OSWIADCZENIE MAJATKOWE. radnego gminy

Transkrypt

1 QMHMY (miejscowosd) OSWIADCZENIE MAJATKOWE. radnego gminy Uwaga : 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegdlne rubryki me znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowia/ana jest okreslic przynaleznosc poszczeg6inych skladnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^zan do majatku odrgbnego i majatku obj^tego malzenskij wsp6inosciq maj^tkow^. 4. Oswiadczenie o staaie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rdwuiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czgsci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego Oiswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. urodzony (a)...:.:.. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) b... w (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub fuakcja) po zapoznaniu si? z przepisaiiii ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzajizie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nr 113, poz.98.4, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art.24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzaj:e w sklad malzenskiej wspolnosci maja^tkowej lub stanowia_ce moj majajtek odr^bny : I Zasoby pieni^zne : - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej : - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej : ** ".-, \'/' "} : J - papiery wartosciowe : &/.&...mzajadv.".. nakwote_ :

2 1. Dom o powierzchni :. t...f.l'!.:?...t.y.. m2, o wartosci :... &t?.ff..,qq,gj tytulprawny:...jtf P#;fcMB M i5... '. 2. Mieszkanie o powierzchni : ?...m2, o wartosci ;... ~ tytulprawny :... '...., J. 3. Gospodarstwo rolne :.,-,. rodzaj gospodarstwa :... S?BA?..., powierzchnia :... (.:,^/.:... o wartosci:... ^.Q,OOO4^... ; rodzaj zabudowy :...,...»../.... tytuiprawny:... h& &JLfc>.tft ^ft<? Z tego tytuhi osia^gnajem (^lam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci 4. rnne nieruchomosci : powierzchnia : m. o wartosci:... tytul prawny: 1. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych osob prawriych lub przedsi^biorcow, w ktofych uczestnicza^ takie osoby - nalezy podac liczbe_ i emitenta udzialow:..,,..y.j.g ;j>tfx*fi*.!. udzialy te stanowiq. pakiet wi^kszy niz 10 % udzialow w spolce : Z tego tytuhi osiajmalem (?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udzialy w irmych sp61kach handlowych - nalezy podac liczb$ i emitenta udzia!6w:... W.E Z tego tytuhi osi^gnajem felam) w roku ubieglytn dochod w wysokosci : IV.. ' - 1. Posiadam akcje w spoikach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza^ takie osoby - nalezy podac liczb? i emitenta

3 akcje te stanowia^pakiet wiekszy niz 10 % akcji wspolce ; Z tego tytuhi osi^gnajem (e.iarn) w foku ubieglym doch6d w wysokos~ci: 2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych -'nalezy podac liczb? i emitenta akcji j^.i...r^.7.^.c/i,t,. Z tego tytuhi osi^gnafem (elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:, V. Nabylem (am) (nabyl mqj malzonek, z wyiaj:zeniem mienia przynaleznego do jego majaj;ku odrebhego) od Skarbu Panstwa, iiinej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiajzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat nabyci^odkogo: ML VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcz^. (nalezy podac forrn^ prawna^ i przedmiot dziatalnosci) i :. ~. -osobiscie rrtt - wspolme z innymi osobami.,.j.b&r Z tego tytuha osiagnajem (slam) w roku ubiegiym przychod i dochod w wysokosci. :?to.«rtm.jra 2. Zarzadzam dziaialnosciq. gospodarcz^. lub jestemprzedstawicielem pelnomocnildem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawnf). i przedmiot dziamnosci) : - osobiscie - wspolnie z irmymi osobami Z tego tytuhi osi^gnqlem (?lam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:

4 VII. ' : ' ':./.. ;.... ' W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spolki).:',,. JUI... f&fi. 1 ^ - jestem czkmfciem zarzadu (odkiedy) : ; -jestemczloiikiem rady nadzorczej (odkiedy) : -jestemczfonkiemkomisjirewizyjnej (odkiedy) : Z tego tytuhi osi^gnajem (elarn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: vra. Inne dochody osia^gatie z tytuhi zatrudnienia lub innej dziafohiosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych zfca^degb tytuhi: ^^9.^&.G.^^&^.$^^^QD.-3^i^n, i^;ku?j.\.^. d.y3.t3a.*.3$&$q&.,&3%^^ **«*>.»... v IX. '.-'.; '..:: ; ' -..' ',.- Skladniki mienia tuchomego 6 wartosci powyzej zfotych(w przypadku poj mechanicznych nalezy podac niarke., model i rok produkcji);...m.l^ X.. -. ' -, '.. '... Zobowia_zania pieni^zne o wartosci powyzej zlotych^ w tyrn zaciaj^niete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich.zostaiy udzielone (wobec kogo^.w zwia_zku z jakirn zdarzeniem, w jakiej wysokosci).:-...;."..^klf^...-..^.9.x.

5 CZESC B Powyzsze os~wiadczenie skladam swiadorny (a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis)

6