DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia... r. wydany przez... ważny do... r.

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia......r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia..... r. wydany przez... ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Ulica.. nr. Kod pocztowy - Miejscowość. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Ulica.. nr.. Kod pocztowy - Miejscowość.. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... (o ile dotyczy):... DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.....r. przez ważny do...r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Nr sprawy: Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... (o ile dotyczy):... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (68) * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;

2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:..... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozl. przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie:

3 3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia/rodzaj usługi): 4. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia, wykonania usługi).. 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Termin rozpoczęcia:..... Przewidywany czas realizacji zadania: Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych (W uzasadnieniu należy opisać w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery techniczne oraz podać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku, Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod uwagę powiązanie zasadności zakupu przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności) Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a) % 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....) 8. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE

4 9. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA) przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X RAZEM 10. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art Kodeksu karnego, stosownie do art Kpa oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego członka rodziny, wynosi... zł (słownie: ) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) 11. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) 12. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: (Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości dofinansowania do likwidacji barier technicznych) Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka/ podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13 dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. Niniejszym oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż administratorem danych jest Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze z siedzibą przy ul. Długiej 13, Zielona Góra oraz o tym, że dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody wyłącznie w celach opisanych powyżej. Dane mogą zostać udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom

5 świadczącym usługi na rzecz administratora na podstawie umów powierzenia. Dane przechowywane będą przez okres 5 lat. Ponadto oświadczam, iż poinformowano mnie, że mam prawo do: a. żądania od administratora dostępu do danych osobowych, b. sprostowania danych (poprawiania) w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c. do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapominanym ) w przypadku gdy: dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane, osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, osoba, której dane dotyczą, cofnęła zgodę, na której opiera się przetwarzanie i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania, dane przetwarzane są niezgodnie z prawem, dane muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa; lub ograniczenia przetwarzania. d. żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych w przypadku gdy: osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych, przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia, administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń, osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych do czasu ustalenia, czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu. e. wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania swoich danych - z przyczyn związanych z szczególną sytuacją, w odniesieniu do przetwarzania opartego na prawnie usprawiedliwionym celu Administratora. f. prawo do wycofania zgody, przy czym korzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody. g. wniesienia skargi do organu nadzorczego (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) Uwaga! *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! Dodatkowe informacje: 1) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2) Maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 95% kosztów uznanych przez MOPS. Wnioskodawca musi posiadać środki finansowe na pokrycie wkładu własnego wymaganego zasadami zadania (co najmniej 5%). 3) Dane zawarte we wniosku i w załącznikach powinny być zgodne ze stanem faktycznym, o każdej zmianie dotyczącej danych, Wnioskodawca ma obowiązek bezzwłocznie poinformować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze. 4) Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych na rok bieżący i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra.

6 Załączniki do wniosku: 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), 2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, 3. dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier, 4. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier technicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu itp.), 5. zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku lat), 6. w zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej lub z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż, 7. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt, 8. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba, 9. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł.

7 Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier technicznych... stempel zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) PESEL... 4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić): TAK NIE 5) Pacjent porusza się przy pomocy (właściwe zakreślić): wózka inwalidzkiego balkonika kul łokciowych laski innego sprzętu (wymienić jakiego).. jest osobą leżącą nie dotyczy 6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy zlikwiduje on lub ograniczy problemy pacjenta w poruszaniu się?) uzasadnić pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie