Materiał ćwiczeniowy: Głowa i szyja przebieg i umiejscowienie najważniejszych nerwów i naczyń

Transkrypt

1 1

2 Materiał ćwiczeniowy: Głowa i szyja przebieg i umiejscowienie najważniejszych nerwów i naczyń 2

3 1. Okolice głowy, szyi i karku Przed samym opisaniem przebiegu nerwów i naczyń warto zapoznać się z opisywanymi okolicami, ułatwi to praktyczne lokalizowanie opisywanych później struktur. Szyja rozpoczyna się od wcięcia szyjnego mostka, następnie jej dolna granica biegnie po obojczykach. Granicę karku i grzbietu wyznacza dobrze wyczuwalny wyrostek kolczysty ostatniego kręgu szyjnego. Od wyrostka sutkowatego (element kości skroniowej czaszki) do rękojeści mostka i części obojczyka biegnie dobrze widoczny mięsień mostkowoobojczykowo-sutkowy, pozwala on rozgraniczyć okolicę W okolicy przedniej szyi zwłaszcza w linii pośrodkowej możliwa do wyczucia jest chrząstka tarczowata krtani, powyżej której możemy znaleźć kość gnykową. Pomiędzy kością gnykową i żuchwą znajduje się obustronnie okolica podżuchwowa, w których są możliwe do wymacania ślinianki podżuchwowe. Niżej może być widoczny, szczególnie podczas przełykania gruczoł tarczowy. Obszar między wyniosłością krtaniową znajdującą się na chrząstce tarczowej krtani, a kolejną wyniosłością którą jest chrząstka pierścieniowata jest miejscem wykonywania konikotomii. 3

4 Uwaga kliniczna: Wyszukiwanie palpacyjne tętnicy szyjnej należy przeprowadzać jednostronnie, delikatnie po to żeby nie podrażnić mechanoreceptorów zatoki, co może być przyczyną hipotensji i bradykardii. Mocne wykonanie badania może zakończyć się odłączeniem blaszki miażdżycowej, a w konsekwencji niedokrwieniem obszaru mózgu. 4

5 Okolica boczna szyi charakteryzuje się występowaniem obfitej tkanki podskórnej, co utrudnia palpacyjne wyczuwanie struktur. Głębokie obmacywanie pozwoli na wyczucie tętna na tętnicy podobojczykowej w części nadobojczykowej. Okolice głowy możemy podzielić zgodnie ze schematem na okolicę czołową, ciemieniową, potyliczną, skroniową. Granice tych okolic wyznaczone się przez uwypuklenia odpowiadające szwom: wieńcowego, strzałkowemu i węgłowemu. Okolica twarzy dzieli się na: nosową, oczodołową, jarzmową, podoczodołową, policzkową, przyuszniczo-żwaczową, ustną i bródkową. Małżowina uszna wyznacza okolicę uszną, za nią zlokalizowana jest okolica sutkowa. 5

6 Miejsca wyczuwania tętna: 1-tętnica twarzowa 2-tętnica wargowa 3-tętnica kątowa 4-tętnica nadoczodołowa 5-tętnica skroniowa powierzchowna 6-tętnica potyliczna Szyja Najważniejszymi mięśniami grupy powierzchownej są mięsień szeroki (platysma) i mięsień mostkowo-sutkowo obojczykowy. - mięsień szeroki szyi (platysma): czynność: podnosi skórę szyi i jej tkanki podskórne, odpowiedzialny jest za obniżanie kącików ust unerwienie: odgałęzienie nerwu twarzowego (z tego powodu jest zaliczany do mięśni wyrazowych twarzy) - mięsień mostkowo-obojczykowosutkowy: czynność: jednostronne skurczenie się spowoduje odwrócenie głowy w przeciwległą stronę, w przypadku obustronnego skurczu dojdzie do odchylenia głowy Pod mięśniem szerokim szyi znajduje się tkanka tłuszczowa, której objętość jest osobniczo zmienna. Naczyniem żylnym w okolicy podbródkowej jest żyła podbródkowa która zbierając krew żylną z tej okolicy wpada do żyły twarzowej, która następnie wpada do żyły szyjnej wewnętrznej. 6

7 Za unerwienie tej okolicy odpowiada pętla szyjna powierzchowna zbudowana z nerwu poprzecznego szyi i gałąź nerwu twarzowego. Pętla ta odpowiada za ruchowe unerwienie mięśnia szerokiego szyi. Po mięśniu mostkowo obojczykowo sutkowym biegnie nerw uszny wielki. W okolicy szyi, zwłaszcza w okolicy pęczków naczyniowo-nerwowych warstwy powierzchownej powięzi szyjnej, znajdują się węzły chłonne z ilości od 200 do 300. W największej ilości układają się one w okolicy żyły szyjnej wewnętrznej i odpowiedzialne są za zbieranie chłonki okolic podskórnych i około powięziowych szyi. Węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe układają się wzdłuż powierzchni wewnętrznej trzonu żuchwy. Usunięcie blaszki powierzchownej powięzi szyjnej pozwoli nam uwidocznić mięśnie dna jamy ustnej razem z węzłami chłonnymi podbródkowymi i podżuchwowymi, które układają się po stronie wewnętrznej trzonu żuchwy. Pomiędzy przednim brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i kątem żuchwy znajduje się węzeł chłonny szyjnodwubrzuścowy, należy do szczególnie głęboko położonych węzłów. W celu odsłonięcia mięśni podgnykowych konieczne jest usunięcie kolejnej warstwy powięzi szyjnej. Głębiej możliwa do zauważenia jest też żyła szyjna wewnętrzna, która odpowiedzialna jest za zbieranie krwi z głębszych warstw okolicy podżuchwowej. Żyła szyjna przednia biegnie w okolicy podżuchwowej na blaszce powierzchownej powięzi szyjnej, w okolicy przedtchawiczej wchodzi pod tą blaszkę SMAS powierzchowny układ mięśniowo-rozcięgnowy twarzy, mięsnie okolicy policzków i szyi są ze sobą powiększone przez skórę i tkankę łączną określaną właśnie mianem SMAS. Układ ten z pomocą włókien dochodzi do kości, te włókna noszą nazwę więzadeł utrzymujących prawdziwych. Idąc w stronę potyliczną od mięśnia szerokiego szyi można dostrzec żyłę szyjnę zewnętrzną, odpowiedzialną za zbieranie krwi z żyły potylicznej i żyły usznej tylnej. W tej okolicy odgałęzienie uszne żyły szyjnej zewnętrznej otoczone jest przez węzły limfatyczne. Po mięśniu mostowo-obojczykowo sutkowym biegną nerwy splotu szyjnego przebijające powięź szyjną w punkcie Erba (zlokalizowany mniej więcej w połowie długości mięśnia mostkowo-obojczykowo sutkowego). Odchodząc od tego miejsca wychodzi nerw potyliczny mniejszy biegnący potylicznie, z kolei w stronę małżowiny usznej biegnie nerw uszny wielki. Nerw poprzeczny przechodzi pod żyłą szyjną zewnętrzną i wchodzi pod mięsień szeroki szyi. Po usunięciu blaszki powierzchownej powięzi szyjnej uwidacznia się mięsień mostkowo-obojczykowo sutkowy. W obrębie omawianego wcześniej trójkąta potylicznego możemy dostrzec mięsień płatowaty głowy, mięsień dźwigacz łopatki oraz mięśnie pochyłe, odpowiednio tylny, środkowy i przedni. Pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym biegnie tętnica szyjna powierzchowna która jest odgałęzieniem tętnicy podobojczykowej, towarzyszy jej jednoimienna żyła uchodząca do żyły podobojczykowej która w odróżnieniu od tętnicy przechodząca pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a mięśniem mostkowo obojczykowo sutkowym. Bardzo ważną strukturą tej okolicy jest gałąź zewnętrzna mięśnia dodatkowego który opuszczając czaszkę przez otwór szyjny schodzi ku dołowi, następnie przebija mięsień mostkowo-obojczykowo sutkowy i dochodzi do mięśnia czworobocznego. Unerwia ruchowo oba mięśnie. 7

8 Szyja w okolicy tylnej może posiadać zmienną ilość tkanki tłuszczowej, która może sięgać aż do linii karkowej. Ważnymi nerwami tej okolicy są nerwy potyliczne: większy i mniejszy, pochodzące od splotu szyjnego, powięź brzuśca mięśnia potyliczno-czołowego pokrywany jest przez naczynia potyliczne oraz naczynia uszne tylne. Naczynia grzbietowe wraz z towarzyszącymi im odgałęzieniami grzbietowymi nerwów szyjnych rozchodzą się w tkance podskórnej. Usunięcie powięzi szyjnej pozwoli na uwidocznienie miejsca przyczepu mięśnia czworobocznego. Nerw potyliczny większy jest gałęzią grzbietową drugiego nerwu szyjnego. Pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a czworobocznym znajdują się (ukryte pod powięzią szyjną a dokładniej przez jej blaszkę przedkręgową) mięsień przedkolcowy, mięsień płatowaty głowy i mięśnie pochyłe. Mimika twarzy Mięśnie wyrazowe są mięśniami umożliwiającymi twarzy na wyrażanie emocji, grymasów, radości oznak zadowolenia i smutku. Mimika umożliwia ukazywanie aktualnego nastroju. Mimo pewnych stałych elementów mimicznych charakterystycznych osobniczo dla każdego z ludzi, występują również elementy które można krótkotrwale modyfikować. Marszczenie czoła prostą ekspresją mimiczną twarzy wywołaną przede wszystkim skurczem brzuśca czołowego mięśnia potylicznoczołowego Unoszenie brwi pozwoli na stabilizację okolicznych mięśni. Złożenie tej ekspresji możliwe jest przy jednoczesnym skurczu mięśnia potyliczno-czołowego, który odpowiedzialny będzie za przemieszczenie czepca ścięgnistego. Zbliżenie brwi możliwe jest poprzez skurcz mięśnia marszczącego brwi (m. procerus) oraz częściowo poprzez skurcz włókien mięśnia okrężnego. Uśmiech z zamkniętymi ustami spowoduje przemieszczenie się kątów ust do góry i bocznie, natomiast skurcz mięśniu policzka odpowiedzialne będzie za uniesienie skóry razem z tkanką podskórną powodując uwidocznienie bruzdy nosowo-wargowej, na powierzchni policzka mogą wtedy pokazać się charakterystyczne dołki. Za taki stan odpowiadać będą mięśnie unoszące wargę górną tzn dźwigacz wargi górnej, mięsień jarzmowy mniejszy, mięsień śmiechowy i głęboko ukryty mięsień policzkowy. Za tworzenie zmarszczek w okolicach bocznych od oka odpowiedzialny jest skurcz mięśnia okrężnego oka. Jeżeli podczas uśmiechu dojdzie do otwarcia ust, wówczas zostaje uniesiona warga górna i dochodzi do odsłonięcia górnego łuku zębowego. Natomiast dolne zęby przednie są mniej widoczne, ponieważ przykrywa je warga dolna, nawet przy 8

9 szerszym uśmiechu. Skurcz mięśnia okrężnego oka odpowiedzialny jest za mrugnięcia powieki, dla większości ludzi zaciśnięcie oczu możliwe jest jedynie przy zmarszczeniu nosa, dzieje z powodu jednoczesnego skurczu mięśnia okrężnego oka wraz z mięśniem podłużnym oraz mięśniem marszczącym brwi. Dodatkowo skurczenie mięśnia okrężnego ust oraz mięśnia okrężnego oka spowoduje zwiększenie wyrazistości mimiki. Podniesienie okolicy podnosowej i skurcz części poprzecznej mięśnia nosowego wywołuje napięcie i uniesienie bródki. Za obniżenie kątów ust odpowiada mięsień obniżacza kąta ust, natomiast mięsień szeroki szyi odpowiedzialny będzie za napięcie skóry w obszarze szyi. Silniejsze obniżenie kąta ust możliwe jest dzięki dodatkowej aktywności mięśnia obniżacza wargi dolnej. Czynność ta jest wspomagana przez mięsień szeroki szyi wraz z okolicznymi mięśniami przedniej i bocznej części szyi. Okolica oczodołowa Skóra powiek połączona jest bezpośrednio z mięśniem okrężnym oka, najczęściej nie spotyka się tu tkanki tłuszczowej lub jest ona skąpa. Po usunięciu części powierzchownej warstwy podskórne tkanki tłuszczowej widać mięsień okrężny oka, pokryty jest on tkanką tłuszczową zarówno od strony policzka jak i od strony przedniej. Część mięśnia spoczywająca na policzku utrzymywana jest przez dwa więzadła: więzadło podpierające mięsień okrężny oka i więzadło jarzmowoskórne. Ciało tłuszczowe podoczodołowe (SOOF suborbicularis oculi fat). Pod mięśniem okrężnym oka znajduje się podskórna powięź posiadającą cienką warstwę tkanki podskórnej w obrębie której rozchodzą się zakończenia tętnicy twarzowej oraz nerwu szczękowego. Uniesienie powieki górnej następuje poprzez skurcz mięśnia dźwigacza możliwe jest poprzez skurcz mięśnia dźwigacza powieki górnej. Z kolei skurcz mięśnia okrężnego oka spowoduje zamknięcie szpary powiek. Przyczep mięśnia okrężnego oka jest złożony, pęczki włókien biegnących z powieki górnej i dolnej wspólnie na siebie nachodzą, co więcej, w inny sposób zaczepiają się pęczki części przedtarczkowej i w inny części przedprzegrodowej, głębsza jego część określana jest mięśniem kornera. Ciało tłuszczowe znajdujące się 9

10 bezpośrednio pod przegrodą oczodołową określa się jako pozaprzegrodowe przedrozcięgnowe ciało tłuszczowe. Podczas interwencji w tym obszarze należy zwracać uwagę na większe naczynia krwionośne przebiegające w obrębie tkanki tłuszczowej. Po usunięciu ciał tłuszczowych widzimy mięśnie tarczkowe górny i dolny oraz mięśnie skośne dolny i górny, z kolei przy krawędzi przyśrodkowej znaleźć możemy woreczek łzowy. Narząd łzowy zbudowany jest z gruczołu łzowego i dróg wyprowadzających. Kanaliki łzowe rozpoczynają się w okolicy kąta przyśrodkowego oka, zarówno w powiedzie dolnej jak i górnej. Łzy wydostające się na powierzchnię gałki ocznej zbierają się w kącie przyśrodkowym oka, następnie łzy odprowadzane są do jamy nosowej. Zaopatrzenie mięśni okolicy oczodołowej pochodzi z kilku głównych pni naczyniowych które wytwarzają liczne anastomozy. Główną tętnicą jest tętnica twarzowa jest to gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej, docierając do kąta oka zmienia swoją nazwę na tętnice grzbietową nosa. Przyczep początkowy mięśnia dźwigacza wargi górnej znajduje się powyżej otworu podoczodołowego tym samym zakrywając go. Głównym naczyniem żylnym tej okolicy jest żyła twarzowa które zmienia swoje nazwy podobnie jak jednoimienna tętnica. Są to po kolei: żyła nadbloczkowa, żyła kątowa, żyła twarzowa, żyła szyja zewnętrzna. Nerw nadoczodołowy jest gałęzią nerwu ocznego, jego gałąź boczna opuszcza oczodół przed otwór nadoczodołowy a przyśrodkowa przez wcięcie czołowe. Nerw łzowy dociera nie tylko do gruczołu łzowego, ale opuszczę oczodół przy jego bocznej krawędzi. Nerw podoczodołowy będący gałęzią nerwu szczękowego opuszcza kanał podoczodołowy przez jednoimienny otwór. Nos 10

11 Skóra okolicy nosowej obejmuje obszar zróżnicowany anatomicznie, o ile w obrębie grzbietu niemal całkowicie jest brak podskórnej tkanki tłuszczowej, jej ilość będzie wzrastać w okolicach bocznych nosa. Patrząc na nos od dołu, stosunek długości słupka nosa do płatka powinien prawidłowo wynosić ok 2:1. Miejsce w którym rozpoczyna się rozszerzenie odnóg przyśrodkowych dzieli podstawę skrzydeł nosa na dwie równe części. Po usunięciu tkanki tłuszczowej widoczny jest mięsień marszczący brwi oraz mięsień podłużny. Ich włókna układają się promieniście w okolicy gładzizny. Na grzbiecie nosa widoczna jest część poprzeczna mięśnia nosowego, w pewnym zakresie mięsień ten może pokrywać mniejsze mięśnie okolicy skrzydeł nosa. Mięśnie nosa są zatopione w układzie mięśnioworozcięgnowym twarzy, który w tej okolicy jest delikatny. Doprowadzenie do stanu w którym skóra znajdzie się bezpośrednio na podłożu kostnym skutkować będzie niekorzystnym efektem estetycznym. Kluczowym elementem planowania zabiegów chirurgicznych tej warstwy jest wybór warstwy w której chcielibyśmy prowadzić preparowanie, należy podjąć decyzję czy preparowanie prowadzi się podskórnie, nadokostnowo czy podokostnowo. Pomiędzy chrząstkami skrzydłowymi większymi znajduje się niewielka przestrzeń pozbawiona tkanki chrzęstnej pokryta jedynie skórą. Została ona nazwana przez Conversa trójkątem osłabienia. Na obszarze od grzbietu do końca nosa znacznie zmieniają się proporcje tkanki kostnej, chrzęstnej i łącznej, co powoduje że im bliżej końca nosa tym szkielet bardziej ruchowy i elastyczny. Unerwienie czuciowe tej okolicy zapewniają nerwy: nadbloczkowy i podbloczkowy które są gałęziami nerwu czołowego i nosowo-rzęskowego pochodzącymi od nerwu ocznego. Zaopatrzenie tętnicze części zewnętrznej nosa zapewnia tętnica twarzowa odchodząca od tętnicy szyjnej zewnętrznej. Poprzez wytworzenia zespolenia z tętnicą nadbloczkową i 11

12 podbloczkową odpowiedzialna jest za zaopatrzenie okolicy czołowej. Zaopatrzenie żylne zapewniane jest przez żyłę twarzową której przebieg zbliżony jest analogicznie do zaopatrzenia tętniczego. Okolica ustna Ukrwienie tętnicze tej okolicy zapewniają dwie gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej i jedna gałąź tętnicy wewnętrznej. Tętnica twarzowa po zawinięciu się dookoła dolnego brzegu trzonu żuchwy osiąga okolice kąta ust, druga z gałęzi to tętnica szczękowa. Szkielet twarzy Twarzoczaszka składa się z 6 kości parzystych i 2 kości nieparzystych (żuchwa i lemiesz). Żuchwa w okresie prenatalnym również składa się z dwóch części połączonych spojeniem bródkowym, zwanym także spojeniem żuchwy, które ulega skostnieniu dopiero po urodzeniu. Pozostałością po tym procesie jest delikatna bruzda lub kresa przebiegająca na trzonie żuchwy pionowo w linii środkowej ciała. Istota korowa w okolicy bródki jest wydatna i tworzy sporą wyniosłość nazywaną guzowatością bródkową. 12

13 Żuchwa składa się trzonu, części zębodołowej oraz gałęzi. Trzon żuchwy razem z częścią zębodołową żuchwy stanowią poziomą część kości. W obrębie której osadzone są zęby. Korzenie zębów wywołują na cienkiej powierzchni wargowej części zębodołowej żuchwy, zwłaszcza w jej odcinku przednim, wyraźne wyniosłości nazywane łękami zębodołowymi żuchwy. Ten obszar kości często jest miejscem przejścia zakażenia zębopochodnego z zębodołu wikłanego wytworzeniem ropnia w obrębie tkanek miękkich pokrywających kość. W okolicy przyszyjkowej kość tworząca grzebień zębodołowy jest bardzo cienka i w przypadku stanu zapalnego przyzębia często wykazuje tendencję do zaniku. U osób starszych może dojść nawet do powstawania fenestracji w obrębie kości zębodołu. Z kolei gałąź żuchwy ustawiona jest pionowo oraz nieco ku tyłowi, a w okolicy kąta żuchwy także dobocznie, choć podlega to znacznej zmienności osobniczej. Na brzegu górnym gałęzi żuchwy znajdują się dwa wyrostki: dziobiasty oraz kłykciowy. Patrząc na czaszkę od przodu, struktury te są jednak niewidoczne, ponieważ zakrywa je łuk jarzmowy. Brzeg przedni gałęzi żuchwy rozpoczyna się na wyrostku dziobiastym. Często jest on bardzo cienki i w formie nieco wygiętego łuku biegnie ku dołowi i dobocznie, osiągając okolicę drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Mięsień skroniowy przyczepia się głównie do wyrostka dziobiastego, ale część włókien może dochodzić również do przedniego brzegu gałęzi żuchwy. Na bocznej powierzchni gałęzi żuchwy znajduje się guzowatość żwaczowa stanowiąca miejsce przyczepu mięśnia żwacza. Poniżej wierzchołka korzenia drugiego zęba przedtrzonowego znajduje się otwór bródkowy dla przejścia nerwu bródkowego oraz gałęzi bródkowych naczyń zębodołowych dolnych. Położenie otworu bródkowego w stosunku do 13

14 uzębienia jest jednak osobniczo zmienne, w zależności od położenia łuku zębowego w płaszczyźnie strzałkowej. Szczęka jest kością parzystą, a granica pomiędzy szczękami jest widoczna przez całe życie osobnicze. Zęby osadzone są w wyrostku zębodołowym. Dobocznie każda ze szczęk przylega do kości jarzmowej. Tworzy ona część bocznego obramowania oczodołu. W przypadku gdy luka po usuniętym zębie trzonowym lub przedtrzonowym nie zostanie zamknięta przez odpowiednie leczenie ortodontyczne, często dochodzi do powiększania się światła zatoki i zajmowania przez nią okolicy po usuniętym zębie. Może to znacznie utrudniać podjęcie na tym etapie leczenia ortodontycznego bądź implantoprotetycznego. W świetle otworu gruszkowatego widoczna jest małżowina nosowa środkowa, stanowiąca element kości sitowej, a także małżowina nosowa dolna, będąca osobną kością. Jama nosowa podzielona jest na dwie części przez lemiesz. Parzysta, cienka kość nosowa graniczy z kością czołową i wyrostkiem czołowym szczęki. Kość czołowa w okresie rozwojowym składa się z dwóch połów jednak pozostałości szwu czołowego są tylko czasami widoczne na czaszce osoby dorosłej w okolicy nasady nosa. Czoło utworzone jest przez łuskę czołową. W pewnych przypadkach w okolicach nadoczodołowych łuska czołowa jest w znacznym stopniu wydatna, co ma związek z pojemnością zatoki czołowej. Zwykle pojemność ta jest większa u mężczyzn, co przekłada się na tę charaktery-styczną cechę budowy czaszki mężczyzny, Brzeg nadoczodołowy kości czołowej stanowi górne obramowanie oczodołu. W jego obrębie znajduje się wcięcie lub częściej otwór nadoczodołowy przez który przechodzą naczynia i nerwy opuszczające oczodół. Stopień wykształcenia wcięcia lub otworu nadoczodołowego u różnych osobników jest bardzo zmienny. Na bocznym obramowaniu oczodołu znajduje połączenie kości czołowej z kością jarzmową w postaci szwu czołowo-jarzmowego. Oczodół (orbita) utworzony jest przez szereg kości. Kość czołowa stanowi jego sklepienie. Ścianę boczną stanowi kość jarzmowa. Z kolei powierzchnia oczodołowa trzonu szczęki tworzy dno oczodołu. Struktura kostna dna oczodołu jest niezwykle cienka. Z tego powodu urazy tej okolicy mogą w prosty sposób prowadzić do złamania dna oczodołu. Również procesy zapalne i nowotworowe mogą bardzo łatwo pokonywać tę barierę. Natomiast ściana przyśrodkowa oczodołu utworzona jest z kilku kości. Kość łzowa i kość sitowa są bardzo cienkimi kośćmi stanowiącymi granicę pomiędzy oczodołem a jamą nosową. Skrzydło większe kości klinowej tworzy tylno-boczną część oczodołu, natomiast skrzydło mniejsze - tylną część ściany górnej. Pomiędzy tymi dwiema strukturami znajduje się szczelina oczodołowa górna. W ograniczeniu oczodołu bierze także udział wyrostek oczodołowy kości podniebiennej. W okolicy skroniowej widoczne jest skrzydło większe kości klinowej, a także częściowo kość skroniowa oraz kość ciemieniowa. W związku ze znacznym zróżnicowaniem w grubości i oporności różnych okolic twarzoczaszki, złamania w tym obszarze przebiegają wzdłuż charakterystycznych linii, klasyfikowanych jako złamania typu Le Fort I, II i iii. W złamaniu typu Le Fort I dochodzi do oderwania wyrostka zębodołowego od trzonu szczęki. Linia złamania typu Le Fort II przebiega pomiędzy kością jarzmową a szczęką, a także pomiędzy oczodołami a jamą nosową, gdzie struktura kości jest znacznie słabsza. Z kolei szczelina w złamaniu typu Le Fort III zlokalizowana jest wyżej, pomiędzy dołem skroniowym a boczną ścianą oczodołu oraz w obszarze pomiędzy przyśrodkowymi ścianami oczodołu. 14

15 Boczna ściana czaszki utworzona jest przez kość ciemieniową, kość skroniową oraz skrzydło większe kości klinowej. Natomiast kość potyliczna tworzy tylną ścianę czaszki, jak również znaczną część podstawy czaszki. Kość skroniowa składa się z czterech części. Pierwsza z nich, część łuskowa kości skroniowej w znacznej mierze bierze udział w tworzeniu ściany bocznej czaszki. W jej obrębie znajduje się także dół żuchwowy, który wraz z wyrostkiem kłykciowym żuchwy tworzy staw skroniowy. Wyrostek sutkowaty może być rozpatrywany jako element składowy części skalistej, bądź jako osobna część kości skroniowej. Stanowi on miejsce przyczepu mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego. W jego obrębie znajdują się komórki sutkowe będące zatokami obocznymi jamy bębenkowej. Obok dostępu przez kanał słuchowy zewnętrzny, komórki sutkowe stanowią drogę dostępu chirurgicznego do jamy bębenkowej. Przejście zakażenia w obręb komórek sutkowych w przebiegu zapalenia ucha środkowego stanowi poważne powikłanie tego schorzenia. Dół skroniowy wypełniony jest przez mięsień skroniowy, który wywołuje na powierzchni czaszki wyciski o różnym przebiegu, w zależności od kierunku ułożenia włókien mięśniowych Z kolei na łuku jarzmowym widoczne jest także miejsce początkowe mięśnia żwacza. Nerw twarzowy Opuszcza jamę czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy wychodząc na zewnętrzną powierzchnię podstawy czaszki. Tutaj rozgałęzia się w trzech kierunkach: ku dołowi oddając gałąź do tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego, ku tyłowi oddając nerw uszny tylny i ku przodowi zakręcając i wnikając prawie poziomo do ślinianki przyusznej, tuż poniżej otworu słuchowego zewnętrznego i bocznie do tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego, leżąc na powierzchni bocznej gałęzi żuchwy. W śliniance przyusznej początkowo (zwykle) dzieli się na dwie gałęzie a następnie rozkrzewia tworząc splot przyuszniczy. Możemy wyróżnić główne odgałęzienia: gałęzie skroniowe - dochodzą do mięśni mimicznych gałęzie jarzmowe unerwiają m.in. mięsień okrężny oka gałęzie policzkowe unerwiają mięsień policzkowy, mięśnie nosa i wargi gałąź brzeżna żuchwy unerwia mięsień bródkowy i obniżacz wargi górnej 15

16 (Gałąź ta jest szczególnie ważna podczas operacji laryngologicznych w tym obszarze, gdyż można ją łatwo uszkodzić co może skutkować opadnięciem kącika ust i asymetrią dolnej części twarzy) gałąź szyi - unerwia mięsień szeroki szyi a następnie zespala się z gałęzią splotu szyjnego nerwem poprzecznym szyi. Porażenie nerwu twarzowego: Objawy: Opadanie kącika ust, gromadzenie jedzenia między dziąsłami a policzkiem, utrata czucia głębokiego z obszaru twarzy, utrata zdolności gwizdania, mrugania, zamykania oka, marszczenia czoła, dmuchania, szczerzenia zębów, upośledzenie łzawienia. Skala oceny czynności nerwu twarzowego Klasyfikacja czynności nerwu twarzowego według House'a i Brackmanna pozwala ocenić stopień uszkodzenia i prześledzić przebieg procesu gojenia. Wyróżniono sześć stopni uszkodzenia nerwu. I - czynność prawidłowa - prawidłowa czynność wszystkich mięśni twarzy II - niewielki niedowład - prawidłowa symetria i napięcie w spoczynku; całkowite zamknięcie oka przy niewielkim wysiłku; niewielka asymetria ust III - niedowład umiarkowany - widoczna asymetria stron przy ruchach; występują współruchy, przykurcze lub połowiczy kurcz twarzy; w spoczynku symetria zachowana; upośledzenie czynności mięśni czoła, całkowite zamknięcie oka przy wysiłku, asymetria ust przy ruchach IV - niedowład znaczny - widoczna wyraźna asymetria przy ruchach; zachowana symetria i napięcie w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykanie szpary powiekowej; asymetria ust nawet przy maksymalnym wysiłku V - niedowład ciężki - śladowe ruchy; asymetria twarzy w spoczynku; brak ruchów mięśni czoła; niedomykalność szpary powiekowej; śladowe ruchy ust VI - porażenie całkowite - brak ruchów 16

17 Nerw trójdzielny Nerw wychodzi z mózgowia w przednio-bocznej części mostu dwoma korzeniami: częścią większą (czuciową) i częścią mniejszą (ruchową). Oba korzenie dochodzą do szczytu piramidy kości skroniowej, gdzie w wycisku nerwu trójdzielnego tworzą zwój trójdzielny. Od zwoju odchodzą 3 gałęzie: - Nerw oczny (V1) Nerw oczny (V1) jest nerwem czuciowym, unerwia skórę głowy powyżej szpary powiekowej oraz boczną powierzchnię nosa, unerwia gruczoł łzowy, zatokę czołową, skórę czoła, powiekę górną, spojówkę, przyśrodkowy kąt oka oraz rogówkę. - Nerw szczękowy (V2) Nerw szczękowy (V2) jest nerwem czuciowym, unerwia skórę poniżej szpary powiek i powyżej szpary ust, unerwia okolicę policzka, zatokę szczękową, a za pośrednictwem nerwu zębodołowego górnego zęby i dziąsła górne, zęby, dziąsła szczęki - Nerw żuchwowy (V3) Nerw żuchwowy (V3) jest nerwem czuciowo-ruchowym, unerwia czuciowo skórę poniżej szpary ust i skroni. Skóra okolicy kąta żuchwy jest jednak unerwiona czuciowo przez gałęzie nerwu usznego wielkiego pochodzące ze splotu szyjnego, unerwia oponę twardą, skórę i śluzówkę policzka, mięsień żwacz, mięsień skroniowy, mięsień skrzydłowy boczny dolny i mięsień skrzydłowy boczny górny Neuralgia nerwu trójdzielnego: Wiodącym objawem są napady bólu w obrębie połowy twarzy, w zakresie unerwienia nerwu V. Początek bólu jest nagły, a czas trwania wynosi od kilku sekund do maksymalnie 2 minut. Może ograniczać się do jednej gałęzi, lub do wszystkich trzech gałązek nerwu V. Choroba ma często charakter przewlekły, przebiega z okresami zaostrzeń i remisji (zwłaszcza w miesiącach letnich). W przypadku niewłaściwego leczenia, z biegiem czasu ból się utrwala, jego fluktuacyjny charakter się spłyca, rośnie oporność na farmakoterapię. Dołączają się objawy neurastenii i depresji. 17

18 Procesy starzenia się tkanek Grubość skóry waha się i wynosi od 0,5mm w okolicach powieki dolnej do 2,5mm w obszarze bródki. Naskórek składa się z pięciu warstw komórek ulegających złuszczaniu, proces związany jest z ciągłymi podziałami mitotycznymi warstwy podstawnej naskórka, zwanej także warstwą rozrodzczą. Komórki powstałe w wyniku tego procesu przemieszczają się w kierunku powierzchni przekształcając się w keranocyty tworzące warstwę kolczystą. Keranocyty kontynuując swoją drogę tworzą ziarnistości keratohialiny. Strefa w której znajdują się te ziarnistości nazywana jest również warstwą ziarnistą, nad nią znajduje się warstwa jasna, w której dochodzi do rozpadu organelli komórkowych. Przy samej powierzchni znajduje się warstwa zrogowaciała w której znajdują się martwe zrogowaciale komórki stanowiące płytki rogowe. Poza keranocytami w obrębie skóry możemy wyróżnić również melanocyty które odpowiedzialne są za produkcję barwnika melaniny, a także występują komórki merkla (komórki receptorowe, odpowiedzialne za odczuwanie dotyku i ucisku) i komórki langerhansa (biorą udział w reakcjach immunologicznych) Pod naskórkiem znajduje się skóra właściwa, która składa się z dwóch warstw: brodawkowatej i siateczkowatej. W warstwie brodawkowatej obecne są włókna kolagenowe typu I i III razem z włóknami sprężystymi. Znajdująca się pod nią warstwa siateczkowata posiada ułożone równolegle włókna kolagenowe typu I oraz włókna sprężyste, całość znajduje się w galaretowatym podłożu zbudowanym z kwasu hialuronowego i proteoglikanów. W tej wartwie możemy spotkać cebulki włosów i części wydzielnicze gruczołów łojowych i potowych. Tkanka podskórna obecne są w niej liczne włókniste pasma łączące skórę właściwą z elementami znajdującymi się poniżej. Opisywane pasma dzielą obszar skóry na przedziały tzw. Troczki skóry zawierające komórki tłuszczowe. Z wiekiem skóra i tkanki podskórne ulegają osłabieniu co w połączeniu sił grawitacyjnych prowadzi do opadania. Pojawiają się zmarszczki, dochodzi do opadania 18

19 kącików ust, dochodzi również do zmian w obrębie mięśni mimicznych i szkielecie. Tkanka podskórna, tak jak opisano powyżej, zbudowana jest z przedziałów dlatego zmiany związane ze starzeniem są specyficzne dla każdego przedziału osobno. Skóra poddawana jest działaniu wielu czynników, jednym z takich czynników jest promieniowanie UV, które jest odpowiedzialne za aktywację enzymów prowadzących do rozpadu włókien kolagenowych, co z kolei skutkuje zmniejszeniem elastyczności. Równocześnie ciągle przyrastająca skóra odpowiedzialna jest za zgrubienia a poluzowywanie w wiązaniu z podłożem odpowiedzialne jest za zwijanie i pofałdowanie. W okolicy czołowej linia owłosienia ma tendencję do cofania się powodując optyczne wydłużenie czoła. Wszystkie te czynniki współdziałając ze sobą prowadzą do dodatkowego pobruzdowania. Obkurczanie się i opadanie podoczodołowego ciała tłuszczowego prowadzi do powstania kurzych łapek. Podczas osłabienia przegrody oczodołowej dochodzi do powstawania worków pod oczami. W okolicy ust obserwuje się zwężenie warg i powstanie promienistych zmarszczek, co wynika ze zmniejszania objętości mięśnia okrężnego ust. W okolicy policzkowej tkanka tłuszczowa gromadzi się w tzn. żuchwowym przedziale tłuszczowym, dodatkowo dochodzi do nawisania skóry policzka. Wszystko to prowadzi do powstania niekorzystnych fałdów marionetki. Aspekty praktyczne przebiegu nerwów i naczyń krwionośnych Tak jak widzieliśmy na wcześniejszych stronach opracowania, przebieg nerwów i naczyń wydaje się być całkiem skomplikowany, liczne odgałęzienia nerwów i naczyń często sięgają głęboko, mogą przebiegać powierzchownie, jednak nasze opracowanie nie ma na celu omówienia ich wszystkich bardzo szczegółowo. W praktyce codziennej osoby zajmującej się medycyną estetyczną najważniejsze jest nie tyle rozróżnianie odgałęzień wszystkich najważniejszych struktur co lokalizowanie miejsc na twarzy i szyi w których szansa ich uszkodzenia podczas zabiegu będzie najważniejsza. Dlatego też po wstępnym dziale w którym omówiliśmy przebieg, czas na dział w którym postaramy się omówić zagadnienia praktyczne. Zaczniemy od szyi, a dokładniej zaczniemy od punktów orientacyjnych które lepiej pozwolą nam zorientować się w okolicach szyi i twarzy. Na początku omówimy sobie okolice boczne, a więc punktem od którego zaczniemy jest wyrostek sutkowaty (znajduje się w okolicy tylnej od ucha), jest możliwy do wyczucia palpacyjnego przez skórę, jednak jest miejscem łączenia z wieloma mięśniami i więzadłami, przykrycie tymi wszystkimi tkankami powoduje ze palpacja tego miejsca w celu wyczucia wyrostka zajmuje zwykle trochę więcej. Ten wyrostek jest miejscem początku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatemu (dzięki łączeniu właśnie z wyrostkiem, a nie okolicami piersi!), mięsień jest bardzo masywnym mięśniem pozwalającym na obroty głowy i zwykle podczas takiego obrotu dochodzi do jego największego wyeksponowania. Dlaczego ten mięsień tak bardzo nas interesuje, bo jego górna granica jest miejscem żyły szyjnej, której przypadkowe ostrzyknięcie może prowadzić do poważnych konsekwencji (z zagrożeniami zdrowia i życia włącznie). 19

20 Wykonując zabiegi ostrzykiwania na szyi należy pamiętać że sieć naczyń krwionośnych i nerwów tej okolicy jest gęsta, dlatego większość zabiegów wykonywana jest nad mięśniem szerokim szyi. W celu lokalizacji przestrzeni nad mięśniem szerokim szyi warto uformować niewielki fałd skórny w okolicy którą zamierzamy ostrzykiwać, następnie prostopadle do fałdu wprowadzić igłę, dla upewnienia się co do podskórnej lokalizacji igły można lekko odcisnąć ją od wewnętrznej strony skóry. 20

21 Następnym ważnym punktem tej okolicy jest kąt żuchwy (najdalej wysunięty punkt kostny żuchwy), idąc od tego miejsca w stronę brody możemy wyczuć wcięcie, to charakterystyczne wcięcie jest miejscem przebiegu tętnicy twarzowej, bardzo ważnej struktury zaopatrującej tętniczo duży obszar twarzy, obszar ten jest całkiem łatwo wyczuwalny z powodu niewielkiej ilości tkanki podskórnej znajdującej się w tej okolicy. Przyśrodkowo od poprzedniego miejsca, w okolicy pod 3-4 dolnym zębem prawej i lewej strony około 2 cm nad dolną granicą żuchwy, znajduje się miejsce wyjścia nerwu bródkowego, a w okolicy skrzydełek nosa, pod oczodołem warto pamiętać o 21

22 dużym strukturze nerwu podoczodołowego. Przednia okolica skrawka ucha zawierać będzie nerw uszno-skroniowy W korygowaniu okolic nosa warto wypełniać okolicę małą ilością materiału, ponieważ zbyt duże ostrzyknięcie tej okolicy może prowadzić do ucisku okolicznych tkanek, w tym naczyń co prowadzić może do lokalnego niedokrwienia. Bibliografia: Aleksandrowicz, Ryszard; Ciszek, Bogdan. Anatomia kliniczna głowy i szyi. Red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Kaczmarzyk, Tomasz. Twarz. Atlas Anatomii Klinicznej. Red. Wydawnictwo Quintessence Publishing Polska,