998r. 2. stopień umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. stopień lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności Opiekun ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem) Imię i nazwisko... (proszę potwierdzić oświadczenie znakiem X w odpowiedniej rubryce ) Opiekun nie będzie pełnił funkcji kadry na tym turnusie Opiekun nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby Opiekun ukończył 18 lat, a w przypadku wspólnie zamieszkującego członka rodziny lat 16 *********************************************************************************** Oświadczam, że nie będę członkiem kadry na turnusie rehabilitacyjnym, ani opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Oświadczam, że nie otrzymałem/am w bieżącym roku dofinansowania ze środków PFRON do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika

2 Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, co następuje: Korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON **: TAK ( podać rok )... lub NIE Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej Tak Nie Jestem uczniem/studentem Tak Nie Jestem emerytem/ką Tak Nie Jestem rencistą/ką Tak Nie Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym :... / uprawniony, jego współmałżonek / małżonka / dzieci Miesięczny dochód netto mojej rodziny z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku wynosi:... Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób:... Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego wynosi: * podpis osoby przyjmującej data podpis wnioskodawcy/przedstawiciela oświadczenie ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika * Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, oraz mojego dziecka/ podopiecznego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, w ramach realizacji zadania dofinansowania pobytu osób niepełnosprawnych na turnusie rehabilitacyjnym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922) Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika

3 Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje Wniosek lekarski (konieczna pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ). 2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie Informacja o stanie zdrowia. Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w Informacja winna być wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi. 3. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR czterostronnicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia dot. niepełnosprawności wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA (orzeczenie KRUS i MSWiA tylko jeśli zostało wydane do r.). Składając wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność. 4. Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez PCPR i otrzymaniu listem poleconym Informacji o przyznaniu dofinansowania. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienie do organizowania turnusów rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować organizatora o rodzaju posiadanych (i zaznaczonych przez lekarza we Wniosku lekarskim i Informacji o stanie zdrowia ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie Wnioskodawca. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania Wnioskodawca wypełnia Informację o wyborze turnusu i dostarcza ją do siedziby PCPR w Pajęcznie przy ul. 1-go Maja 13/15, otrzymując potwierdzenie jej złożenia. Niedostarczenie dokumentu do PCPR w podanym terminie będzie uznane za rezygnację z dofinansowania. Od dnia dostarczenia w/w Informacji do dnia rozpoczęcia turnusu winno upłynąć co najmniej 21 dni. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się znajduję. Przyjmuję do wiadomości powyższą procedurę oraz informację, że niniejszy wniosek złożony w dniu...zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 201 rok przez Radę Powiatu Pajęczańskiego Podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika

4 PCPR INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres (miejsce pobytu*) Rodzaj turnusu... termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu : Nazwa i adres ( z kodem pocztowym ) Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres ( z kodem pocztowym ) Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub w systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. Oświadczam, iż wybrany ośrodek, organizator turnusu rehabilitacyjnego posiada aktualny wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania wybranego przeze mnie turnusu. Oświadczam, iż wybrany ośrodek jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus rehabilitacyjny zgodnie z określonym w orzeczeniu/wniosku lekarskim* dysfunkcją, czy schorzeniem. Oświadczam, iż wybrany organizator jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus rehabilitacyjny zgodnie z określonym w orzeczeniu/wniosku lekarskim** dysfunkcją, czy schorzeniem (data) ( czytelny podpis wnioskodawcy).. Sprawdzono wybrany przez osobę niepełnosprawną turnus rehabilitacyjny pod względem zgodności ze wskazanym w orzeczeniu/wniosku lekarskim dysfunkcją, czy schorzeniem osoby (data) podpis pracownika PCPR * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej. ** niepotrzebne skreślić

5 PCPR Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY ( Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim ) Imię i nazwisko:... PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości )... Adres zamieszkania z kodem pocztowym ( miejsce pobytu * ):... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **: dysfunkcja narządu ruchu schorzenia układu krążenia upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku choroby psychiczne epilepsja inne (jakie?)... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne ** : oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne) oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym ** : Nie Tak uzasadnienie/ brak uzasadnienia powoduje nie przyznanie dofinansowania/ Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania): Uzasadnienie wniosku: Podpis i pieczątka lekarza * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć

6 UWAGA! Wniosek po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu! Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości )... Adres zamieszkania (adres pobytu ):... Rozpoznanie choroby zasadniczej: Choroby współistniejące, przebyte operacje: Uczulenia:... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowania); zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia Pieczątka i podpis lekarza wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej