Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego po dwóch latach dobrego wyrównania cukrzycy typu 1
|
|
- Julian Piotrowski
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRACA ORYGINALNA ISSN Przemysław Witek Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego po dwóch latach dobrego wyrównania cukrzycy typu 1 Improvement of cardiovascular autonomic function after 2 years of good glycaemic control in diabetes type 1 Adres do korespondencji: dr med. Przemysław Witek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych CM UJ ul. Kopernika Kraków mmwitek@cyf-kr.edu.pl Diabetologia Praktyczna 2007 tom Copyright 2007 Via Medica Nadesłano: Przyjęto do druku: STRESZCZENIE WSTĘP. Cukrzycowa neuropatia wegetatywna układu sercowo-naczyniowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu. Celem niniejszego badania była analiza prospektywna czynności autonomicznego układu nerwowego (ANS) w trakcie 2-letniej obserwacji w zależności od stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy. MATERIAŁ I METODY. U 98 chorych na cukrzycę typu 1 wykonano wyjściowo po 12 i 24 miesiącach badania czynności ANS za pomocą komputerowego urządzenia ProSciCard. Analizowano parametry następujących testów sercowo-naczyniowych: zmienność rytmu serca podczas 5-minutowego spoczynku (analiza czasowa i częstotliwościowa) głębokich oddechów pionizacji próby Valsalvy oraz zmienność ciśnienia tętniczego podczas pionizacji i izometrycznego skurczu mięśni przedramienia. Badanych podzielono na 3 grupy: dobrze średnio i źle wyrównanych metabolicznie w zależności od średniego stężenia mierzonego co 6 miesięcy przez 2 lata. WYNIKI. Wyjściowo nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie parametrów ANS. Po 12 miesiącach obserwacji odnotowano znamienne różnice między grupami w zakresie następujących parametrów: SDRR R CV R RMSSD R HF R SDRR DB RMSSD DB E INDEX Pio DSCTK1 a po 24 miesiącach różnice te dotyczyły: HR R SDRR R RMSSD R Pio DSCTK1. Zarówno po 12 jak i po 24 miesiącach najkorzystniejsze wartości parametrów ANS stwierdzono w grupie najlepiej wyrównanej podczas gdy najmniej korzystne wartości występowały u osób najgorzej wyrównanych metabolicznie. WNIOSKI. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy jest bardzo istotnym czynnikiem od którego zależy przebieg naturalny neuropatii układu sercowo-naczyniowego. Długotrwałe dobre wyrównanie choroby może prowadzić do poprawy czynności ANS podczas gdy u pacjentów źle wyrównanych metabolicznie obserwuje się nieuchronną progresję neuropatii sercowo-naczyniowej. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1 cukrzycowa neuropatia wegetatywna wyrównanie cukrzycy ABSTRACT INTRODUCTION. The autonomic cardiovascular neuropathy in diabetes is associated with an increased risk of sudden death. The aim of the study was the prospective analysis of the difference in autonomic function tests during 2 year follow-up regard to the level of metabolic compensation. MATERIAL AND METHODS. Ninety eight patients with diabetes type 1 were examined at baseline after 12 and 24 months for autonomic dysfunction by using the computer device ProSciCard. Parameters of the following tests were analysed: heart rate variability at 5 min rest (time and frequency domain analysis) deep breathing lying-to-standing heart rate changes Valsalva manoeuvre lying-to-standing blood pressure changes sustained handgrip. Pa
2 Diabetologia Praktyczna 2007 tom 8 nr 12 tients were divided into 3 groups: well intermediate and poorly compensated. The divisions were made using the mean taken every 6 months during the study. RESULTS. The significant differences for the following parameters between groups were found: at the initial visit no differences; after 12 months for SDRR R CV R RMSSD R HF R SDRR DB RMSSD DB E IN- DEX Pio DSCTK1; after 24 months for HR R SDRR R RMSSD R Pio DSCTK1. After 12 and 24 months the best values were found in well controlled subjects and the worst values were in poorly controlled ones. CONCLUSIONS: Metabolic compensation of diabetes is a very important factor determining the course of cardiovascular neuropathy. Good metabolic control of the disease can improve autonomic function tests whereas poor control leads to an inevitable deterioration of the autonomic nervous system. Key words: diabetes mellitus type 1 diabetic autonomic neuropathy glycaemic control Wstęp Neuropatia autonomiczna jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy o istotnym znaczeniu klinicznym. Śmiertelność stwierdzana w przypadku tego powikłania wynosi około 25 50% w ciągu 5 10 lat [1 3]. Bezobjawowe uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego (ANS autonomic nervous system) można diagnozować za pomocą testów neurofizjologicznych stwierdza się nieprawidłowe wyniki tych badań przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych [4 5]; symptomy kliniczne zaburzeń autonomicznych dołączają stosunkowo późno [6 7] i dotyczą głównie układów: sercowo-naczyniowego pokarmowego moczowo- -płciowego. Najważniejszymi czynnikami uszkadzającymi obwodowy układ nerwowy w cukrzycy są zaburzenia metaboliczne oraz naczyniowe a hiperglikemia leży u podłoża obu z nich [8 13]. Częstość występowania neuropatii autonomicznej w cukrzycy (DAN diabetic autonomic neuropathy) według różnych autorów waha się od 77% (w nowo wykrytej cukrzycy typu 1) [14] przez 166% [15] do 40% [16]; w badaniu EURODIAB stwierdzono obecność DAN u 36% badanych [17]. Neuropatia autonomiczna w cukrzycy cechuje się nieuchronną progresją. W badaniu Diabetes Control and Complication Trial dowiedziono że dobre wyrównanie metaboliczne może w znacznym stopniu spowolnić jej postęp [18 20]. Powstaje pytanie: czy przy bardziej intensywnym wyrównaniu cukrzycy niż miało to miejsce w badaniu DCCT jest możliwa poprawa parametrów autonomicznego układu nerwowego? Założono że dobre wyrównanie cukrzycy może zatrzymać przebieg nieprawidłowych szlaków metabolicznych i poprawić ukrwienie. Czy można się zatem spodziewać poprawy funkcji ANS jeśli uda się uzyskać bliskie normoglikemii wartości gospodarki węglowodanowej? Celem niniejszej pracy była analiza wartości parametrów ANS wśród chorych na cukrzycę typu 1 w zależności od stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy w ciągu 2-letniej obserwacji. Materiał i metody Pacjenci Do badania zakwalifikowano 155 chorych na cukrzycę typu 1 z różnym czasem trwania choroby i zróżnicownaym zaawansowaniem przewlekłych powikłań. Kryteriami wykluczenia były: choroba serca w wywiadzie nieprawidłowy zapis EKG (zaburzenia rytmu i przewodzenia cechy choroby niedokrwiennej) choroby ośrodkowego układu nerwowego inne polineuropatie oraz czynniki ryzyka ich wystąpienia stosowanie leków wpływających na układ autonomiczny z wyjątkiem inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE angiotensin-converting enzyme) stężenie kreatyniny przekraczające 15-krotnie górną granicę normy. Badanie ANS przeprowadzono 3-krotnie: wyjściowo po roku i po 2 latach badania. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy oceniano stężeniem hemoglobiny glikowanej ( ) oznaczanej co 6 miesięcy. Po roku do ponownego badania zgłosiło się 114 chorych a po 2 latach 105. W przeprowadzonej analizie uwzględniono tylko tych pacjentów u których wykonano wszystkie 3 badania ANS a także 4 oznaczenia. Wymienione kryteria spełniło 98 badanych. Pacjentów tych podzielono na 3 grupy w zależności od średniej wartości badanych po i 24 miesiącach obserwacji. Wyodrębniono: grupę dobrze wyrównaną ( 65%); grupę średnio wyrównaną (65 < 75%); źle wyrównaną ( > 75%). Testy neuropatii autonomicznej Testy autonomicznego układu nerwowego przeprowadzono według przyjętych standardów [ ] po nocnym spoczynku na czczo z zastosowaniem komputerowego urządzenia Pro- SciCard (Linden Niemcy). Na wstępie dokładnie poinstruowano pacjenta o celu i metodyce diagnostycznej a badanie rozpoczynano dopiero wtedy gdy pacjent nauczył się wykonywanej procedury [22 24]. Oceniano parametry zmienności serca podczas 5-minutowego spoczynku (analiza czasowa i częstotliwościowa) testu głębokich oddechów czynnej pionizacji a także próby Valsalvy oraz parametry 460
3 Przemysław Witek Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego zmienności ciśnienia tętniczego podczas czynnej pionizacji i ściskania dynamometru (model PC F7492 firmy J.A. Preston Corp. USA). Próby Valsalvy nie wykonywano u chorych z retinopatią proliferacyjną a także z zaawansowaną retinopatią nieproliferacyjną (po zabiegach laserowych). Do analizy włączono 21 parametrów otrzymanych w ProSciCardu: test spoczynkowej akcji serca [HD R SDRR R CV R RMSSD R VLF ( Hz) LF ( Hz) HF ( Hz) LF/HF]; test głębokich oddechów (HR DB SDRR DB CV DB RMSSD DB RR max min RR max mindb MCR DB ); test Ewinga (RR min 5 25 E RR max E E index ); test Valsavy (RR max V RR min V V index ); oraz: osiem parametrów z badania zmienności CTK: zmiana skurczowego i rozkurczowego CTK odpowiednio po 1 i 5 min pionizacji (Pio DSCTK 1 Pio DRCTK 1 Pio DSCTK 5 Pio DRCTK 5 ); zmiana skurczowego i rozkurczowego CTK odpowiednio po 2 i 5 min ściskania dynamometru siłą 30% maksymalnej (Dyn DSCTK 2 Dyn DRCTK 2 Dyn DSCTK 5 Dyn DRCTK 5 ). Niektóre spośród badanych parametrów nie mają ustalonego znaczenia klinicznego: RR min 5 25 E RR max E RR max V RR min V Pio DRCTK 1' Pio DRCTK 5' Dyn DSCTK 2' Dyn DSCTK 5'. Ze względów badawczych zdecydowano jednak o włączeniu tych parametrów do analizy opisując wzrost lub spadek ich wartości bez odniesienia do wpływu na funkcję autonomicznego układu nerwowego. Wzrost wartości parametrów interpretowano jako korzystną zmianę (poprawę) z wyjątkiem HR R HR DB LF/HF dla których korzystną zmianę oznaczało obniżenie wartości. Brak zmian danego parametru w czasie uznawano za zjawisko korzystne ze względu na znany fakt obniżania się parametrów ANS wraz z wiekiem badanych. Metody oceny innych powikłań cukrzycy Retinopatię oceniano za pomocą badania oftalmoskopowego które przeprowadzono z poszerzeniem źrenicy. Nefropatię oceniano na podstawie dobowej mikroalbuminurii po wykluczeniu infekcji dróg moczowych. Za wartość patologiczną przyjęto dobowe wydalanie albuminy powyżej 30 mg [27]. Neuropatię obwodową oceniano na podstawie badania neurologicznego w którym zwracano uwagę na: ocenę czucia powierzchownego (nacisku bólu temperatury) i głębokiego (czucie wibracji i ułożenia) badanie układu ruchowego oceniające siłę poszczególnych mięśni badanie odruchów głębokich z kończyn górnych i dolnych z uwzględnieniem stopnia ich osłabienia i asymetrii. Nasilenie neuropatii sercowo-naczyniowej określano za pomocą liczby nieprawidłowych testów w badaniu aparatem Pro- SciCard i zmienności ciśnienia tętniczego: brak neuropatii sercowo-naczyniowej wszystkie testy prawidłowe; początkowa neuropatia sercowo-naczyniowa jeden test nieprawidłowy w badaniu aparatem ProSciCard; średnio zaawansowana neuropatia sercowo-naczyniowa co najmniej 2 nieprawidłowe testy w badaniu aparatem ProSciCard prawidłowe testy zmienności ciśnienia tętniczego; zaawansowana neuropatia sercowo-naczyniowa co najmniej 1 nieprawidłowy test w badaniu zmienności ciśnienia tętniczego. Leczonych inhibitorami ACE podzielono ze względu na stosowaną dawkę leku: mała dawka renoprotekcyjna (np. 25 mg enalaprylu lub 1 mg peryndoprylu na dobę); [28]; duża dawka (antyhipertensyjna) większa niż wymienione. W tabeli 1 przedstawiono początkową charakterystykę pacjentów pod względem płci obecności przewlekłych powikłań cukrzycy leczenia inhibitorami ACE. Wartości innych parametrów charakteryzujących badaną grupę pacjentów zebrano w tabeli 2. Wartości na początku badania oraz średnie z 2-letniej obserwacji w poszczególnych podgrupach przedstawiono w tabeli 3. We wszystkich podgrupach w trakcie badania stwierdzono nieznaczną poprawę wyrównania metabolicznego w porównaniu z wartością początkową. W celu oceny wyjściowego stopnia uszkodzenia ANS w grupie chorych na cukrzycę wykonano badanie kontrolne za pomocą aparatu ProSciCard obejmujące 23 osoby dobrane zgodnie pod względem wieku i płci: studentów i pracowników kliniki. U żadnego z 23 badanych nie stwierdzono patologicznych testów. Ponadto średnie wartości badanych parametrów w grupie kontrolnej wskazywały na większą aktywność ANS w porównaniu z każdą z trzech grup chorych z czego wynika że chorzy na cukrzycę charakteryzowali się wyjściowo pewnym stopniem uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego. W grupie kontrolnej nie wykonywano testów zmienności ciśnienia tętniczego. Metody badań biochemicznych Hemoglobinę glikowaną oznaczano metodą chromatografii cieczowej wysokiej rozdzielczości (HPLC high performance liquid chromatography) (system Variant firmy Bio-Rad; prawidłowe wartości w przedziale 41 59%)
4 Diabetologia Praktyczna 2007 tom 8 nr 12 Tabela 1. Początkowa charakterystyka badanej grupy Łącznie Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 n (%) n (%) n (%) n (%) Liczebność grupy: łącznie mężczyźni kobiety Retinopatia: brak nieproliferacyjna nieproliferacyjna L proliferacyjna Nefropatia: brak nefropatia Polineuropatia obwodowa: brak obecna neuropatia Neuropatia sercowo-naczyniowa: brak początkowa średnio zaawansowana zaawansowana Leczenie inhibitorami ACE: brak mała dawka duża dawka Tabela 2. Wyjściowe wartości parametrów charakteryzujących badaną grupę (średnia i odchylenie standardowe): wieku czasu trwania cukrzycy wskaźnika masy ciała (BMI body mass index) ciśnienia tętniczego analiz biochemicznych Parametr Łącznie Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Wiek (lata) Czas trwania cukrzycy (lata) BMI [kg/m 2 ] Ciśnienie skurczowe [mm Hg] Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg] Sód [mmol/l] Potas [mmol/l] Mocznik [mmol/l] Kreatynina [µmol/l] Cholesterol [mmol/l] Triglicerydy [mmol/l] Różnice w stężeniach triglicerydów były istotne statystycznie Tabela 3. Wartości w poszczególnych grupach w ciągu 2-letniej obserwacji Łącznie Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 początkowo (%) średnia 2-letnia (%) p
5 Przemysław Witek Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego Parametry biochemiczne surowicy badano na początku obserwacji. Analizowano stężenie sodu potasu mocznika kreatyniny cholesterolu całkowitego i triglicerydów przy użyciu analizatora 917 Automatic Analyzer Hitachi Boehringer Mannheim. Dobową mikroalbuminurię oznaczano metodą immunonefelometryczną przy zastosowaniu analizatora Behring Nephelometer Analyzer II. Metody analizy statystycznej danych Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano za pomocą programu Statistica firmy Statsoft wersja 5.5 A r. Stwierdzone różnice uznano za istotne statystycznie na poziomie ufności p mniejszym lub równym 005 natomiast za graniczną istotność uznano wartość p między 005 a 010. Większość analizowanych parametrów miała rozkład normalny z zaznaczoną tendencją do prawoskośności. W przypadku zmiennych których rozkład nie był normalny wykonano transformację logarytmiczną co nie wpłynęło istotnie na otrzymane wskaźniki statystyczne. W związku z tym dla wszystkich parametrów przedstawiono analizy wykonane na danych bezwzględnych. Aby ocenić zmiany wartości bezwzględnych parametrów ANS w czasie obliczono ich średnie wartości podczas badania wyjściowego po 12 i 24 miesiącach w poszczególnych grupach według wyrównania metabolicznego. Istotność statystyczną różnic między wartością początkową danego parametru a wartościami na poszczególnych etapach badania określono za pomocą analizy wariancji dla pomiarów powtarzanych moduł ANOVA/MANOVA. Przeprowadzono analizę oddzielnie dla każdej z podgrup o różnym wyrównaniu metabolicznym. Aby stwierdzić istotność różnic między podgrupami na poszczególnych etapach badania przeprowadzono analizę wariancji. Zaprojektowano 2 modele analizy: jednoczynnikową ANOVA (moduł PODSTAWOWE STATYSTYKI I TABELE) i wieloczynnikową ANOVA (moduł GENERAL LINEAR MODEL) z uwzględnieniem wpływu takich parametrów jak: wiek czas trwania cukrzycy skurczowe ciśnienie tętnicze wskaźnik masy ciała (BMI body mass index) stężenie cholesterolu płeć stopień zaawansowania neuropatii sercowo-naczyniowej leczenie inhibitorami ACE. W obu modelach zmienną grupującą był stopień wyrównania metabolicznego który opisano wcześniej. Współczynnik istotności różnic w modelu jednoczynnikowym oznaczono jako p(1) zaś w modelu wieloczynnikowym jako p(n). Aby zidentyfikować podgrupy między którymi stwierdzone różnice były istotne statystycznie przeprowadzono testy post-hoc Tukeya dla grup o nierównej liczebności. Wyniki Na początku analizowano zmianę wartości poszczególnych parametrów ANS podczas trwania badania osobno w każdej grupie. W grupie 1 w której było najniższe po 24 miesiącach stwierdzono istotny wzrost RR min 5 25 E (p = 0003) a także zmniejszenie Pio DRCTK 5' (p = = 0022) (ryc. 1). W grupie 2 w której wartości mieściły się w środkowym przedziale po 24 miesiącach stwierdzono istotne zmniejszenie parametru Pio DRCTK 5' (p = 0005) oraz istotny wzrost Dyn DSCTK 2' (p = 0018). W grupie najgorzej wyrównanej po 12 miesiącach stwierdzono istotne pogorszenie parametru HF R (p = 0047; ryc. 2A). Po 24 miesiącach odnotowaono istotny spadek Pio DRCTK 1' (p = 0022). Kolejno analizowano istotność różnic badanych parametrów między grupami pacjentów o różnym stopniu wyrównania metabolicznego na poszczególnych etapach badania. Na początku obserwacji stwierdzono istotność różnic między grupami stosując jednoczynnikową ANOVA dla RR min 5 25 E (p = 0049). Przy zastosowaniu wieloczynnikowej ANOVA odnotowano istotność różnic dla Dyn DSCTK 2' (p = 0045). Po 12 miesiącach obserwacji stwierdzono w jednoczynnikowej ANOVA między grupami istotność różnic dla następujących parametrów: SDRR R (p = 0000; ryc. 1B) CV R (p = 0003 ryc. 1C) RMSSD R (p = 0000 ryc. 1D) HF R (p = 0001; ryc. 2A) SDRR DB (p = 0037; ryc. 2B) RMSSD DB (p = 0011; ryc. 2C) E Index (p = = 0013; ryc. 2D) Pio DSCTK 1' (p = 0012; ryc. 3A). Stosując wieloczynnikową ANOVA stwierdzono istotność różnic między grupami dla parametrów: SDRR R (p = 0011; ryc. 1B) RMSSD R (p = 0000; ryc. 1D) HF R (p = 0036; ryc. 2A). Po 24 miesiącach obserwacji stwierdzono w jednoczynnikowej ANOVA istotność różnic między grupami dla parametrów: HR R (p = 0014; ryc. 1A) SDRR R (p = 0025; ryc. 1B) RMSSD R (p = 0003; ryc. 1D) RR max E (p = 0007) Pio DSCTK 1' (p = 0025; ryc. 3A). Stosując wieloczynnikową ANOVA stwierdzono istotność różnic między grupami dla następujących parametrów: HR R (p = 0021; ryc. 1A) RMSSD R (p = 0035; ryc. 1D) RR max E (p = 0042). Dyskusja Jak wspomniano wcześniej DAN jest istotnym predyktorem chorobowości i śmiertelności wśród chorych na cukrzycę. Ewing i wsp. jako pierwsi zwrócili uwagę że objawowej DAN towarzyszy ponad 50-procentowa śmiertelność w ciągu 3-letniej obserwacji [1]
6 Diabetologia Praktyczna 2007 tom 8 nr 12 Rycina 1. Wskaźniki analizy czasowej zmienności rytmu serca w spoczynku w ciągu 24-miesięcznej obserwacji. A HR R ; B SDRR R ; C CV R D RMSSD R Pełnoobjawowa DAN nie tylko zmniejsza komfort życia chorego ale także wręcz uniemożliwia wyrównanie cukrzycy. Już na początku lat 80. XX wieku zwrócono uwagę że optymalne wyrównanie cukrzycy za pomocą podskórnego podawania insuliny przy użyciu pomp osobistych zmniejsza nasilenie objawów bólowej polineuropatii [29]. Przełom stanowiły opublikowane w 1993 roku wyniki badania DCCT w którym oceniano wpływ dwóch modeli leczenia cukrzycy typu 1 na prewencję przewlekłych powikłań cukrzycy u 1441 pacjentów [19]. W grupie w której zastosowano intensywne leczenie stwierdzono znaczną poprawę wyrównania cukrzycy obniżenie z 91% do 72% w porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie (brak poprawy ). Po 5 latach stwierdzono mniejsze o 71% ryzyko wystąpienia neuropatii obwodowej (28% vs. 96%; p = = 0006) oraz 5% vs. 9% (p = 00017) cech DAN odpowiednio wśród osób leczonych intensywnie i konwencjonalnie [18]. Intensywna insulinoterapia powinna być leczeniem z wyboru cukrzycy typu 1 [ ] jednak nie należy dopuszczać do częstych epizodów hipoglikemii [31]. W badaniu autora niniejszej pracy położono nacisk nie tyle na aspekt prewencyjny lub hamujący rozwój neuropatii co na element leczniczy. Próbowano odpowiedzieć na pytanie czy wyrównanie cukrzycy na poziomie normoglikemii może spowodować cofnięcie lub przynajmniej częściową poprawę w zakresie cech wegetatywnej neuropatii sercowo-naczyniowej. Analiza zmian wartości parametrów ANS w poszczególnych grupach wyrównania metabolicznego w czasie 2 lat badania może nie wykazać jeszcze istotnych różnic ze względu na krótki czas obser
7 Przemysław Witek Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego Rycina 2. Wskaźniki zmienności rytmu serca w pozostałych testach baterii Ewinga w ciągu 24-miesięcznej obserwacji. A HF R ; B SDRR DB ; C RMSSD DB ; D E Index wacji. Należy również pamiętać że poszczególne parametry ANS mają tendencję do zmniejszania się w czasie. Zatem osiągnięta długotrwała normoglikemia po przejściowej poprawie parametrów ANS będącej wynikiem usunięcia metabolicznych zaburzeń niewyrównanej cukrzycy wpływających niekorzystnie na fizjologię włókna nerwowego może spowodować w dalszym okresie tylko zmniejszenie tempa regresji wartości danych parametrów w porównaniu z grupą źle wyrównaną [20]. Zatem różnice między pacjentami o różnym wyrównaniu metabolicznym mogą się pojawić wraz z upływem długiego okresu. Pewną wadą tej pracy był fakt że nie było możliwe takie dobranie chorych aby wartości parametrów ANS w poszczególnych grupach wyrównania metabolicznego wyjściowo były równe. Podział na grupy mógł zostać przeprowadzony dopiero pod koniec obserwacji a nie na początku stąd opisywane powyżej różnice. Stwierdzona początkowo istotna różnica w RR min 5 25 E po 12 i 24 miesiącach nie była już znacząca ze względu na istotny statystycznie wzrost wartości tego parametru w grupie 1. Brak istotności stwierdzono również po 12 miesiącach w przypadku wyjściowo istotnych różnic Dyn DSCTK 2'. Po 12 miesiącach obserwacji wartości parametrów SDRR R CV R RMSSD R HF R SDRR DB RMSSD DB E Index Pio DSCTK 1' istotnie się różniły między poszczególnymi stopniami wyrównania metabolicznego (najwyższe wartości parametrów stwierdzono dla grupy 1 zaś najniższe dla 3) czego nie stwierdzono na początku obserwacji. Parametry SDRR R CV R RMSSD R SDRR DB RMSSD DB są wskaźnikami analizy czasowej HRV w spoczynku i podczas głębokich oddechów. Świadczą one 465
8 Diabetologia Praktyczna 2007 tom 8 nr 12 Rycina 3. Zmiana ciśnienia tętniczego podczas pionizacji w ciągu 24-miesięcznej obserwacji (Pio DSCTK 1) o oddziaływaniu ANS (głównie parasympatycznego) na węzeł zatokowo-przedsionkowy serca. Odmienny trend zmian tych parametrów po 12 miesiącach w poszczególnych grupach wyrównania metabolicznego świadczy o różnicującym wpływie jakości leczenia na rozwój neuropatii sercowo-naczyniowej. HF R składowa analizy częstotliwościowej HRV bezpośrednio odzwierciedla aktywność parasympatycznego ANS; E Index oraz Pio DSCTK 1' opisują zachowanie ANS podczas czynnej pionizacji a więc są markerami aktywności baroreceptorów i obu układów ANS: sympatycznego i parasympatycznego. Po 24 miesiącach stwierdzono dalej utrzymującą się istotną różnicę między grupą 1 a 3 dla SDRR R RMSSD R oraz Pio DSCTK 1'. Istotnie różniły się także parametry HR R oraz RR max E czego nie stwierdzono po 12 miesiącach. Pozostałe różnice nie były istotne statystycznie. Spoczynkowa akcja serca jest bezpośrednim i prostym wykładnikiem równowagi sympatykowagalnej. Jest ona również markerem śmiertelności w wielu chorobach układu sercowo-naczyniowego. W obecnej pracy po 24 miesiącach stwierdzono że w grupie 1 spoczynkowa akcja serca była najniższa a w grupie 3 najwyższa. Różnica ta była istotna statystycznie. Parametr RR max E według niektórych autorów ma podobne znaczenie do E Index (faza bradykardii po odpowiedzi baroreceptorów na ortostatyczne wahania ciśnienia tętniczego). Po 24 miesiącach osiągnął on korzystnie najwyższą wartość w grupie 1 w porównaniu z grupą 3. Ziegler i wsp. stwierdzili po 4 latach obserwacji istotny wzrost całkowitego wychwytu MIBG w grupie o lepszym wyrównaniu metabolicznym ( < 76%) czemu nie towarzyszyła poprawa w klasycznych testach ANS. Ci sami autorzy wykazali że poprawa wyrównania ( < 78% przez 4 lata) istotnie poprawiła parametry somatycznego obwodowego układu nerwowego [32]. Quadri i wsp. [33] opisali pogorszenie wartości testów ANS w cukrzycy typu 2 po 5 latach lecz w tym czasie stwierdzili pogorszenie wyrównania metabolicznego: wzrost z 68% do 81%. Holder i wsp. wykazali że liczba nieprawidłowych testów ANS istotnie koreluje ze wzrostem średniej wartości w całym dotychczasowym okresie trwania cukrzycy typu 1 u dzieci [34]. Fedele i wsp. [35] stwierdzili poprawę parametrów próby Valsalvy oraz głębokich oddechów już po 10 dniach intensywnego leczenia cukrzycy (pompa osobista) a po 4 8 miesiącach istotną poprawę parametrów próby Valsalvy głębokich oddechów czynnej pionizacji (zmienność akcji serca) oraz szybkości przewodzenia w motorycznych nerwach obwodowych. Wydłużenie czasu obserwacji nie powodowało dalszej poprawy co być może świadczy że uzyskanie dobrego wyrównania cukrzycy usuwa jedynie odwracalny efekt metaboliczny a nie zaawansowane zmiany strukturalne. Reichard i wsp. [36] stwierdzili po 10 latach obserwacji chorych na cukrzycę typu 1 że ci którzy przez ten okres byli lepiej wyrównani ( = 72%) mieli istotnie lepsze parametry ANS niż gorzej wyrównani ( = 83%). Martinenghi i wsp. [37] wykazali poprawę szybkości przewodzenia nerwowego w grupie chorych z zaawansowaną neuropatią obwodową po jednoczesnym przeszczepie nerki i trzustki co miało związek z lepszym wyrównaniem metabolicznym: obniżenie do 62%. Podsumowanie Nie ma obecnie parametru w pełni oddającego jakość wyrównania metabolicznego. Standardem jest odsetkowe stężenie hemoglobiny glikowanej. Jak podają Krishnamurti i Steffes w swojej analizie [38] jest pierwotnym predyktorem rozwoju i odwracalności przewlekłych powikłań cukrzycy. Hemoglobina glikowana jest odzwierciedleniem średniej wartości glikemii przez okres ostatnich 3 miesięcy. U pacjentów z bardzo chwiejną cukrzycą z wahaniami stężenia glukozy od hipoglikemii po kwasicę 466
9 Przemysław Witek Poprawa funkcji autonomicznego układu nerwowego metaboliczną należy oczekiwać stosunkowo niewysokiej wartości a stan metaboliczny tych chorych jest zły. Interesujące byłoby wprowadzenie parametru zmienności wartości glikemii (np. na podstawie całodobowego monitorowania) i na tej podstawie w połączeniu z wartością klasyfikowanie pacjentów do grup o różnym wyrównaniu metabolicznym. Długotrwała normoglikemia przywraca prawidłowe stosunki metaboliczne we włóknach nerwowych. Autorzy są raczej zgodni że początkowe uszkodzenie ANS może być odwracalne poprzez usunięcie toksyn metabolicznych zakłócających fizjologię neuronów. Bardziej zaawansowane zmiany takie jak glikacja białek strukturalnych czy mikroangiopatia naczyń odżywczych nerwów nie dają raczej szans na restytucję [39] chociaż nie badano wpływu normoglikemii utrzymywanej przez wiele lat na parametry obwodowego układu nerwowego u tych chorych. Należy wspomnieć również o roli innych skutecznych interwencji farmakologicznych interferujących w szlak patogenezy neuropatii takich jak: eliminowanie skutków stresu oksydacyjnego za pomocą kwasu a-liponowego [11 40] podawanie dużych dawek witaminy B 1 (benfotiaminy) inhibitorów ACE a także być może blokowanie szlaku poliowego podawanie statyn peptydu C (u chorych na cukrzycę typu 1) [41] czynników wzrostu neuronów wzbogacanie potencjału energetycznego komórek. Należy jednak pamiętać że w ten sposób usuwa się tylko jeden czynnik z polipatologicznego wpływu niewyrównanej cukrzycy na obwodowy układ nerwowy. Mimo niewątpliwego postępu jaki osiągnięto w diabetologii leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy wciąż pozostaje wielkim wyzwaniem dla pacjentów i zespołów terapeutycznych. Należy wierzyć że długotrwałe zapewnienie dobrej jakości leczenia cukrzycy co jest możliwe w dobie nowoczesnych analogów i pomp insulinowych stworzy szansę na regenerację uszkodzonych narządów. Wyniki niniejszej pracy pozwalają zachować nadzieję na słuszność powyższego założenia. PIŚMIENNICTWO 1. Ewing D.J. Campbell I.W. Clarke B.F. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Q. J. Med. 1980; 49: Ewing D.J. Campbell I.W. Clarke B.F. Mortality in diabetic autonomic neuropathy. Lancet : Levitt N.S. Stansberry K.B. Wynchank S. Vinik A.I. The natural progression of autonomic neuropathy and autonomic function tests in a cohort of people with IDDM. Diabetes Care 1996; 19: Pfeifer M.A. Cook D. Brodsky J. i wsp. Quantitative evaluation of cardiac parasympathetic activity in normal and diabetic man. Diabetes 1982; 31: Ewing D.J. Clarke B.F. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. Br. Med. J. 1982; 285: Weston P. Dysfunkcja układu autonomicznego w cukrzycy. W: McNally P.G. red. Choroby układu sercowo-naczyniowego a cukrzyca. Via Medica Gdańsk 2000; Ewing D.J. Martyn C.N. Young R.J. Clarke B.F. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985; 8: Ward J.D. Upright posture and the microvasculature in human diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S94 S Vlassara H. Recent progress in advanced glycation end products and diabetic complications. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S19 S Cameron N.E. Cotter M.A. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S31 S Low P.A. Nickander K.K. Tritschler H.J. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S38 S Cameron N.E. Eaton S.E.M. Cotter M.A. Tesfaye S. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia 2001; 44: Malik R.A. The pathology of human diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S50 S Ziegler D. Dannehl K. Mühlen H. Spüler M. Gries F.A. Prevalence of cardiovascular autonomic dysfunction assessed by spectral analysis and standard tests of heart rate variation in newly diagnosed IDDM patients. Diabetes Care 1992; 15: O Brien I.A.D. O Hare J.P. Lewin I.G. Corrall R.J.M. The prevalence of autonomic neuropathy in insulin-dependent diabetes mellitus: a controlled study based on heart rate variability. Q. J. Med. 1986; 61: Lluch I. Hernández A. Real J.T. i wsp. Cardiovascular autonomic neuropathy in type 1 diabetic patients with and without peripheral neuropathy. Diabet. Res. Clin. Pract. 1998; 42: Kempler P. Tesfaye S. Chaturvedi N. i wsp.; EURODIAB IDDM Complications Study Group. Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet. Med. 2002; 19: The Diabetes Control and Complications Trial Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann. Int. Med. 1995; 122: The Diabetes Control and Complications Trial Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med.1993; 329: The Diabetes Control and Complications Trial Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic system function in the Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). Diabetologia 1998; 41: Ringel R.E. Chalew S.A. Armour K.A. McLaughlin J. McCarter R.J. Kramer W.E. Cardiovascular reflex abnormalities in children and adolescents with diabetes mellitus. Diabetes Care 1993; 16: Kahn R. Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Autonomic nervous system testing. Diabetes Care 1992; 15 (supl. 3): Spallone V. Menzinger G. Diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes. Diabetes 1997; 46 (supl. 2): S67 S Low P.A. Pfeifer M.A. Standardization of autonomic function. W: Low P.A. red. Clinical autonomic disorders. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia New York 1997;
10 Diabetologia Praktyczna 2007 tom 8 nr Hartwig M.S. Cardoso S.S. Hathaway D.K. Gaber A.O. Reliability and validity of cardiovascular and vasomotor autonomic function tests. Diabetes Care 1994; 17: Ziegler D. Laux G. Dannehl K. i wsp. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spectral analysis and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses. Diabet. Med. 1992; 9: American Diabetes Association. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2002; 25 (supl. 1): S85 S Grundy S.M. Benjamin I.J. Burke G.L. i wsp. Diabetes and cardiovascular disease. A statement for health care professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: Boulton A.J. Drury J. Clarke B. Ward J.D. Continuous subcutaneous insulin infusion in the management of painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 1982; 5: Lasker R.D. The Diabetes Control and Complications Trial implications for policy and practice. N. Engl. J. Med. 1993; 329: Fanelli C. Pampanelli S. Lalli C. i wsp. Long-term intensive therapy of IDDM patients with clinically overt autonomic neuropathy. Effects on hypoglycaemia awareness and counterregulation. Diabetes 1997; 46: Ziegler D. Dannehl K. Wiefels K. Gries F.A. Differential effects of near-normoglycaemia for 4 years on somatic nerve dysfunction and heart rate variation in type 1 diabetic patients. Diabet. Med. 1992; 9: Quadri R. Ponzani P. Zanone M. i wsp. Changes in autonomic nervous function over a 5-year period in non-insulin-dependent diabetic patients. Diabet. Med. 1993; 10: Holder M. Holl R.W. Bartz J. i wsp. Influence of long-term glycemic control on the development of cardiac autonomic neuropathy in pediatric patients with type I diabetes. Diabetes Care 1997; 20: Fedele D. Negrin P. Cardone C. i wsp. Influence of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) treatment on diabetic somatic and autonomic neuropathy. J. Endocrinol. Invest. 1984; 7: Reichard P. Jensen-Urstad K. Ericsson M. Jensen-Urstad M. Lindblad L.E. Autonomic neuropathy a complication less pronounced in patients with type 1 diabetes mellitus who have lower blood glucose levels. Diabet. Med. 2000; 17: Martinenghi S. Comi G. Galardi G. Di Carlo V. Pozza G. Secchi A. Amelioration of nerve conduction velocity following simultaneous kidney & pancreas transplantation is due to the glycaemic control provided by the pancreas. Diabetologia 1997; 40: Krishnamurti U. Steffes M.W. Glycohemoglobin: a primary predictor of the development or reversal of complications of diabetes mellitus. Clinical Chemistry 2001; 47: Pfeifer M.A. Schumer M.P. Cardiovascular autonomic neuropathy. Where have we been and where are we going? Diabetes Care 1994; 17: Ziegler D. Schatz H. Conrad F. Gries F.A. Ulrich H. The DE- KAN Study Group Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant a-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. Diabetes Care 1997; 20: Ekberg K. Brismar T. Johansson B.L. Jonsson B. Lindstrom P. Wahren J. Amelioration of sensory nerve dysfunction by C-peptide in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2003; 52:
Związek między wyrównaniem cukrzycy typu 1 a przebiegiem neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego podczas 2-letniej obserwacji
PRACA ORYGINALNA ISSN 164 8497 Przemysław Witek Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Związek między wyrównaniem cukrzycy typu
Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.
Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych
Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy
Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW Rozprawa doktorska Autor: lek. Marcin Wełnicki Promotor: prof. dr hab. n. med Artur
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych
Przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie osób w wieku podeszłym
167 GERIATRIA 2011; 5: 167172 Akademia Medycyny GERIATRIA OPARTA NA FAKTACH/EVIDENCEBASED GERIATRICS Otrzymano/Submitted: 15.06.2011 Zaakceptowano/Accepted: 26.2011 Przegląd randomizowanych, kontrolowanych
Nowe terapie w cukrzycy typu 2. Janusz Gumprecht
Nowe terapie w cukrzycy typu 2 Janusz Gumprecht Dziś już nic nie jest takie jak było kiedyś 425 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2017 629 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2045 International
Udział wybranych parametrów gospodarki lipidowej w rozwoju nefropatii cukrzycowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Małgorzata Myśliwiec 1, Katarzyna Zorena², Anna Balcerska 1 1 Oddział Diabetologii Dziecięcej, Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii
DiabControl RAPORT KOŃCOWY
DiabControl OCENA WSPÓŁPRACY PACJENTA CHOREGO NA CUKRZYCĘ TYPU 2 Z LEKARZEM PROWADZĄCYM W ZAKRESIE COMPLIANCE, OBSERWACJA ZJAWISKA DYSFAGII (TRUDNOŚCI W POŁYKANIU) RAPORT KOŃCOWY Październik 214 Autor
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT.
EDUKACJA PACJENTA I JEGO RODZINY MAJĄCA NA CELU PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI NA TEMAT CUKRZYCY, DOSTARCZENIE JAK NAJWIĘKSZEJ WIEDZY NA JEJ TEMAT. Prowadząca edukację: piel. Anna Otremba CELE: -Kształtowanie
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24 Cel - przegląd ma na celu określenie częstości występowania
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego. ma znaczenie?
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego czy płeć ma znaczenie? dr n. med. Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Czy jest możliwe skuteczne leczenie cukrzycy w grupie chorych otyłych ze znaczną insulinoopornością?
Jerzy Maksymilian Loba Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Czy jest możliwe skuteczne leczenie cukrzycy w grupie chorych otyłych ze znaczną insulinoopornością? Definicja
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki
Cukrzyca a kamica żółciowa
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Paweł Kotarski, Agnieszka B. Niebisz, Janusz Krzymień Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie Cukrzyca a kamica
Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 Małgorzata Marszałek POSTRZEGANIE CUKRZYCY TYPU 2 Łagodniejszy,
Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych
Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy Medtronic.w
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki
Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA NAD PACJENTEM Z CUKRZYCĄ (KAOS-CUKRZYCA) ZASADY REALIZACJI
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA NAD PACJENTEM Z CUKRZYCĄ (KAOS-CUKRZYCA) ZASADY REALIZACJI Charakterystyka problemu zdrowotnego Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób. Rozpowszechnienie
CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska
CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska CHARAKTERYSTYKA PACJENTA Wiek 82 lata Cukrzyca typu 2 leczona insuliną Choroba wieńcowa, stan
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym
Fetuina i osteopontyna u pacjentów z zespołem metabolicznym Dr n med. Katarzyna Musialik Katedra Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny w Poznaniu *W
David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA
David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr
Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze
Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia
ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH
ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH Sławomir Pynka PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w SZCZECINIE Cukrzyca : Światowa Epidemia 1995
STRESZCZENIE. Wstęp. Cele pracy
STRESZCZENIE Wstęp Hormon wzrostu (GH) jest jednym z najważniejszych hormonów anabolicznych promujących proces wzrastania człowieka. GH działa lipolitycznie, wpływa na metabolizm węglowodanów, białek i
Wpływ zaprzestania palenia papierosów na zahamowanie agregacji płytek u chorych leczonych klopidogrelem
Wpływ zaprzestania palenia papierosów na zahamowanie agregacji płytek u chorych leczonych klopidogrelem Lek. med. Bogumił Ramotowski Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski Promotor pracy Prof. dr
Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości
Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA
Lek. Ewelina Anna Dziedzic. Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Lek. Ewelina Anna Dziedzic Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Marek Dąbrowski
Cele leczenia cukrzycy typu 2 w świetle światowych wytycznych. Możliwości ich osiągnięcia w praktyce klinicznej
ISSN 1640 8497 Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Cele leczenia cukrzycy typu 2 w świetle światowych wytycznych. Możliwości ich osiągnięcia
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne
Analiza fali tętna u dzieci z chorobami kłębuszków nerkowych doniesienie wstępne Piotr Skrzypczyk, Zofia Wawer, Małgorzata Mizerska-Wasiak, Maria Roszkowska-Blaim Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii
Cukrzyca. epidemia XXI wieku
Cukrzyca epidemia XXI wieku Typy cukrzycy Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 1 (Insulinozależna, Młodzieńcza) Cukrzyca ciążowa i przedciążowa Cukrzyca noworodków (wrodzona i przejściowa) Cukrzyca typu LADA
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Badanie nr: GLIME_L_00670 przeprowadzenie i opracowanie wyników
W kierunku sztucznej trzustki Nowoczesne systemy kontroli glikemii i ochrony pacjenta przed hipoglikemią w cukrzycy typu 1.
W kierunku sztucznej trzustki Nowoczesne systemy kontroli glikemii i ochrony pacjenta przed hipoglikemią w cukrzycy typu 1. prof. dr hab. med. Małgorzata Myśliwiec Katedra i Klinika Pediatrii, Diabetologii
I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to
BADANIA ZRÓŻNICOWANIA RYZYKA WYPADKÓW PRZY PRACY NA PRZYKŁADZIE ANALIZY STATYSTYKI WYPADKÓW DLA BRANŻY GÓRNICTWA I POLSKI
14 BADANIA ZRÓŻNICOWANIA RYZYKA WYPADKÓW PRZY PRACY NA PRZYKŁADZIE ANALIZY STATYSTYKI WYPADKÓW DLA BRANŻY GÓRNICTWA I POLSKI 14.1 WSTĘP Ogólne wymagania prawne dotyczące przy pracy określają m.in. przepisy
inwalidztwo rodzaj pracy
Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez
Wpływ intensywnej insulinoterapii na wskaźnik masy ciała oraz na stężenie lipidów u chorych na cukrzycę typu 1 analiza retrospektywna
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Elżbieta Kozek, Anna Citkowska, Katarzyna Fross, Aleksandra Górska, Agnieszka Marcinkowska, Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Collegium Medicum Uniwersytetu
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
S T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego. czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego współwyst występującego z innymi czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego Nr rejestru: HOE 498_9004
Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową
BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową Katarzyna Kolasińska-Malkowska 1, Marcin Cwynar
Nowe leki w terapii niewydolności serca.
Nowe leki w terapii niewydolności serca. Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej
lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej
lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr
Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych
Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Dr hab. med. Agnieszka Szypowska Kliniczny Oddział Diabetologii i Pediatrii Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Funkcjonalna insulinoterapia
Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w Polsce a najnowsze wytyczne. Wyniki polskiego badania ARETAEUS1 komentarz
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2
Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Zmiana celu leczenia cukrzycy
Zmiana celu leczenia cukrzycy Edward Franek Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA Zakład Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka IMDiK PAN, Warszawa IDF Diabetes Atlas 2015
Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał
Nadciśnienie tętnicze u chorych z cukrzycą - groźny duet. prof. Włodzimierz J. Musiał Plan wykładu Epidemiologia Jaki wpływ ma współwystępowanie nadciśnienia u chorych z cukrzycą Do jakich wartości obniżać
pośrednich wykładników insulinooporności (lipidogram, BMI) oraz stężenia fetuiny A w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 na wystąpienie i czas
Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Wydział Lekarski Aleksandra Pyziak-Skupień Rozprawa doktorska: Ocena klinicznych i biochemicznych wykładników występowania częściowej remisji klinicznej w przebiegu cukrzycy
Progresja przewlekłej choroby nerek u dzieci z wadami układu moczowego
Progresja przewlekłej choroby nerek u dzieci z wadami układu moczowego Danuta Zwolińska Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Poland VII Zjazd PTNFD,Łódź,24-26.05.,
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA NAD PACJENTEM Z CUKRZYCĄ (KAOS-CUKRZYCA) ZASADY REALIZACJI
KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA NAD PACJENTEM Z CUKRZYCĄ (KAOS-CUKRZYCA) ZASADY REALIZACJI Charakterystyka problemu zdrowotnego Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób. Rozpowszechnienie
Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży
Ewa Racicka-Pawlukiewicz Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych PROMOTOR: Dr hab. n.
Opieka nad kobietami chorymi na cukrzycę przed zajściem w ciążę
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Opieka nad kobietami chorymi na cukrzycę przed zajściem w ciążę Preconception care of women with diabetes Przedrukowano za zgodą z: Diabetes
Zaburzenia ciśnienia tętniczego i parametrów spektralnej analizy zmienności rytmu serca w odpowiedzi na pionizację u chorych na cukrzycę typu 1
PRACA ORYGINALNA Folia Cardiologica Excerpta 2006, tom 1, nr 6, 305 311 Copyright 2006 Via Medica ISSN 1896 2475 Zaburzenia ciśnienia tętniczego i parametrów spektralnej analizy zmienności rytmu serca
Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych
Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM
Rola kwasu α-liponowego (ALA) w leczeniu neuropatii cukrzycowej i profilaktyce przewlekłych powikłań cukrzycy
Rola kwasu α-liponowego (ALA) w leczeniu neuropatii cukrzycowej i profilaktyce przewlekłych powikłań cukrzycy Wstęp Neuropatia cukrzycowa jest bardzo częstym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, stanowiącym
Aneks II. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks II Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta 7 Dla produktów zawierających inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) benazepryl,
Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology
Florys B. i inni: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology
Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92
Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik
Czy mamy dowody na pozalipidoweefekty stosowania statyn?
Czy mamy dowody na pozalipidoweefekty stosowania statyn? Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Definicja Plejotropia,
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej Badanie Nr: BETAX_L_01459 Autorzy: Dr hab. n. med. Marek Kuch, Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie Michał
LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH ICD-10 N 25.8 Inne zaburzenia
ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek
ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek II Konferencja i3: internet infrastruktury innowacje enauka
PRACA ORYGINALNA ISSN Elżbieta Kozek, Przemysław Witek, Maciej Małecki, Agnieszka Foltyn, Alicja Borodako, Jacek Sieradzki
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Elżbieta Kozek, Przemysław Witek, Maciej Małecki, Agnieszka Foltyn, Alicja Borodako, Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu
Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, istotnie ograniczającym jakość i długość życia chorych. Mianem neuropatii cukrzycowej
Neuropatia jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy, istotnie ograniczającym jakość i długość życia chorych. Mianem neuropatii cukrzycowej określa się obecność subiektywnych lub klinicznych cech
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC
Hemoglobina glikowana (HbA1c) a cukrzyca
Hemoglobina glikowana (HbA1c) a cukrzyca Cukrzyca jest najpopularniejszą chorobą cywilizacyjną XXI wieku. Dotyczy osób w różnym przedziale wiekowym. Niezależnie od typu cukrzycy, głównym objawem choroby
Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2
Samokontrola glikemii a wyniki leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 Agnieszka Bajkowska Fiedziukiewicz 1,4, Katarzyna Cypryk 1,2, Tomasz Kozdraj 3, Anna Mikołajczyk Swatko 4, Marcin Kosiński 2, Małgorzata
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Hipoglikemia - niedocukrzenie. Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Hipoglikemia - niedocukrzenie Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Holstein A, Patzer OM, Machalke K i wsp.: Substantial increase in incidence of severe hypoglycemia between 1997-2000 and
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.
Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik
PRACA POGLĄDOWA ISSN
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Tomasz Klupa Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Badanie ADVANCE jak optymalnie zapobiegać przewlekłym powikłaniom
UWARUNKOWANIA WPŁYWU SAMOKONTROLI GLIKEMII NA WSKAŹNIKI WYRÓWNANIA METABOLICZNEGO CUKRZYCY W PRAKTYCE AMBULATORYJNEJ
PRACE ORYGINALNE PIOTR DZIEMIDOK, JUSTYNA JAWORSKA, JACEK CYGAN UWARUNKOWANIA WPŁYWU SAMOKONTROLI GLIKEMII NA WSKAŹNIKI WYRÓWNANIA METABOLICZNEGO CUKRZYCY W PRAKTYCE AMBULATORYJNEJ CONDITIONS INFLUENCING
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 5 1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Białej Podlaskiej Instytut Pielęgniarstwa Higher State Vocational School
W badaniu 4S (ang. Scandinavian Simvastatin Survivat Study), oceniano wpływ symwastatyny na całkowitą śmiertelność u 4444 pacjentów z chorobą wieńcową i z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego
Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie
3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze CZYM JEST NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Nadciśnienie tętnicze jest chorobą układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo
Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę Hypertension management in adults with diabetes Przedrukowano za zgodą
Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.
Retinopatia cukrzycowa
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner, George L. King, George Blankenship, Jerry D. Cavallerano, Fredrick L. Ferris III, Ronald
Mgr inż. Aneta Binkowska
Mgr inż. Aneta Binkowska Znaczenie wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie ryzyka ciężkich powikłań septycznych u chorych po rozległych urazach. Streszczenie Wprowadzenie Według Światowej Organizacji
Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia
Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne
Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego
Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół
Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę
ZALECENIA ISSN 1640 8497 Stanowisko American Diabetes Association Leczenie nadciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę Treatment of hypertension in adults with diabetes Przedrukowano za zgodą
Warszawa, r.
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Tel. 599 25 83; fax: 599 25 82 Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak Warszawa, 24.08.2016r.
PRACA ORYGINALNA ISSN
PRACA ORYGINALNA ISSN 1640 8497 Jacek Sieradzki 1, Maciej Nazar 2 1 Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 2 Novo Nordisk Pharma Intensyfikacja leczenia
Cystatin C as potential marker of Acute Kidney Injury in patients after Abdominal Aortic Aneurysms Surgery preliminary study
Cystatin C as potential marker of Acute Kidney Injury in patients after Abdominal Aortic Aneurysms Surgery preliminary study Anna Bekier-Żelawska 1, Michał Kokot 1, Grzegorz Biolik 2, Damian Ziaja 2, Krzysztof
Nowe spojrzenie na nefropatię cukrzycową
Nowe spojrzenie na nefropatię cukrzycową Agnieszka Szadkowska Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Przebieg kliniczny cukrzycy typu 1 Prezentacja kliniczna
Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.
Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego
Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology
Vol. 4/2005 Nr 4(13) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Próba oceny wybranych aspektów stanu emocjonalnego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego