ORTODONTYCZNE. Agenezja drugich przedtrzonowców diagnostyka i leczenie Agenesis of second premolar teeth diagnostics and treatment

Transkrypt

1 Czasopismo indeksowane Scopus Index Copernicus Polska Bibliografia Lekarska POL-index ISSN ORTHODONTIC Tom 14, nr 4/2018 Ocena czynników prognostycznych mających wpływ na zakres pokrycia recesji dziąseł u pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Bartłomiej Górski, Renata Górska Ocena wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami całkowitymi podniebienia. Część 1. Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Bogna Racka-Pilszak, Anna Wojtaszek-Słomińska, Agata Zdun-Ryżewska, Mikołaj Majkowicz, Agnieszka Banaszkiewicz, Krzysztof Basiński Agenezja drugich przedtrzonowców diagnostyka i leczenie Agenesis of second premolar teeth diagnostics and treatment Mirosław Piotr Smusz Przegląd aparatów dystalizujących zęby trzonowe szczęki zakotwione podniebiennie na miniimplantach Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Małgorzata Sanecka, Katarzyna Becker, Anna Greń, Mariusz Świerk Pacjent z obturacyjnym bezdechem sennym w gabinecie ortodontycznym opis przypadku Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Anna Matuszkiewicz, Agnieszka Lasota, Katarzyna Kiernicka, Izabella Dunin-Wilczyńska Incontinentia pigmenti opis trzech przypadków Incontinentia pigmenti a description of three cases Małgorzata Laskowska, Magdalena Dąbkowska, Anna Szpinda-Barczyńska, Joanna Witanowska, Małgorzata Zadurska Zespół pojedynczego siekacza środkowego szczęki opis przypadku Solitary median maxillary central incisor case report Magdalena Molska, Jagoda Janiszewska, Marcin Mikołajczyk, Konrad Małkiewicz Pokrycie recesji dziąsłowej zmodyfikowaną techniką tunelową przeszczepu tkanki łącznej opis przypadku Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report Bartosz Matejkowski, Agnieszka Bogusławska-Kapała, Izabela Strużycka Wydawca POLSKIE TOWARZYSTWO Published by POLISH ORTHODONTIC SOCIETY

2 PTO SKI NOWE MOŻLIWOŚCI I CZYNNIKI WARUNKUJĄCE SUKCES LECZENIA INTERDYSCYPLINARNEGO W ORTODONCJI - Dr Ivo Marek Termin Wykładowca Miasto Miejsce Cena KURSU (bez noclegów) REJESTRACJA do Atrakcja Liczba miejsc dr Ivo Marek Szczyrk Hotel META w Szczyrku Indywidualna rejestracja pokoi hotelowych. Na hasło: PTO SKI specjalna pula pokoi do r. 500 zł dla członków PTO 800 zł pozostali rejestracja.pto@wp.pl z podaniem nr NIP i nr PWZ. Po otrzymaniu faktury proforma należy dokonać wpłaty na wskazany numer konta, co jest warunkiem wpisania na listę uczestników kursu. Kulig po kursie dodatkowy koszt 150 zł OGRANICZONA Kurs będzie zorganizowany w ramach corocznego spotkania PTO Ski w Szczyrku i będzie dotyczył najnowszych trendów w leczeniu interdyscyplinarnym i współpracy z innymi specjalistami w stomatologii. Kurs poprowadzi dr Ivo Marek, który prowadzi zarówno dużą wielospecjalistyczną praktykę prywatną w Czechach oraz jest nauczycielem akademickim na uniwersytecie w Olomoucu. Tematyka leczenia interdyscyplinarnego jest bardzo popularna w naszym kraju, ponieważ często leczenie ortodontyczne powiązane jest z kompleksową rehabilitacją pacjenta. Dr. Marek ma wieloletnie doświadczenie w tej tematyce i korzysta z najnowszych technik ortodontycznych takich jak Invisalign i Smile Design oraz współpracuje z najlepszymi chirurgami i protetykami czeskimi. Kurs dedykowany jest dla specjalistów w ortodoncji oraz lekarzy innych specjalności, którzy przy tej okazji chcieliby wspólnie poszusować na stokach Skrzycznego. Dr. Marek był zawodnikiem snowboardowym w Czechach, a także brał udział w konkursach narciarskich, dlatego zarówno poziom kursu jak i doznań sportowych będą na najwyższym poziomie. PROGRAM r. (sobota) w godz Nowe możliwości i czynniki warunkujące sukces leczenia interdyscyplinarnego w ortodoncji Leczenie interdyscyplinarne kooperacja ortodonty z implantologiem, protetykiem i periodontologiem Protokół leczenia pacjentów z agenezją zębów, w tym z oligodoncją Leczenie pacjentów z patologicznym starciem zębów Regeneracja kości wyrostka w wyniku leczenia ortodontycznego Leczenie pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia Invisalign a leczenie interdyscyplinarne Zachowanie siekaczy centralnych Nieoczekiwane komplikacje w użytkowaniu stałych retainerów

3 ORTHODONTIC KWARTALNIK/QUARTERLY ISSN Tom 14, nr 4/2018 Volume 14, nr 4/2018 Czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Ortodontycznego Scientific Journal of the Polish Society Redaktor naczelna/editor-in-chief: Redaktor honorowa/honorary Editor: Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Zadurska Prof. dr hab. n. med. Anna Komorowska Komitet Redakcyjny/Editorial Board: Athanasios E. Athanasiou (Saloniki), Hans-Peter Bantleon (Wiedeń), Adrian Becker (Jerozolima), Barbara Biedziak (Poznań), Ilana Brin (Jerozolima), Stella Chausu (Jerozolima), Susan Cunningham (Londyn), Myroslava Drohomyretska (Kijów), Izabella Dunin-Wilczyńska (Lublin), Julia Harfin (Buenos Aires), Piotr Fudalej (Berno), Jan Huggare (Sztokholm), Haluk Iseri (Ankara), Beata Kawala (Wrocław), Barbara Liśniewska-Machorowska (Zabrze), Bartłomiej W. Loster (Kraków), Agnieszka Machorowska-Pieniążek (Zabrze), Domingo Martin (Barcelona), Fraser McDonald (Londyn), Agnieszka Mielczarek (Warszawa), Maria Mielnik-Błaszczak (Lublin), Konrad Perkowski (Warszawa), Ingrid Różyło-Kalinowska (Lublin), Honorata Shaw (Poznań), David Suarez Quintanilla (Santiago de Compostela), Izabela Szarmach (Białystok), Grażyna Śmiech-Słomkowska (Łódź), Arild Stenvik (Oslo), Barbara Warych (Wrocław), Anna Wojtaszek-Słomińska (Gdańsk), Krzysztof Woźniak (Szczecin), Abbas Zaher (Aleksandria) Redaktorzy tematyczni / Section editors Ortodoncja wieku rozwojowego / s for growing patients dr n. med. Barbara Pietrzak-Bilińska Ortodoncja dorosłych / Adult orthodontics dr hab. n. med. Ewa Czochrowska Materiały i techniki ortodontyczne / materials and techniques dr hab. n. med. Konrad Małkiewicz Zagadnienia prawne w ortodoncji / Legal aspects in orthodontics dr n. med. Beata Walawska Redaktor językowy (język polski) / Polish language editor mgr Teresa Maciszewska Redaktor językowy (język angielski) / English language editor mgr Krystyna Sachmacińska Redaktor statystyczny / Statistical editor dr hab. n. roln. Dariusz Gozdowski Sekretarz redakcji mgr Adam Bartoś biuro@forumortodontyczne.pl tel Prenumerata, ogłoszenia i reklama Marzena Kałakucka marzenakalakucka@forumortodontyczne.pl Adres redakcji / Editor address ul. Karmelicka 7, Lublin tel./fax Wydawca / Publisher Polskie Towarzystwo Ortodontyczne / Polish Society Kontakt / contact person Prezes PTO / President POS dr hab. n. med. Ewa Czochrowska prezes@pto.info.pl Copyright Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część publikacji nie może być odtwarzana, magazynowana i przekazywana w jakiejkolwiek formie: elektronicznej bądź mechanicznej, włączając kserokopię lub nagranie, bez pisemnego pozwolenia wydawcy. Za treść ogłoszeń w Forum Ortodontycznym odpowiada wyłącznie ogłoszeniodawca. Zgodnie z powyższym wydawca i komitet redakcyjny nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje niedokładnych lub wprowadzających w błąd danych, opinii, stwierdzeń. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored, or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording, or any information storage and retrieval system, Without permission in writing from the publisher. Advertisements appearing in the Forum are the sole responsibility of the contributor. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate or misleading data, opinion or statement.

4 treść BADANIA KLINICZNE Ocena czynników prognostycznych mających wpływ na zakres pokrycia recesji dziąseł u pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym Bartłomiej Górski, Renata Górska Ocena wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami całkowitymi podniebienia. Część 1. Bogna Racka-Pilszak, Anna Wojtaszek-Słomińska, Agata Zdun-Ryżewska, Mikołaj Majkowicz, Agnieszka Banaszkiewicz, Krzysztof Basiński PRACE PRZEGLĄDOWE Agenezja drugich przedtrzonowców diagnostyka i leczenie Mirosław Piotr Smusz Przegląd aparatów dystalizujących zęby trzonowe szczęki zakotwione podniebiennie na miniimplantach Małgorzata Sanecka, Katarzyna Becker, Anna Greń, Mariusz Świerk opis przypadku Pacjent z obturacyjnym bezdechem sennym w gabinecie ortodontycznym opis przypadku Anna Matuszkiewicz, Agnieszka Lasota, Katarzyna Kiernicka, Izabella Dunin-Wilczyńska Incontinentia pigmenti opis trzech przypadków Małgorzata Laskowska, Magdalena Dąbkowska, Anna Szpinda-Barczyńska, Joanna Witanowska, Małgorzata Zadurska Zespół pojedynczego siekacza środkowego szczęki opis przypadku Magdalena Molska, Jagoda Janiszewska, Marcin Mikołajczyk, Konrad Małkiewicz Pokrycie recesji dziąsłowej zmodyfikowaną techniką tunelową przeszczepu tkanki łącznej opis przypadku Bartosz Matejkowski, Agnieszka Bogusławska-Kapała, Izabela Strużycka contents CLINICAL RESEARCH 257 Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Bartłomiej Górski, Renata Górska 270 Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Bogna Racka-Pilszak, Anna Wojtaszek-Słomińska, Agata Zdun-Ryżewska, Mikołaj Majkowicz, Agnieszka Banaszkiewicz, Krzysztof Basiński REVIEWS 284 Agenesis of second premolar teeth diagnostics and treatment Mirosław Piotr Smusz 296 Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Małgorzata Sanecka, Katarzyna Becker, Anna Greń, Mariusz Świerk CASE REPORT 309 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Anna Matuszkiewicz, Agnieszka Lasota, Katarzyna Kiernicka, Izabella Dunin-Wilczyńska 321 Incontinentia pigmenti a description of three cases Małgorzata Laskowska, Magdalena Dąbkowska, Anna Szpinda-Barczyńska, Joanna Witanowska, Małgorzata Zadurska 333 Solitary median maxillary central incisor case report Magdalena Molska, Jagoda Janiszewska, Marcin Mikołajczyk, Konrad Małkiewicz 344 Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report Bartosz Matejkowski, Agnieszka Bogusławska-Kapała, Izabela Strużycka Spis recenzentów Forum Ortodontycznego w roku Reviewers reference index for 2018 * z życia środowiska * Community news 21. Zjazd PTO i III Kongres PTTO czyli ortodontyczne gwiazdy we Wrocławiu Magdalena Dubowik st Meeting of PTO and 3rd Conference of PTTO famous orthodontics specialists in Wrocław Magdalena Dubowik * informacja dla autorów 355 * information for authors

5 Forum Ortod 2018; 14: Ocena czynników prognostycznych mających wpływ na zakres pokrycia recesji dziąseł u pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Bartłomiej Górski 1 Renata Górska 2 D E A B D F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1, 2 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Department of Periodontology and Oral Diseases of Medical University of Warsaw Streszczenie Podczas ortodontycznego rozszerzania łuków zębowych, zwłaszcza przy zębach z występującymi recesjami dziąseł, może dojść do dalszej utraty tkanek miękkich i zwiększenia wymiarów recesji. Cel. W pracy oceniono wpływ różnych zmiennych na zakres pokrycia recesji dziąseł, wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego i wzrost grubości dziąsła po zabiegach augmentacji tkanek miękkich u pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym. Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 16 pacjentów o średniej wieku 28,18 lat (± 6,58) ze 122 recesjami dziąseł typu I i II. Łącznie wykonano 32 zabiegi augmentacji tkanek miękkich, wykorzystując technikę dokoronowego przesunięcia płata (CAF) lub technikę tunelową (TUN) wraz z przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej (CAF). Oceniono parametry kliniczne i estetyczne przed leczeniem i po 6 miesiącach od leczenia chirurgicznego. Wyniki. CAF wykonywano częściej przy zębach górnych i recesjach typu I, w przeciwieństwie do Abstract During orthodontic dental arch expansion, especially in cases of teeth with gingival recessions, further loss of soft tissues and progression of recession might be observed. Aim. The aim of this study was to evaluate determinants of root coverage, increase in the width of keratinised tissue and gingival thickness after soft tissue augmentation procedures in patients before planned orthodontic treatment. Material and methods. 16 patients with the mean age of (±6.58) years with 122 type I and II gingival recessions were enrolled in the study. Total, 32 soft tissue augmentation procedures with a coronally advanced flap (CAF) and tunnel technique (TUN) together with a connective tissue graft (CTG) were performed. The clinical and aesthetic parameters were assessed at baseline and 6 months postoperatively. Results. CAF was performed more often in upper teeth and type I gingival recession, in contrast to TUN. The mean percentage root coverage on CAF sides was 98.48%, while on TUN sides 1 Dr n. med., specjalista periodontology / DDS, PHD, specialist in periodontology 2 Prof. dr hab. n. med., specjalista periodontolog, Kierownik Zakładu Chorób Błony śluzowej i Przyzębia / DDS, PhD, Professor, specialist in periodontology, Head of Department of Periodontology and Oral Diseases Dane do korespondencji/correspondence address: Bartłomiej Górski Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia ul. Miodowa Warszawa bartek_g3@tlen.pl 257

6 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. TUN. Średnie procentowe pokrycie recesji w miejscach CAF wyniosło 98,48 proc., a w miejscach TUN 81,71 proc. Całkowite pokrycie uzyskano odpowiednio w przypadku 87,3 proc. i 61,2 proc. recesji. Wielokrotna regresja liniowa wykazała, że zakres pokrycia recesji był związany z wyjściową wysokością recesji (GR), typem recesji, rodzajem i położeniem zęba oraz z techniką zabiegową. Wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego (WKT) był determinowany przez bazową szerokość dziąsła zrogowaciałego, rodzaj i położenie zęba, a wzrost grubości dziąsła (GT) przez bazową grubość dziąsła, położenie zęba i płeć. Lepsze wyniki estetyczne zaobserwowano w miejscach leczonych TUN. Wnioski. Wyjściowa charakterystyka miejsca zabiegowego (GR, WKT, GT), typ recesji, położenie i rodzaj zęba oraz wybór techniki operacyjnej mogą być pomocne w przewidywaniu możliwości pokrycia recesji, poszerzenia strefy dziąsła zrogowaciałego i pogrubienia dziąsła u pacjentów ortodontycznych. (Górski B, Górska R. Ocena czynników prognostycznych mających wpływ na zakres pokrycia recesji dziąseł u pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: leczenie ortodontyczne, pokrycie recesji, recesja dziąsła Wstęp Recesja dziąsła to przemieszczenie brzegu dziąsła w kierunku wierzchołkowym zęba, któremu towarzyszy odsłonięcie powierzchni korzenia (1). Badania epidemiologiczne wykazały, że recesje występują u 54 proc. młodych dorosłych oraz u 100 proc. osób starszych (2). Recesje stanowią przede wszystkim problem natury estetycznej, ale mogą być również związane z nadwrażliwością zębiny, z występowaniem próchnicy korzeni zębów oraz z rozwojem ubytków niepróchnicowego pochodzenia o typie erozji (3). Etiologia recesji jest złożona, a w większości przypadków dochodzi do współwystępowania i nakładania czynników predysponujących z czynnikami wyzwalającymi, wśród których należy wymienić nieprawidłową technikę szczotkowania zębów, zapalenie dziąseł wywołane płytką nazębną i choroby przyzębia, poddziąsłowe umiejscowienie brzegów wypełnień zachowawczych i stałych uzupełnień protetycznych oraz leczenie ortodontyczne (1, 4). Wiele badań wskazywało na wpływ leczenia ortodontycznego na występowanie recesji dziąseł. Autorzy prac oceniali częstość występowania recesji po zakończonym leczeniu ortodontycznym na poziomie 5 12 proc. W obserwacjach długoczasowych (do 5 lat od zakończenia leczenia) częstość występowania recesji zwiększała się do 47 proc. (5, 6, 7, 8). it was 81.71%. Complete root coverage was achieved in 87.3% and 61.2% of gingival recessions, respectively. A multivariate linear regression showed that the amount of root coverage was significantly affected by baseline recession height (GR), recession type, type and position of a tooth and surgical modality. The increase in the width of keratinised tissue (WKT) was related to the baseline width of keratinised tissue, type and position of a tooth, whereas the increase in gingival thickness (GT) was associated with baseline gingival thickness, tooth position and gender. Best aesthetics was observed on the TUN sides. Conclusions. Baseline characteristics of a surgical site (GR, WKT, GT), recession type, position and type of a tooth, and treatment modality may be helpful in the prognosis of recession coverage, increase in the width of keratinised tissue and gingival thickness in orthodontic patients. (Górski B, Górska R. Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: gingival recession, orthodontic treatment, root coverage Introduction Gingival recession is defined as an apical shift of the gingival margin, and is accompanied by exposure of the root surface (1). Epidemiological studies have shown that 54% of young adults and 100% of older people suffer from recession (2). Recession is primarily an aesthetic problem, but it can also be associated with dentin hypersensitivity, tooth decay and the development of non-carious lesions consistent with erosion (3). The aetiology of recession is complex, and in most cases predisposing factors and triggering factors coexist and overlap they include improper tooth brushing technique, plaque-induced gingivitis and periodontal diseases, subgingival location of edges of conservative fillings and permanent prosthetic restorations, and orthodontic treatment (1, 4). Many studies have shown the effects of orthodontic treatment on the presence of gingival recession. The authors estimated the incidence of recession after completed orthodontic treatment at the level of 5 12%. In the long-term follow-up (up to 5 years since the end of treatment) the incidence of recession increased to 47% (5, 6, 7, 8). The periodontal phenotype is determined by the gingival phenotype (width of the keratinised tissue and gingival thickness) and by the bone morphotype (thickness of the buccal plates) (9). The classification into a thin and thick phenotype seems to be the most justified for clinical purposes. 258

7 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Fenotyp przyzębia jest determinowany przez fenotyp dziąsła (szerokość dziąsła zrogowaciałego i grubość dziąsła) oraz przez morfotyp kości (grubość blaszek policzkowych) (9). Podział na fenotyp cienki i gruby wydaje się być najbardziej uzasadniony dla celów klinicznych. Tkanki w fenotypie cienkim na toczące się procesy zapalne reagują powstawaniem recesji dziąseł i resorpcją wargowych blaszek kostnych o charakterze progresywnym (10, 11). Podczas ortodontycznego rozszerzania łuków zębowych, zwłaszcza przy zębach z występującymi recesjami, jak również z cienkim fenotypem, może dojść do dalszej utraty tkanek miękkich i powiększenia recesji. Ruch zębów w kierunku doprzedsionkowym może nawet spowodować utratę zewnętrznej blaszki kostnej wyrostka. W przypadku cienkiego fenotypu i mnogich recesji dziąsła przed leczeniem ortodontycznym w celu augmentacji tkanek miękkich najczęściej stosuje się technikę płata przesuniętego dokoronowo i technikę tunelową wraz z przeszczepami tkanki łącznej (CTG Connective Tissue Graft) (12, 13, 14). Wymienione metody dają największe prawdopodobieństwo uzyskania całkowitego pokrycia recesji dziąseł. Dokładna znajomość kierunku oraz zakresu planowanych ruchów ortodontycznych pozwalają zaplanować optymalny rodzaj, kolejność i zakres zabiegów chirurgicznych. W tym świetle bardzo ważne jest, aby lekarze ortodonci rozumieli możliwości leczenia chirurgicznego występujących recesji dziąseł, poszerzenia strefy dziąsła zrogowaciałego i zwiększenia grubości dziąsła przed leczeniem ortodontycznym oraz by znali czynniki o potencjalnym wpływie na zakres poprawy fenotypu tkanek miękkich. Cel W pracy zweryfikowano wpływ różnych parametrów na zakres pokrycia recesji dziąseł, wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego i wzrost grubości dziąsła, czyli czynników, które powinny być ocenione na etapie planowania leczenia ortodontycznego. Materiał i metody Badanie zostało przeprowadzone w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, z uwzględnieniem norm etycznych wynikających z Deklaracji Helsińskiej. Na prowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej (KB/233/2014). Do badania zakwalifikowano 16 pacjentów (10 kobiet, 6 mężczyzn). Średnia wieku wynosiła 28,18 lat (± 6,58). Wszyscy pacjenci byli skierowani do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia WUM przez lekarzy ortodontów w celu konsultacji przed planowanym leczeniem ortodontycznym. Kryteria włączenia stanowiły: 1) wiek 18 lat; 2) występowanie co najmniej dwóch recesji dziąseł typu I i/lub II według klasyfikacji Cairo i wsp. (o wysokości 1 mm i < 6 mm) przy zębach siecznych, kłach, zębach przedtrzonowych i/lub With regard to the thin phenotype, tissues react to inflammatory processes with the formation of gingival recession and resorption of labial bone plates that is progressive (10, 11). During orthodontic expansion of dental arches, especially in teeth with recession, as well as with a thin phenotype, further loss of soft tissues and recession progression may occur. Movement of teeth in the vestibular direction may even cause the loss of the external bone plate of the process. In the case of a thin phenotype and multiple gingival recessions before orthodontic treatment, the technique of a coronally advanced flap and the tunnel technique with a connective tissue graft (CTG) (12, 13, 14) is the most commonly used for soft tissue augmentation. These methods ensure the highest probability of achieving complete coverage of gingival recession. When the direction and scope of planned orthodontic movements are known precisely, it is possible to plan the optimal type, sequence and scope of surgical procedures. Therefore it is extremely important for orthodontists to understand possibilities of surgical treatment of gingival recession present, widening of the keratinised gingiva zone and an increase in the gingival thickness before orthodontic treatment, and to know the factors with a potential impact on the extent of improvement in the soft tissue phenotype. Aim The work verified the effects of various parameters on the extent of gingival recession coverage, increase in the width of the keratinised gingiva and gingival thickness, i.e. the factors that should be assessed at the stage of orthodontic treatment planning. Material and methods The study was conducted at the Department of Mucosal and Periodontal Diseases of the Medical University of Warsaw, taking into account the ethical standards resulting from the Helsinki Declaration. The study was approved by the Bioethics Committee (KB/233/2014). The study included 16 patients (10 women and 6 men). The mean age of patients was years (± 6,58). All patients were referred to the Department of Mucosal and Periodontal Diseases of the Medical University of Warsaw by orthodontists for a consultation before planned orthodontic treatment. Inclusion criteria: 1) age 18 years; 2) presence of at least two type I and/or II gingival recessions according to the Cairo et al. classification (height 1 mm and < 6 mm) near incisors, premolars and/or first molars (15); 3) plate index < 20% (16); 4) bleeding index < 20% (17); 5) no active periodontal disease (pocket depth < 3 mm). Patients with systemic diseases that may have affected healing processes as well as smokers and pregnant or breastfeeding women were excluded from the study. 259

8 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. zębach trzonowych pierwszych (15); 3) wskaźnik płytki < 20 proc. (16); 4) wskaźnik krwawienia < 20 proc. (17); 5) brak aktywnej choroby przyzębia (głębokość kieszonek < 3 mm). Z badania wyłączono pacjentów ze schorzeniami systemowymi, które mogły wpłynąć na procesy gojenia oraz palaczy tytoniu i kobiety w ciąży lub w trakcie karmienia. Badanie periodontologiczne było przeprowadzone przez skalibrowanego badacza najpierw przed zabiegiem chirurgicznym oraz 6 miesięcy po leczeniu. Badanie obejmowało ocenę następujących parametrów: 1) głębokość sondowania (PD Probing Depth) w sześciu punktach wokół zęba (policzkowy mezjalny, pośrodkowy i dystalny oraz językowy mezjalny, pośrodkowy i dystalny), jako odległość od brzegu dziąsła do stwierdzonego sondowaniem dna szczeliny dziąsłowej; 2) kliniczne położenie przyczepu (CAL Clinical Attachment Level) w sześciu punktach punktach wokół zęba, jako odległość pomiędzy dnem szczeliny dziąsłowej określonym przez sondowanie a CEJ (Cementoenamel Junction); 3) wysokość recesji dziąsła (GR Gingival Recession) mierzoną w punkcie policzkowym pośrodkowym jako odległość od CEJ do brzegu dziąsła; 4) szerokość recesji dziąsła (RW Recession Width) mierzoną na wysokości CEJ jako odległość między dwiema brodawkami dziąsłowymi; 5) szerokość dziąsła skeratynizowanego (WKT Width of Keratinized Tissue), jako odległość od najbardziej apikalnie położonego punktu w obrębie brzegu dziąsła do linii śluzówkowo-dziąsłowej (MGJ Muco-Gingival Junction); 6) grubość dziąsła (GT Gingival Thickness), którą określano 2 mm od brzegu dziąsła w kierunku wierzchołkowym przez wprowadzenie prostopadle w stosunku do powierzchni dziąsła 10 mm endodontycznego spreadera (poszerzacza) z silikonowym ogranicznikiem, aż do momentu, gdy koniec narzędzia dotarł do kości wyrostka zębodołowego lub powierzchni korzenia zęba. Odległość od końca spreadera do ogranicznika mierzono za pomocą elektronicznej suwmiarki (YATO YT-7201, Toya, Wrocław, Poland). Recesje dziąsłowe oceniano w oparciu o klasyfikację według Cairo i wsp. (15), która wyróżnia trzy typy recesji: typ 1 gdy recesji nie towarzyszą zmiany w przestrzeniach międzyzębowych; typ 2 gdy recesji dziąsłowej towarzyszy utrata wysokości kości lub tkanek miękkich w przestrzeniach międzyzębowych w stosunku do CEJ. Utrata przyczepu łącznotkankowego w przestrzeniach interproksymalnych jest mniejsza lub równa utracie przyczepu na powierzchniach wargowych / językowych; typ 3 gdy utrata przyczepu łącznotkankowego w przestrzeniach międzyzębowych jest większa niż utrata przyczepu na powierzchniach wargowych / językowych. Wybór techniki zabiegowej CAF (dokoronowe przesunięcie płata bez cięć pionowych według Zucchelli i de Sanctis) lub TUN (technika tunelowa według Zuhra) pozostawiano do decyzji operatora, ponieważ celem pracy była ocena różnych zmiennych mających wpływ na możliwość korekty nieprawidłowości dziąsłowych, a nie porównanie dwóch metod leczenia chirurgicznego (12, 13, 14). Przeszczep The periodontal examination was carried out by a calibrated investigator before a surgery (at baseline) and then 6 months after treatment. The study included the evaluation of the following parameters: 1) probing depth (PD) at six points around a tooth (distobuccal, buccal, mesiobuccal, distolingual, lingual and mesiolingual), as the distance from the gingival margin to the probed bottom of the gingival sulcus; 2) Clinical Attachment Level (CAL) at six points around a tooth, as the distance between the bottom of the gingival sulcus defined by probing and the CEJ; 3) the gingival recession (GR) height measured at the buccal point as the distance from the CEJ to the gingival margin; 4) the gingival recession (RW) width measured at the CEJ level as the distance between two interdental papillae; 5) the width of keratinised tissue (WKT), as the distance from the most apical point on the gingival margin to the mucogingival junction (MGJ); 6) gingival thickness (GT), which was determined at 2 mm from the gingival margin in the apical direction by inserting an endodontic spreader with a silicone stopper perpendicular to the gingival surface until the end of the instrument reached the alveolar process bone or the root surface of the tooth. An electronic calliper (YATO YT-7201, Toya, Wrocław, Poland) was used to measure the distance between the end of the spreader to the stopper. Gingival recession was evaluated on the basis of the Cairo et al. classification (15), which distinguishes three types of recession: type 1 when the recession is not accompanied by lesions in the interdental spaces; type 2 when gingival recession is accompanied by a loss of height of bone or soft tissues in the interdental spaces in relation to the CEJ. Loss of the connective tissue attachment in interproximal spaces is lower than or equal to the loss of the attachment on labial/lingual surfaces; type 3 when the loss of the connective tissue attachment in interdental spaces is greater than the loss of the attachment on labial/lingual surfaces. The choice of the surgical technique: CADF (a coronally advanced flap without vertical incisions according to Zucchelli and de Sanctis) or TUN (a tunnel technique according to Zuhr) was left to the operator's decision, because the aim of the study was to evaluate various variables affecting the possibility of correction of gingival anomalies and not to compare two methods of surgical treatment (12, 13, 14). A subepithelial connective tissue graft was obtained from the hard palate mucosa using the technique described by Zucchelli et al. (18), which consisted in the deepithelialisation of a free gingival graft. Before treatment and 6 months after the surgery photographs of teeth with recession were taken and evaluated by an independent investigator based on the RES scale (19). The investigator did not know which surgical method had been used to treat a given area. The RES scale included an assessment of: 1) degree of recession coverage: 0 points in case of lack of improvement, 3 points for partial coverage and 6 points for complete coverage (CRC - Complete Root 260

9 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment podnabłonkowej tkanki łącznej pozyskiwano z błony śluzowej podniebienia twardego w oparciu o technikę opisaną przez Zucchelli i wsp. (18), polegającą na deepitelializacji wolnego przeszczepu dziąsła. Przed leczeniem i po 6 miesiącach od zabiegu chirurgicznego wykonano zdjęcia fotograficzne zębów z recesjami, które zostały ocenione przez niezależnego badacza w oparciu o skalę RES (19). Badacz nie wiedział, jaką metodą chirurgiczną był leczony dany obszar. Skala RES obejmowała ocenę: 1) stopnia pokrycia recesji: przy braku poprawy przyznawano 0 punktów, przy uzyskaniu pokrycia częściowego 3 punkty, a przy pokryciu całkowitym (CRC Complete Root Coverage) 6 punktów; 2) przebieg brzegu dziąsła: 0 punktów przyznawano dla nieregularnego przebiegu brzegu dziąsła i 1 punkt w przypadku girlandowatego przebiegu brzegu dziąsła, zgodnie z CEJ; 3) powierzchni dziąsła: 0 punktów przy stwierdzeniu blizny/ bliznowca i 1 punkt przy braku blizny/bliznowca i gładkiej powierzchni dziąsła; 4) przebieg linii śluzówkowo-dziąsłowej: 0 punktów, gdy przebieg linii był zaburzony w odniesieniu do zębów sąsiednich i 1 punkt, jeśli przebieg linii był harmonijny; 5) kolor dziąsła: 0 punktów w przypadku, gdy kolor okolicy zabiegowej różnił się od koloru okolicznych tkanek i 1 punkt, gdy kolor dziąsła był prawidłowy. Przyznanie 10 punktów oznaczało uzyskanie idealnego, optymalnego wyniku estetycznego. Analizy statystyczne zostały wykonane w programie Statistica 13. Dla badanych zmiennych skategoryzowanych zostały określone liczebności i udziały procentowe. Wyniki dla badanych zmiennych ilościowych przedstawiono w formie średnich (przy poziomie ufności 95 proc.) i odchylenia standardowego. Pole recesji wyliczono, korzystając z równania GR x RW. Porównanie średnich między grupami przeprowadzono na postawie testu t dla prób niezależnych (porównanie CAF i TUN) oraz testu t dla prób zależnych (porównanie ocenianych parametrów przed leczeniem chirurgicznym i po 6 miesiącach w obrębie tej samej grupy: CAF lub TUN). Porównanie udziałów procentowych przeprowadzono na postawie testu chi-kwadrat. Średnie pokrycie recesji wyliczono za pomocą następującego wzoru: [(GR przedzabiegowa GR pozabiegowa) / GR przedzabiegowa] x 100 proc. Ocena zależności pomiędzy wybranymi zmiennymi (PD, CAL, GR, RW, pole recesji, WKT, GT, typ recesji, położenie zęba, rodzaj zęba, wiek, płeć, rodzaj techniki zabiegowej) a zakresem pokrycia recesji, przyrostem WKT i przyrostem GT została przeprowadzona za pomocą prostej regresji liniowej. W celu analizy wpływu większej liczby zmiennych niezależnych na jedną zmienną zależną wykorzystano wielokrotną regresję liniową. Selekcji zmiennych niezależnych o wpływie statystycznie istotnym dokonano za pomocą metody krokowej wstecznej. We wszystkich testach statystycznych przyjęto poziom istotności 0,05. Coverage); 2) the course of the gingival margin: 0 points for an irregular gingival margin, and 1 point for a scalloped gingival margin, complying with the CEJ; 3) the gingival surface: 0 points for scar/scarring, and 1 point for lack of scar/scarring and a smooth gingival surface; 4) the course of the mucogingival junction: 0 points when the junction course was disturbed in relation to adjacent teeth and 1 point if the junction course was harmonious; 5) the colour of the gingiva: 0 points if the colour of the treated area differed from the colour of the surrounding tissues, and 1 point if the gingival colour was correct. The score of 10 points meant that an ideal, optimal aesthetic result was achieved. Statistical analyses were performed in the Statistica 13 software. Numbers and percentages were determined for the tested categorised variables. The results for the tested quantitative variables were presented as means (with the 95% confidence level) and standard deviations. The recession area was calculated using the GR x RW equation. The comparison of means between groups was performed on the basis of the t test for independent samples (a comparison of CAF and TUN) and the t test for dependent samples (a comparison of evaluated parameters before surgical treatment and after 6 months within the same group: CAF or TUN). The percentages were compared using the chi-square test. The mean recession coverage was calculated using the following formula: [(GR before surgery - GR after surgery) / GR before surgery] x 100 percent. The assessment of relationships between selected variables (PD, CAL, GR, RW, recession area, WCT, GT, recession type, tooth position, tooth type, age, gender, type of a surgical technique) and the extent of recession coverage, WCT increase and GT increase was assessed using a simple linear regression. In order to analyse the effects of a larger number of independent variables on one dependent variable a multiple linear regression was used. Selection of statistically significant independent variables was made with the use of a retrograde step-bystep approach. The significance level of 0.05 was applied in all statistical tests. Results 32 treatments to cover gingival recession were performed, including 16 CAF procedures and 16 TUN procedures. The study included a total of 122 teeth with recession. Most often these were upper teeth (incisors and premolars) and incisors in the mandible (Tab. 1). In 75 teeth the presence of type I recession was observed, and in 47 teeth type II recession. In the upper teeth the coronally advanced flap technique was more frequently used, whereas in the lower teeth a tunnel technique (Tab. 1). CAF was performed more often than TUN for teeth with type I recession, while TUN was performed more often for teeth with type II recession [CAF versus TUN 15 teeth (27.3 % and 32 teeth (47.8 %), respectively, p = 0.021]). 261

10 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. Tabela 1. Rozkład recesji dziąseł w zależności od zęba (n, %) Table 1. Distribution of gingival recession depending on the tooth type (n, %) Rodzaj zęba Tooth type CAF TUN P Zęby sieczne górne / Upper incisors 20 (58.8%) 14 (38.2%) Kły górne / Upper canines 12 (70.6%) 10 (58.8%) Zęby przedtrzonowe górne / Upper premolars 17 (50.0%) 17 (47.1%) Zęby trzonowe górne / Upper molars 0 (0.0%) 0 (0.0%) Zęby sieczne dolne / Lower incisors 4 (11.8%) 12 (35.3%) Kły dolne / Lower canines 2 (11.8%) 6 (35.3%) Zęby przedtrzonowe dolne / Lower premolars 0 (0.0%) 8 (23.5%) Zęby trzonowe dolne / Lower molars 0 (0.0%) 2 (11.8%) Wyniki Wykonano 32 zabiegi pokrycia recesji dziąseł, w tym 16 zabiegów CAF i 16 zabiegów TUN. Badaniem objęto łącznie 122 zęby z recesjami. Najczęściej były to zęby górne (siekacze i zęby przedtrzonowe), a w żuchwie zęby sieczne (Tab. 1.). Przy 75 zębach stwierdzono obecność recesji typu I, a przy 47 zębach recesji typu II. W obrębie zębów górnych częściej stosowano technikę dokoronowego przesunięcia płata, natomiast w obrębie zębów dolnych technikę tunelową (Tab. 1.). CAF wykonywano częściej niż TUN przy zębach z recesjami typu I, natomiast TUN wykonywano częściej przy zębach z recesjami typu II [CAF versus TUN odpowiednio 15 zębów (27, 3 proc. i 32 zęby (47,8 proc.), p = 0,021]. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy ocenianymi parametrami klinicznymi przed leczeniem chirurgicznym pomiędzy CAF i TUN, z wyjątkiem grubości dziąsła (Tab. 2.). Średnie pole recesji wynosiło 7,84 mm 2 (± 6,12) w grupie CAF i 8,05 mm 2 (± 6,95) w grupie TUN (p = 0,860). W obu grupach zaobserwowano statystycznie istotne zmniejszenie wysokości i szerokości recesji dziąseł oraz wzrost szerokości dziąsła skeratynizowanego i grubości dziąsła po sześciu miesiącach od leczenia chirurgicznego (p < 0,001) (Tabela 2.). Średnie pokrycie recesji było większe w grupie CAF (p = 0,005). Pokrycie całkowite (CRC) zaobserwowano przy 48 z 51 zębów CAF (87,3 proc) i przy 41 z 67 zębów TUN (61,2 proc.). W tabeli 3. przedstawiono zależności pomiędzy wybranymi zmiennymi (związanymi z pacjentem, z miejscem zabiegowym i z techniką zabiegową) a zakresem pokrycia recesji, przyrostem szerokości dziąsła zrogowaciałego i przyrostem grubości dziąsła, które oceniono za pomocą prostej regresji liniowej. W tabeli 4. zademonstrowano wyniki analizy za pomocą wielokrotnej regresji liniowej. Efekty estetyczne leczenia oceniono w skali RES. W grupie CAF uzyskano średnią wartość 8,82 ± 1,57 (min. 5 max 10), a w grupie TUN uzyskano wartość 9,16 ± 1,23 (min. 5 max 10) (Tab. 5.). W odniesieniu do recesji leczonych techniką dokoronowego przesunięcia płata częściej uzyskiwano Tabela 2. Parametry kliniczne (średnie i odchylenia standardowe, SD) przed leczeniem chirurgicznym i 6 miesięcy po leczeniu Table 2. Clinical parameters (mean and SD) before surgical treatment at baseline and 6 months post-surgery PD TUN PD CAF P 2 CAL TUN CAL CAF P 2 GR TUN GR CAF P 2 RW TUN RW CAF P 2 WKT TUN WKT CAF P 2 GT TUN GT CAF P 2 Wartości początkowe Baseline 1.67 (0.50) 1.54 (0.57) (1.25) 3.69 (1.22) (1.28) 2.25 (1.20) (1.36) 3.09 (1.17) (1.77) 2.87 (1.71) (0.28) 1.03 (0.18) Wartości po 6 miesiącach At 6 months 1.78 (0.57) 2.08 (0.61) (1.58) 0.60 (1.09) (0.73) 0.05 (0.20) < (1.57) 0.20 (0.85) < (1.46) 4.14 (1.48) (0.62) 1.71 (0.61) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 p 1 : wartości p dla porównania zmian pomiędzy parametrami przed leczeniem i po 6 miesiącach w obrębie grupy; p 2 : wartości p dla porównania zmian pomiędzy grupami p 1 : p values for comparing changes between parameters at baseline and 6 months in each group; p 2 : p values for comparing changes between two studied groups 262

11 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Tabela 3. Jednoczynnikowe modele utworzone za pomocą regresji liniowej Table 3. Univariate linear regression models Zakres pokrycia recesji / Amount of root coverage PD CAL GR RW RA WKT 0 Procedura / Procedure (CAF / TUN) WKT przyrost / WKT gain PD WKT GT Typ recesji / Recession type (I / II) Położenie zęba (górny / dolny) / Tooth position (upper / lower) Płeć (M / K) / Gender (M / F) Wiek / Age GT przyrost / GT gain GT Typ recesji / Recession type (I / II) Położenie zęba (górny / dolny) / Tooth position (upper / lower) Współczynnik regresji Regression coefficient Błąd standardowy Standard error % Przedział ufności 95% Confidence interval (-0.931;-0.193) (0.576;0.794) (0.718;0.876) (0.264;0.547) (0.106;0.148) (-0.323;-0.104) (-0.960;-0.171) (-1.280;-0.311) (-0.632;-0.385) (-2.924;-0.850) (0.222;0.744) (-2.169;-1.135) (0.789;1.852) (0.008;0.095) (-1.355;-0.457) (0.081;0.311) (-0.732;-0.239) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 < <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 < < <0.001 pokrycie całkowite (p < 0,001), ale powierzchnia dziąsła wykazywała obecność blizn i nierówności, które pogarszały estetykę (p < 0.001) (Tab. 6.). Dyskusja Planując leczenie chirurgiczne recesji dziąseł, należy dokonać bardzo dokładnej oceny zmiennych, które mogą mieć wpływ na możliwe do uzyskania efekty leczenia. W pracy własnej oceniono wpływ wielu parametrów na zakres pokrycia recesji dziąseł typu I i II, poszerzenie strefy dziąsła zrogowaciałego i wzrost grubości dziąsła po sześciu miesiącach od zabiegu augmentacji tkanek miękkich u 16 pacjentów przed planowanym leczeniem ortodontycznym. Wymienione parametry kliniczne wydają się mieć największe znaczenie w profilaktyce recesji dziąseł związanych z leczeniem ortodontycznym i powinny być oceniane w każdym przypadku na etapie planowania leczenia ortodontycznego. W badaniu własnym wykorzystano prostą i wielokrotną regresję liniową. Wyniki obu analiz różnią się, ale należy przyjąć, że regresja wielokrotna daje lepszy obraz, ponieważ uwzględnia łączny wpływ wszystkich parametrów. There were no statistically significant differences between CAF and TUN, except for gingival thickness, for studied clinical parameters before surgical treatment. The average recessionary area was 7.84 mm 2 (± 6.12) in the CAF group and 8.05 mm 2 (± 6.95) in the TUN group (p = 0.860). In both groups a statistically significant decrease in the height and width of the gingival recession was observed, as well as an increase in the width of the keratinised gingiva and the gingival thickness six months after surgical treatment (p < 0.001) (Tab. 2). The average recession coverage was higher in the CAF group (p = 0.005). Complete coverage (CRC) was observed for 48 out of 51 CAF teeth (87.3%) and for 41 out of 67 TUN teeth (61.2%). Table 3 shows relations between selected variables (related to a patient, site and technique) and the extent of recession coverage, increase in the width of the keratinised tissue and gingival thickness, which were evaluated by a simple linear regression. Table 4 shows the results of the analysis using a multiple linear regression. Aesthetic effects of treatment were assessed in the RES scale. The mean value of 8.82 ± 1.57 (min. 5 max 10) was obtained in the CAF group, and 9.16 ± 1.23 (min. 5 max 10) 263

12 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. Tabela 4. Wieloczynnikowe modele utworzone za pomocą regresji liniowej Table 4. Multivariate linear regression models Zakres pokrycia recesji / Amount of root coverage GR Procedura / Procedure (CAF / TUN) Typ recesji / Recession type (I / II) Rodzaj zęba / Tooth type Położenie zęba (górny / dolny) / Tooth position (upper / lower) WKT przyrost / WKT gain WKT Rodzaj zęba / Tooth type Położenie zęba (górny / dolny) / Tooth position (upper / lower) GT przyrost / GT gain GT Położenie zęba (górny / dolny) / Tooth position (upper / lower) Płeć (M / K) / Gender (M / F) Współczynnik regresji Regression coefficient Błąd standardowy Standard error % Przedział ufności 95% Confidence interval (0.806;0.953) (-0.483;-0.143) (-0.256;-0.047) (0.065;0.252) (0.015;0.451) (-0.613;-0.338) (0.206;0.668) (-1.184;-0.146) (-1.170;-0.263) (-0.772;-0.238) (-0.629;-0.134) P <0.001 < <0.001 < < Tabela 5. Skala RES i całkowite pokrycie recesji dziąseł ocenione po 6 miesiącach od leczenia chirurgicznego Table 5. Root Coverage Esthetic Score and Complete Root Coverage values assessed 6 months post-surgery Technika / Technique Średnia / Mean Odchylenie standardowe / Standard deviation Minimum Maximum Całkowite pokrycie recesji (%) / Complete Root Coverage (%) TUN % 41 CAF % 48 P = Liczba / Number Tabela 6. Składowe skali RES Table 6. Variables of the RES system Technika / Technique Pokrycie recesji / Root coverag TUN (n, %) (38.8%) 6 41 (61.2%) CAF (n, %) (12.7%) 6 48 (87.3%) Brzeg dziąsła / Marginal tissue contour 0 1 (1.5%) 1 66 (98.5%) 0 2 (3.6%) 1 53 (96.4%) Powierzchnia dziąsła / Soft tissue texture 0 1 (1.5%) 1 66 (98.5%) 0 19 (34.5%) 1 36 (65.5%) Połączenie śluzówkowo-dziąsłowe / Mucogingival junctio 0 0 (0%) 1 67 (100%) 0 0 (0%) 1 55 (100%) P < Kolor dziąsła / Gingival colour 0 2 (3.0%) 1 65 (97.0%) 0 5 (9.1%) 1 50 (90.9%) 264

13 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment Autorzy ocenili wpływ czynników związanych z pacjentem, z okolicą zabiegową oraz z techniką zabiegową. Zakres pokrycia recesji był zależny od bazowej wysokości recesji (im większy defekt, tym większe pokrycie) oraz od techniki zabiegowej (większe pokrycie stwierdzono w technice CAF). Lepsze efekty uzyskano w przypadku zębów górnych oraz dla zębów siecznych (pokrycie było mniejsze dla kłów i zębów przedtrzonowych). Zakres poszerzenia dziąsła zrogowaciałego zależał od bazowej szerokości tej strefy (im mniejsza szerokość wyjściowa, tym większy przyrost WKT po zabiegu) oraz od rodzaju i położenia zęba. Wzrost grubości dziąsła był większy przy zębach dolnych oraz zależał od bazowej GT (wraz ze wzrostem wyjściowej GT o 1 mm średni przyrost grubości dziąsła po zabiegu zmniejszał się o 0,717 mm). Co ciekawe, przyrost grubości dziąsła był wyższy u mężczyzn, niż u kobiet. Należy jednak pamiętać, że do badania zakwalifikowano jedynie 16 pacjentów, a ta liczba próby nie jest reprezentatywna i ocena zmiennych związanych z pacjentem wymaga dalszej weryfikacji. Większe znaczenie wśród czynników prognostycznych wpływających na możliwości pokrycia recesji dziąseł wydają się mieć zmienne miejscowe. Wśród tych zmiennych czynnikiem kluczowym jest stan brodawek dziąsłowych. W sytuacji deficytu tkanek miękkich i twardych w przestrzeniach interproksymalnych całkowite pokrycie recesji nie jest możliwe (21). Czynnikiem wpływającym na wysokość brodawek dziąsłowych jest odległość pomiędzy punktem stycznym a brzegiem kostnej przegrody międzyzębowej. Badania naukowe wykazały, że jeśli ta odległość nie przekracza 5 mm, to brodawka dziąsłowa wypełnia całą przestrzeń międzyzębową (1). W najnowszym badaniu Aroca i wsp. (20) wykazali, że prawdopodobieństwo pokrycia recesji zmniejsza się wraz ze wzrostem odległości od szczytu brodawki do punktu stycznego. Z drugiej strony, częstszy wybór techniki tunelowej w przypadku recesji typu II może częściowo tłumaczyć gorsze efekty leczenia, niż te które otrzymano w miejscach dokoronowego przesunięcia płata. Badania naukowe potwierdziły średnie pokrycie recesji dziąseł klasy I i II według Millera rzędu 80,9 proc. (50 97,3 proc.) i pokrycie całkowite w przypadku 46,6 proc. (7,7 91,6 proc.) defektów (21, 22). Posługiwanie się przez lekarzy w praktyce klasyfikacją według Millera było trudne i powodowało pomyłki diagnostyczne. Nowa klasyfikacja jest prostsza i bardziej jednoznaczna, dzięki czemu jej stosowanie może być dla lekarzy ortodontów łatwiejsze. Kolejnym czynnikiem miejscowym wpływającym na efekty leczenia jest bazowa charakterystyka recesji dziąsła: jej wysokość, szerokość, a tym samym pole (23, 24). Wykazano istotny wpływ każdego z tych czynników na zakres pokrycia recesji w analizie regresji prostej oraz zależność z bazową wielkością wysokości recesji w analizie regresji wielokrotnej. Leczenie niskich (< 3 mm) i wąskich (< 5 mm) recesji klasy I według Millera (typ I) daje bardziej przewidywalne efekty, niż recesji wysokich i szerokich klasy III (typ II), co stanowiło podstawę do sformułowania pojęcia nieunaczynionej, in the TUN group (Tab. 5). In the case of recessions treated with a coronally advanced flap, complete coverage was more often obtained (p < 0.001), but the gingival surface showed the presence of scars and unevenness that impaired aesthetic effects (p < 0.001( (Tab. 6). Discussion When planning surgical treatment of gingival recessions, it is important to make a very thorough assessment of the variables that may affect possible outcomes of the treatment. In our own study we evaluated the effects of many parameters on the extent of coverage of type I and II recession, increase in the width of the keratinised tissue and increase in gingival thickness six months after the soft tissue augmentation procedure in 16 patients before planned orthodontic treatment. These clinical parameters seem to be the most important in the prevention of gingival recession associated with orthodontic treatment, and should be evaluated in each case at the stage of planning orthodontic treatment. A simple and multiple linear regression was used in our own study. The results of both analyses differ, but it should be assumed that multiple regression provides a better picture because it takes the cumulative effect of all parameters into account. The authors evaluated the effects of factors related to the patient, the surgical area and the surgical technique. The extent of recession coverage depended on the baseline height of recession (the larger the defect, the larger the coverage) and on the surgical technique (larger coverage was observed for the CAF technique). Better results were obtained for upper teeth and incisors (the coverage was smaller for canines and premolars). The extent of widening of the keratinised gingiva depended on the baseline width of this zone (the smaller the baseline width, the greater the WKT increase after surgery) and on the type and position of a tooth. The increase in the gingival thickness was greater for the lower teeth and depended on the baseline GT (with an increase in the initial GT by 1 mm the average increase in the gingival thickness after the procedure decreased mm). Interestingly, the increase in the gingival thickness was higher in men than in women. However, it should be remembered that only 16 patients were qualified for the study, this sample size is not representative, and the assessment of patient-related variables requires further verification. Local variables seem to be more important among the predictive factors in relation to the possibility of gingival recession coverage. Among these variables, the condition of gingival papillae seems to be vital. If there is a deficit of soft and hard tissues in interproximal spaces, it is not possible to obtain complete recession coverage (21). A distance between the tangential point and a bone margin of the interdental septum is a factor affecting the height of interdental papillae. According to research studies, 265

14 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. odsłoniętej powierzchni korzenia (AERSA Avascular Exposed Root Surface Area), czyli pola recesji (24). Im wyższa wartość AERSA, tym gorsze rokowanie dotyczące pokrycia recesji dziąsła (wzrost AERSA o 1 mm 2 był związany ze zmniejszeniem pokrycia defektu o 1,2 proc.). Do wartości AERSA < 15 mm 2 uzyskanie całkowitego pokrycia było bardzo prawdopodobne. W pracy własnej pole recesji wynosiło < 8,05 mm 2 w grupie TUN i < 7,84 mm 2 w grupie CAF, co częściowo może wyjaśniać uzyskane wyniki (w obu grupach AERSA było stosunkowo niewielkie, większe w grupie TUN, p = 0,860). Kolejnym istotnym czynnikiem wpływającym na powodzenia zabiegu augmentacji tkanek miękkich jest grubość dziąsła. W przypadku GT < 0,8 mm można oczekiwać gorszych efektów leczenia. Najnowszy przegląd systematyczny wykazał jednak, że krytyczną wartością w odniesieniu do grubości płata jest 1 mm (25). Rodzaj zęba i jego położenie w łuku również mają duży wpływ na powodzenie leczenia z wykorzystaniem zabiegów augmentacyjnych (20). Wyniki pracy własnej potwierdzają obserwacje innych autorów: większy zakres pokrycia recesji zębów górnych. Z kolei poszerzenie dziąsła zrogowaciałego i pogrubienie dziąsła były bardziej znaczące w żuchwie (co z pewnością było uwarunkowane wyjściową charakterystyką fenotypu). Uważa się, że leczenie recesji przy zębach dolnych jest trudniejsze i mniej przewidywalne niż zębów górnych, co jest związane z uwarunkowaniami anatomicznymi (w łuku dolnym często występuje płytki przedsionek, a przyczepy mięśni zmniejszają stabilność miejsca zabiegowego i utrudniają mobilizację płata). Szerokość brodawek dziąsłowych jest większa w szczęce, co wpływa na ich większa waskularyzację w odniesieniu do zębów dolnych. Również w przypadku zębów o nieprawidłowej pozycji w łuku: zrotowanych, ekstrudowanych, przemieszczonych w stronę przedsionka jamy ustnej ze względu na nieprawidłowe punkty kontaktu z zębami sąsiednimi, nie można oczekiwać całkowitego pokrycia odsłoniętej powierzchni korzenia (26). Z drugiej strony, w przypadku recesji na zębach ustawionych doprzedsionkowo nie ma wskazań do leczenia chirurgicznego przed leczeniem ortodontycznym. Przesunięcie zębów w kierunku językowym prowadzi najczęściej do poprawy kondycji tkanek miękkich i ewentualne zabiegi augmentacji dziąsła będą mniej inwazyjne po zakończonym leczeniu ortodontycznym. Oceniając wyniki zabiegu augmentacji tkanek miękkich, poza samym pokryciem recesji należy ocenić pozostałe parametry, które decydują o efekcie estetycznym: przebieg brzegu dziąsła, jego powierzchnia i kolor, jak również przebieg linii śluzówkowo-dziąsłowej. Dlatego autorzy wykorzystali w tym celu skalę RES (19). Miejsca CAF uzyskały w skali RES 8,82 (± 1,57) punktów, a w TUN 9,16 (± 1,23) punktów, ale ta różnica nie była statystycznie istotna. Natomiast technika dokoronowego przesunięcia płata statystycznie częściej powodowała powstawanie blizn i nierównej powierzchni dziąsła. W związku z powyższym if this distance is below 5 mm, an interdental papilla can fill in the whole interdental space (1). In their most recent study, Aroca et al. (20) demonstrated that the probability of recession coverage decreases with an increase in the distance from the apex of the papilla to the tangential point. On the other hand, the more frequent choice of a tunnel technique for type II recession may partially explain worse effects of treatment than those obtained for a coronally advanced flap. According to research studies, mean coverage for type I and II gingival recession according to Miller is 80.9% ( %), and complete recession coverage is obtained in 46.6% ( %) of defects (21, 22). The use of the Miller s classification by doctors was difficult in practice and caused diagnostic errors. The new classification is simpler and more unambiguous; therefore its use may be easier for orthodontists. Another local factor affecting the outcomes of treatment is the baseline characteristics of the gingival recession: its height, width, and thus the area (23, 24). Significant effects of each of these factors on the extent of recession coverage in the simple regression analysis and the correlation with the baseline recession height in the multiple regression analysis have been demonstrated. Treatment of low (< 3 mm) and narrow (< 5 mm) class I gingival recession according to Miller (type I) provides more predictable outcomes compared to high and wide class III recession (type II), and therefore a concept of avascular exposed root surface area (AERSA), namely recession area, was formed (24). The higher the AERSA value is, the poorer the prognosis to cover the gingival recession is (an increase by 1 mm2 in AERSA was associated with reduction of defect coverage by 1.2%). For AERSA < 15 mm 2 it is extremely likely to obtain complete recession coverage. In our own work the recession area was < 8.05 mm 2 in the TUN group and < 7,84mm2 in the CAF group, which may partially explain the results obtained (in both groups AERSA was relatively small, larger in the TUN group, p = 0.860). Gingival thickness is another factor affecting the success of the soft tissue augmentation procedure. In the case of GT values < 0.8 mm poorer treatment outcomes can be expected. However, the most recent systematic review has shown that 1 mm is the critical value in relation to flap thickness (25). The type of a tooth and its position in the arch also have a major impact on the success of augmentation treatment (20). The results of our own work confirm observations of other authors: greater recession coverage for upper teeth. On the other hand, widening of the keratinised tissue width and increase in the gingival thickness were more significant in the mandible (which was certainly conditioned by the baseline phenotype). It is thought that treatment of recession near lower teeth is more difficult and less predictable than in the case of upper teeth, and it is related to anatomical conditions (there is often a shallow vestibule in the lower arch, and muscle attachments reduce the stability of a surgical site and make it difficult to mobilise the flap). The width of 266

15 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment w okolicach o dużych wymaganiach estetycznych technika tunelowa wydaje się być techniką z wyboru, ale wyniki badań naukowych oceniających tę kwestię nie są jednoznaczne (27, 28). Doprzedsionkowy ruch zęba, który przekracza ramy koperty kostnej może prowadzić do powstania dehiscencji kostnej (29, 30). Występowanie recesji bezpośrednio po zakończonym leczeniu ortodontycznym oceniono w zakresie od 5,8 proc. do 22, 9 proc. (30, 31, 32). Natomiast po pięciu latach liczba pacjentów z recesjami wzrosła do 37,7 proc., a po 15 latach aż do 55,7 proc. (30, 32). Recesje najczęściej występowały na zębach siecznych dolnych (30, 33). Zakres i kierunek ortodontycznego ruchu zęba wydają się mieć kluczowy wpływ na stan tkanek miękkich. Co prawda zależności pomiędzy stopniem proklinacji zębów siecznych a wystąpieniem recesji nie są do końca zrozumiałe, to prawdopodobieństwo wystąpienia recesji dziąsła rośnie wraz z zakresem ekspansji bocznych odcinków łuków zębowych (30, 31, 34, 35). Ryzyko wystąpienia recesji dziąsłowej zwiększa się wraz z wiekiem pacjenta, w którym rozpoczęto leczenie ortodontyczne, co jest najprawdopodobniej związane z mniejszą wytrzymałością tkanek na siły stosowane podczas leczenia (31, 36). W świetle tych faktów bardzo ważne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do leczenia ortodontycznego. Interpretując wyniki badania własnego, należy pamiętać o jego ograniczeniach. Część z nich została omówiona już wcześniej. Z całą pewnością niewielka liczba osób uczestniczących w badaniu uniemożliwia przeprowadzenie rzetelnej weryfikacji wpływu czynników związanych z pacjentem na skuteczność leczenia. Z drugiej strony, do analizy statystycznej włączono 122 recesje dziąseł, co pozwoliło na skrupulatną ocenę wpływu czynników miejscowych związanych z okolicą zabiegową i przeprowadzenie regresji wielokrotnej. Kolejną kwestią, o której należy wspomnieć, jest brak randomizacji przy podejmowaniu decyzji o wyborze techniki zabiegowej, w związku z czym nie można porównać stosowanych technik między sobą. Niemniej jednak głównym celem badania była ocena najważniejszych czynników miejscowych pod kątem prognostycznym powodzenia zabiegu, a nie porównanie metod leczenia chirurgicznego. Wszyscy włączeni pacjenci mieli niewielkie wady zgryzowe w zakresie klasy I według Angle'a, ale nie dokonywano dokładnej oceny położenia poszczególnych zębów, w związku z czym prezentowana analiza jest niepełna. Nie weryfikowano również czynników behawioralnych związanych z występowaniem recesji dziąseł. Ostatnim ograniczeniem pracy jest krótki czas obserwacji wynoszący sześć miesięcy. U wszystkich włączonych do badania pacjentów było planowane leczenie ortodontyczne, które miało rozpocząć się właśnie po około sześciu miesiącach od augmentacji tkanek miękkich, ale nie weryfikowano, czy wszystkie osoby zdecydowały się na takie leczenie. the gingival papillae is greater in the maxilla, and it affects their greater vascularisation compared to the lower teeth. Also for teeth with an abnormal position in the arch: rotated, extruded, moved towards the vestibule of the oral cavity due to abnormal points of contact with the adjacent teeth, complete coverage of the exposed root surface cannot be expected (26). On the other hand, in case of recession on teeth positioned vestibularly there are no indications for surgical treatment before orthodontic treatment. The movement of teeth towards the tongue usually leads to improvement of the soft tissue condition and possible gingival augmentation procedures will be less invasive after completed orthodontic treatment. When evaluating the outcomes of a soft tissue augmentation procedure, apart from recession coverage, other parameters that determine the aesthetic outcomes should also be evaluated: the course of the gingival margin, its surface and colour, as well as the course of the mucogingival junction. Therefore, the authors used the RES scale (19) for this purpose. The CAF areas scored 8.82 (± 1.57) points in RES and TUN 9.16 (± 1.23) points, but this difference was not statistically significant. However, the technique of a coronally advanced flap statistically more frequently caused scars and an uneven gingival surface. Therefore, in areas with high aesthetic requirements, a tunnel technique seems to be a technique of choice, but the results of research studies assessing this issue are inconclusive (27, 28). A vestibular movement of a tooth that exceeds the outlines of a bone envelope may lead to bone dehiscence (29, 30). The incidence of recession immediately after completed orthodontic treatment was assessed in the range from 5.8% to 22.9% (30, 31, 32). However, after five years, the number of patients with recessions increased to 37.7%, and after 15 years to as many as 55.7% (30, 32). Recession was the most frequently observed on lower incisors (30, 33). The extent and direction of an orthodontic movement of a tooth seem to have a key impact on the soft tissue condition. Although the relations between a degree of proclination of incisors and the occurrence of recession are not fully understood, the probability of gingival recession increases with the extent of expansion of lateral dental arches (30, 31, 34, 35). The risk of gingival recession increases with the patient s age when orthodontic treatment was started, which is most likely related to lower resistance of tissues to forces used during treatment (31, 36). Taking these facts into account, it is vital to prepare the patient for orthodontic treatment appropriately. When interpreting the results of one s own study, one should remember about its limitations. Some of them have already been discussed earlier. Obviously, a small number of subjects participating in the study makes it impossible to carry out reliable verification of the effects of patient-related factors on the efficacy of treatment. On the other hand, 122 cases of gingival recession were included in the statistical 267

16 Badania kliniczne / Clinical research B. Górski et al. Wnioski Przed planowanym leczeniem ortodontycznym należy ocenić rozległość i typ recesji dziąseł, szerokość dziąsła zrogowaciałego i grubość dziąsła, które stanowią odzwierciedlenie budowy fenotypowej. W sytuacji stwierdzenia wskazań do zabiegów augmentacji tkanek miękkich w przypadku mnogich recesji wyjściowa charakterystyka miejsca zabiegowego (GR, WKT, GT), typ recesji, położenie i rodzaj zęba oraz wybór techniki operacyjnej mogą być pomocne w przewidywaniu możliwości pokrycia recesji, poszerzenia strefy dziąsła zrogowaciałego i pogrubienia dziąsła. Ocena podstawowych parametrów związanych z fenotypem dziąsła, jak również znajomość czynników o charakterze prognostycznym w odniesieniu do oczekiwanych rezultatów zabiegów augmentacji tkanek miękkich mogą ułatwić lekarzom ortodontom planowanie leczenia u pacjentów z recesjami dziąseł. analysis, and it allowed for a meticulous evaluation of the effects of local factors related to the surgical area and the performance of a multiple regression. Another issue that should be mentioned is lack of randomisation when a decision on the choice of a surgical technique was made, so the techniques used cannot be compared with each other. However, the main aim of the study was to evaluate the most important local factors in terms of the prognostic success of the procedure, and not to compare the methods of surgical treatment. All included patients had slight malocclusions belonging to Angle s class I, but no accurate assessment of the position of individual teeth was made, so the presented analysis is incomplete. Behavioural factors related to the occurrence of gingival recession were also not verified. A short observation time of six months is the last limitation of this work. In all patients included in the study, orthodontic treatment was planned, and it was to start about six months after soft tissue augmentation, but it was not verified whether all patients decided for such treatment. Conclusions Before planned orthodontic treatment, the extent and type of gingival recession, the width of the keratinised gingiva and the gingival thickness have to be evaluated because they reflect the phenotype. When there are indications for soft tissue augmentation procedures in case of multiple recessions, baseline parameters of a surgical site (GR, WKT, GT), the recession type, the location and type of a tooth and the choice of a surgical technique may be helpful in predicting the possibility of recession coverage, widening the keratinised tissue and gingival thickness. The evaluation of basic parameters related to a gingival phenotype, as well as knowledge of prognostic factors in relation to the expected outcomes of soft tissue augmentation procedures may help orthodontists plan treatment in patients with gingival recession. Piśmiennictwo / References 1. Zucchelli G, Mounsiff I. Periodontal plastic surgery. Periodontol ; 68: Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967; 38: Chambrone L, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol 2015; 86: Cairo F. Periodontal plastic surgery of gingival recessions at single and multiple teeth. Periodontol ; 75: Aziz T, Flores-Mir C. A systematic review of the association between appliance-induced labial movement of mandibular incisors and gingival recession. Aust Orthod J 2011; 27: Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, Katsaros C. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143: Renkema AM, Navratilova Z, Mazurova K, Katsaros C, Fudalej PS. Gingival labial recessions and the post-treatment proclination of mandibular incisors. Eur J Orthod 2015; 37:

17 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of prognostic factors affecting root coverage in patients before planned orthodontic treatment 8. Morris JW, Campbell PM, Tadlock LP, Boley J, Buschang PH. Prevalence of gingival recession after orthodontic tooth movements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, Bissada NF, Bouchard P, Cortellini P, Demirel K, de Sanctis M, Ercoli C, Fan J, Geurs NC, Hughes FJ, Jin L, Kantarci A, Lalla E, Madianos PN, Matthews D, McGuire MK, Mills MP, Preshaw PM, Reynolds MA, Sculean A, Susin C, West NX, Yamazaki K. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018; 45: Agudio G, Cortellini P, Buti J, Pini Prato G. Periodontal conditions of sites treated with gingival augmentation surgery compared with untreated contralateral homologous sites: an 18- to 35-year long-term study. J Periodontol 2016; 87: Chambrone L, Tatakis DN. Long-term outcomes of untreated buccal gingival recessions: a systematic review and metaanalysis. J Periodontol 2016; 87: Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000; 71: Zucchelli G, De Sanctis M. Long-term outcome following treatment of multiple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth. J Periodontol 2005; 76: Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Periodont Res Dent 2007; 27: Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011; 38: O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol 1972; 43: Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25: Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, de Sanctis M. Patient morbidity and periodontal plastic surgery root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010; 37: Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol 2009; 80: Aroca S, Barbieri A, Clementini M, Renouard F, de Sanctis M. Treatment of class III multiple gingival recessions: prognostic factors for achieving a complete root coverage. J Clin Periodontol 2018; 14: Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev 2009; 15: CD Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects. A Cochrane systemic review. J Periodontol 2010; 81: De Sanctis M, Clementini M. Flap approaches in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl 15): Ozcelik O, Seydaoglu G, Haytac MC. An explorative study to develop a predicitive model based on avascular exposed root surface area for root coverage after a lateraly positioned flap. J Periodontol 2015; 86: Yadav AP, Kulloli A, Shetty S, Ligande SS, Martande SS, Gholkar MJ. Sub-epithelial connective tissue graft for the management of Miller's class I and class II isolated gingival recession defect: a systematic review of the factors influencing the outcome. J Invest Clin Dent 2018; 9: e Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: A new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol 2006; 77: Azaripour A, Kissinger M, Farina VSL, Van Noorden CJ, Gerhold- Ay A, Willershausen B, Cortellini P. Root coverage with connective tissue graft associated with coronally advanced flap or tunnel technique: a randomized, double blind, mono-centre clinical trial. J Clin Periodontol 2016; 43: Salhi L, Lecloux G, Seidel L, Rompen E, Lambert F. Coronally advanced flap versus the pouch technique combined with a connective tissue graft to treat Miller's class I gingival recession: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2014; 41: Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc 2008; 139: Morris JW, Campbell PM, Tadlock LP, Boley J, Buschang P. Prevalence of gingival recession after orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, Katsoros C. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143: Slutzkey S, Levin L. Gingival recession in young adults: occurrence, severity, and relationship to past orthodontic treatment and oral piercing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod 2003; 25: Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 6.e Brunetto M, Andriani JS, Ribeiro GL, Locks A, Correa M, Correa LR. Three-dimensional assessment of buccal alveolar bone after rapid and slow maxillary expansion: a clinical trial study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143: Serino G, Wennström J, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 1994; 21:

18 Badania kliniczne / Clinical reaserch Forum Ortod 2018; 14: Ocena wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami całkowitymi podniebienia. Część 1. Bogna Racka-Pilszak 1 B E Anna Wojtaszek-Słomińska 2 Agata Zdun-Ryżewska 3 B Mikołaj Majkowicz 4 A B D E Agnieszka Banaszkiewicz 5 Krzysztof Basiński 6 C Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. A D F A D E F A B D E F A B D E F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2 Zakład Ortodoncji, Gdański Uniwersytet Medyczny Department of s, Medical University of Gdansk 3,6 Zakład Badań nad Jakością Życia, Gdański Uniwersytet Medyczny Department of Quality of Life Research, Medical University of Gdansk 4 Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Pomorska w Słupsku Department of Health Sciences, Pomeranian University in Słupsk 5 Katedra Logopedii, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański Department of Logopaedics, Faculty of Languages, University of Gdansk Streszczenie Rozszczepy podniebienia to najczęściej występująca wada wrodzona w obrębie twarzowej części czaszki. Współistniejące zniekształcenia twarzy są po zoperowaniu nie tylko widoczne, a także słyszalne dzieci urodzone z rozszczepem należą do grupy ryzyka wystąpienia wad mowy. Z tego powodu Abstract Cleft palate is the most common congenital defect within the facial skeleton. Coexisting facial deformations are not only visible, but also audible after surgery children born with cleft lip and palate belong to the risk group for occurrence of speech-language disorders. Due to this fact, they may face 1 Dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, PhD, specialist in orthodontics 2 Dr hab. n. med., specjalista ortodonta / DDS, PhD, Associate Professor, specialist in orthodontics 3 Dr n. med., w trakcie specjalizacji z psychologii klinicznej / MD, PhD, postgraduate student in clinical psychology 4 Prof., specjalista psycholog społeczny / Professor, specialist in social psychology 5 Dr n. hum., neurologopeda / PhD, speech-language pathologist [SLP] 6 Mgr, psycholog / MSc, psychologist Dane do korespondencji/correspondence address: Agnieszka Banaszkiewicz Poradnia Ortodoncji UCS GUMed Al. Zwycięstwa 42c Gdańsk 270

19 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. mogą się spotkać z niewłaściwymi reakcjami otoczenia, co może skutkować złym samopoczuciem psychicznym. Większość badanych (ok. 67 proc.) doświadczała przykrości ze strony otoczenia oraz widzi wpływ rozszczepu na obniżenie poczucia pewności siebie. Prawie 56 proc. badanej grupy dostrzega wpływ tej wady wrodzonej na umiejętność nawiązywania relacji społecznych, a 33 proc. na wyniki osiągane w szkole. Cel. Głównym celem badań była ocena skuteczności leczenia pacjentów z rozszczepami całkowitymi oraz przydatności używanych narzędzi badawczych (ankieta, wskaźnik GOSLON). Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiła grupa 45 osób z rozszczepami całkowitymi jednostronnymi i obustronnymi, u których ukończono wielospecjalistyczne leczenie. Średni wiek badanych wynosił 22 lata. Badania przeprowadzono w Poradni Ortodoncji Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Metody badawcze obejmowały ocenę zmian w zgryzie przed i po leczeniu z wykorzystaniem wskaźnika GOSLON, ankietę wypełnianą przez pacjentów oraz specjalistyczne badanie logopedyczne. Wyniki. Największy odsetek zadowolonych pacjentów odnotowano wśród osób leczonych ortodontycznie (ok. 90 proc.), co pokryło się ze stwierdzoną poprawą warunków zgryzowych po leczeniu. Wygląd poszczególnych obszarów twarzy oceniono w większości jako dobry lub bardzo dobry. Zauważono również, że pacjent im bardziej zadowolony z terapii logopedycznej, tym bardziej zadowolony z jakości mowy. Wnioski. Badanie końcowych wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami ma duże znaczenie kliniczne dla wypracowania kolejnych i oceniania aktualnie stosowanych standardów postępowania terapeutycznego. (Racka-Pilszak B, Wojtaszek-Słomińska A, Zdun-Ryżewska A, Majkowicz M, Banaszkiewicz A, Basiński K. Ocena wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami całkowitymi podniebienia. Część 1. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: rozszczep podniebienia, leczenie ortodontyczne, wskaźnik GOSLON, leczenie logopedyczne, satysfakcja z wyników leczenia inappropriate responses of people around, which may cause poor mental condition. Majority of subjects (ca. 67 percent) experienced unpleasant feelings caused by people around them and noticed contribution of the cleft to lowered selfconfidence. Almost 56 percent of the studied group notices influence of this congenital defect on ability to establish social relationships, and 33 percent on results achieved at school. Aim. The main aim of the study was to evaluate efficacy of treatment in patients with cleft lip and palate as well as usefulness of applied research tools (questionnaire, GOSLON score). Material and methods. Study material included a group of 45 subjects with unilateral and bilateral cleft lip and palate, who completed multidisciplinary treatment. Mean age of the subjects was 22 years. The study was conducted at the Outpatient Clinic of the University Dentistry Centre of the Medical University of Gdansk. Research methods included evaluation of the occlusal abnormalities before and after treatment using GOSLON score, questionnaire completed by the patient, and specialist speech-language examination. Results. The highest percentage of satisfied patients was observed among subjects, who underwent orthodontic treatment (ca. 90 percent), which corresponded with established improvement in occlusal conditions after treatment. Appearance of the respective facial areas was mainly defined as good or very good. It was also noticed that the more the patient was satisfied with speech-language therapy, the more he/she was satisfied with speech quality. Conclusions. Evaluation of final outcomes of the multidisciplinary treatment in patients with cleft lip and palate constitutes high clinical significance in order to make further development and to evaluate currently used therapeutic management standards. (Racka-Pilszak B, Wojtaszek-Słomińska A, Zdun-Ryżewska A, Majkowicz M, Banaszkiewicz A, Basiński K. Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: cleft palate, orthodontic treatment, GOSLON score, speech-language therapy, satisfaction with treatment outcome Wstęp Zaburzenia morfologiczno-czynnościowe u pacjentów z rozszczepami powodują zmiany w budowie miękkich i twardych tkanek twarzy, nieprawidłowości zgryzowe oraz zaburzenia czynnościowe, w tym w wielu przypadkach poważne zaburzenia wymowy (1). Wielkość tych zaburzeń w obrębie twarzowej części czaszki wymaga pracy wysoko specjalistycznego zespołu terapeutycznego (2, 3). Zakres pierwotnego zaburzenia morfologicznego, czas i technika Introduction Morphological and functional disorders in patients with clefts cause structural changes in soft and hard tissues of the face, malocclusions, and functional disorders, which include severe speech-language disorders occurring in many cases (1). Intensity of these disorders within the facial skeleton requires effort of highly specialized therapeutic team (2, 3). Final treatment outcome includes scope of the primary morphological disorder, time and technique of 271

20 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych, terapia ortodontyczna i logopedyczna oraz indywidualny, wrodzony potencjał wzrostowy składają się na ostateczny wynik leczenia (4). Jego ocena powinna być dokonywana dopiero po zakończonym wzroście oraz zawierać nie tylko analizę warunków zgryzowych, zmian w morfologii twarzowej części czaszki, ale również samoocenę pacjenta z zakresu efektów wielospecjalistycznego leczenia, gdyż wymienione wyżej zniekształcenia mogą wpływać niekorzystnie na rozwój psychiczny i społeczny pacjenta. W Polsce od 2000 roku pacjenci z różnymi typami rozszczepów są objęci interdyscyplinarnym leczeniem finansowanym przez instytucje państwowe. W ramach Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki leczenie dzieci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia jest realizowane w akredytowanych ośrodkach medycznych. Według założeń tego programu leczenie ortodontyczne pacjentów z rozszczepami jest możliwe tylko u tych osób, u których rozpoznano co najmniej trzeci stopień wskaźnika GOSLON. Grupa specjalistów biorąca udział w terapii pacjentów ustala indywidualne programy postępowania leczniczego. Przybliżony schemat terapii pacjentów z jednostronnymi rozszczepami podniebienia (UCLP, Unilateral Cleft of Lip and Palate) i pacjentów z obustronnymi rozszczepami podniebienia (BCLP, Bilateral Cleft of Lip and Palate) w gdańskim ośrodku przedstawiono w tabeli 1. Cel Celem pracy była ocena interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z UCLP oraz z BCLP leczonych w Poradni Ortodontycznej Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, co pozwoli na lepsze planowanie i prowadzenie terapii w przyszłości w tym i podobnych ośrodkach, a także oszacowanie przydatności używanych narzędzi badawczych (ankieta, wskaźnik GOSLON). Materiał i metody Materiał badany stanowiła grupa 45 pacjentów z wadą rozszczepową (21 mężczyzn i 24 kobiety), bez towarzyszących wad rozwojowych. W celu wyodrębnienia grupy badanej przeanalizowano dokumentację 78 pacjentów z rozszczepem kończących leczenie ortodontyczne w Poradni Ortodontycznej UCS GUMed w latach Do opisywanych badań zakwalifikowano 67 osób. Kryteriami doboru były: odmiana kaukaska obecność rozszczepu jednostronnego (UCLP) lub obustronnego (BCLP) brak wad rozwojowych towarzyszących rozszczepom performed surgical procedures, orthodontic treatment and speech-language therapy as well as individual, congenital growth potential (4). Its evaluation should be performed only after completion of the growth and it should include not only analysis of the occlusal conditions, and changes in morphology of the facial skeleton, but also it should include patient self-assessment in terms of multidisciplinary treatment outcome, because aforementioned deformities may adversely influence mental and social development of the patient. In Poland, the patients with various types of clefts have been included in the interdisciplinary treatment financed by the state institutions since Within the programme of orthodontic care for children with congenital defects in the facial skeleton, treatment of children with cleft lip and/ or palate is conducted in accredited medical centres. According to assumptions of this programme, orthodontic treatment of patients with clefts is possible only in these persons, who were diagnosed with at least third degree in GOSLON score. Group of specialists participating in therapy of patients prepares the individual programmes of therapeutic management. Proposed treatment plan for patients with unilateral cleft lip and palate (UCLP) and patients with bilateral cleft lip and palate (BCLP) in Gdansk centre is presented in the table 1. Aim The aim of this paper was to evaluate interdisciplinary treatment of patients with UCLP and with BCLP treated at the Outpatient Clinic of the University Dentistry Centre of the Medical University of Gdansk, which will enable to perform better planning and managing the treatment in the future not only at this centre, but also at similar ones, as well as to estimate usefulness of applied research tools (questionnaire, GOSLON score). Material and methods Studied material included the group of 45 patients with cleft defect (21 males and 24 females), without accompanying developmental defects. In order to select the studied group, documentation of 78 patients with cleft, who were completing the orthodontic treatment at the Outpatient Clinic of the University Dentistry Centre of the Medical University of Gdansk within the period of was analysed. 67 subjects were qualified for described evaluations. Selection criteria were as follows: Caucasian race presence of the unilateral cleft lip and palate (UCLP) or the bilateral cleft lip and palate (BCLP) lack of developmental malformations accompanying cleft 272

21 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. obecność pełnej dokumentacji medycznej przed i po leczeniu ortodontycznym (w tym modele gipsowe wykonywane przed i po leczeniu) leczenie pacjentów (ortodontyczne i chirurgiczne) odbywało się w jednym ośrodku GUMed. Po przeanalizowaniu zebranego materiału do dalszego postępowania zaakceptowano 45 pacjentów. Żaden z badanych nie miał przeprowadzonego leczenia ortognatycznego, choć cztery osoby z 5 stopniem wskaźnika GOSLON były kwalifikowane do zespołowego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Ci pacjenci nie wyrazili zgody na leczenie ortognatyczne. U wszystkich badanych przeprowadzono zabiegi chirurgiczne zgodne z przedstawionym schematem w tabeli nr 1. W skład badanej grupy weszło 21 mężczyzn i 24 kobiety, średni wiek pacjentów w momencie rozpoczęcia właściwego leczenia ortodontycznego wynosił 11 lat, a w czasie zakończenia leczenia 22 lata. Były to osoby z dwoma typami rozszczepów UCLP oraz BCLP. Charakterystykę badanej grupy przedstawia 2. Zastosowano metody: analizę dokumentacji medycznej, ocenę zmian zgryzu według wskaźnika GOSLON, zaadoptowaną ankietę oraz ocenę mowy. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej GUMed nr NKEBN 541/2012. Ortodontyczna ocena wyników leczenia pacjentów z rozszczepami podniebienia Do oceny wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami podniebienia zastosowano wskaźnik GOSLON, który jest klinicznym narzędziem umożliwiającym ocenę stopnia zaburzenia zgryzu oraz potrzeb leczniczych pacjentów z rozszczepami podniebienia. Wyróżnia się pięć stopni wskaźnika GOSLON: 1. stopień zgryz w granicach normy, pojedynczy ząb w zgryzie krzyżowym, niewielki tyłozgryz; 2. stopień tyłozgryzy całkowite, zgryzy krzyżowe częściowe boczne; 3. stopień zgryz krzyżowy częściowy przedni i zgryzy krzyżowe częściowe boczne jedno- lub obustronne; 4. stopień przodozgryzy rzekome i całkowite, zgryzy krzyżowe boczne, zgryzy otwarte przy prawidłowym ustawieniu baz apikalnych szczęki i żuchwy; 5. stopień przodozgryzy rzekome i całkowite, zgryzy krzyżowe boczne, zgryzy otwarte przy znacznym zaburzeniu w ustawieniu baz apikalnych szczęki i żuchwy (5, 6, 7). Badanie wyników leczenia ortodontycznego obejmowało ocenę modeli diagnostycznych badanej grupy pacjentów przed i po leczeniu. Analizy dokonywało dwukrotnie dwóch ortodontów niezależnie od siebie. Zastosowanie wskaźnika GOSLON do porównań stanu sprzed rozpoczęcia leczenia i po jego zakończeniu pozwala na dość precyzyjne ukazanie w sposób obiektywny skuteczności leczenia ortodontycznego (5, 6, 7) (Ryc.1). presence of complete medical record before and after orthodontic treatment (including plaster casts made before and after treatment) (orthodontic and surgical) treatment of patients took place in one centre of the Medical University of Gdansk. After analysis of gathered material, 45 patients were approved for further management. None of the subjects underwent orthognathic treatment; although, four persons with the 5th degree in GOSLON score were qualified for orthodontic and surgical treatment performed by the team of specialists. These patients did not provide their consents for orthognathic treatment. All subjects underwent surgical procedures in accordance with the plan presented in the table 1. Studied group included 21 males and 24 females, mean age of the patients at the beginning of suitable orthodontic treatment was 11 years, and at completion of treatment 22 years. These persons suffered from two types of clefts, UCLP and BCLP. Characteristics of this group are presented in the table 2. The following methods were used: analysis of medical record, evaluation of malocclusion in accordance with GOSLON score, adopted questionnaire and speechlanguage examination. Approval of the Bioethics Committee of the Medical University of Gdansk No. NKEBN 541/2012 was obtained in order to conduct this study. evaluation of treatment outcomes in patients with cleft palate GOSLON score, which is a clinical tool that enables evaluation of the degree of malocclusion and treatment needs in patients with cleft palate, was used for evaluation of the interdisciplinary treatment outcome in patients with cleft palate. There are five degrees in GOSLON score: 1. normal occlusion, single tooth crossbite, mild overbite; 2. complete overbites, partial lateral crossbite; 3. partial anterior crossbite and partial lateral crossbite, unilateral or bilateral; 4. pseudo prognathism and complete underbite, lateral crossbite, open bite with normal position of apical bases of the maxilla and the mandible; 5. pseudo prognathism and complete underbite, lateral crossbite, open bite with severe disturbance in position of apical bases of the maxilla and the mandible (5, 6, 7). Evaluation of the orthodontic treatment results included evaluation of diagnostic models of the studied patient group before and after treatment. The analysis was performed by two independent orthodontists. Use of GOSLON score for comparison of the condition from before treatment and after treatment completion enables to demonstrate the efficacy of orthodontic treatment quite precisely and in an objective manner (5, 6, 7) (Fig.1). 273

22 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. a b Rycina 1. Przykładowe modele pacjenta z rozszczepem całkowitym jednostronnym, na których dokonywano analizy wskaźnika GOSLON; a) przed leczeniem, wskaźnik GOSLON 4; b) po leczeniu, wskaźnik GOSLON 2. Figure 1. Example models of the patient with unilateral cleft lip and palate, where GOSLON score analysis was performed; a) before treatment, GOSLON score 4; b) after treatment, GOSLON score 2. Kwestionariusz dla pacjentów do oceny wyników leczenia Questionnaire Survey of Attitudes and Concerns of Patients with Cleft Lip and Palate został stworzony przez Joe H. Noar i M. Orth (8), aby od pacjentów z UCLP zebrać opinie na temat oceny leczenia, wyglądu twarzy i jakości mowy, a także aspektów społecznych i emocjonalnych oraz postrzeganego sukcesu specjalistów zaangażowanych w leczenie. Kwestionariusz zamieszczony w artykule został poddany procedurze tłumaczenia na język polski według przyjętych norm. Badanie logopedyczne Ankietę dotyczącą satysfakcji z terapii logopedycznej wypełniło 45 pacjentów, którzy stanowią główną grupę badawczą. Badaniem mowy przeprowadzonym przez logopedę i zarejestrowanym kamerą wideo objęto 17 osób spośród tej grupy. Celem badania było określenie jakości wymowy oraz odniesienie subiektywnej oceny pacjenta do oceny specjalisty. Badanie zgodnie z zaleceniami The Eurocleft Project obejmowało ocenę zrozumiałości (intelligibility), nosowania (nasality) i artykulacji (articulation) (9). W tym celu zastosowano wywiad, analizę mowy spontanicznej i ukierunkowanej. Zastosowano kryterium badania ortofoniczne i wzrokowe oraz wybrane testy, m.in. próby Gutzmanna i Czermaka (10). Oprócz opisu nieprawidłowości artykulacyjnych zastosowano pięciostopniową skalę zrozumiałości mowy odpowiadającą skali CAPS-1 (11): 1 mowa poprawna, zrozumiała; 2 mowa nieznacznie odbiegająca od normy, ale zrozumiała; 3 mowa odbiegająca od normy, ale w większości zrozumiała; 4 mowa niezrozumiała dla obcych; 5 mowa niezrozumiała. Questionnaire for the patients to evaluate treatment outcomes Questionnaire Survey of Attitudes and Concerns of Patients with Cleft Lip and Palate was developed by Joe H. Noar and M. Orth (8) in order to collect opinions from the patients with UCLP regarding evaluation of treatment, facial appearance and speech quality, as well as social and emotional aspects, and perceived success of specialists involved in treatment. Questionnaire used in the article was translated into Polish language according to adopted standards. Speech-language pathology examination Questionnaire regarding satisfaction with speech-language therapy was completed by 45 patients, who constitute the primary studied group. 17 subjects from this group underwent speech-language examination conducted by the speechlanguage pathologist and recorded with a video-camera. Purpose of this examination was to determine articulation quality and comparison of the subjective evaluation made by the patient with evaluation performed by a specialist. Examination performed in accordance with The Eurocleft Project guidelines included intelligibility, nasality and articulation (9). For this purpose, an interview and an analysis of spontaneous and directed speech were used. Orthophonic and visual study criteria were used as well as selected tests, i.a., Gutzmann test and Czermak's test (10). Despite description of articulation abnormalities, five-degree scale of speech intelligibility corresponding to CAPS-1 (11) was used: 1 normal speech, comprehensible; 2 insignificantly abnormal speech, but comprehensible; 3 abnormal speech, but comprehensible in majority; 4 speech incomprehensible for strangers; 5 incomprehensible speech. 274

23 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Metody statystyczne Obliczenia statystyczne uzyskanych danych zostały wykonane przy użyciu programu STATISTICA 12 (StatSoft Inc.). Wskaźniki satysfakcji z leczenia i wpływu rozszczepu na różne aspekty życia zostały przedstawione w postaci wartości procentowych. Do zbadania istotności różnic pomiędzy wskaźnikami GOSLON przed i po terapii wykorzystano test Wilcoxona dla par obserwacji (Wilcoxon signed-rank test). Statistical methods Statistical calculations of gathered data were performed with use of STATISTICA 12 software (StatSoft Inc.). Patient satisfaction indicators and effect of cleft on various aspects of life were presented in form of percent values. In order to study statistically significant differences between GOSLON scores before and after therapy, Wilcoxon signed-rank test was used. Wyniki Ortodontyczna ocena zgryzu Analiza początkowych modeli gipsowych badanych pacjentów z UCLP wykazała, że 3. stopień wskaźnika GOSLON miało 13 pacjentów, 4. stopień stwierdzono u 11 badanych, a 5. stopień odnotowano u 5 osób. Badając efekty leczenia ortodontycznego na modelach gipsowych wykonanych po terapii, u 18 pacjentów stwierdzono 1. stopień wskaźnika GOSLON; u 7 badanych 2. stopień, u jednego 3. stopień, a u 3 osób rozpoznano 4. stopień. U pacjentów z BCLP przed leczeniem ortodontycznym 3. stopień wskaźnika GOSLON stwierdzono u 8 osób; 4. stopień u 5 badanych; 5. stopień wskaźnika GOSLON u 3 pacjentów. Badając skutki terapii ortodontycznej po zakończonym leczeniu, u 11 pacjentów stwierdzono 1. stopień GOSLON, a u 5 osób 2. stopień. Po ukończonym leczeniu ortodontycznym u żadnego pacjenta (z UCLP i BCLP) nie stwierdzono wady zgryzu na poziomie 5. stopnia wskaźnika GOSLON. Analiza efektów leczenia ortodontycznego na podstawie wskaźnika GOSLON przed i po leczeniu wykazywała statystycznie istotną poprawę warunków zgryzowych u wszystkich badanych (Tab. 3). Ocena wyglądu i wyników terapii chirurgicznej i ortodontycznej Nie wszyscy ankietowani odpowiedzieli na 100 proc. zadanych pytań, zatem N oznaczające liczbę pacjentów, którzy odpowiedzieli na poszczególne pytania ankietowe, nie zawsze wynosi 45 (tyle osób brało udział w badaniu). Jest to wyraźnie widoczne w odpowiedzi na pytanie dotyczące oceny uzupełnień protetycznych, w którym tylko 23 osoby wyraziły swoją opinię. Prawdopodobnie dlatego, że tylko taka grupa badanych miała jakiekolwiek uzupełnienia protetyczne. Zdaniem ankietowanych ocena wyglądu poszczególnych obszarów twarzy w jest w większości dobra lub bardzo dobra. Najwięcej odpowiedzi negatywnych dotyczyło wyglądu nosa (29,5 proc. badanych), warg (18,2 proc.) oraz profilu (15,5 proc.) (Tab. 4). Odpowiedzi dotyczące oceny wyników leczenia w poszczególnych dziedzinach interdyscyplinarnej terapii wykazały, że największy odsetek zadowolonych pacjentów było z leczenia ortodontycznego (88,9 proc.). W odniesieniu do leczenia chirurgicznego w zakresie nosa i wargi górnej odsetek zadowolonych pacjentów wahał się w granicach 65,9 70,5 proc. (Tab. 4). Results evaluation of occlusion Analysis of baseline plaster casts of the subjects with UCLP demonstrated that 3º GOSLON score occurred in 13 patients, 4º was established in 11 subjects, and 5º was recorded in 5 persons. Evaluating effects of orthodontic treatment on plaster casts prepared after treatment, 1º GOSLON score was established in 18 patients; 2º in 7 subjects, 3º in one patient, and 4º in 3 persons. In patients with BCLP, before orthodontic treatment, 3º GOSLON score was established in 8 persons; 4º in 5 subjects; 5º GOSLON score in 3 patients. During evaluation of effects of orthodontic treatment after completed treatment, 1º GOSLON score was established in 11 patients, and 2º in 5 persons. After completed orthodontic treatment, no patient (with UCLP and BCLP) revealed malocclusions at the level of 5º GOSLON score. Analysis of the orthodontic treatment effects based on GOSLON score established before and after treatment, revealed statistically significant improvement of occlusal conditions in all subjects (Tab. 3). Evaluation of appearance and surgical and orthodontic therapy outcome Not all respondents answered 100 percent of asked questions, so N, which means number of patients, who responded to the respective questions in the questionnaire, is not always 45 (this is number of people participated in a questionnaire survey). It is clearly noticeable in answers to questions regarding evaluation of the prosthetic restorations, where only 23 people expressed their opinion. It is probably because only such group of subjects had any prosthetic restoration. In the opinion of the responders, appearance of the respective areas of the face is rated as good or very good in majority. The highest number of negative responses referred to the appearance of the nose (29.5 percent of subjects), of the lips (18.2 percent), and the facial profile (15.5 percent) (Tab. 4). Responses related to evaluation of treatment outcome w in the respective areas of the multidisciplinary treatment demonstrated that the highest percentage of patients was satisfied with the orthodontic treatment (88.9 percent). In reference to surgical treatment of the nose and the upper lip, percentage of satisfied patients ranged from 65.9 to 70.5 percent. (Tab. 4). 275

24 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. Tabela 1. Schemat leczenia pacjentów z rozszczepami zgodnie z Programem ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki prowadzonym w gdańskim ośrodku Table 1. Treatment plan for the patients with clefts in accordance with the Programme of orthodontic care for children with congenital defects in the facial skeleton managed at the centre in Gdansk Wiek Age Leczenie chirurgiczne Surgical treatment UCLP BCLP Leczenie ortodontyczne treatment Leczenie logopedyczne Speech-language therapy do 6 miesiąca życia up to the 6th month of age 6 miesięcy 6 months 9 miesięcy 9 months miesiące months do 3 lat up to 3 years 3-6 lat 3-6 years Stosowanie płytek McNeila w uzasadnionych przypadkach Using McNeil plates in justified cases Całkowita plastyka wargi (Randall Tennison) Complete cleft lip repair (Randall Tennison) Jednostronna plastyka wargi (Randall Tennison) Unilateral cleft lip repair (Randall Tennison) Drugi etap plastyki wargi The second stage of lip repair Plastyka podniebienia (Wardill Kilner) Cleft palate repair (Wardill Kilner) Ewentualne korekty Potential corrections Monitoring rozwoju zgryzu Monitoring of the development of occlusion Monitoring rozwoju zgryzu Monitoring of the development of occlusion Monitoring rozwoju zgryzu Monitoring of the development of occlusion Interceptywne leczenie w uzębieniu mlecznym Interceptywne treatment in deciduous teeth Pomoc w karmieniu, masaż logopedyczny, rozwijanie zachowań komunikacyjnych Assistance in feeding, therapeutic speech massage, development of communication behaviour Nauka prawidłowego jedzenia, picia, oddychania. Wspomaganie i wywoływanie zachowań komunikacyjnych werbalnych i niewerbalnych Learning correct eating, drinking, and breathing. Supporting and inducing verbal and non-verbal communication behaviour Wspomaganie i kształtowanie rozwoju mowy. Wyciszanie zachowań werbalnych niepożądanych. Usprawnianie narządów mownych Supporting and shaping the speech development. Eliminating undesirable verbal behaviour. Improvement of the speech organs. Czuwanie nad prawidłowym rozwojem psychomotorycznym w zakresie komunikacji językowej Supervision over normal psychomotor development in terms of language communication 276

25 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Wiek Age Leczenie chirurgiczne Surgical treatment UCLP BCLP Leczenie ortodontyczne treatment Leczenie logopedyczne Speech-language therapy 7-9 lat 7-9 years 9-11 lat 9-11 years Ewentualne korekty Potential corrections Jednostronnie Unilateral Obustronnie Bilateral Leczenie zgryzów krzyżowych bocznych i przednich Treatment of lateral and anterior crossbites Korygowanie zaburzeń artykulacji. Eliminowanie konsekwencji zaburzeń mowy szczególnie w zakresie czytania i pisania Correcting articulation disorders. Eliminating consequences of speech disorders especially within the scope of reading and writing lat years Zabiegi korekcyjne Corrective surgical procedures 18 + Chirurgia ortognatyczna Orthognathic surgery Typowe leczenie ortodontyczne zgodne z występującymi wadami Typical orthodontic treatment according to present defects Korygowanie przetrwałych zaburzeń artykulacji Correcting persistent articulation disorders. Tabela 2. Charakterystyka badanej grupy Table 2. Characteristics of the study group Płeć (M:K) Gender (M:F) Wiek w momencie rozpoczęcia leczenia (M±SD) (w latach) Age at start of treatment (M±SD) (in years) Wiek w momencie zakończenia leczenia (M±SD) Age at completion of treatment (M±SD) Rozpoznanie Diagnosis UCLP BCL 21: ± ± (64.4%) 16 (35.6%) W części ankiety dotyczącej roli poszczególnych specjalistów w leczeniu interdyscyplinarnym najwyżej zostali ocenieni przez badanych ortodonci (99,3 proc.), chirurdzy (88,7 proc.) i logopedzi (76,2 proc.). Tylko 20 osób spośród 45-osobowej grupy korzystało z pomocy innych specjalistów (Tab. 4). Ankietowani najwyżej ocenili wyniki leczenia ortodontycznego (90,9 proc.), rezultaty z terapii chirurgicznej i logopedycznej były na nieco niższym poziomie (79,5 proc. i 76,2 proc.) (Tab. 4). W obszarze społecznym przede wszystkim zauważalne jest zjawisko dokuczania ze strony otoczenia, które dotknęło większość badanych osób. Część z nich miała za sobą bardzo trudne przeżycia i spotykała się z napiętnowaniem środowiska (Tab. 4). In the part of the questionnaire regarding the role of the respective specialists in multidisciplinary treatment, the subjects gave the highest ranks to orthodontists (99.3 percent), surgeons (88.7 percent), and speech-language pathologists (76.2 percent). Only 20 persons out of the group of 45 subjects used assistance of other specialists (Tab. 4). Respondents gave the highest ranks to orthodontic treatment outcomes (90.9 percent), but results of surgical treatment and speech-language therapy were at slightly lower level (79.5 percent and 76.2 percent) (Tab. 4). Within the social area, harassment by the people around is mainly noticeable, and it was experienced by majority of subjects. Some of them underwent very difficult situations and they experienced stigmatization by the people around (Tab. 4). 277

26 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. Tabela 3. Zmiany wskaźnika GOSLON po leczeniu ortodontycznym u pacjentów z UCLP i BCLP Table 3. Changes in GOSLON score after orthodontic treatment in patients with UCLP and BCLP Rozpoznanie Diagnosis GOSLON przed leczeniem / before treatment GOSLON po leczeniu / after treatment Mean ± SD Min-max Mean ± SD Min-max Wynik testu Wilcoxona / Result of Wilcoxon test UCLP 3.72 ± ± p < BCLP 3.69 ± ± p < UCLP and BCLP 3.71 ± ± p < Tabela 4. Wyniki badań ankietowych Table 4. Results of questionnaire surveys Wiek Age N Satysfakcja z indywidualnych cech twarzy / Satisfaction with individual facial features Trudno powiedzieć Difficult to say (%) Zadowolony Satisfied (%) Niezadowolony Dissatisfied (%) Wygląd ogólny twarzy / General appearance of the face Kształt twarzy / Shape of the face Profil / Profile Wargi / Lips Uśmiech / Smile Uszy / Ears Oczy / Eyes Nos / Nose Włosy / Hair Wyglądu uzupełnień protetycznych / Appearance of the prosthetic restorations N Istotność w leczeniu / Importance in treatment Istotny Important (%) Trudno powiedzieć Difficult to say (%) Nieistotny Unimportant (%) Chirurgów / by surgeons Ortodontów / by orthodontists Logopedów / by speech-language therapists Inni specjaliści / by other specialists N Ocena rezultatów / Evaluation of results Dobre Good (%) Trudno powiedzieć Difficult to say (%) Chirurgów / by surgeons Ortodontów / by orthodontists Logopedów / by speech-language therapists Inni specjaliści / by other specialists Złe Bad (%) 278

27 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. N Satysfakcja z funkcji / Satisfaction with function Zadowolony Satisfied (%) Trudno powiedzieć Difficult to say (%) Niezadowolony Dissatisfied (%) Jakość mowy / Speech quality Funkcjonalność mowy / Speech functionality Słuch / Hearing Żucie / Mastication N Wpływ wady rozszczepowej na / Effect of cleft defect on Tak / Yes (%) Nie / No (%) Wyniki w nauce / learning performance Zawieranie przyjaźni / establishing friendship Relacje partnerskie / partner relationships Pewność siebie / self-esteem Dokuczanie / harassment Tabela 5. Współzależności pomiędzy poszczególnymi wskaźnikami satysfakcji pacjenta związanymi z mową macierz korelacji (Rho Spearmana) Table 5. Interrelations between the respective indicators of the patient s satisfaction related to speech correlation matrix (Spearman s rho) Jakość mowy / Speech quality Satysfakcja z jakości mowy / Satisfaction with speech quality Terapia logopedyczna / Speech-language therapy W tabeli tylko istotne korelacje (p < 0,05). The table presents only significant correlations (p < 0.05). Wpływ rozszczepu na umiejętność nawiązywania relacji przyjacielskich i partnerskich dostrzega prawie 56 proc. respondentów. Zdecydowana większość badanych twierdzi, że ten defekt miał wpływ na ich pewność siebie (Tab. 4). Ocena subiektywna wyników terapii logopedycznej W badanej grupie 45 osób (100 proc.) oceniło efekty terapii mowy. Większość pacjentów było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z wyników leczenia (75,6 proc.), podobnie wysoko ocenili jakość swojej mowy (71,1 proc.), natomiast niezadowolonych z jakości mowy było 7 pacjentów (15,6 proc.) (Tab. 5). Funkcjonalność mowy, czyli skuteczność mowy w różnych sytuacjach, oceniali nieco niżej niż jej jakość. Effect of cleft on ability to establish friendships and partner relationships is noticed by almost 56 percent of the respondents. Vast majority of the subjects states that this defect influenced their self-esteem (Tab. 4). Subjective evaluation of speech-language therapy outcomes In the studied group, 45 subjects (100 percent) evaluated effects of the speech-language therapy. Majority of the patients were satisfied or very satisfied with treatment outcome (75.6 percent), they gave similarly high rank to quality of their speech (71.1 percent), but 7 patients (15.6 percent) were dissatisfied with quality of their speech (Tab. 5). Speech functionality, i.e., efficacy of the speech in various situations, was ranked slightly lower by the patients than its quality. Participation of the speech-language pathologists in treating patients with clefts was recognized as significant and very significant by 76.2 percent of patients, as insignificant and very insignificant by 11.9 percent of patients. The patients highly and very highly ranked result of the speech-language pathologist s work in 76.2 percent of cases, low and very low 9.5 percent, other patients 11.9 percent did not have any opinion (Tab. 4). Statistical calculations demonstrated significant relationship between the level of satisfaction with speechlanguage therapy and satisfaction with speech quality and functionality, although to a slightly lesser extent (Tab. 5). 279

28 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. Udział logopedów w leczeniu pacjentów z rozszczepami za istotny i bardzo istotny uznało 76,2 proc., za nieistotny i bardzo nieistotny 11,9 proc. Pacjenci wysoko i bardzo wysoko ocenili rezultat pracy logopedy w 76,2 proc. przypadków, nisko lub bardzo nisko 9,5 proc., pozostali 11,9 proc. nie mieli zdania (Tab. 4). Obliczenia statystyczne wykazały istotną zależność pomiędzy poziomem satysfakcji z terapii logopedycznej a zadowoleniem z jakości i funkcjonalności mowy, choć w nieco mniejszym stopniu (Tab. 5). Pacjent im bardziej zadowolony z terapii logopedycznej, tym bardziej zadowolony również ze swojej mowy. Ocena specjalistyczna wyników terapii logopedycznej Badanie logopedyczne przeprowadzono wśród 17 osób. W ocenie logopedy w tej grupie tylko jedna z nich (5,88 proc.) charakteryzuje się mową poprawną (1 w skali CAPS- 1). Aż 16 osób (94,12 proc.) ma wadę wymowy, z czego: 6 osób (35,29 proc.) ma mowę nieznacznie odbiegającą od normy (2 w skali CAPS-1); 4 osoby (23,53 proc.) charakteryzuje mowa odbiegająca od normy, ale w większości zrozumiała (3 w skali CAPS-1); 3 osoby (17,65 proc.) mowę niezrozumiałą dla obcych (4 w skali CAPS-1); a 3 osoby (17,65 proc.) mowę niezrozumiałą bez znanego kontekstu (5 w skali CAPS-1). Wszystkie osoby, które oceniły jakość swojej mowy jako niezadowalającą (były to 4 osoby 23,53 proc.) w rzeczywistości mają zaburzenia artykulacji wpływające na obniżenie zrozumiałości mowy, i ich ocena była adekwatna. Pozostali pacjenci ocenili jakość swojej mowy jako zadowalającą lub bardzo zadowalającą (76,47 proc.), ale ocena logopedyczna nie potwierdza tak wysokiej oceny. Oceny logopedy w tej grupie kształtują się następująco: 1 osoba (7,7 proc.) 1 w skali CAPS-1; 6 osób (46,15 proc.) 2 w skali CAPS-1; 3 osoby (23,08 proc.) 3 w skali CAPS- 1; 2 osoby (15,37 proc.) 4 w skali CAPS-1; 1 osoba (7,7 proc.) 5 w skali CAPS-1. Można uznać, że subiektywna ocena jakości mowy nie odpowiada obiektywnej ocenie logopedycznej. W badanej grupie stwierdzono następujące zjawiska logopedyczne: nosowanie otwarte o różnym nasileniu, nieraz z turbulencjami nosowym (94 proc.), zaburzenia wymowy licznych głosek pod względem zmiany miejsca i sposobu ich realizacji, szczękościsk i współruchy mimiczne. Badanie czynnościowe narządu żucia wykazało następujące nieprawidłowości z zakresu dysfunkcji: oddychanie przez usta (70,6 proc.), połykanie w sposób infantylny (64,70 proc.), nieprawidłowe ułożenie języka w spoczynku (70,6 proc.). Tylko 4 osoby (23,5 proc.) nie mają w tym zakresie żadnych deficytów i są to osoby, które mają niewielkie zaburzenia artykulacji niewpływające na zrozumiałość mowy (2 w skali CAPS-1). The more the patient was satisfied with speech-language therapy, the more he/she was satisfied with speech quality. Specialist evaluation of speech-language therapy outcomes Speech-language examination was performed in 17 subjects. In the opinion of the speech-language pathologist, only one person in this group (5.88 percent) demonstrates normal speech (1 in CAPS-1). As much as 16 persons (94.12 percent) have speech defect, including: 6 persons (35.29 percent) with slightly abnormal speech (2 in CAPS-1); 4 persons (23.53 percent) with abnormal speech, but in majority comprehensible (3 in CAPS-1); 3 persons (17.65 percent) with speech incomprehensible for strangers (4 in CAPS-1); and 3 persons (17.65 percent) incomprehensible speech without known context (5 in CAPS-1). All persons, who ranked quality of their speech as unsatisfactory (4 persons percent), actually demonstrated articulation disorders, which cause lowering speech intelligibility, and their rank was adequate. Other patients ranked their speech as satisfactory or very satisfactory (76.47 percent), but evaluation by the speechlanguage pathologist does not confirm such high rank. Scores for the speech in this group are the following: 1 person (7.7 percent) 1 in CAPS-1; 6 persons (46.15 percent) 2 in CAPS-1; 3 persons (23.08 percent) 3 in CAPS-1; 2 persons (15.37 percent) 4 in CAPS-1; 1 person (7.7 percent) 5 in CAPS-1. It can be considered that the subjective evaluation of the speech quality does not correspond with objective evaluation by the speechlanguage pathologist. In the studied group, the following speech phenomena were established: open nasality with various intensity, sometimes with nasal turbulences (94 percent), disturbed articulation of numerous speech sounds in terms of change in place and manner of their execution, lockjaw, and mimic synkineses. Functional examination of the masticatory system revealed the following abnormalities within the scope of dysfunctions: mouth breathing (70.6 percent), infantile swallowing (64.70 percent), and abnormal resting tongue position (70.6 percent). Only 4 persons (23.5 percent) do not have any deficits in this area and they are persons, who demonstrate mild articulation disorders, which do not affect speech intelligibility (2 in CAPS-1). Discussion Cleft lip and/or cleft palate is the most common developmental defect of the facial skeleton. Its incidence worldwide is 1 7/1000 liveborn infants (12). In Poland, incidence of clefts is 1.7/1000 liveborn infants (13). Evaluation of treatment outcomes is an important element in development of new, more effective therapeutic standards. 280

29 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. Dyskusja Rozszczep wargi i/lub podniebienia jest najczęściej występującą wadą rozwojową twarzowej części czaszki. Częstość jej występowania na świecie wynosi 1 7/1000 żywo urodzonych noworodków (12). W Polsce częstość występowania rozszczepów wynosi 1,7/1000 żywo urodzonych dzieci (13). Badanie wyników leczenia jest ważnym elementem w opracowywaniu nowych, bardziej skutecznych standardów terapeutycznych. Szczególnie w przypadku pacjentów z rozszczepami podniebienia, którzy wymagają wieloletniego i interdyscyplinarnego leczenia, opracowanie schematów powinno być dobrze przygotowywane i uzasadnione. Badania porównujące wyniki leczenia w różnych ośrodkach wykazały, że tam, gdzie terapia była prowadzone zgodnie z ustalonymi procedurami, wyniki i skuteczność leczenia były lepsze (13). W prezentowanych badaniach oceny wyników leczenia pacjentów z rozszczepami dokonywali sami pacjenci, lekarze ortodonci, psycholodzy oraz logopeda. Leczenie ortodontyczne ze względu na różnorodność zaburzeń zgryzowych towarzyszących rozszczepom podniebienia wymaga dodatkowo indywidualnego, szczegółowego planu postępowania ortodontycznego. Badanie pacjentów, którzy ukończyli leczenie ortodontyczne wykazało statystycznie istotną poprawę warunków zgryzowych (wskaźnik GOSLON), co jest bardzo satysfakcjonującym rezultatem. U żadnego z badanych nie stwierdzono pogorszenia się zgryzu, a tylko u 3 pacjentów nie odnotowano zmiany wartości wskaźnika GOSLON (Tab. 4). Ankietowani najwyżej ocenili skuteczność i satysfakcję z leczenia ortodontycznego. Należy jednak podkreślić, że wszyscy z wielospecjalistycznego zespołu uzyskali stosunkowo wysokie oceny. Wyniki te są zbieżne z badaniami, w których użyto podobnych technik pytań ankietowych. Większość pacjentów jest zadowolona z wyników leczenia, wyglądu twarzy oraz mowy (8, 14, 15, 16). Badani pacjenci ocenili wygląd poszczególnych obszarów swojej twarzy w większości jako dobry lub bardzo dobry. Jednakże procent niezadowolonych z wyglądu nosa (29,5 proc. badanych), warg (18,2 proc.) oraz profilu (15,5 proc.) w omawianej grupie był zdecydowanie mniejszy, niż u ankietowanych przez Noar w 1991 roku (8), gdzie aż 46,4 proc. osób było niezadowolonych z wyglądu nosa, a z warg i profilu po 35,7 proc. Pacjenci, którzy mają zastrzeżenia do swojego wyglądu, najczęściej wymieniają deformacje porozszczepowe w obrębie warg i nosa (17, 18). Te zniekształcenia są związane z obecnością blizn i asymetrii twarzy, które negatywnie wpływają na jej wygląd (19). U pacjentów z deformacjami kompleksu ustno-twarzowego często obserwuje się niskie poczucie własnej wartości, a towarzyszący im stres wpływa na rozwój emocjonalny. Stwierdzono również, że osoby z rozszczepem wargi i podniebienia należą do grupy wysokiego ryzyka depresji w wieku dorosłym (20). Especially in case of patients with cleft palate, who require many years of interdisciplinary treatment, development of management procedures should be well-prepared and justified. Studies comparing treatment outcomes in various centres demonstrated that at the centres, where therapy was conducted in accordance with established procedures, outcomes and efficacy of treatment were better (13). In presented studies, evaluation of treatment outcomes in patients with clefts were conducted by patients themselves, by orthodontists, by psychologists, and by speech-language pathologists. Due to variety of occlusal disorders accompanying cleft palate, the orthodontic treatment requires additional individual, detailed plan of orthodontic management. Examination of patients, who completed orthodontic treatment, revealed statistically significant improvement in occlusal conditions (GOSLON score), which is very satisfying outcome. No worsening in occlusion was established in any of the subjects, and only in 3 patients, no change in GOSLON score was recorded (Tab. 4). Respondents gave the highest ranks to efficacy and satisfaction from orthodontic treatment. However, it should be emphasized that all members of the multidisciplinary team achieved relatively high ranks. These results are consistent with the studies, where similar questionnaire techniques were used. Majority of patients is satisfied with treatment outcomes, appearance of the face, and speech (8, 14, 15, 16). Subjects ranked appearance of the respective areas of their faces as good or very good in majority. However, percentage of subjects dissatisfied with the appearance of the nose (29.5 percent of subjects), of the lips (18.2 percent), and the facial profile (15.5 percent) in the discussed group was significantly lower, than it was in questionnaires conducted by Noar in 1991 (8), where as much as 46.4 percent of subjects were dissatisfied with the appearance of the nose, and percentage of patients dissatisfied with the appearance of the lips, and the facial profile was 35.7 percent each. Patients with objections to their appearance, the most frequently list post-surgical dentofacial deformities in the lips and nose (17, 18). These deformities are associated with presence of cicatrices and facial asymmetry, which make a negative impact on its appearance (19). In patients with orofacial deformities, low self-esteem is commonly observed and accompanying stress affect emotional development. It was also established that persons with cleft lip and palate belong to the group of high risk of depression occurrence in adulthood (20). The patients, who observed improvement in their facial appearance after treatment, provide higher ranks to quality of their lives and treatment satisfaction, comparing to other factors analysed in studies (21). Noticeable facial deformities and usually audible speech defect frequently make a negative impact on their personal live and social functioning (22, 23). Majority of the subjects felt stigmatized and experienced harassment due to their 281

30 Badania kliniczne / Clinical research B. Racka-Pilszak et al. Pacjenci, którzy po terapii zaobserwowali polepszenie wyglądu swojej twarzy, wyżej oceniają jakość swojego życia i satysfakcję z leczenia, w porównaniu do innych czynników branych pod uwagę w badaniach (21). Widoczne zniekształcenia na twarzy oraz zwykle słyszalna wada wymowy często wpływają niekorzystnie na ich życie osobiste oraz funkcjonowanie społeczne (22, 23). Większość przebadanych czuła się napiętnowana i doświadczyła prześladowań z powodu swojego wyglądu. Noor i wsp. (16) donoszą, że 75 proc. badanych z powodu rozszczepu było obiektem przykrych uwag. Z opisu rodziców badanej grupy wynika, że już w wieku dwóch lat z dokuczaniem spotykało się aż 32 proc. dzieci, dlatego byłoby wskazane, aby w procesie leczenia uwzględnić wsparcie psychologiczne. Z badań Hunta i współpracowników wynika, że to właśnie dokuczanie (a nie sam fakt rozszczepu) może być determinantą złego psychicznego funkcjonowania osób z tą wadą (23, 24). W świetle przedstawionych badań satysfakcja pacjentów z terapii logopedycznej, zarówno z pracy logopedy, jak i jakości i funkcjonowania mowy, jest wysoka i od siebie zależna. Obiektywna ocena logopedyczna wymowy i stopnia funkcjonowania narządów mowy przebadanych pacjentów ukazuje jednak odmienny obraz. Pacjenci z rozszczepem podniebienia, mimo starań lekarzy i terapeutów, a także samych pacjentów, ich rodzin i nauczycieli w większości mają poważne wady wymowy, które ograniczają rozumienie ich przez otoczenie. Cieszy wysoka ocena jakości pracy logopedów, ale obiektywna ocena potwierdziła potrzebę ściślejszej współpracy logopedów z ortodontami w interdyscyplinarnej grupie specjalistów leczących pacjentów rozszczepowych. Rzeczywiście, konsultacja logopedyczna jest dłuższa niż wizyta kontrolna u innego specjalisty, i w związku z tym obecność logopedy w grupie interdyscyplinarnej zajmującej się rozszczepami wymaga innej organizacji (25), ale jest konieczna. Ważne, aby pacjent z rozszczepem mógł skonsultować swój przypadek ze specjalistą logopedą mającym już doświadczenie w pracy z osobami, które odznaczają się tą wadą, ponieważ jeśli logopeda nie ma ani tego doświadczenia, ani dostatecznej wiedzy teoretycznej, to i rezultatów pracy nie ma (9). Regularną terapię logopedyczną może natomiast prowadzić logopeda pracujący w pobliżu zamieszkania pacjenta, realizując zalecenia udzielane w klinice. Wnioski Badanie końcowych wyników interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z rozszczepami ma duże znaczenie kliniczne dla konstruowania kolejnych i oceniania aktualnie stosowanych standardów postępowania terapeutycznego. Użyty kwestionariusz ankiety oraz wskaźnik GOSLON są dobrymi i prostymi narzędziami badawczymi. Praca całego zespołu interdyscyplinarnego jest istotna w ocenie pacjentów, przydatne byłoby wprowadzenie do niego także opieki psychologicznej. Badanie oceny subiektywnej i obiektywnej pacjentów z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki pozwala appearance. Noor et al. (16) report that 75 percent of subjects with cleft were targets of unpleasant comments. Description provided by the patients of the studied group reveals that as early as in the age of two, as much as 32 percent of children experienced harassment, therefore, it would be indicated to include psychological support in the treatment process. Studies conducted by Hunt et al. demonstrate that it is harassment (and not the fact of a cleft presence itself) that may constitute a determinant for poor mental condition in persons with this deformity (23, 24). In the light of presented studies, satisfaction of patients with speech-language therapy, not only due to effort of the speech-language pathologist, but also quality and functioning of speech, is high and interdependent. However, objective speech-language evaluation in terms of articulation and level of functioning of speech organs in studied patients demonstrates a different picture. Majority of patients with cleft palate, despite efforts of the doctors and therapists, as well as patients themselves, their families and teachers manifest serious speech defects, which limits people around them to understand what they are saying. Highly ranked quality of work of the speech-language pathologists is gratifying, but objective evaluation confirmed that it is necessary to establish closer cooperation between the speech-language pathologists and orthodontists within the multidisciplinary group of specialists treating patients with clefts. In fact, speech-language consultation is longer than control visit at other specialist, therefore, presence of speech-language pathologist within the multidisciplinary group involved in cleft treatment requires different organization (25), but it is necessary. It is important that the patient with cleft could consult his/her case with speechlanguage pathologist, who is experienced in work with persons suffering from this defect, because if the speechlanguage pathologist does not have enough experience in this area, and not enough theoretical knowledge, suitable results of work are absent as well (9). Regular speechlanguage therapy may be conducted by the speech-language pathologist working close to the patient s place of residence, and executing recommendations provided by the clinic. Conclusions Evaluation of final outcomes of the multidisciplinary treatment in patients with cleft lip and palate demonstrates high clinical significance in order to make further development and to evaluate currently used therapeutic management standards. Used questionnaire and GOSLON score are good and simple research tools. Effort of the whole interdisciplinary team is crucial for the treatment outcome evaluation made by patients, and it would be also useful to introduce psychological care as well. Subjective and objective evaluation of patients with congenital defects of the facial skeleton allows assessing treatment outcome in reference to time perspective. It is 282

31 Badania kliniczne / Clinical research Evaluation of interdisciplinary treatment outcomes in patients with cleft lip and palate. Part 1. ocenić wyniki leczenia w odniesieniu do perspektywy czasowej. Warto śledzić efektywność terapii na przestrzeni lat oraz zwracać uwagę na wiek pacjentów w momencie uzyskiwania zadowalających wyników leczenia. worth to track treatment efficacy over the years and pay attention to the age of the patients, when satisfactory treatment outcome is achieved. Piśmiennictwo / References 1. Jones T, Al-Ghatam R, Atack N, Deacon S, Power R, Albery L, Ireland T, Sandy J. A review of outcome measures used in cleft care. J Orthod 2014; 41: Da Silva Filho OG, Marinho ET, De Cassia Moura Carvalho Lauris R. Influence of palatoplasty on occlusion of patients with isolated cleft palate. Dental Press J Orthod 2012; 17: Cassell CH, Daniels J, Meyer RE. Timeliness of primary cleft lip/ palate surgery. Cleft Palate Craniofac J 2009; 6: Ysunza A, Pamplona MC, Quiroz J, Yudovich M, Molina F, Gonzalez S, Chavelas K. Maxillary growth in patients with complete cleft lip and palate, operated on around 4 6 month of age. Int J Pediatr Otorhinol 2010; 74: Ozawa T, Shaw W, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM, Hagberg C, Rønning E, Semb G. A new yardstick for rating dental arch relationship in patients with complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2011; 48: Dunin-Wilczyńska I, Szymańska J, Dobrowolska-Zarzycka M, Sidorowicz Ł, Rodak J. Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej. Wskaźniki stosowane w ortodoncji. Zdr Publ 2011; 2: Mars M, Plint DA, Houston WJ, Bergland O, Semb G. The Goslon Yardstick: a new system of assessing dental arch relationships in children with unilateral clefts of the lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: Noar JH. Questionnaire survey of attitudes and concerns of patients with cleft lip and palate and their parents. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: Shaw B, Semb G, Nelson P, Brattström V, Mølsted K, Prahl-Andersen B. The Eurocleft Project IOS Press 2000; 8-9: Pruszewicz A. Foniatria kliniczna PZWL 1992: John A, Sell D, Sweeney T, Harding-Bell A, Williams A. The cleft audit protocol for speech-augmented: A validated and reliable measure for auditing cleft speech. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: Mossey PA, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw WC. Cleft lip and palate. Lancet 2009; 374: Szeląg J, Noga L, Orłowska K, Pałka Ł, Paradowska A. Analiza wpływu endo i egzogennych czynników ryzyka w etiologii rozszczepów podniebienia pierwotnego i wtórnego. Dent Med Probl 2006; 43: Clifford E, Crocker EC, Pope BA. Psychological findings in the adulthood of 98 cleft lip-palate children. Plast Reconstr Surg 1972; 50: Strauss RP, Broder H, Helms RW. Perceptions of appearance and speech by adolescent patients with cleft lip and palate and by their parents. Cleft Palate J 1988; 25: Noor SFM, Musa S. Assessment of patients level of satisfaction with cleft treatment using the cleft evaluation profile. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: Marcusson A, Paulin G, Ostrup L. Facial appearance in adults who had cleft lip and palate treated in childhood. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36: Sinko K, Jagsch R, Prechtl V, Watzinger F, Hollmann K, Baumann A. Evaluation of aesthetic, functional, and quality-of-life outcome in adult cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: Fudalej P, Katsaros C, Bongaarts C, Dudkiewicz Z, Kuijpers-Jagtman AM. Nasolabial aesthetics in children with complete unilateral cleft lip and palate after 1- versus 3-stage treatment protocols. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: Richman LC, McCoy TE, Conrad AL, Nopoulos PC. Neuropsychological, behavioral and academic sequelae of cleft: early developmental, school age and adolescent/young adult outcomes. Cleft Palate Craniofac J 2012; 49: Khattak ZG, Benington PC, Khambay BS, Green L, Walker F, Ayoub AF. An assessment of the quality of care provided to orthognathic surgery patients through a multidisciplinary clinic. J Craniomaxillofac Surg 2012; 40: Hortis-Dzierzbicka M, Dudkiewicz Z, Stecko E. Psychologiczne aspekty wady rozszczepowej twarzy. Mowa pacjenta z rozszczepem podniebienia WUW 2005; Hunt O, Burden D, Hepper P, Stevenson M, Johnston C. Parent reports of the psychosocial functioning of children with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: Hunt O, Burden D, Hepper P, Stevenson M, Johnston C. Self-reports of psychosocial functioning among children and young adults with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: Jeffery SLA, Boorman JG. Patient satisfaction with cleft lip and palate services in a regional centre. Br J Plast Surg 2001; 54:

32 Prace przeglądowe / Reviews Agenezja drugich przedtrzonowców diagnostyka i leczenie Forum Ortod 2018; 14: Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Mirosław Piotr Smusz 1 B D E F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1 Radomski Szpital Specjalistyczny, Poradnia Ortodoncji Multidisciplinary Specialist Hospital in Radom, Outpatient Clinic Streszczenie Agenezja drugich przedtrzonowców to problem, z którym stomatolodzy i ortodonci spotykają się na co dzień, a który będzie występował jeszcze częściej ze względu na tendencję do ewolucyjnego zmniejszania liczby zębów. Oprócz niewątpliwych defektów estetycznych braki zębowe mogą być przyczyną poważnych skutków funkcjonalnych, jak np. nieprawidłowy zgryz. W zależności od autora badań częstotliwość agenezji określa się na 0,3 36,5 proc., co sugeruje, że jest to problem, z którym każdy ortodonta prędzej czy później będzie miał do czynienia. Problematyczne mogą być również przypadki bardzo późnego rozwoju przedtrzonowców drugich, opisywane w literaturze. Cel. Artykuł jest próbą całościowego przedstawienia problemu. Zostanie w nim omówiona diagnostyka pacjentów, planowanie leczenia w przypadkach braków zawiązków drugich zębów przedtrzonowych oraz często występujące anomalie zębowe u osób z badanej grupy. Materiał i metody. Dokonano analizy wybranych artykułów naukowych z lat Wyniki i wnioski. Klinicysta ma przynajmniej kilka narzędzi pozwalających na wyodrębnienie pacjentów znajdujących się w grupie zagrożonych agenezją lub późnym rozwojem drugich przedtrzonowców. Może się odnieść do Abstract Agenesis of second premolar teeth represents a problem that dentists and orthodontists deal with on a daily basis, and which will occur with greater and greater prevalence due to a tendency for the number of teeth to decrease evolutionally. Besides being an obvious aesthetic defect, the absence of teeth may cause serious functional effects such as, for example, malocclusion. Depending on the author of a research study, agenesis prevalence rate is reported to amount to per cent, which suggests that it is a problem that every orthodontist will, sooner or later, have to handle. Very delayed development of second premolars described in the literature may also cause serious problems. Aim. This article is an attempt to present the problem in its entirety. It will discuss patient diagnostics, treatment planning in cases where buds of second premolars are missing as well as common tooth anomalies in subjects from the sample under examination. Material and methods. Selected scientific articles from the years have been reviewed. Results and conclusions. A clinician has at their disposal at least several tools allowing for separation of patients that can be found in a group being at risk of agenesis or late development of second premolar teeth. A clinician 1 Lek. dent., w trakcie specjalizacji z ortodoncji / DDS, postgraduate student Dane do korespondencji/correspondence address: Mirosław Piotr Smusz Poradnia Ortodoncji Radomski Szpital Specjalistyczny ul. Lekarska 4, Radom mirek.smusz@gmail.com 284

33 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews wieku chronologicznego, etapu rozwoju zębów sąsiednich czy opisanych pewnych cech fenotypu. Prawidłowo postawiona diagnoza jest podstawą dobrej strategii leczniczej, która musi uwzględniać dużą liczbę wymienionych czynników. Prawdopodobnie najlepszym wyborem w dzisiejszych czasach, premiujących pełne, szerokie uśmiechy, jest pozostawienie zęba mlecznego jak najdłużej. (Smusz MP. Agenezja drugich przedtrzonowców diagnostyka i leczenie. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: agenezja przedtrzonowców, drugie przedtrzonowce, hipodoncja, opóźniony rozwój zawiązków may refer to the chronological age, adjacent teeth development stage or certain phenotypic traits described. A diagnosis made correctly is the foundation of good treatment strategy, which has to take into account a large number of the abovementioned factors. The best choice in these days when full wide smiles are preferred seems to be to leave the deciduous tooth in place for as long as possible. (Smusz MP. Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: agenesis of premolar teeth, second premolar teeth, hypodontia, delayed tooth bud development Wstęp Agenezja zębów jest jedną z najczęstszych wad rozwojowych uzębienia (1 5). Niewykształcenie zawiązków może negatywnie wpłynąć na wygląd i samopoczucie pacjenta (3, 6 8). Oprócz defektów estetycznych braki zębowe mogą być przyczyną poważnych skutków funkcjonalnych, takich jak nieprawidłowy zgryz (9), problemy z przyzębiem, niedorozwojem wyrostka zębodołowego w miejscu braku, zmniejszoną wydolnością żucia oraz problemów z wymową. Etiologia agenezji nie jest dokładnie poznana, jednakże podkreśla się znaczenie czynników wywołanych defektem genów biorących udział w odontogenezie, takich jak MSX1 i PAX9 czy TGFA (10). Przyczyną mogą być również zaburzenia rozwojowe, zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego, urazy twarzy, radioterapia głowy i szyi u niemowląt i dzieci, różyczka w czasie ciąży (11 12). Wrodzony brak zawiązków występuje w rozszczepach wargi i podniebienia oraz w ponad 30 zespołach wad wrodzonych (m.in. zespół Downa, zespół Williamsa, dysplazja ektodermalna, zespół Ellisa-van Crevelda, zespół Reigera, zespół ustno-twarzowo-palcowy, zespoły przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszkowych, zespół Wolfa-Hirschhorna, kraniosynostoza typu Boston). W uzębieniu mlecznym agenezja dotyka jedynie 0,1 2,4 proc. osób (13 17), jednakże brak zęba mlecznego często skutkuje brakiem stałego następcy (18 19). Ogólna zasada mówi, że najczęściej brakuje ostatniego zęba w danej grupie, tj. zębów siecznych bocznych, drugich zębów przedtrzonowych i trzecich zębów trzonowych (8, 20, 21, 22, 23). W zależności od autora badań częstotliwość agenezji określa się na 0,3 36,5 proc. (24, 25). Metaanaliza przeprowadzona przez Poldera (19) w 2004 roku wykazała różnice w częstości występowania w zależności od: 1) płci 1,37 razy częściej u kobiet; 2) kontynentu okazując się najwyższa w Europie, w porównaniu do Australii i Ameryki Północnej. Co ciekawe, obustronny brak zawiązka występuje częściej niż jednostronny jedynie w przypadku zębów siecznych bocznych. W przypadku jednostronnej agenezji Introduction Tooth agenesis is one of the most common developmental defects of human dentition (1-5). Failure to form tooth buds may negatively affect an individual s physical appearance and well being (3,6 8). Besides aesthetic defects tooth agenesis may cause severe functional effects such as malocclusion (9), periodontal problems, alveolar process hypoplasia in the tooth agenesis site, reduced chewing effectiveness, and speech problems. The etiology of agenesis has not been thoroughly researched, but it is emphasized that factors caused by defects in the genes taking part in the odontogenesis such as MSX1 and PAX9 or TGFA are of importance (10). Other causes also include developmental disturbances, disorders of the endocrine system, facial injuries, radiotherapy of the head and neck in infants and children, or rubella during pregnancy (10-12). Congenital tooth bud agenesis occurs in lip and palate clefts, and in over 30 congenital defect syndromes (i.a. Down syndrome, William syndrome, ectodermal dysplasia, Ellis-van Creveld syndrome, Reiger syndrome, ectrodactyly-ectodermal dysplasia-clefting syndrome (EEC), premature suture closure syndromes, Wolf-Hirschhorn syndrome, or Boston-type craniosynostosis syndrome). Agenesis in deciduous dentition affects solely per cent of the general population (13-17); however, a missing deciduous tooth frequently results in the absence of its permanent successor (18-19). Generally, it is reported that the missing tooth is the one that is the last in a given group i.e. of lateral incisors, second premolars and third molars (8, 20, 21, 22, 23). Agenesis prevalence rate is per cent (24, 25), depending on the author of a research study. A meta-analysis conducted by Polder (19) in 2004 evidenced differences in its prevalence according to 1) sex 1.37 times more frequent in females and 2) continent it is found to be the highest in Europe compared to Australia and North America. What is interesting, ambilateral absence of a tooth bud occurs more often than the unilateral one in lateral incisors only. In the event of a unilateral agenesis, defects affect the left and right sides with equal frequency 285

34 Prace przeglądowe / Reviews M. P. Smusz braki dotykają lewej i prawej strony z jednakową częstotliwością (26). Na podstawie bazy liczącej pacjentów z brakującymi zębami (z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych) Polder (19) wykazał, że najczęściej brak jest zawiązków (w kolejności): drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie, zębów siecznych bocznych w szczęce i zębów przedtrzonowych pierwszych w szczęce. Brak zawiązków drugich zębów przedtrzonowych stanowił aż 62 proc. wszystkich braków. Pacjenci z wrodzonym brakiem zębów siecznych przyśrodkowych, pierwszych zębów trzonowych lub licznych zębów, nie wykazujący oczywistych przyczyn takiego stanu, powinni zostać poddani ocenie pod kątem występowania wrodzonego zespołu wad lub jednego z wymienionych wcześniej czynników. Brak zawiązków mogą sugerować wyraźne szpary między zębami, przetrwałe zęby mleczne, zęby mikrodontyczne, zmiana kolejności wyrzynania, brak wypukłości wyrostka zębodołowego w miejscu, w którym powinno nastąpić wyrzynanie (27). Również infraokluzja mlecznego odpowiednika występuje częściej w przypadkach braku zawiązka zęba stałego (28). Cel Celem pracy jest ocena dużej zmienności rozwojowej drugich zębów przedtrzonowych zgłaszanej przez licznych autorów, jej implikacje kliniczne i możliwe sposoby radzenia sobie w przypadku braku tych zębów, które opisywano w dotychczas opublikowanych pracach. Materiał Wybrane artykuły naukowe z lat Wyniki Analiza dostępnej literatury dostarcza dużo informacji na temat diagnostyki i leczenia osób z agenezją drugich zębów przedtrzonowych. Rozwój drugich zębów przedtrzonowych można odnieść zarówno do wieku chronologicznego, jak i do etapu rozwojowego sąsiednich zębów stałych, z którymi jest skorelowany. Brak zawiązka zęba przedtrzonowego drugiego bardzo często wiąże się z innymi anomaliami zębowymi, na które lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę, takimi, jak np. mikrodoncja zęba siecznego bocznego, ektopowe położenie kła czy infraokluzja zębów trzonowych mlecznych. Dyskusja Diagnostyka Drugie zęby przedtrzonowe wykazują bardzo dużą zmienność i poza ich brakiem również bardzo często ulegają zatrzymaniu stanowią ok. 24 proc. wszystkich zębów (26). In a sample of patients with missing teeth (excluding third molars) Polder demonstrated that the most frequently missing buds (in decreasing order) are those of second premolars in the mandible, lateral incisors in the maxilla, and first premolars in the maxilla. In the unilateral agenesis, defects affect the left and right sides with the same frequency (26). In a sample of patients with missing teeth (with the exclusion of third molars), Polder (19) demonstrated that tooth buds are most often absent (in decreasing order) in mandibular second premolars, maxillary lateral incisors and maxillary first premolars. Missing second premolar tooth buds accounted for as much as 62 per cent of all the absent teeth. Patients presenting with congenital hypodontia of mesial incisors, first molar or oligodontia, whose condition cannot be attributed to any obvious reasons, should be subjected to an assessment in terms of occurrence of a congenital defect syndrome or one of the above-mentioned factors. Tooth bud absence may be suspected when there are clearly manifested interproximal spaces, retained deciduous teeth, microdontic teeth, altered tooth eruption timing, or when there is a lack of protuberance in the site where a tooth is supposed to emerge into the oral cavity (27). Infraocclusion of a deciduous counterpart also occurs more frequently when a permanent tooth bud is missing (28). Aim The aim of this study is to assess a high developmental variability of second premolar teeth reported by multiple authors, its clinical implications and possible ways of management in case of their absence, which have been described in papers published to date. Material Selected scientific papers from the years Results An analysis of available literature provides a lot of information on diagnostics and treatment of patients with agenesis of second premolars. Development of second premolars may be related both to the chronological age and the developmental stage of adjacent permanent teeth with which it is correlated. An absence of a second premolar is very often associated with other dental abnormalities to which a medical practitioner should pay special attention, those which include, for instance, microdontia of a lateral incisor, ectopic position of a canine or infraocclusion of deciduous molars. Discussion Diagnostics Second premolars manifest a high variability of abnormalities; thus, apart from being absent, they are often 286

35 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews zatrzymanych, wyłączając trzecie zęby trzonowe (29). W swojej pracy Garn określił średni wiek rozpoczęcia mineralizacji drugich zębów przedtrzonowych na 3,3 roku dla kobiet i mężczyzn. Co ciekawe, jest to jedyny ząb, którego czas rozpoczęcia mineralizacji jest taki sam dla obu płci, gdzie normą jest nieznacznie wcześniejszy rozwój u kobiet. Kolejne stadia formowania drugich zębów przedtrzonowych osiągają szybciej kobiety (30). Bardzo późny rozwój drugich zębów przedtrzonowych został przedstawiony w kilku pracach (31, 32, 33, 34, 35), obejmując przypadki jednoi obustronne dotyczące zarówno szczęki, jak i żuchwy. Rozwój zębów przedtrzonowych drugich był obserwowany, gdy pacjent miał 7 i 11,5 lat (31), 9 lat (33, 35), a nawet ponad 12 lat (34). Problem dotyczy również polskiej populacji, o czym pisze w swojej pracy Biedziak (27), a opóźnienie może wynosić nawet ponad 7 lat. Autorzy są zgodni, jeśli chodzi o możliwość późnego rozwoju drugich zębów przedtrzonowych, jednak różnią się w ocenie, kiedy można stwierdzić jednoznacznie brak tego zęba. Ravn (32) sugeruje, by postawić orientacyjną diagnozę w wieku 5 6 lat, zaznaczając, że po tym terminie u niektórych drugie zęby przedtrzonowe mogą się jeszcze pojawić, jednak jest to tak znikomy procent, że nie ma sensu czekać dłużej z rozpoznaniem i planowaniem dalszego leczenia, licząc na spontaniczny rozwój brakującego zawiązka. Sharma (36) w 2015 r. opublikował interesującą pracę, w której rozwój drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie proponuje odnieść nie do wieku chronologicznego, a do stadiów rozwojowych sąsiednich zębów. Takie postępowanie powinno pozwolić na ocenę prawdopodobieństwa opóźnionego rozwoju lub braku zawiązka zębów objętych badaniem. Sharma sprawdził 213 zdjęć pantomograficznych pacjentów London Institute of Dentistry. Do oceny stadiów rozwojowych zębów użył metody zaproponowanej przez Morreessa (37, 38) (Ryc. 1, Tab. 1, 2). Wyniki zaprezentowane w tabelach nr 1 i 2 jasno pokazują korelacje występujące między stadiami rozwojowymi badanych zębów. Dane prezentowane w tabeli nr 1 informują, że pierwsze radiologicznie widoczne ślady formowania drugich zębów przedtrzonowych dolnych, opisywane jako początkowe tworzenie guzków tych zębów (stadium rozwoju Ci wg Moorreesa), były widoczne najczęściej, gdy pierwszy ząb przedtrzonowy znajdował się w stadium Coc rozwoju (39,3 proc.). Korelacja z rozwojem zęba trzonowego pierwszego dolnego została przedstawiona w tabeli nr 2. Aż 59,6 proc. przypadków rozpoczęcia formowania zęba przedtrzonowego drugiego dolnego (stadium rozwoju Ci wg Moorreesa) wystąpiło, gdy pierwszy ząb trzonowy dolny miał uformowaną w całości koronę (stadium rozwoju Crc wg Moorreesa). Gdy pierwsze zęby przedtrzonowe osiągnęły stadium, w którym rozpoczyna się formowanie korzenia (stadium rozwoju Ri wg Moorreesa), a zęby trzonowe pierwsze miały uformowany korzeń w 3/4 (stadium rozwoju R 3/4 wg Moorreesa), żaden ząb przedtrzonowy drugi już się nie pojawił. retained representing 24 per cent of all retained teeth excluding third molars (29). In a study, Garn defined the mean age for initiation of mineralization of second premolars as 3.3 years for females and males. It is of interest to add that mineralization begins at the same age in both sexes since, according to the standard, its development in females is complete slightly earlier. Consecutive formation stages of second premolars are reached faster in females (30). A very delayed development of second premolars was described in a number of studies (31, 32, 33, 34, 35), covering single and ambilateral cases related both to the maxilla and the mandible. Development of second premolars was observed in a patient at the age of 7 and 11.5 years (31), 9 years (33, 35) and even more than 12 years (34). The problem manifests itself in Polish population as well, which is discussed in a Biedziak s study (27), and the delay may even reach more than 7 years. However, authors consent that delayed development of second premolars is possible but they differ in the assessment of when the absence of said tooth can be explicitly demonstrated. Ravn (32) suggests that a provisional diagnosis be made at the age of 5-6 years emphasizing that after that time second premolars may still form but the percentage of such cases is so low that it does not make sense to wait any longer with a diagnosis and treatment planning hoping for a spontaneous development of the missing tooth bud. Sharma (36) published in 2015 an interesting paper in which he proposes that development of second premolars in the mandible should be related to developmental stages of adjacent teeth and not to the chronological age. Such procedure should allow for an assessment of probability of delayed development or absence of tooth buds covered by the research study. Sharma reviewed 213 orthopantomograms of patients of the London Institute of Dentistry. To assess developmental stages of the teeth he used a method proposed by Moorrees (37, 38) (Fig. 1, Tab. 1 and 2). The outcomes presented in Tables 1 and 2 show clearly that there exist correlations between developmental stages of the teeth under research. The data presented in Table 1 reveals that the first radiologically visible signs of mandibular second premolar formation described as initial formation stage of their cusps (the Ci development stage according to Moorrees) were observed most frequently when the first premolar was in the Coc development phase (39.3 per cent). Table 2 presents correlations with the first molar development. As many as 59.6 per cent of cases in which a mandibular second premolar (the Ci development stage according to Moorrees) formation initiation took place when the crown of the first mandibular molar was complete (the Crc development stage according to Moorrees). When the first premolars attained the root formation initiation stage (the Ri stage according to Moorrees), and the root lengths of first molars were formed in ¾ (the R¾ stage according to Moorrees), a second premolar never appeared. 287

36 Prace przeglądowe / Reviews M. P. Smusz Rycina 1. Graficzna prezentacja stadiów rozwoju zębów według Moorreesa. Figure 1. Graphic presentation of tooth development stages according to Moorrees. Tabela 1. Stadium rozwoju zęba przedtrzonowego drugiego dolnego w stosunku do zęba przedtrzonowego pierwszego dolnego Table 1. Stage of development of second lower premolar tooth with relation to first lower premolar tooth Stadium rozwoju zęba przedtrzonowego drugiego dolnego Stage of development of second lower premolar tooth Stadium rozwoju zęba przedtrzonowego pierwszego dolnego Stage of development of first lower premolar tooth Cco Coc C1/2 C3/4 Crc Ri R1/4 RAZEM TOTAL Ci % % % % 1 1.1% Cco Coc C1/ C3/ Crc Razem / Total Statystycznie drugi dolny ząb przedtrzonowy wykazuje opóźnienie w rozwoju w stosunku do pierwszego zęba przedtrzonowego o minimum jedno stadium rozwojowe według Moorreesa, a najczęściej o dwa stadia. W stosunku do zęba trzonowego pierwszego dolnego te wartości wynoszą odpowiednio: minimum cztery, a najczęściej pięć stadiów rozwojowych. Sharma (36) sugeruje, że jeśli pierwszy ząb trzonowy wykształci połowę długości korzenia, a pierwszy ząb przedtrzonowy zakończy formować koronę i nie ma widocznych oznak rozpoczęcia formowania zawiązków przedtrzonowców drugich, to ich pojawienie się jest bardzo mało prawdopodobne, a przypadki ekstremalnie późnego formowania tych zębów należy rozpatrywać jako wyjątki i nie zwlekać aż tyle lat z postawieniem diagnozy i rozpoczęciem leczenia. Metody postępowania po stwierdzeniu braku zawiązków jednego lub więcej zębów przedtrzonowych drugich Cunat (31) przy wyborze metody postępowania sugerował się stanem korzenia zęba trzonowego mlecznego. Gdy ten nie był zresorbowany, pozostawiał ząb mleczny i ewentualnie Statistically, a mandibular second premolar is developmentally delayed with respect to the first premolar by a minimum of one development stage according to Moorrees, but most often by two such stages. With relation to the mandibular first molar, these values amount to a minimum of four and most often five developmental stages, respectively. Sharma (36) suggests that in the event that half of the first molar root length is formed and the crown formation of the first premolar is complete but there are no visible signs of initiation of formation of second premolar buds, then their formation is scarcely probable and any cases of extremely late formation of those teeth should be considered exceptions and the diagnosis and treatment initiation should not be delayed by so many years. Case management methods when a single tooth bud or more tooth buds in second premolars were found to be missing When selecting a management method, Cunat (31) took into account the condition of the deciduous molar. If it was not resorbed, he left the deciduous tooth in its place and 288

37 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews Tabela 2. Stadium rozwoju zęba przedtrzonowego drugiego dolnego w stosunku do zęba trzonowego pierwszego dolnego Table 2. Stage of development of second lower premolar with relation to first lower molar tooth Stadium rozwoju zęba przedtrzonowego drugiego dolnego Stage of development of second lower premolar tooth Stadium rozwoju zęba trzonowego pierwszego dolnego Stage of development of first lower molar tooth C3/4 Crc Ri R1/4 R1/2 R3/4 RAZEM TOTAL Ci 4 4.5% % % % 1 1.1% 0 89 Cco Coc C1/ C3/ Crc Razem / Total Tabela 3. Częstość występowania badanych anomalii Table 3. Incidence of occurrence of anomalies under study Badana anomalia Anomaly under study Brak zawiązka innego zęba (bez trzecich zębów trzonowych) Absence of another tooth bud (excluding third molars) Brak zawiązka siekacza górnego bocznego Absence of upper lateral incisor bud Brak zawiązka trzeciego zęba trzonowego Absence of third molar bud Ząb nadliczbowy Supernumerary tooth Mikrodoncja zęba siecznego górnego bocznego Microdontia of upper lateral incisor Ektopowe położenie kła Ectopic canine position Dystoangulacja zęba przedtrzonowego drugiego Distoangulation of second premolar Mezjoangulacja zęba trzonowego drugiego dolnego Mesioangulation of lower second molar Infraokluzja zębów trzonowych mlecznych (minimum jeden ząb mleczny) Infraocclusion of deciduous molars (at least one deciduous tooth) Częstość wystąpienia w grupie z agenezją przynajmniej jednego zęba przedtrzonowego drugiego Prevalence of at least one second premolar tooth in the tooth agenesis group Częstość wystąpienia w grupie posiadającej zawiązki wszystkich zębów przedtrzonowych drugich Prevalence in the group with buds of all second premolar teeth in place 21.2% 5.0% 16.3% 1.9% 48.1% 20.7% 3.0% 3.9% 20.6% 4.7% 8.1% 1.7% 7.8% 0.2% 1.0% 0.06% 24.6% 8.9% 289

38 Prace przeglądowe / Reviews M. P. Smusz zmieniał kształt korony, aby lepiej dopasować ząb mleczny do okluzji, a w przypadku zaznaczonej resorpcji usuwał ząb mleczny (zwłaszcza przy stłoczeniach w łuku) i pozwalał na bierną mezjalizację pierwszego zęba trzonowego. Medio (39) wyodrębnił czynniki wpływające na tworzenie planu leczenia w przypadku agenezji zębów przedtrzonowych. Są to: 1. Wiek w jakim postawiono diagnozę w przypadku decyzji o ekstrakcji zęba mlecznego i zamknięciu przestrzeni rekomenduje wykonać ekstrakcję przed 11 r.ż., czyli przed wyrznięciem drugiego zęba trzonowego, co umożliwi spontaniczne zamknięcie luki. 2. Topologia twarzy jest najważniejszym czynnikiem przy wyborze między zamknięciem przestrzeni po brakującym zębie a utrzymaniem miejsca dla np. implantu. 3. Inne zaburzenia szkieletowe i zębowe. 4. Liczba brakujących zębów w przypadku licznych braków plan obejmujący ekstrakcje i zamknięcie luk będzie skutkował krótkimi łukami zębowymi, pogorszonym wyglądem i upośledzonym żuciem. 5. Stan zęba mlecznego i perspektywa jego długoterminowego utrzymania w łuku rokowania pogarszają: próchnica, duże wypełnienia, resorpcja korzenia czy infraokluzja. 6. Ankyloza zęba mlecznego. 7. Motywacja pacjenta i rodziców. Kokich (40) opisał w 2006 roku różne sposoby postępowania na przykładzie pięciu pacjentów z ich praktyki. W trakcie planowania postępowania zwracają uwagę na 5 elementów: 1. Próchnica zęba mlecznego rozległe zniszczenie korony będzie argumentem przemawiającym za ekstrakcją. 2. Szerokość mezjo-dystalna zęba mlecznego w przypadku decyzji o pozostawieniu zęba mlecznego (np. do czasu implantacji po zakończeniu wzrostu) należy zredukować jego wymiary, aby umożliwić osiągnięcie okluzji w I klasie Angle`a. Po zmniejszeniu szerokości zęba, np. przy użyciu wierteł diamentowych, należy odbudować jego kształt, z wykorzystaniem materiałów kompozytowych. Kluczową sprawą jest redukcja takiej ilości materiału zębowego, aby zapewnić dobrą okluzję, ale aby jednocześnie nie doprowadzić do ekspozycji miazgi. Wskazówką może być pomiar szerokości zęba mlecznego na zdjęciu zgryzowym RTG na poziomie połączenia szkliwno-zębinowego. Zmierzona wartość może być przeniesiona i zaznaczona na koronie zęba mlecznego markerem, co pozwoli na precyzyjną i bezpieczną korektę wymiarów zęba. Istnieją dwa potencjalne problemy związane z takim postępowaniem. Pierwszym jest możliwa nadwrażliwość pozabiegowa i zwiększone ryzyko próchnicy spowodowane ekspozycją zębiny aby temu zaradzić, wskazane jest if necessary altered its crown shape so as to better adapt the deciduous tooth for occlusion, and in the event of a marked resorption, he extracted the deciduous tooth (especially if crowding in the arch occurred) and allowed for passive mesialization of the first molar. Medio (39) distinguished the factors that have an impact on the creation of a treatment plan in premolar tooth agenesis cases, which include, 1. The age at which a diagnosis was made if a decision was made for a deciduous tooth to be extracted and the gap closed, the recommended procedure was to perform extraction before the age of 11, i.e. before emergence of the second molar, which would enable spontaneous gap closure. 2. Face topology it is the most important factor in making a choice between missing tooth gap closure and maintaining a space e.g. for an implant. 3. Other skeletal and dental abnormalities. 4. Number of missing teeth in the event of oligodontia, a plan including extractions and gap closure will result in the shortening of dental arches, deteriorated physical appearance and impaired chewing ability. 5. The deciduous tooth condition and the prospect of it being maintained in the dental arch for an extended time the prognosis is worsened by caries, large dental fillings, root resorption, or infraocclusion. 6. Deciduous tooth ankylosis. 7. The patient s and parents motivation. In 2006, Kokich (40) described various therapeutic management methods for tooth agenesis on the sample of five patients presenting to their dental practice. During the therapeutic management planning, the focus is directed onto five elements: 1. Deciduous tooth caries extensive crown deterioration will be an argument for extraction. 2. Deciduous tooth mesiodistal width if it is decided to leave such deciduous tooth in its place (e.g. until tooth implant surgery to be performed following growth completion) its dimensions have to be reduced to enable attain Angle s class I occlusion. After reduction of the tooth width using, e.g. diamond drills, its shape should be reconstructed with the use of composite materials. It is crucial to reduce such quantity of tooth material as to ensure good occlusion but without causing pulp exposure. A helpful indication may be the measurement of the deciduous tooth width at the level of the enameldentin junction using an occlusal radiographic image. The measured value can be transferred and marked on the tooth crown with a marker thus allowing for accurate and safe correction of the tooth dimensions. There are two potential problems connected with such procedure. The first one includes possible post-procedural hypersensitivity and an increased caries risk caused by dentin exposure; in order to solve the problem, it is 290

39 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews pokrycie mezjalnej i dystalnej strony cienką warstwą kompozytu i odbudowa powierzchni żującej z odtworzeniem anatomii zęba przedtrzonowego. Drugim problemem, na który zwracają uwagę autorzy, jest morfologia zęba mlecznego, a mianowicie szeroko rozstawione korzenie, które mogą przekraczać mezjodystalny wymiar zwężonej korony. Zamykanie luk powstałych po zmniejszeniu korony zęba mlecznego może prowadzić do resorbcji zbyt zbliżonych do siebie korzeni sąsiadujących zębów. Jednakże w większości przypadków po mezjalizacji zęba trzonowego stałego następuje resorbcja korzenia zęba mlecznego z następczym wypełnieniem miejsca kością, co jest dobrym prognostykiem przed planowaną implantacją po zakończeniu wzrostu. Alternatywna metoda zmniejszenia wymiarów zęba trzonowego mlecznego drugiego została zaproponowana przez Padmanabh (41), który w celu redukcji wymiaru wykonał hemisekcję zęba mlecznego, a po leczeniu endodontycznym zaopatrzył go koroną ceramiczną. Po dwóch latach pozostawiony korzeń wykazał niewielką resorpcję wierzchołkową korzenia. Decyzja, który korzeń należy usunąć zależała od: wielkości korzeni, miejsca występowania stłoczeń w łuku, stopnia wyrznięcia zęba trzonowego pierwszego stałego (jeśli w czasie podejmowania decyzji o hemisekcji zęba mlecznego ząb trzonowy pierwszy stały znajduje się w kości korzystne może być usunięcie korzenia dystalnego zęba mlecznego i pozwolenie na wyrznięcie się zęba stałego mezjalnie). 3. Infraokluzja zęba mlecznego najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem ankylozy zęba jest ocena przebiegu kości znajdującej się między zębem będącym w infraokluzji a sąsiednimi zębami stałymi. Jeśli brzeg kości ma płaski wygląd, to jest to informacja, że oba zęby wyrzynają się równomiernie i nie mamy do czynienia z ankylozą. Jeśli przebieg kości jest skośny z niżej położonym brzegiem przy zębie mlecznym, wskazuje to na ankylozę i infraokluzję zęba mlecznego. Jest to wskazówka do ekstrakcji zęba mlecznego. Można od niej odstąpić w przypadku, gdy ząb jest nieznacznie zagłębiony, a pozostały potencjał wzrostowy mały. Kokich (40) skłania się ku ekstrakcji, jeśli ząb mleczny znajduje się w prawdziwej, postępującej infraokluzji, ponieważ opóźnianie zabiegu może prowadzić do znacznego ubytku kości uniemożliwiającego implantację. 4. Etap rozwoju zębów sąsiednich po podjęciu decyzji o ekstrakcji zęba mlecznego należy zastanowić się nad zagospodarowaniem powstałej przestrzeni w celu utrzymania wysokości i szerokości wyrostka zębodołowego. Według Kokicha (40) szerokość wyrostka zębodołowego maleje średnio o 25 proc. w ciągu 4 lat od ekstrakcji, a następnie procesy resorpcyjne zwalniają, aby po 7 latach od ekstrakcji wyrostek osiągnął 70 proc. pierwotnych wymiarów. Jak wykazały badania, jest to advisable to cover the mesial and distal surface with a thin composite layer and to reconstruct the chewing surface including restoration of the premolar tooth anatomy. The other concern to which the authors draw their attention is deciduous tooth morphology, namely, widely spread roots which may be wider than the mesiodistal measurement of the narrowed crown. The closure of gaps formed after deciduous tooth crown reduction may result in resorption of the adjacent teeth roots too closely situated with relation to each other. However, in most cases, permanent molar tooth root mesialization is followed by deciduous tooth root resorption connected with consequential filling the gap with bone, which is a good prognosis prior to scheduled implant surgery after growth completion. An alternative method of reducing second deciduous molar tooth dimensions was proposed by Padmanabh (41) who, for this aim, performed a hemisection of the deciduous tooth and after endodontic treatment placed a ceramic crown on it. After the lapse of two years, apical root resorption of a small degree was found in the root left in its place. The decision as to which root to remove was dependent on the root sizes, the place in the dental arch where tooth crowding was present, the eruption degree of the permanent first molar (if, at the time when the decision of the deciduous tooth hemisection is being made the first permanent molar is seated in the bone, it may be useful to remove the deciduous tooth distal root and allow for mesial eruption of the permanent tooth). 3. Deciduous tooth infraocclusion the most reliable indication for the presence of tooth ankylosis is an assessment of the path of the bone located between the infraoccluded tooth and the adjacent permanent teeth. If the bone margin has a flat appearance, it is an indication that both teeth are erupting evenly and there is no ankylosis. If the bone path is diagonal with the margin situated at a lower level next to the deciduous tooth, it indicates that ankylosis and infraocclusion are present. This indicates that such deciduous tooth should be removed. Extraction can be avoided if the tooth is only slightly embedded and the other growth potential is low. Kokich (40) is inclined to perform extraction if such deciduous tooth is found in a real progressive infraocclusion, since delayed surgery may lead to a significant bone loss making implantation impossible. 4. Development stage of the adjacent teeth after the deciduous tooth extraction decision is taken, it should be decided how to manage the space left after extraction in order to maintain a proper height and width of the alveolar process. According to Kokich (40), the alveolar process width decreases on average by 25 per cent within 4 years of extraction, and subsequently, resorption become slower only for the alveolar process to reach 70 per cent of the original size within 7 years of extraction. As the 291

40 Prace przeglądowe / Reviews M. P. Smusz w dalszym ciągu wystarczająca ilość do przeprowadzenia implantacji, aczkolwiek resorpcja postępuje szybciej od strony policzkowej (74 proc. w stosunku do 24 proc. po stronie językowej), więc implant musiałby być wprowadzony bardziej językowo, co może skutkować wątpliwą estetyką (42). Szczególną uwagę należy zwrócić na stan zęba przedtrzonowego pierwszego. Jeśli znajduje się on w kości, można pozwolić mu wyrznąć się swobodnie w tym czasie ząb trzonowy stały pierwszy powinien ulec mezjalizacji, co pozwoli zamknąć częściowo lukę po usuniętym zębie i odtworzyć poziom kości. W przypadku wyrzniętego pierwszego zęba przedtrzonowego ciekawą alternatywą wydaje się zdystalizowanie go w miejsce po infraokludowanym zębie mlecznym w celu odtworzenia kości do normalnego poziomu i wprowadzenie implantu w powstałe w ten sposób miejsce dystalnie do kła. Obie metody będę wymagały dłuższego leczenia ortodontycznego, jednakże pozwolą uniknąć kosztownych i niepewnych zabiegów związanych z odbudową kości wyrostka zębodołowego, na co wskazuje Kokich (40). 5. Profil twarzy i przewidywany kierunek wzrostu będą mieć duże znaczenie, zwłaszcza w przypadku mnogich braków (np. obu zębów przedtrzonowców drugich dolnych), ponieważ decyzja o zamknięciu luk będzie skutkować znacznym skróceniem długości łuku zębowego oraz spłaszczeniem profilu twarzy (alternatywą może być skorzystanie z miniimplantów w celu zamknięcia luk bez retrakcji segmentów przednich). Według Kokicha (40) decyzja o zamknięciu powstałych przestrzeni w przypadku braku zawiązków zębów stałych ma uzasadnienie tylko w przypadku protruzji bialweolarnej, gdzie retruzja zębów przednich może zmniejszyć defekt estetyczny lub gdy zamknięcie luk będzie się odbywać przez czystą mezjalizację segmentów bocznych z wykorzystaniem miniimplantów. Inne implikacje kliniczne związane z brakiem zawiązków drugich zębów przedtrzonowych Kolejnym problemem związanym z agenezją drugich zębów przedtrzonowych są anomalie zębowe mogące współistnieć z brakiem tych zębów (43). W 2009 roku została opublikowana praca badająca korelację między brakiem tych zębów a: brakiem zawiązków innych zębów stałych (brak zawiązka trzecich zębów trzonowych był rozpoznawany po 14. roku życia) występowaniem zębów nadliczbowych infraokluzją zębów mlecznych trzonowych (ocenianą klinicznie) ektopowym położeniem kłów dystoangulacją drugich zębów przedtrzonowych (ocenianą w odniesieniu do dolnego brzegu trzonu żuchwy) mezjoangulacją drugich zębów trzonowych research demonstrated, this amount is still sufficient enough to perform tooth implant surgery even though resorption is progressing faster in the buccal side (74 per cent compared to 24 per cent in the lingual side) so an implant would have to be placed more lingually, which may result in dubious aesthetics (42). A particular attention should be paid to the condition of the first premolar tooth. If it is embedded in the bone, it may be allowed to erupt spontaneously during this time the permanent first molar is supposed to become mesialized, which will allow for partial closure of the gap left after tooth extraction and reconstruct the bone level. As far as the erupted first premolar is concerned, an interesting alternative seems to be its distalization into the site left by the infraoccluded deciduous tooth for the purpose of allowing the bone to be reconstructed to the normal level, and placing an implant in the gap formed in this manner in a distal position with relation to the canine tooth. Both methods will require a long term orthodontic treatment but they will make it possible to avoid costly and uncertain procedures associated with reconstruction of the alveolar process bone, as suggested by Kokich (40). 5. The facial profile and expected growth direction these will be of substantial importance especially in the event of multiple missing teeth (e.g. both mandibular second premolars) because a decision of closing the gaps will result in a considerable shortening of the dental arch length and flattening of the facial profile (an alternative may be the use of mini implants to close the gaps without anterior segments retraction). According to Kokich (40), a decision to close the formed gaps in the event of permanent tooth buds missing is justified only in the event of bialveolar protrusion where the aesthetic defect can be diminished by anterior teeth retrusion or when gap closure will be conducted through pure mesialization of lateral segments with the use of mini implants. Other clinical implications associated with agenesis of second premolar teeth buds Another problem connected with the agenesis of second premolars are dental anomalies that may be concomitant with the absence of those teeth (43). In 2009, a paper was published which studied the correlation between the absence of those teeth and: Absence of buds of other permanent teeth (absence of buds of third molars was diagnosed after 14th year of age) Presence of supernumerary teeth Infraocclusion of deciduous molars (clinically assessed) Ectopic position of canines Distoangulation of second premolars (assessed in relation to the lower margin of the body of the mandible) Mesioangulation of second molars 292

41 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews mikrodoncją zębów siecznych bocznych szczęki (rozpoznawaną w przypadku, gdy szerokość korony zęba siecznego bocznego górnego była mniejsza niż szerokość odpowiadającego mu zęba w żuchwie). Materiał badawczy stanowiła dokumentacja medyczna obejmująca modele i prześwietlenia 203 Brazylijczyków, u których stwierdzono brak przynajmniej jednego zawiązka zęba przedtrzonowego drugiego. (wiek 8 22 lat, 134 mężczyzn, 69 kobiet, 84 proc. odmiana biała, 13 proc. odmiana czarna, 3 proc. odmiana żółta). Jako grupę porównawczę Garib (43) użył dostępnych w literaturze artykułów opisujących częstość występowania wyżej wymienionych anomalii u osób posiadających zawiązki wszystkich zębów przedtrzonowych. Wyniki przedstawiono w tabeli 3. Okazuje się, że w grupie pacjentów z brakiem zawiązka przynajmniej jednego drugiego zęba przedtrzonowego istnieje znacząco większe ryzyko braku innego zęba stałego w porównaniu z resztą populacji. Najczęściej brakującym zębem (z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych) był ząb sieczny boczny górny. Ryzyko mikrodoncji tego zęba jest również zwiększone. Co piąty pacjent z brakiem zawiązka drugiego zęba przedtrzonowego wykazuje redukcję wymiarów zębów siecznych bocznych górnych. Jest to wynik zgodny z innymi badaniami i tak jak one sugeruje, że agenezja i mikrodoncja mogą być różnymi ekspresjami tego samego defektu genetycznego (11). Brak zawiązka zęba trzonowego trzeciego częściej występuje w przypadku braku zęba przedtrzonowego drugiego. U pacjentów z brakiem zawiązka przynajmniej jednego zęba przedtrzonowego drugiego nie istnieje zwiększone ryzyko obecności zęba nadliczbowego. Brak korelacji wykazał również Baccetti (44). Dystoangulacja zęba przedtrzonowego drugiego jest anomalią występującą stosunkowo rzadko (45), ale również w badanej grupie da się odnotować wzrost jej występowania. Shalish (46) wykazał, że przy jednostronnym braku zęba przedtrzonowego drugiego dolnego występuje średnio o 10 zwiększone dystalne nachylenie jednoimiennego zęba strony przeciwnej. Ta anomalia zazwyczaj jednak ulega autokorekcie i nie wymaga interwencji lekarza (46, 29), chyba że wykazuje znaczne zaawansowanie (47). Dużo rzadziej występującą anomalią, zarówno w grupie pacjentów z zawiązkami wszystkich zębów przedtrzonowych, jak i z brakami, jest mezjoinklinacja drugiego zęba trzonowego żuchwy. Jednak i w tym przypadku odnotowano zwiększone ryzyko wystąpienia tego rodzaju zaburzenia u osób z brakiem zawiązka drugiego zęba przedtrzonowego. Ryzyko ektopowego położenia, a więc i zatrzymania kłów stałych górnych, jest pięć razy większe niż w grupie porównawczej. Ze względu na to, że brak zawiązka zęba przedtrzonowego drugiego jest zazwyczaj rozpoznawany przed terminem erupcji kłów szczęki, powinien być sygnałem ostrzegawczym dla ortodonty i wskazówką do dokładnej kontroli pozycji kłów stałych. Infraokluzja zębów trzonowych mlecznych dotyka znacząco częściej pacjentów z brakiem zawiązka zęba przedtrzonowego Microdontia of maxillary lateral incisors (diagnosed in the case when the crown width of the upper lateral incisor was shorter than the width of its counterpart in the mandible). The research material included medical documentation comprising casts and radiographs of a sample of 203 Brazilians diagnosed with agenesis of at least one second premolar tooth bud (aged 8-22, 134 males, 69 females, 84 per cent White, 13 per cent Black, and 3 per cent Yellow race). As a control group, Garib (43) used available in the literature studies describing the prevalence of the foregoing anomalies in subjects with buds of all premolar teeth present in their oral cavities. The outcomes are presented in Table 3. It was found that in the sample of patients with agenesis of at least one second premolar tooth bud the risk of agenesis of another permanent tooth is significantly higher as compared with the remaining population. The upper lateral incisor was the tooth that was missing the most frequently (with the exception of third molars). The microdontia risk is also higher for that tooth. One in five patients with agenesis of the second premolar tooth bud is affected by a reduction in size of upper lateral incisors. This outcome is consistent with other studies and suggests likewise that tooth agenesis and microdontia may be various expressions of the same genetic defect (11). The agenesis of third molar tooth bud occurs is more often concomitant with the second premolar tooth agenesis. Patients with agenesis of at least a single second premolar tooth bud are not exposed to an increased risk of the supernumerary tooth presence. Such lack of correlation was demonstrated also by Baccetti (44). Distoangulation of the second premolar is a relatively rare abnormality (45), but its increased prevalence is reported also in the sample under examination. Shalish (46) proved that along with unilateral agenesis of a lower second premolar a distal inclination of the same number tooth on the opposite side is on average greater by 10o. However, this anomaly usually undergoes self-correction and does not require intervention of a physician (46, 29) unless it has reached a considerably advanced stage (47). Mesioinclination of the second molar in the mandible is an anomaly that has much lower prevalence both in the sample of patients with the buds of all premolars in their places, and in that with defects. In this case, however, an increased risk of such disturbance occurring in people with agenesis of the second premolar tooth bud was recorded. The risk of ectopic tooth position, this including retention of upper permanent canines as well is five times higher than in the control sample. Due to the fact that agenesis of second premolar tooth bud is usually diagnosed prior to the maxillary canine teeth eruption time, such defect should be a warning signal for an orthodontist and an indication for careful examination of permanent canines. Infraocclusion of deciduous molars affects with a significantly higher prevalence patients with agenesis of the 293

42 Prace przeglądowe / Reviews M. P. Smusz drugiego, co jest zgodne z innymi badaniami poruszającymi ten problem (48, 49). second premolar tooth bud, which is consistent with other studies tackling the problem (48, 49). Wnioski W trakcie diagnozowania braku zawiązków zębów przedtrzonowych należy wykazać daleko idącą ostrożność i nie sugerować się jedynie wiekiem chronologicznym. Pod uwagę należy również wziąć stopień rozwoju zębów sąsiednich, dzięki czemu można uniknąć przynajmniej części fałszywie pozytywnych rozpoznań. Często występująca infraokluzja zębów mlecznych w badanej grupie może stanowić wskazówkę kliniczną sugerującą wykonanie kontrolnego badania radiologicznego. Najlepszym wyjściem wydaje się utrzymanie zęba mlecznego w jamie ustnej tak długo, jak to jest możliwie po upodobnieniu go kształtem do stałego, nieobecnego następcy. Pozwala to utrzymać odpowiedni poziom kości, jednakże wymaga okresowych kontroli klinicznych i radiologicznych. W przypadku, gdy zęba mlecznego nie uda się utrzymać w jamie ustnej, głównym celem po ekstrakcji powinno być utrzymanie dobrej jakościowo i ilościowo kości z wyrostka zębodołowego, aby w przyszłości była możliwa implantacja. Conclusions When arriving at a diagnosis related to agenesis of premolar tooth buds, particular care should be taken in that a chronological age should not be regarded as the only indication. Other factors should also be taken into account such as the development of the adjacent teeth, which may allow for the avoidance of at least part of falsely positive diagnoses. A high prevalence of deciduous tooth infraocclusion in the sample under study may represent a clinical indication that a follow-up radiographic examination should be performed. It seems to be the best solution to maintain a deciduous tooth in its place in the oral cavity for as long as possible after first making its shape similar to the absent permanent successor. This allows to maintain an adequate alveolar bone height level, yet it requires frequent periodic clinical and radiological follow-up examinations. In cases when it is impossible to keep a deciduous tooth in its place in the oral cavity, the principal aim following extraction should be to maintain the alveolar process bone in a good condition in qualitative and quantitative terms so as to enable tooth implantation in the future. Piśmiennictwo / References 1. Altug-Atac AT, Erdem D. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: De Coster PJ, Marks LA, Martens LC, Huysseune A. Dental agenesis: Genetic and clinical perspectives. J Oral Pathol Med 2009; 38: Goya HA, Tanaka S, Maeda T, Akimoto Y. An orthopantomographic study of hypodontia in permanent teeth of Japanese pediatric patients. J Oral Sci 2008; 50: Bäckman B, Wahlin YB. Variations in number and morphology of permanent teeth in 7-year-old Swedish children. Int J Paediatr Dent 2001; 11: Endo T, Ozoe R, Kubota M, Akiyama M, Shimooka S. A survey of hypodontia in Japanese orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: Pemberton TJ, Das P, Patel PI. Hypodontia. Genetics and future perspectives. Braz J Oral Sci 2005; 4: Nik-Hussein NN. Hypodontia in the permanent dentition: A study of its prevalence in Malaysian children. Aust Orthod J 1989; 11: Amini F, Rakhshan V, Babaei P. Prevalence and pattern of hypodontia in the permanent dentition of 3374 Iranian orthodontic patients. Dent Res J 2012; 9: Khosravanifard B, Ghanbari-Azarnir S, Rakhshan H, Sajjadi SH, Ehsan AM, Rakhshan V. Association between orthodontic treatment need and masticatory performance. s 2012; 13: Rakhshan V. Congenitally missing teeth (hypodontia): A review of the literature concerning the etiology, prevalence, risk factors, patterns and treatment. J Dent Res 2015; 12: Brook AH. A unifying aetiological explanation for anomalies of human tooth number and size. Arch Oral Biol 1984; 29: Werther R, Rothenberger F. Anodontia, a review of its etiology with presentation of a case. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1939; 25: Larmour CJ, Mossey PA, Thind BS, Forgie AH, Stirrups DR. Hypodontia - A retrospective review of prevalence and etiology. Part I. Quintessence Int 2005; 36: Wu CC, Wong RW, Hägg U. A review of hypodontia: The possible etiologies and orthodontic, surgical and restorative treatment options-conventional and futuristic. Hong Kong Dent J 2007; 4: AlShahrani I, Togoo RA, AlQarni MA. A review of hypodontia: Classification, prevalence, etiology, associated anomalies, clinical implications and treatment options. World J Dent 2013; 4: Brook AH. Dental anomalies of number, form and size: Their prevalence in British schoolchildren. J Int Assoc Dent Child 1974; 5:

43 Agenesis of second premolar teeth - diagnostics and treatment Prace przeglądowe / Reviews 17. Daugaard-Jensen J, Nodal M, Skovgaard LT, Kjaer I. Comparison of the pattern of agenesis in the primary and permanent dentitions in a population characterized by agenesis in the primary dentition. Int J Paediatr Dent 1997; 7: Nunn JH, Carter NE, Gillgrass TJ, Hobson RS, Jepson NJ, Meechan JG. The interdisciplinary management of hypodontia: Background and role of paediatric dentistry. Br Dent J 2003; 194: Polder BJ, Van t Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: Graber LW. Congenital absence of teeth: A review with emphasis on inheritance patterns. J Am Dent Assoc 1978; 96: Sisman Y, Uysal T, Gelgor IE. Hypodontia. Does the prevalence and distribution pattern differ in orthodontic patients? Eur J Dent 2007; 1: Jorgenson RJ. Clinician's view of hypodontia. J Am Dent Assoc 1980; 101: Schalk-van der Weide Y, Beemer FA, Faber JA, Bosman F. Symptomatology of patients with oligodontia. J Oral Rehabil 1994; 21: Rosenzweig KA, Garbaski D. Numerical aberrations in the permanent teeth of grade school children in Jerusalem. Am J Phys Anthropol 1965; 23: Mahaney MC, Fujiwara TM, Morgan K. Dental agenesis in the Dariusleut Hutterite Brethren: comparisons to selected Caucasoid population surveys. Am J Phys Anthropol 1990; 82: Aktan A, Kara I, Şener İ, Bereket C, Ay S, Çiftçi M. Radiographic study of tooth agenesis in the Turkish population. Oral Radiol 2010; 26: Biedziak B, Jaskuła J. Pozorna hipodoncja. Forum Ortod 2009; 2: Kokich V, Spear F. Guidelines for managing the orthodonticrestorative patient. Semin Orthod 1997; 3: Collett AR. Conservative management of lower second premolar impaction. Aust Dent J 2000; 45: Garn SM, Lewis AB, Koski K, Polacheck DL. The sex difference in tooth calcification. J Dent Res 1958; 37: Cunat JJ, Collord J. Late-developing premolars: report of two cases. J Am Dent Assoc 1973; 87: Ravn JJ, Nielsen HG. A longitudinal radiographic study of the mineralization of 2nd premolars. Scand J Dent Res 1977; 85: Bicakci AA, Doruk C, Babacan H. Late development of a mandibular second premolar. Korean J Orthod 2012; 42: Memmott E, Kuster JG, Sullivan CE. A very delayed developing premolar: clinical report. Pediatr Dent 1985; 7: da Silva Filho OG, de Lauris RC, Ferrari Junior FM, Ozawa TO. Delayed formation of a lower second premolar. J Clin Pedriatr Dent 2004; 28: Sharma G, Johal AS, Liversidge HM. Predicting Agenesis of the Mandibular Second Premolar from Adjacent Teeth. PloS one 2015; 10: Moorrees CF, Fanning EA, Hunt EE. Age variation of formation stages for 10 permanent teeth. J Dent Res 1963; 42: AlQahtani SJ, Hector MP, Liversidge HM. Brief communication: The London Atlas of human tooth development and eruption. Am J Phys Anthropol 2010; 142: Medio M, Popelut AM, De La Dure M. Management of mandibular second premolar agenesis. J Dentofacial Anom Orthod 2015; 18: Kokich VG, Kokich VO. Congenitally missing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: Padmanabh J, Mesha J. Management of congenitally missing second premolars in a growing child. J Conserv Dent 2012; 15: Ostler M, Kokich V. Alveolar ridge changes in patients congenitally missing mandibular second molars. J Prosthet Dent 1994; 71: Garib DG, Peck S, Gomes SC. Increased occurrence of dental anomalies associated with second-premolar agenesis. Angle Orthod 2009; 79: Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod 1998; 68: Matteson SR, Kantor ML, Proffit WR. Extreme distal migration of the mandibular second bicuspid. A variant of eruption. Angle Orthod 1982; 52: Shalish M, Peck S, Wasserstein A, Peck L. Malposition of unerupted mandibular second premolar associated with agenesis of its antimere. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: Garib DG, Zanella NLM, Peck S. Associated dental anomalies: case report. J Appl Oral Sci 2005; 13: Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992; 14: Kurol J. Infraocclusion of primary molars: an epidemiologic and familial study. Community Dent Oral Epidemiol 1981; 9:

44 Prace przeglądowe / Reviews Przegląd aparatów dystalizujących zęby trzonowe szczęki zakotwione podniebiennie na miniimplantach Forum Ortod 2018; 14: Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on miniimplants Małgorzata Sanecka 1 Katarzyna Becker 2 A Anna Greń 3 A B D E F Mariusz Świerk 4 E F A B D E F B D E F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1, 2, 3, 4 Prywatna praktyka Private practice Streszczenie Jedną z metod leczenia pacjentów z II klasą Angle a jest dystalizacja zębów szczęki. Aparaty wewnątrzustne osadzone na zębach własnych pacjenta powodują nieuchronną utratę zakotwienia. Aby zminimalizować ten efekt uboczny, dodatkowo stosuje się miniimplanty. Najkorzystniejszym anatomicznie miejscem do umieszczenia miniimplantów oraz obarczonym najmniejszym ryzykiem powikłań jest rejon podniebienia twardego. Cel. Przybliżenie problematyki aparatów do dystalizacji trzonowców szczęki, opartych na zakotwieniu kostnym w rejonie podniebienia twardego. Materiał i metody. Przegląd piśmiennictwa wykorzystujący bazę PubMed oraz Polską Bibliografię Lekarską, z wykorzystaniem słów kluczowych: dystalizacja zębów trzonowych, miniimplanty ortodontyczne, szkieletowe zakotwienie. Wybrano i przeanalizowano 37 pozycji z lat Wyniki. W wyniku przeglądu literatury Abstract Maxillary molar distalisation is one of treatment methods for patients with Angle class II. Intraoral appliances supported by patient s own teeth inevitably lead to loss of anchorage. Mini-implants are additionally used to reduce this side effect. The area of the hard palate is the best anatomical place to attach mini-implants, and it provides the lowest risk of complications. Aim. To present issues associated with appliances used for maxillary molar distalisation that are based on bone anchorage in the hard palate region. Material and methods. The literature review using the PubMed database and the Polish Medical Bibliography with the following key words: molar distalisation, orthodontic miniimplants, skeletal anchorage. 37 positions from the years were selected and analysed. Results. As a result of the literature review, 37 articles describing nine distalisation appliances modelled on three basic constructions: 1 Lek. dent. / DDS 2 Dr n. med., specjalista ortodonta/ DDS, PhD, specialist in orthtodontics 3 Dr n. med., specjalista ortodonta/ DDS, PhD, specialist in orthtodontics 4 Lek. dent., specjalista ortodonta/ DDS, specialist in orthtodontics Dane do korespondencji/correspondence address: Poliklinika Stomatologiczna Pod Szyndzielnią, Ortodoncja Becker Al. Armii Krajowej Bielsko-Biała info@ortodoncjabecker.pl 296

45 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants znaleziono 37 artykułów opisujących dziewięć aparatów dystalizujących wzorowanych na trzech podstawowych konstrukcjach: Pendulum, Distal Jet i Keles Slider oraz aparat MCPP. Podsumowanie. Aparaty dystalizujące oparte na podniebiennie umieszczonych miniimplantach nie powodują utraty zakotwienia segmentu przedniego. Na etapie retrakcji zębów przednich mogą służyć do stabilizacji zdystalizowanego segmentu. W porównaniu do aparatów zewnątrzustnych, czy tych umieszczanych na zewnętrznej stronie łuku zębowego, są bardziej dyskretne. Mogą być stosowane równocześnie z aparatem stałym, jak również jako przygotowanie do późniejszego leczenia aparatami stałymi. W zależności od konstrukcji, nie są wolne od skutków ubocznych: rotacji i przechylenia zębów trzonowych, typowych dla prototypów, z których się wywodzą. Najbardziej równoległe przemieszczenie dystalne zębów umożliwiają aparaty, w których siła działa na wysokości CR (center of resistance) przemieszczanych zębów. (Sanecka M, Becker K, Greń A, Świerk M. Przegląd aparatów dystalizujących zęby trzonowe szczęki zakotwione podniebiennie na miniimplantach. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: dystalizacja zębów trzonowych, miniimplanty ortodontyczne, zakotwienie szkieletowe Wstęp Wady zgryzu są wynikiem zaburzeń szkieletowych, problemów wyrostkowo-zębowych lub połączenia ich obu, z równoczesnymi współzależnościami w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej lub poziomej (1). Klasa II szkieletowa powstaje zwykle albo z powodu nadmiernego doprzedniego wzrostu szczęki, albo deficytu wzrostu żuchwy. Może powodować zaburzenia czynności oraz wpływać na estetykę twarzy (2). Wybór metody leczenia ortodontycznego pacjentów klasy II Angle a zależy od typu twarzy, planowanej długości łuków zębowych, okresu rozwojowego, indywidualnych tendencji wzrostowych oraz potencjalnej współpracy pacjenta. Wskazaniem do leczenia ortodontycznego z zastosowaniem technik dystalizujących zęby trzonowe szczęki są przypadki z II klasą zębową przy prawidłowych warunkach szkieletowych; nieznacznie nasiloną szkieletową klasą II u pacjentów po zakończeniu wzrostu, jak również, gdy drugoklasowe relacje okluzyjne są konsekwencją mezjalnego przemieszczenia zębów bocznych w szczęce i towarzyszą stłoczeniom wtórnym. W przypadkach granicznych dystalizacja pomaga uniknąć ekstrakcji zębów przedtrzonowych. Typ twarzy mezocefalicznej lub brachycefalicznej są najbardziej odpowiednie do leczenia tą metodą. Przy wysokim kącie podstaw szczękowych dystalny Pendulum, Distal Jet and Keles Slider, and the MCPP appliance were identified. Summary. Distalising appliances supported by palatal mini-implants do not lead to loss of anchorage in the anterior segment. At the stage of anterior teeth retraction they can be used for stabilisation of the distalised segment. They are less visible compared to extraoral appliances or those placed on the external side of the dental arch. They can be used simultaneously with fixed braces or during preparation for subsequent therapy with fixed braces. Depending on the design, they are not free of the side effects typical of the prototypes they originate from, i.e. rotation and inclination of molars. The most parallel distal movement of teeth is made possible by appliances whose force acts at the height of the CR (centre of resistance) of teeth being moved. (Sanecka M, Becker K, Greń A, Świerk M. Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: molar distalisation, orthodontic mini-implants, skeletal anchorage Introduction Malocclusions are the result of skeletal disorders, dentoalveolar problems or a combination of both these factors, with simultaneous interdependencies in the sagittal, frontal or transverse plane (1). Skeletal class II usually develops either because of excessive anterior growth of the maxilla, or because of a deficit in the growth of the mandible. It may cause dysfunctions and affect facial aesthetics (2). The choice of a method of orthodontic treatment for patients with Angle class II depends on the facial type, planned length of dental arches, developmental period, individual growth trends, and potential cooperation with a patient. The indications for orthodontic treatment with the use of maxillary molar distalisation techniques include cases with dental class II and normal skeletal conditions; slightly intensified skeletal class II in patients after the end of growth, as well as when class II occlusal relations are a consequence of mesial displacement of lateral teeth in the maxilla and accompany secondary crowdings. In borderline cases, distalisation helps avoid the extraction of premolars. Mesocephalic or brachycephalic facial types are the most suitable for this method of treatment. With a high angle of the maxillary base, distal movement of maxillary molars favours the opening of the occlusion, therefore in such cases typical distalisation is not recommended (3). The headgear extraoral appliance used since the beginning of the 20th century is the first appliance used for maxillary 297

46 Prace przeglądowe / Reviews M. Sanecka et al. ruch zębów trzonowych szczęki sprzyja otwieraniu się zgryzu, dlatego w takich przypadkach typowa dystalizacja nie jest zalecana (3). Pierwszym aparatem wykorzystywanym m.in. w celu dystalizacji zębów trzonowych szczęki jest stosowany od początku XX wieku aparat zewnątrzustny Headgear. Przynosi on jednak działania niepożądane, takie jak: ekstruzja i dystalne nachylenie zębów trzonowych szczęki, a w konsekwencji dotylna rotacja żuchwy (2). Skuteczność jego działania jest zależna od współpracy pacjenta (2, 4, 5, 6). Pierwszymi aparatami wewnątrzustnymi typu noncompliance, służącymi do dystalizacji zębów trzonowych, są aparaty wykorzystujące jako zakotwienie zęby własne pacjenta. Jednak oparcie na zębach powoduje nieuchronną utratę zakotwienia (7). Jednym ze sposobów na dodatkowe wzmocnienie zakotwienia jest wykorzystanie podniebiennych płyt akrylowych. Nie rozwiązuje to jednak całkowicie problemu, a dodatkowo utrudnia utrzymanie higieny pod płytą (3). Dopiero wprowadzenie do ortodoncji zakotwienia szkieletowego w postaci miniimplatów wyeliminowało bądź znacznie zmniejszyło utratę zakotwienia w odcinku przednim uzębienia. Miniśruby (Mini- Screw Implants, MSI) mogą wchodzić w skład konstrukcji aparatów służących do dotylnego przemieszczania zębów trzonowych (3, 8, 9, 10, 11). molar distalisation, among others. However, it has undesirable effects, such as: extrusion and distal inclination of maxillary molars, and as a consequence, posterior rotation of the mandible (2). Its effectiveness depends on the patient's compliance (2, 4, 5, 6). The first noncompliance intraoral appliances used for molar distalisation are appliances using the patient's own teeth as anchorage. However, support on teeth inevitably leads to loss of anchorage (7). One way to further strengthen the anchorage is to use acrylic palatal plates. However, this does not solve the problem completely, and it additionally makes it difficult to maintain hygiene under the plate (3). Only the introduction of skeletal anchorage in the form of mini-implants has eliminated or significantly reduced the loss of anchorage in the anterior section of the dentition. Miniscrews (Miniscrew Implants, MSI) may be part of appliances used for molar distalisation (3, 8, 9, 10, 11). Tabela 1. Modyfikacje aparatu Pendulum oparte na MSI Table 1. Modification of Pendulum appliance based on MSI Nazwa Name BAPA-Bone Anchored Pendulum Appliance (Kircelli 2006) Opis aparatu Description of the appliance 1 MSI lub 2 MSI w przedniej okolicy podniebienia, bocznie od szwu podniebiennego Płytka Nance a połączona z MSI za pomocą żywicy akrylowej utwardzanej na zimno w jamie ustnej pacienta Sprężyny TMA zamocowane w pierścieniach zębów trzonowych wywierają siłę dystalizującą Cechy charakterystyczne Utrudniona higiena pod płytką Nance a- ryzyko stanu zapalnego wokół miniimplanu Brak możliwości przekształcenia w aparat retencyjny (9,21,26). 1 MSI or 2 MSIs in the anterior palatal region, laterally from the midpalatal suture Nance button bonded to MSI with cold cure acrylic resin in the patient's oral cavity TMA springs embedded in molar bands apply a distalising force Typical features Problems with hygiene under the Nance button risk of inflammation around a mini-implant It is not possible to transform it into a retention appliance (9,21,26). Rysunek schematyczny Schematic diagram Ryc. 1. Fig

47 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Nazwa Name Palatal Osseointegrated implants with pendulum springs (Oncag 2007) Skeletal Pendulum K (Kinzinger and Ludwig 2012) Opis aparatu Description of the appliance 1 osteointegrujący się implant umieszczony parasagitalnie na wysokości zębów przedtrzonowych Korona stalowa osadzona na miniimplancie za pomocą cementu glass-jonomerowego z przylutowanymi dwoma ramionami ze sprężynami 0,032 TMA Sprężyny pendulum o sile 300 gr na obie strony Cechy charakterystyczne Wyeliminowanie płytki Nance a umożliwiło łatwiejszą higienę. Konieczność odroczenia obciążenia implantu do 10 tygodni (osteointegracja) Dystalizacji towarzyszy dystalny tipping zębów trzonowych (9,10). 1 osseointegrated implant placed parasagittally at the level of premolars Steel crown placed on a mini-implant with glass-ionomer cement welded with two arms with 0.032" TMA springs Pendulum springs with a force of 300 gr on both sides Typical features Elimination of the Nance button has facilitated hygiene. Necessity to postpone implant loading up to 10 weeks (osseintegration) Distalisation is accompanied by distal tipping of molars (9,10). Wykorzystanie elementów aparatu Pendulum (sprężyny 0,032 TMA lub SS) oraz śruby Hyrax (położonej wzdłuż szwu podniebiennego) połączonej z dolutowanymi wspornikami do MSI. 2 MSI w okolicy szwu podniebiennego, w przedniej okolicy podniebienia Cechy charakterystyczne Aktywacja w jamie ustnej pacjenta poprzez przekręcenie śruby Hyrax. Rozkręcanie przez 4-5 tyg. Możliwość kontroli położenia zębów trzonowych podczas dystalizacji za pomocą helisy pendulum (9,27). Using elements of the Pendulum appliance (0.032" TMA or SS springs) and Hyrax screw (located along the midpalatal suture) connected to supports welded to MSIs. 2 MSIs in the region of the midpalatal suture, in the anterior palatal area Typical features Activation in the patient's oral cavity by turning the Hyrax screw. Turning for 4-5 weeks. Possibility of checking the position of molars during distalisation with a pendulum helix (9,27). Rysunek schematyczny Schematic diagram Ryc. 2. Fig. 2. Ryc. 3. Fig

48 Prace przeglądowe / Reviews M. Sanecka et al. Tabela 2. Modyfikacje aparatu distal jet oparte na MSI Table 2. Modification of the Distal-jet appliance based on MSI Nazwa Name Skeletonized Distal Jet (Kinzinger 2006) Opis aparatu Description of the appliance 2 MSI umieszczone w przedniej okolicy podniebienia, parasagitalnie połączone łukiem SS z zębami przedtrzonowymi (kompozytem typu flow) Sprężyny teleskopowe na łuku biegnącym do pierścieni na zębach trzonowych dostarczając siłę 200gr na stronę Łatwość przekształcenia w łuk utrzymujący efekt dystalizacji Możliwość kontroli rotacji poprzez aktywację zagięć bagnetowych (9,28,29,30). Rysunek schematyczny Schematic diagram Ryc. 4. Fig MSIs placed in the anterior part of the palate, parasagittally connected via an SS arch with premolars (flow composite) Telescopic springs on the arch running to the molar bands apply a force of 200 grams per side Easy transformation into an arch to maintain the effects of distalisation Possibility to control rotation by activating bayonet bends (9,28,29,30). TopJet (Winsauer 2011) Zastosowano 2 MSI bocznie od szwu pośrodkowego Aparat prefabrykowany: posiada: podwójne prowadnice: jedna aktywna- dystalizująca ( power module) z otwartą sprężyną NiTi, druga do regulacji (adjustment module) umieszczone osiowo w podwójnej teleskopowej rurce, łuk TPA(dostępny w 7 rozmiarach) element w kształcie litery C do połączenia z MSI (C- clip) Dostępne 2 zakresy sił: TopJet 250 (siła 250 gr) oraz TopJet 360 (Siła 360 gr) Ryc. 5. Fig. 5. Cechy charakterystyczne Możliwość dystalizacji jednostronnej (wtedy zastosowanie 1 MSI) Uniknięcie etapów laboratoryjnych i umieszczenie aparatu na jednej wizycie Maksymalna dystalizacja zębów trzonowych wynosi 14 mm (9,31). 2 MSIs applied laterally from the midpalatal suture Prefabricated appliance: with the following elements: double guides: one active distalising (power module) with an open NiTi spring, the other for adjustment (adjustment module) placed axially in a double telescopic tube, TPA arc (available in 7 sizes) C-shaped element to be connected to MSI (C-clip) 2 force ranges available: TopJet 250 (force of 250 gr) and TopJet 360 (force of 360 gr) Typical features Possibility of one-side distalisation (1 MSI is used then) Avoiding laboratory stages and appliance placement on one visit Maximum molar distalisation is 14 mm (9,31). 300

49 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Tabela 3. Modyfikacje aparatu Keles Slider oparte na MSI Table 3. Modification of the Keles Slider appliance based on MSI Nazwa Name Horseshoe jet (Bowman 2006) Opis aparatu Description of the appliance 2 MSI umieszczone podniebiennie w okolicy przedtrzonowców, dowiązane ligaturą metalową do łuku Łuk w kształcie podkowy połączony 2 dodatkowymi elementami z pierścieniami na pierwszych zębach trzonowych Sprężyny NiTi działają z siłą 240 gr na stronę, aktywacja następuje poprzez napięcie sprężyn od strony mezjalnej Aktywacja 3-4 razy przez okres leczenia ok. 6-7 miesięcy do osiągnięcia nadkorekty klasy I na zębach trzonowych Cechy charakterystyczne Łatwość przekształcania w aparat retencyjny Możliwości jednoczesnej retrakcji zębów przednich Możliwość reimplantacji bez konieczności zmiany aparatu (9,27,28). Rysunek schematyczny Schematic diagram Ryc. 6. Fig. 6. MISDS Miniscrew Implant Supported Distalization System (Papadoupoulos 2008) 2 MSIs placed palatally near premolars, tied with a metal ligature to the arch Horseshoe arch connected with 2 additional elements to first molar bands NiTi springs act with a force of 240 gr per side, activation takes place through spring tension from the mesial side Activation 3 4 times during the treatment period approx. 6 7 months to achieve overcorrection of Class I on molars Typical features Easy to convert into a retention appliance Possibility of simultaneous retraction of anterior teeth Possibility of reimplantation without the need to change the appliance (9,27,28). Część oporowa: 2 MSI umieszczone w przedniej okolicy podniebienia między kłami a pierwszymi zębami przedtrzonowymi parasagitalnie Część aktywna: łuk stalowy podkowiasty 0,040 z 2 pętlami w miejscu MSI przechodzi przez położone wysoko rurki do wyciągu zewnątrzustnego dolutowane do pierścieni na zębach trzonowych od strony podniebiennej, otwarte sprężyny NiTi oraz śruby stopujące. Sprężyny NiTi dostarczają siły ok. 200 gr na stronę Cechy charakterystyczne Siła dystalizująca na poziomie CR zębów bocznych powodując czysty ruch równoległy eliminując dystalne nachylenie zębów trzonowych Samoistne przesunięcie zębów przedtrzonowych i kłów do tyłu Łatwe przekształcenie w aparat retencyjny umożliwiający retrakcję zębów przednich (2,9,12,16,32). Resistance part: 2 MSIs placed in the anterior part of the palate between the canines and first premolars parasagittally Active part: 0.040" horseshoe steel arch with 2 loops in place of MSI passes through highly located tubes to the extraoral traction, welded to molar bands from the palatal side, open NiTi springs and stopping screws. NiTi springs apply a force of approx. 200 grams per side Typical features Distalising force at the level of CR of lateral teeth causing a clean parallel motion eliminating distal inclination of molars Spontaneous movement of premolars and canines backwards Easy conversion into a retention appliance allowing for retraction of anterior teeth (2,9,12,16,32). Ryc. 7. Fig

50 Prace przeglądowe / Reviews M. Sanecka et al. Nazwa Name Beneslider (Wilmes and Drescher 2008) Dual force distalizer (Oberti 2009) Opis aparatu Description of the appliance 2 MSI (Benefit) umieszczone w przedniej okolicy podniebienia parasagitalnie Prefabrykowany system Beneslider: płytka Beneplate, rurka wsuwane do szlufki pierścienia na trzonowcu- Benetube sliding hook, stopery- Benetube locks, łuk stalowy w kszatłcie podkowy Sprężyny działają z siłą 240 g na stronę Cechy charakterystyczne Równoległy ruch dystalny trzonowców Duże i zmienne tarcie powoduje relatywnie długi czas leczenia około 8-10 miesięcy aby uzyskać przesunięcie 4-5 mm Brak etapu laboratoryjnego Umieszczenie apartu na jednej wizycie (9,33,34,35,36). 2 MSIs (Benefit) placed in the anterior part of the palate, parasagittally Prefabricated Beneslider system: Beneplate, tube inserted into the band loop on a molar Benetube sliding hook, stoppers Benetube locks, steel horseshoe arch The springs apply a force of 240 g per side Typical features Parallel distal movement of molars Large and variable friction causes relatively long treatment time of about 8 10 months to obtain a shift of 4 5 mm No laboratory stage Appliance placement on one visit (9,33,34,35,36). 2 MSI umieszczone wzdłuż szwu podniebiennego Płyta akrylowa z dwoma otworami,przez które wprowadza sie miniimplanty oraz czterema łukami z drutu 0,028 SS na wysokości koron zębów (2 policzkowe, 2 podniebienne), Ramiona umieszczone w rurce o średnicy 0,045 cala przylutowanej po stronie policzkowej i podniebiennej pierśnieni zębów trzonowych 4 sprężyny NiTi o sile g, 4 stopery mezjalne służące do aktywacji oraz 4 stopery dystalne w celu ograniczenia przesuwania zębów Cechy charakterystyczne Po dystalizacji usuwane są łuki policzkowe, a pozostała aparatu służy zakotwieniu podczas retrakcji. Siła działa poniżej CR dystalizowanych zębów, co powoduje ich dystoinklinację (9,37). 2 MSIs placed along the palatal suture Acrylic plate with two holes through which mini-implants are inserted, and four SS wire arches at the height of teeth crowns (2 buccal, 2 palatal), Arms are placed in a inch diameter tube welded on the buccal and palatal side of molar bands 4 NiTi springs with a force of g, 4 mesial stoppers for activation and 4 distal stoppers to limit tooth movement Typical features After distalisation, buccal archwires are removed and the rest of the appliance is used for anchorage during retraction. The force acts below the CR of the teeth undergoing distalisation, resulting in their distal inclination (9,37). Rysunek schematyczny Schematic diagram Ryc. 8. Fig. 8. Ryc. 9. Fig

51 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Rycina 1. BAPA Rycina 2. Palatal Osseointegrated implants with pendulum springs Rycina 3. Pendulum K Rycina 4. Skeletonized Distal Jet Rycina 5. Top Jet Rycina 6. Horseshoe Bowman Rycina 7. MISDS Rycina 8. Beneslider Rycina 9. Dual Force Distalizer Rycina 10. MCPP Cel Celem pracy jest przybliżenie problematyki aparatów stosowanych do dystalizacji zębów trzonowych szczęki opartych na zakotwieniu kostnym w rejonie podniebienia twardego, na podstawie przeglądu piśmiennictwa z lat Aim The aim of this paper is to present issues associated with appliances used for maxillary molar distalisation that are based on bone anchorage in the hard palate region, on the basis of a review of literature from

52 Prace przeglądowe / Reviews Materiał i metody Przegląd piśmiennictwa przeprowadzono, wykorzystując bazę PubMed oraz Polską Bibliografię Lekarską, opierając się na słowach kluczowych: dystalizacja zębów trzonowych, miniimplanty ortodontyczne, szkieletowe zakotwienie. Dokonano wyboru prac opublikowanych do 2018 roku. Wybrano i przeanalizowano 37 pozycji piśmiennictwa opisujących zagadnienia odpowiadające celom pracy. Kryteriami włączenia były: Prace oparte na badaniach na ludziach, publikowane w języku polskim i angielskim. Artykuły prezentujące dokładny opis budowy aparatów do dystalizacji. Oryginalne badania prospektywne i retrospektywne z opisami pojedynczych przypadków. Kryteriami wyłączenia były: Prace oparte na badaniach in vitro oraz na zwierzętach. M. Sanecka et al. Material and methods The literature review was carried out using the PubMed database and the Polish Medical Bibliography with the following key words: molar distalisation, orthodontic miniimplants, skeletal anchorage. Papers published until 2018 were selected. 37 papers presenting the issues corresponding to the objectives of the paper were then selected and analysed. The inclusion criteria were as follows: Papers based on human studies, published in Polish and English. Articles presenting a detailed description of the construction of appliances used for distalisation. Original prospective and retrospective studies with descriptions of case studies. The exclusion criteria were as follows: Papers based on in vitro and animal studies. Wyniki i dyskusja W wyniku przeglądu literatury znaleziono 37 artykułów opisujących dziewięć aparatów dystalizujących wzorowanych na trzech podstawowych konstrukcjach: Pendulum, Distal Jet i Keles Slider oraz aparat MCPP (Ryc. 10). Konwencjonalne aparaty do dotylnego przemieszczania zębów trzonowych posiadają podstawową wadę, jaką jest utrata zakotwienia, która manifestuje się mezjalną wędrówką zębów przedtrzonowych, protruzją zębów siecznych, zwiększeniem szpary przednio-tylnej, dystalnym nachyleniem, ekstruzją oraz dystalną rotacją zębów trzonowych. Te niepożądane efekty występują także, gdy oprócz zębów pacjenta dodatkowo stosuje się podniebienne płyty akrylowe Nance (aparat pendulum) (2, 4, 7, 12, 13). W celu zminimalizowania lub niedopuszczenia do utraty zakotwienia w przednim odcinku łuku zębowego stosuje się elementy zakotwienia kostnego połączone w różny sposób z konstrukcją apartu służącego do dotylnego przemieszczenia zębów trzonowych (3, 8, 9, 10, 11). Miniśruby stanowią stabilne zakotwienie względem sił ortodontycznych przemieszczających zęby w kierunku zaplanowanym przez ortodontę. Dodatkową korzyścią jest ponadto skrócenie czasu leczenia ortodontycznego (2). Czynnikami wpływającymi na stabilizację implantów ortodontycznych są m.in.: grubość warstwy korowej kości, grubość i jakość błony śluzowej oraz odległość od korzeni zębów sąsiadujących ze śrubą. Grubsza warstwa kości zbitej, skeratynizowana, przytwierdzona błona śluzowa, a także bezpieczna odległość (min. 0,5 mm) od korzeni, mają korzystny wpływ na powodzenie leczenia (14, 15). Miniimplanty stosowane w celu dystalizacji mogą być umieszczone zarówno w przedsionku jamy ustnej, jak i od strony podniebienia. Zarówno zabieg implantacji w przedsionku jamy ustnej, jak i przemieszczenia zębów niosą ryzyko uszkodzenia korzeni zębów sąsiadujących z MSI. Results and discussion As a result of the literature review, 37 articles describing nine distalising appliances modelled on three basic constructions: Pendulum, Distal Jet and Keles Slider, and the MCPP appliance were identified (Fig. 10). Conventional appliances for molar distalisation have a typical drawback, namely the loss of anchorage, which is manifested as mesial migration of premolars, incisal protrusion, increase in the anterior-posterior space, distal inclination, extrusion and distal rotation of molars. These adverse effects are also present when Nance palatal acrylic plates (pendulum appliance) are used in addition to the patient's teeth (2, 4, 7, 12, 13). In order to minimise or prevent the loss of anchorage in the anterior region of the dental arch, bone anchorage elements are used, and they are connected to a molar distalising appliance in different ways (3, 8, 9, 10, 11). Miniscrews provide stable anchorage in relation to orthodontic forces moving teeth in the direction planned by an orthodontist. Shortening of time of orthodontic treatment is also an additional benefit (2). Factors affecting stabilisation of orthodontic implants include the following, among others: thickness of the cortical bone layer, thickness and quality of the mucous membrane and the distance from the roots of teeth adjacent to the screw. A thicker layer of the keratinised compact bone, attached mucosa, as well as a safe distance (min. 0.5 mm) from the roots, all have a beneficial effect on the success of treatment (14, 15). Mini-implants used for distalisation can be placed both in the vestibule of the oral cavity and on the palatal side. Implantation in the oral vestibule and tooth displacement both carry the risk of damaging the roots of teeth adjacent to MSI. In addition, the mobile mucosa of the oral vestibule makes it difficult to maintain hygiene in the MSI area, which 304

53 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants Dodatkowo, ruchoma błona śluzowa przedsionka jamy ustnej utrudnia utrzymanie higieny w okolicy MSI, co sprzyja utracie stabilności miniimplantu (nawet w 25 proc.) (10, 14). Tych czynników ryzyka możemy uniknąć, używając przestrzeni bezkorzeniowych, takich jak podniebienie twarde, guzowatość szczęki czy okolica łuku kości jarzmowej. Anatomicznie najdogodniejszą lokalizacją dla miniimplanów jest okolica przednia podniebienia twardego (4, 14, 16), zarówno ze względu na grubszą warstwę blaszki korowej kości, jak i na obecności związanej błony śluzowej. Ryzyko utraty miniimplantów umieszczonych w tej okolicy jest najmniejsze (17). Nie występuje tu również ryzyko kontaktu z korzeniami przesuwanych zębów, dlatego zakres możliwej dystalizacji jest zwykle większy, w porównaniu z zastosowaniem miniimplantów po stronie przedsionkowej (8, 14, 18). Ponadto przekrój kości w rzucie pierwszych i drugich zębów przedtrzonowych w odległości 5 mm od szwu pośrodkowego jest optymalny dla umieszczenia miniimplantów, bez ryzyka penetracji kanału przysiecznego czy jamy nosowej(19, 20). Obecnie stosowane aparaty do dystalizacji zakotwione na miniśrubach są wzorowane głównie na wewnątrzustnych aparatach dystalizujących Pendulum, Distal Jet oraz Keles Slider. Aparat Pendulum został wynaleziony w 1992 roku przez Hilgersa (5). W jego skład wchodzą: płytka akrylowa Nance a, przymocowana do pierwszych i drugich zębów przedtrzonowych, dwie sprężyny TMA 0,032, zamocowane z jednej strony do płytki Nance a, a z drugiej do rurek na podniebiennej powierzchni pierścieni pierwszych zębów trzonowych. Sprężyny TMA są aktywowane o około 60 stopni, uzyskując siłę dystalizującą 230 gram na stronę łuku zębowego(8, 10, 21). Modyfikacje aparatu Pendulum, tj. Bone Anchored Pendulum Appliance BAPA (Kircelli 2006), Palatal Osseointegrated Implants with Pendulum Springs (Oncag 2007) oraz Skeletal Pendulum K (Kinzinger i Ludwig 2012) przedstawia tabela nr 1. Carano i Testa zaprojektowali w 1995 roku aparat Distal Jet (American s, Sheboygan, Wis), który doczekał się bardzo szerokiego użycia klinicznego i wielu modyfikacji. Oryginalna wersja jest zbudowana z płytki Nance a; pierścieni osadzonych na pierwszych zębach przedtrzonowych (połączonych na sztywno łukiem z płytką) i pierwszych zębach trzonowych; dwóch sprężyn NiTi lub stalowych wbudowanych w teleskopowe rurki o przekroju 0,036, połączonych za pomocą bagnetowo dogiętego łuku stalowego z rurkami podniebiennymi pierścieni pierwszych zębów trzonowych. Rurki teleskopowe przebiegają na wysokości środka oporu zębów trzonowych. Śruby aktywujące sprężyny są umieszczone na każdej rurce. Ściśnięcie sprężyny wyzwala siłę ortodontyczną przemieszczającą dystalnie zęby trzonowe (9, 22). Aparaty o podobnej konstrukcji opartej na MSI: Skeletonized Distal Jet (Kinzinger 2006) oraz Top Jet (Winsauer 2011) zostały przedstawione w tabeli nr 2. favours the loss of mini-implant stability (even up to 25%) (10, 14). These risk factors can be avoided by using rootless areas such as the hard palate, the maxillary tuberosity, or the areas of the zygomatic arch. From an anatomical point of view, the most convenient location for mini-implants is the anterior part of the hard palate (4, 14, 16); it is associated with a thicker layer of the cortical bone and the presence of attached mucosa. The risk of loss for mini-implants placed in this area is lowest (17). In this area, there is also no risk of contact with the roots of teeth undergoing movement, so the range of possible distalisation is usually greater, compared to the use of mini-implants on the vestibular side (8, 14, 18). In addition, the bone crosssection in the projection of first and second premolars at a distance of 5 mm from the midpalatal suture is optimal for the placement of mini-implants, and there is no risk of penetration of the incisive canal or nasal cavity (19, 20). Current miniscrew-supported distalising appliances are modelled mainly on intraoral distalising appliances such as Pendulum, Distal Jet and Keles Slider. The Pendulum appliance was invented in 1992 by Hilgers (5). It consists of: a Nance acrylic plate attached to first and second premolars, two 0.032" TMA springs, fixed to the Nance button on one side and to the tubes on the palatal surface of first molars bands on the other side. The TMA springs are activated by about 60 degrees, resulting in a distalisation force of 230 grams per side of the dental arch (8, 10, 21). Table 1 presents modifications of the Pendulum appliance, i.e. Bone Anchored Pendulum Appliance BAPA (Kircelli 2006), Palatal Osseointegrated Implants with Pendulum Springs (Oncag 2007) and Skeletal Pendulum K (Kinzinger and Ludwig 2012). In 1995, Carano and Testa designed the Distal Jet appliance (American s, Sheboygan, Wis) that has been used by clinicians widely, and has many modifications. The original version consists of a Nance button; bands embedded on first premolars (fixed to the plate with an arch) and first molars; two NiTi springs or steel springs embedded into the 0.036" telescopic tubes, connected by means of a bayonet bent steel arch with palatal tubes of first molars bands. Telescopic tubes run at the height of the centre of resistance of the molars. Screws used to activate springs are located on each tube. Compression of a spring applies an orthodontic force that moves the molars distally (9, 22). Table 2 presents appliances of a similar design based on MSI: Skeletonized Distal Jet (Kinzinger 2006) and Top Jet (Winsauer 2011). In 2001, Keles designed the appliance, which was named Keles Slider after him. It consists of a larger Nance button (with an anterior bite plane) located in the anterior part of the hard palate, connected by a 0.040'' steel arch, with two bands on first premolars, and two 0.040''' steel arches perpendicular to the Nance button, inserted into 0.045''' 305

54 Prace przeglądowe / Reviews M. Sanecka et al. Keles w 2001 roku zaprojektował aparat, który otrzymał od nazwiska autora nazwę Keles Slider. Jest on skonstruowany z rozbudowanej płytki Nance a (z płaszczyzną nagryzową przednią) umieszczonej w przedniej części podniebienia twardego, połączonej łukiem stalowym o średnicy 0,040, z dwoma pierścieniami na pierwszych zębach przedtrzonowych, oraz z dwóch łuków stalowych o średnicy 0,040 odchodzących prostopadle od płytki Nance a, wprowadzonych do rurek o średnicy 0,045 na pierścieniach pierwszych zębów trzonowych. Rurki te są umieszczone równolegle do płaszczyzny okluzji oraz dolutowane 5 mm dowierzchołkowo w stosunku do brzegu dziąsłowego trzonowców. Na łukach za płytką Nance a są zamocowane śruby stopujace oraz sprężyny NiTi wyzwalające siłę 200 gramów. Na zakończeniu łuku doginana jest helisa zapobiegająca wysunięciu łuku z rurki. Zaletą zastosowania rozbudowanej płytki Nance a rozklinowującej zgryz, oprócz wzmocnienia zakotwienia, jest również dyskluzja odcinków bocznych uzębienia, co ułatwia przesuwanie zębów trzonowych. Dodatkowo sprzyja to spłycaniu nagryzu w odcinku przednim uzębienia (22, 23). Aparaty wzorowane na konstrukcji Keles, zakotwione na MSI: Horseshoe Jet (Bowman 2006), Miniscrew Implant Supported Distalization System MISDS (Papadoupoulos 2008), Beneslider (Wilmes i Drescher 2008) oraz Dual Force Distalizer (Oberti 2009) są opisane w tabeli nr 3. W celu eliminacji utraty zakotwienia konstrukcje aparatów opartych na budowie aparatu Distal Jet, Pendulum czy Keles Slider zostały w różny sposób połączone z miniimplantami. Uzyskano to dzieki połączeniu pierścieni na zębach przedtrzonowych bezpośrednio lub przez płytkę Nance a z miniimplantami (zakotwienie pośrednie) lub też przez całkowite zakotwienie aparatu na miniśrubach (zakotwienie bezpośrednie) (9). W przypadku zakotwienia bezpośredniego uzyskuje się często spontaniczne przemieszczenie zębów przedtrzonowych, jako konsekwencję dystalnego przesunięcia zębów trzonowych. Ten rodzaj zakotwienia można również wykorzystać dla dystalizacji en-masse górnego łuku zębowego. Aparatem o zupełnie innej konstrukcji, chociaż również opartym na zakotwieniu kostnym na podniebieniu, jest wprowadzony przez Parka Modyfied C palatal plate MCPP, w którym zastosowano zakotwienie bezpośrednie na miniimplantach (18). Stosowanie aparatu jest rekomendowane w celu dystalizacji górnych zębów trzonowych lub dystalizacji całego łuku i daje dobrą kontrolę pozycji korzeni (18). Swoją budową i metodą przenoszenia siły dystalizującej odróżnia się od wcześniej opisanych aparatów opartych na podniebiennie umieszczonych miniimplantach. MCPP składa się ze zredukowanej metalowej płytki z trzema otworami ulokowanymi w rejonie szwu podniebiennego pomiędzy drugim zębem przedtrzonowym a pierwszym zębem trzonowym, dopasowanymi wielkością do główek miniimplanów oraz z dwóch ramion, które są skierowane w kierunku łuku zębowego. Ramiona posiadają po trzy nacięcia zaprojektowane tak, aby zapewnić wybrany kierunek siły oraz zwiększyć zakres działania elementów elastycznych lub tubes on first molar bands. These tubes are placed parallel to the occlusion plane and welded at 5 mm to the top to the gingival margin of molars. On the arches behind the Nance button there are stopping screws and NiTi springs applying a force of 200 grams. At the tip of the archwire, a helix is bent to prevent the arch from being pulled out of the tube. The advantage of using a larger Nance button that splits the occlusion is not only to support anchorage but also to provide disclusion of lateral sections of the dentition, which makes it easier to move the molars. In addition, it favours a shallow bite in the anterior part of the dentition (22, 23). Table 3 presents MSI-supported appliances based on the Keles design: Horseshoe Jet (Bowman 2006), Miniscrew Implant Supported Distalization System MISDS (Papadoupoulos 2008), Beneslider (Wilmes and Drescher 2008) and Dual Force Distalizer (Oberti In order to eliminate anchorage loss, construction of appliances based on the Distal Jet, Pendulum or Keles Slider has been combined with mini-implants in different ways. This has been achieved by connecting premolar bands either directly or via the Nance button with mini-implants (indirect anchorage) or by completely anchoring the appliance on miniscrews (direct anchorage) (9). In the case of direct anchorage, spontaneous displacement of premolars is often achieved as a consequence of molar distalisation. This type of anchoring can also be used for en-masse distalisation of the upper dental arch. Modified C palatal plate MCPP that has been introduced by Park is the appliance of a completely different design, although also based on bone anchorage on the palate, and it uses direct anchorage on mini-implants (18). The use of an appliance is recommended for distalisation of upper molars or for distalisation of the entire arch, and it gives good control over the position of the roots (18). Its construction and method of applying a distalising force differs from the previously described appliances that are supported by palatal mini-implants. The MCPP consists of a smaller metal plate with three holes located in the midpalatal suture area between the second premolar and the first molar, its size is matched to mini-implants' heads, and two arms, which are directed towards the dental arch. The arms have three notches each, designed to provide a chosen direction of a force and to increase the range of action of elastic elements or springs (18). By using the notches farthest from the teeth, we would achieve better control over the vertical dimension and a more parallel movement of the molar root (24). The value of force used for distalisation of the whole arch is 300 g/side. Elastic elements (closed springs) are placed between selected notches on the arch of the MCPP appliance and hooks placed on the palatal arch, and are welded to the palatal surface of first molar bands (18, 25). 306

55 Prace przeglądowe / Reviews Review of maxillary molar distalising appliances with palatal anchorage on mini-implants sprężyn (18). Stosując nacięcia położone najdalej od zębów, osiągniemy lepszą kontrolę wymiaru pionowego oraz bardziej równoległy ruch korzenia zęba trzonowego (24). Wielkość siły stosowanej do dystalizacji całego łuku wynosi 300 g/ stronę. Elementy elastyczne (zamknięte sprężynki) są umieszczone pomiędzy wybranymi nacięciami na łuku aparatu MCPP oraz haczykami umieszczonymi na łuku podniebiennym, dolutowanym do podniebiennej powierzchni pierścieni pierwszych zębów trzonowych (18, 25). Podsumowanie Zaletami aparatów dystalizujących zęby trzonowe szczęki opartych na zakotwieniu kostnym (miniśrubach) są: 1. Miniimplanty, które umieszczone podniebiennie umożliwiają projektowanie różnorodnych konstrukcji aparatów do dystalizacji zębów trzonowych. W zależności od konstrukcji nie są jednak wolne od skutków ubocznych typowych dla prototypów, z których się wywodzą, tj. rotacji i przechylenia zębów. Najbardziej równoległe przesunięcia zębów umożliwiają aparaty, których siła działa na wysokości CR (center of resistance) przemieszczanych zębów. 2. Aparaty dystalizujące mogą być stosowane równocześnie z aparatem stałym lub na początku leczenia, jako przygotowanie do późniejszej terapii. 3. Umożliwiają skuteczną dystalizację zębów trzonowych bez utraty zakotwienia segmentu przedniego. Zakotwienie podniebienne skutecznie eliminuje działania uboczne planowanych przesunięć zębowych. 4. Istnieje możliwość przekształcenia dystalizatora w aparaty stabilizujące zęby, zdystalizowane na etapie retrakcji zębów przednich. 5. Aparaty, w których miniśruby wykorzystuje się jako zakotwienie bezpośrednie, pozwalają na dystalny dryf zębów przedtrzonowych. Summary The advantages of appliances for maxillary molar distalisation based on bone anchorage (mini-screws) include: 1. Mini-implants, which are placed palatally, enable to design various constructions of appliances for molar distalisation. However, depending on the design, they are not free of the side effects typical of the prototypes they originate from, i.e. rotation and inclination of teeth. The most parallel movement of teeth is made possible by appliances whose force acts at the height of the CR (centre of resistance) of teeth being moved. 2. Distalising appliances can be used simultaneously with fixed braces or at the beginning of treatment, as preparation for subsequent therapy. 3. They enable effective molar distalisation without the loss of anchorage of the anterior segment. Palatal anchorage effectively eliminates side effects of planned tooth movements. 4. It is possible to transform a distalising appliance into a stabilisation appliance for teeth that have been distalised at the stage of retraction of anterior teeth. 5. Appliances with mini-screws used as direct anchorage allow for distal drift of premolars. Piśmiennictwo / References 1. Hourfar J, Ruff CJ, Wilmes B, Ludwig B, Kanavakis G. Rapid Maxillary Expansion and Upper-Molar Distalization with a miniscrew-supported Hybrid Appliance. J Clin Orthod 2016; 50: Antoszewska-Smith J. Zakotwienie szkieletowe w leczeniu ortodontycznym. Elamed Nanda R. Estetyka i biomechanika w ortodoncji. Elsevier Gelgör IE, Büyükyilmaz T, Karaman AI, Dolanmaz D, Kalayci A. Intraosseous Screw-Supported Upper Molar Distalization. Angle Orthod 2004; 74: Gandhi V, Mehta F, Parekh H, Agrawal M. A new appliance for efficient molar distalization. J Clin Orthod 2017; 51: Kang SJ, Kim HH, Hwang HS, Lee KM. Immediate changes in the mandibular dentition after maxillary molar distalization using headgear. Korean J Orthod 2017; 47: Ghosh J, Nanda RS. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: Huanca Ghislanzoni LT, Piepoli C. Upper molar distalization on palatal miniscrews: an easy to manage palatal appliance. Progress in Orthod 2012; Zymperdikas V, Papadopoulos M. Contemporary applications of orthodontic miniscrew implants for the treatment of Class II malocclusion. Hell Orthod Rev 2012; 15:

56 Prace przeglądowe / Reviews M. Sanecka et al. 10. Oncag G, Akyalcin S, Arikan F. The effectiveness of a single osteointegrated implant combined with pendulum springs for molar distalization. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: Wilmes B, Katyal V, Drescher D. Mini-implant-borne Pendulum B appliance for maxillary molar distalisation: design and clinical procedurę. Aust Orthod J 2014; 30: Papadopoulos MA. treatment for the Class II noncompliant patient: Current principles and techniques. Elsevier Park ChO, Sa aed NL, Bayome M, Park JH, Kook YA, Park YS, Han SH. Comparison of treatment effects between the modified C-palatal plate and cervical pull headgear for total arch distalization in adults. Korean J Orthod 2017; 47: Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B,.Kinzinger SM, Lisson JA. Anatomical Guidelines for Miniscrew Insertion: Palatal Sites. J Clin Orthod 2011; 45: Gracco A, Luca L, Cozzani M, Siciliani G. Assessment of palatal bone thickness in adults with cone beam computerised tomography. Aust Orthod J 2007; 23: Papadopoulos M, Tarawneh F, The use of miniscrew implants for temporary skeletal anchorage in orthodontics: A comprehensive review. Oral Surgery oral Med Oral Pathology Oral Radiol Endod 2007; 103: Kim YH, YangSMKim S, Lee JY, Gianelly AA. Midpalatal miniscrews for orthodontic anchorage: factors affecting clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: Lee S, Abbas N, Bayome M, Baik U-B, Kook Y-A, Hong M, Park J H. Comparison of treatment effects of total arch distalization using modified C-palate plate vs buccal miniscrews. Angle Orthod 2018; 88: Kim YJ, Lim SH, Gang SN. Comparison of cephalometric measurements and cone-beam computed tomography-based measurements of palatal bone thickness. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014; 145: Baumgaertel S. Quantitative investigation of palatal bone depth and cortical bone thickness for mini-implant placement in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: Cambiano AO, Janson G, Fuziy A, Garib DG, Lorenzoni DG. Changes consequent to maxillary molar distalization with the boneanchored pendulum appliance. J Orthod Sci 2017; 6: Carano A, Testa M. The Distal Jet for upper molar distalization. J Clin Orthod 1996; 30: Keles A. Maxillary unilateral molar distalization with sliding mechanics: a preliminary investigation. Eur J Orthod 2001; 23: Kook Y, Park J, Bayome M, Jung Ch. Y, Kim Y, Kim S. Application of palatal plate for nonextracion treatment in an adolescent boy with severe overjet. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 152: Park CO, Sa aed N L, Bayome M, Park JH, Kook YA, Park YS, Han SH. Comparison of treatment effects between the modified C- palatal plate and cervical pull headgear for total arch distalization in adults. Korean J Orthod 2017; 47: Kircelli BH, Pektas ZO, Kircelli C. Maxillary molar distalization with a bone-anchored pendulum appliance. Angle Orthod 2006; 76: Wilmes B, Katyal V, Drescher D. Mini-implant-borne Pendulum B appliance for maxillary molar distalisation: design and clinical procedure. Aust Orthod J 2014; 30: Kinzinger GS, Gulden N, Yildizhan F, Diedrich PR. Efficiency of a skeletonized distal jet appliance supported by miniscrew anchorage for noncompliance maxillary molar distalization. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: Kinzinger GS, Diedrich PR, Bowman SJ. Upper molar distalization with a miniscrew-supported Distal Jet. J Clin Orthod 2006; 40: Bowman S.J. Upper Molar Distalization and the Distal Jet. J Clin Orthod 2016; 50: Winsauer H, Muchitsch AP, Winsauer C, Milnes R, Vlachojannis J, Walter A. The TopJet for Routine Bodily Molar Distalization. J Clin Orthod 2013; 47: Papadopoulos M. treatment of Class II malocclusion with minisrcew implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: Wilmes B, Drescher D. A miniscrew system with interchangeable abutments. J Clin Orthod 2008; 42: Wilmes B, Drescher D, Nienkemper M. A miniplate system for improved stability of skeletal anchorage. J Clin Orthod 2009; 43: Wilmes B, Drescher D. Application and effectiveness of Beneslider: a device to move molars distally. World J Orthod 2010; 11: Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B, Chung HK, Pauls A, Drescher D. Esthetic Class II Treatment with the Beneslider and Aligners; J Clin Orthod 2012; 7: Oberti G, Villegas C, Ealo M, Palacio JC, Baccetti T. Maxillary molar distalization with the dual-force distalizer supported by miniimplants: A clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135:

57 Forum Ortod 2018; 14: Pacjent z obturacyjnym bezdechem sennym w gabinecie ortodontycznym opis przypadku Opis przypadku / Case report Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontics practise case report Anna Matuszkiewicz 1 A B D Agnieszka Lasota 3 A D E F Katarzyna Kiernicka 2 D F Izabella Dunin-Wilczyńska 4 E F A D E Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1, 2, 3, 4 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Chair and Department of Jaw Orthopedics, Medical University of Lublin Streszczenie Obturacyjny bezdech senny (OBS, Obstructive Sleep Apnea OSA) charakteryzuje się występowaniem co najmniej pięciu 10-sekundowych epizodów bezdechu (apnea) lub znaczących spłyceń oddychania (hypopnea), z towarzyszącym spadkiem wysycenia krwi tętniczej tlenem o 2 4 proc. na godzinę snu, przy zachowanych lub nasilonych ruchach mięśni oddechowych. U mężczyzn OBS najczęściej jest diagnozowany po 40. roku, a u kobiet po 50. roku życia. W grupie ryzyka znajdują się pacjenci, u których zdiagnozowano nadwagę lub otyłość, choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, cukrzycę, astmę, alergie czy wady wrodzone. Cel. Celem pracy było przedstawienie zmian w anatomii struktur twarzoczaszki 31-letniego pacjenta ortodontycznego z łagodną postacią bezdechu sennego. Materiał. Materiał stanowiły: karta ortodontyczna, skala senności EPWORTH wypełniona przez pacjenta, modele gipsowe, dokumentacja fotograficzna Abstract Obstructive Sleep Apnoea (OSA) is characterised by at least five 10-second episodes of apnoea or significant shallow breathing (hypopnoea), accompanied by a decrease in oxygen saturation of arterial blood by 2 4% per hour of sleep, with preserved or intensified respiratory muscle movements. In men OSA is most often diagnosed after the age of 40 years, in women usually after the age of 50 years. The risk group includes patients diagnosed with being overweight or obese, cardiovascular diseases, hypertension, hypothyroidism, diabetes, asthma, allergies or congenital anomalies. Aim. The aim of the work was to present changes in the anatomy of structures of the facial skeleton in a 31-year-old orthodontic male patient with a mild form of sleep apnoea. Material. Material included: orthodontic records, EPWORTH sleepiness scale filled in by the patient, gypsum models, photographs (intra- and 1 Lek. dent., w trakcie specjalizacji z ortodoncji / DDS, postgraduate student 2 Lek. dent., w trakcie specjalizacji z ortodoncji / DDS, postgraduate student 3 Dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, PhD, specialist in orthodontics 4 Dr n. med., specjalista ortodonta, kierownik Zakładu Ortopedii Szczękowej / DDS, PhD, specialist in orthodontics, Head of the Department of Jaw Orthopedics Dane do korespondencji/correspondence address: Anna Matuszkiewicz Zakład Ortopedii Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Karmelicka Lublin 309

58 Opis przypadku / Case report A. Matuszkiewicz et al. (zdjęcia wewnątrz- i zewnątrzustne) i radiologiczna (zdjęcie pantomograficzne i zdjęcie tele-boczne głowy) oraz wynik badania polisomnograficznego. Opis przypadku. W pracy opisano przypadek 31-letniego, ogólnie zdrowego pacjenta, który zgłosił się na konsultację ortodontyczną z powodu stłoczeń zębów. Analiza dokumentacji ortodontycznej nasunęła podejrzenie występowania bezdechu sennego. Badanie polisomnograficzne potwierdziło obecność łagodnej postaci OBS. Wnioski. Analiza zdjęcia tele-bocznego wykazała zmiany w obrębie długości podniebienia miękkiego, szerokości górnych dróg oddechowych i pozycji kości gnykowej. Skala senności EPWORTH wskazała na obecność senności patologicznej, a badanie polisomnograficzne potwierdziło występowanie łagodnej postaci OBS. Bezdech senny może dotyczyć stosunkowo młodych osób, o prawidłowej masie ciała, nieobciążonych chorobami ogólnymi. Dlatego świadomość lekarzy ortodontów na temat czynników ryzyka i objawów bezdechu sennego powinna być wykorzystywana w codziennej praktyce. (Matuszkiewicz A, Lasota A, Kiernicka K, Dunin- Wilczyńska I. Pacjent z obturacyjnym bezdechem sennym w gabinecie ortodontycznym opis przypadku. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: bezdech senny, bruksizm, ortodoncja Wstęp Obturacyjny bezdech senny (OBS, Obstructive Sleep Apnea OSA) jest najczęściej występującym zaburzeniem oddychania w trakcie snu (1). Charakteryzuje się występowaniem co najmniej pięciu 10-sekundowych epizodów bezdechu (apnea) lub znaczących spłyceń oddychania (hypopnea), z towarzyszącym spadkiem wysycenia krwi tętniczej tlenem o 2 4 proc. na godzinę snu, przy zachowanych lub nasilonych ruchach mięśni oddechowych (1, 2). Według wytycznych American Academy of Sleep Medicine stopień ciężkości OBS wyraża się wskaźnikiem bezdechów i spłyceń oddychania w przeliczeniu na godzinę snu Apnea/ Hyopnea Index AHI. W zależności od wartości wskaźnika AHI wyróżniamy trzy postaci OBS: postać łagodną (AHI 5 15/h), postać umiarkowaną (AHI 15 30/h) oraz postać ciężką (AHI powyżej 30/h) (1, 3, 4, 5). OBS dotyczy około 4 proc. mężczyzn i 2 proc. kobiet (2, 6, 7), choć w piśmiennictwie pojawiają się wartości 13 proc. i 6 proc. odpowiednio dla mężczyzn i kobiet (8). W polskich badaniach epidemiologicznych OBS rozpoznano u 11,2 proc. mężczyzn i 3,4 proc. kobiet (1). Głównymi czynnikami demograficznymi predysponującymi do wystąpienia obturacyjnego bezdechu sennego są nadwaga/otyłość (1, 4, 9, 10, 11) oraz wiek (4, 7). U mężczyzn OBS najczęściej jest diagnozowany po 40. roku, u kobiet zwykle po 50. roku extraoral photographs) and radiological records (panoramic radiograph, lateral cephalogram) and results of polysomnography. Case report. The paper presents a case of a 31-year-old male patient without systemic diseases who reported for an orthodontic consultation due to tooth crowding. The analysis of the orthodontic documentation revealed a suspicion of sleep apnoea. A polysomnographic examination confirmed the presence of mild OSA. Conclusions. The analysis of a lateral cephalogram revealed changes in the length of the soft palate, width of the upper respiratory tract and a position of the hyoid bone. The EPWORTH sleepiness scale indicated the presence of excessive sleepiness, and the polysomnographic examination confirmed the occurrence of mild OSA. Sleep apnoea may affect relatively young people, with a normal body weight and without any systemic diseases. Therefore orthodontists awareness about risk factors and sleep apnoea symptoms should be used in everyday practice. (Matuszkiewicz A, Lasota A, Kiernicka K, Dunin-Wilczyńska I. Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontist s case report. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: sleep apnoea, bruxism, orthodontics Introduction Obstructive Sleep Apnoea (OSA) is the most common respiratory disorder during sleep (1). It is characterised by at least five 10-second episodes of apnoea or significant shallow breathing (hypopnoea), accompanied by a decrease in oxygen saturation of arterial blood by 2 4% per hour of sleep, with preserved or intensified respiratory muscle movements (1, 2). According to the guidelines of the American Academy of Sleep Medicine, the severity of OSA is expressed by the Apnoea/Hypopnoea Index (AHI). Depending on the value of AHI, three forms of OSA can be distinguished: mild form (AHI 5 15/h), moderate form (AHI 15 30/h), and a heavy form (AHI above 30/h) (1, 3, 4, 5). OSA affects about 4% of men and 2% of women (2, 6, 7), although there are values of 13% and 6% reported in the literature, for men and women respectively (8). In Polish epidemiological studies OSA was diagnosed in 11.2% of men and 3.4% of women (1). The main demographic factors predisposing to obstructive sleep apnoea are being overweight/ obesity (1, 4, 9, 10, 11) and age (4, 7). In men OSA is most often diagnosed after the age of 40 years, in women usually after the age of 50 years (5). A 10% increase in the body weight is estimated to increase the risk of OSA six fold (1.5), while a reduction in the body weight of at least 10 kg results in significant clinical improvement, reduced sleepiness during the day, decreased AHI and improved blood saturation (4). 310

59 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Opis przypadku / Case report życia (5). Szacuje się, że wzrost wagi ciała o 10 proc. zwiększa ryzyko wystąpienia OBS sześciokrotnie (1, 5), natomiast obniżenie masy ciała o co najmniej 10 kg powoduje znaczną poprawę kliniczną, zmniejszenie senności w ciągu dnia, spadek AHI i poprawę saturacji krwi (4). Kolejnym istotnym wskaźnikiem jest obwód szyi. Wartość powyżej 43 cm u mężczyzn i 40 cm u kobiet predysponuje do wystąpienia bezdechu, przy czym obwód szyi przekraczający 48 cm zwiększa ryzyko aż 20-krotnie (1, 5). W grupie ryzyka OBS znajdują się pacjenci, u których zdiagnozowano choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, cukrzycę, astmę, alergie czy wady wrodzone, takie jak: zespół Downa, Aspergera, Pradera-Willego, sekwencja Pierre Robin, achondroplazja, malformacja Chiariego (12). Spożywanie alkoholu zwłaszcza przed snem, palenie tytoniu oraz przyjmowanie leków uspokajających czy nasennych także może sprzyjać wystąpieniu OBS (5, 12). Objawami dziennymi bezdechu sennego są najczęściej: uczucie zmęczenia bądź niewyspania pomimo przespanej nocy, senność i ból głowy, zasypianie podczas wykonywania monotonnych czynności, zaburzenia koncentracji czy rozdrażnienie (1, 4, 5). Objawami nocnymi są: częste przebudzenia, nykturia, potliwość, czkawka bądź dławienie, pobudzenie ruchowe, wrażenie duszności i kołatania serca oraz najczęściej występujące chrapanie, zgrzytanie oraz epizody przerwy w oddychaniu (1, 4, 5). Należy pamiętać, że w grupie ryzyka zdarzają się pacjenci ortodontyczni, a lekarz ortodonta dysponuje dokumentacją medyczną, także radiologiczną, która może okazać się niezwykle przydatna w diagnostyce bezdechu sennego. Another important indicator is the neck circumference. The value above 43 cm in men and 40 cm in women predisposes to apnoea, while the neck circumference exceeding 48 cm increases the risk by as much as 20 times (1, 5). The risk group for OSA includes patients diagnosed with cardiovascular diseases, hypertension, hypothyroidism, diabetes, asthma, allergies or congenital anomalies such as Down syndrome, Asperger syndrome, Prader-Willi syndrome, Pierre Robin sequence, achondroplasia, Chiari malformation (12). Alcohol consumption especially before bedtime, smoking and the use of sedatives or sleeping pills can also contribute to the onset of OSA (5, 12). Daily symptoms of sleep apnoea are most often: feeling tired or sleepy despite sleeping at night, sleepiness and headache, falling asleep during monotonous activities, concentration disorders or irritability (1, 4, 5). Night-time symptoms include: frequent awakenings, nycturia, sweating, hiccups or choking, motor stimulation, dyspnoea and palpitations of the heart and most often snoring, tooth grinding and episodes of breathing interruptions (1, 4, 5). It should be remembered that orthodontic patients are sometimes at risk, and an orthodontist has medical and radiological documentation that may prove extremely useful in the diagnosis of sleep apnoea. Aim The aim of the work was to present changes in the anatomy of structures of the facial skeleton in a 31-year-old orthodontic male patient with a mild form of sleep apnoea. Cel Celem pracy było przedstawienie zmian w anatomii struktur twarzoczaszki 31-letniego pacjenta ortodontycznego z łagodną postacią bezdechu sennego. Materiał Materiał pracy stanowiły: karta ortodontyczna, skala senności EPWORTH wypełniona przez pacjenta, modele gipsowe, dokumentacja fotograficzna (zdjęcia wewnątrz- i zewnątrzustne) i radiologiczna (zdjęcie pantomograficzne i zdjęcie tele-boczne głowy) oraz wynik badania polisomnograficznego. Opis przypadku Mężczyzna w wieku 31 lat zgłosił się do Stomatologicznego Centrum Klinicznego w Lublinie w celu konsultacji ortodontycznej. Jako powód wizyty wskazał stłoczenia zębów. Wywiad W wywiadzie nie odnotowano występowania chorób ogólnych, alergii czy przyjmowania leków. Pacjent podał natomiast, że chrapie. Material Material for the paper included: orthodontic records, EPWORTH sleepiness scale filled in by the patient, gypsum models, photographs (intra- and extraoral photographs) and radiological records (panoramic radiograph, lateral cephalogram) and results of polysomnography. Case report A 31-year-old male patient presented for an orthodontic consultation at the Dental Clinical Centre in Lublin. He pointed to the teeth crowding as the reason for the visit. Medical history The medical history did not reveal any systemic diseases, allergies or pharmacotherapy. The patient, on the other hand, stated that he had been snoring. Extraoral examination The extraoral examination showed an anterior position of the head, slightly convex profile, the presence of excessively developed tissues in the chin area and dark circles under the eyes (Fig. 1a, 1b). The functional examination of the 311

60 Opis przypadku / Case report Tabela 1. Skala senności EPWORTH Table 1. EPWORTH sleepiness scale Proszę ocenić możliwość zaśnięcia w podanych poniżej sytuacjach, gdzie: 0 oznacza brak możliwości drzemki, 1 oznacza małą możliwość drzemki, 2 oznacza średnią możliwość drzemki, 3 oznacza dużą możliwość drzemki. Imię i nazwisko: Full name: Data: Wiek Płeć: Date: Age: Sex: A. Matuszkiewicz et al. Please assess the likelihood of falling asleep in the following situations, where: 0 means no chance of falling asleep, 1 means slight chance of falling asleep, 2 means moderate chance of falling asleep, 3 means high chance of falling asleep. Siedząc i czytając / Sitting and reading Oglądając telewizję / Watching TV Siedząc w miejscu publicznym (np. w teatrze, na zebraniu) Sitting in a public place (e.g. a theatre, or a meeting) Podczas godzinnej, nieprzerwanej jazdy jako pasażer As a passenger in a car for an hour without a break Po południu leżąc, jeśli okoliczności na to pozwalają Lying down to rest in the afternoon, when circumstances permit Podczas rozmowy, siedząc / Sitting and talking to someone Po obiedzie bez alkoholu, spokojnie siedząc Sitting quietly after a lunch without alcohol Prowadząc samochód, podczas kilkuminutowego oczekiwania w korku Driving a car, while stopped for a few minutes in the traffic Badanie zewnątrzustne W badaniu zewnątrzustnym zwrócono uwagę na doprzednią pozycję głowy, lekko wypukły profil, obecność nadmiernie rozwiniętych tkanek w okolicy podbródka oraz cieni pod oczami (Ryc. 1a, 1b). Badanie czynnościowe narządu żucia nie wykazało zaburzeń w obrębie stawów skroniowożuchwowych, stwierdzono natomiast obustronne powiększenie mięśni żwaczy. Badanie wewnątrzustne Wewnątrzustnie stwierdzono obecność I klasy Angle a i I klasy kłowej po stronie prawej oraz II klasy Angle a (guzkowej) i II klasy kłowej (guzkowej) po stronie lewej, a także stłoczenie siekaczy górnych i dolnych. Nagryz pionowy wynosił 2,5 mm, a poziomy 5 mm. Zaobserwowano wykruszenie brzegów siecznych w obrębie siekaczy górnych i dolnych, obustronne starcie guzków kłów, tarczki starcia na zębach bocznych, pęknięcia szkliwa oraz zmiany abfrakcyjne (ubytki przyszyjkowe spowodowane ekscentrycznym działaniem sił żucia, objawiające się wrażliwością zębiny) (13) (Ryc. 2a, 2b). Nie odnotowano różnic w kontaktach międzyzębowych w relacji centralnej masticatory organ did not show any abnormalities in the temporomandibular joints, but showed bilateral enlargement of the masseter muscles. Intraoral examination Regarding the intraoral examination, Angle s class I and cuspid class I were observed on the right side, and Angle s class II (cusp) and cuspid class II (cusp) on the left side, as well as crowding of upper and lower incisors. The overbite was 2.5 mm, and the overjet was 5 mm. The incisal edges of the upper and lower incisors were chipped, there was bilateral abrasion of canine cusps, abrasion areas on the lateral teeth, enamel cracks and abfraction lesions (cervical defects caused by eccentric masticatory forces, manifested by dentine sensitivity) (13) (Fig. 2a, 2b) (Fig. 2b). There were no differences in interdental contacts in the central mandible relation (CR) and in maximum occlusion. The Mallampati classification (12, 14) was used to assess the tongue dimensions in relation to the size of the oropharyngeal cavity. The examination was carried out in a sitting position in the natural position of the head, with the mouth wide open and 312

61 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Opis przypadku / Case report a a Rycina 1a, 1b. Fotografie zewnątrzustne pacjenta. Uwagę zwracają nadmiernie rozwinięte tkanki w okolicach podbródka, zwiększony obwód szyi oraz doprzednia pozycja głowy. Figure 1a, 1b. Extraoral photographs of the patient. Hypertrophy of tissues in the chin area, increased neck circumference and an anterior position of the head are noticeable. b a Rycina 2a, 2b. Fotografie wewnątrzustne. Widoczne wykruszenie brzegów siecznych w obrębie siekaczy górnych i dolnych, pęknięcia szkliwa oraz starcie zębów. Figure 2a, 2b. Intraoral photographs. Chipped incisal edges of the upper and lower incisors, cracks in the enamel and tooth abrasion are noticeable. Rycina 3. Stopień IV wg klasyfikacji Mallampatiego- niewidoczne podniebienie miękkie podczas badania. Ponadto uwagę zwraca obecność odcisków zębów na języku. Figure 3. Grade IV according to the Mallampati classification invisible soft palate during the examination. In addition, one can observe the presence of tooth impressions on the tongue. Rycina 4. Pantomogram pacjenta. Widoczne charakterystyczne wcięcia trzonu żuchwy odpowiadające masywnym przyczepom żwaczy. Figure 4. Panoramic radiograph of the patient. Characteristic incisions of the mandibular body corresponding to massive masseter attachments can be observed. żuchwy (CR) i w maksymalnym zaguzkowaniu. W ocenie wymiarów języka w stosunku do wielkości jamy ustnogardłowej posłużono się klasyfikacją Mallampatiego (12, 14). Badanie przeprowadzono w pozycji siedzącej w naturalnym ułożeniu głowy, przy szeroko otwartych ustach i wysuniętym języku. U pacjenta stwierdzono występowanie IV stopnia w czterostopniowej skali (Ryc. 3). Badania dodatkowe Wynik badania zewnątrz- i wewnątrzustnego, a także informacja dotycząca chrapania skierowały uwagę badającego na możliwe występowanie bruksizmu czy problemów ze the tongue outstretched. The patient was diagnosed with grade IV on the four-stage scale (Fig. 3). Additional examinations The results of the extraoral and intraoral examination, as well as information on snoring, drew the doctor's attention to the possible occurrence of bruxism or problems with sleeping. Therefore, a decision was made to extend the medical history with questions about the quality of sleep and tooth grinding. The patient confirmed the feeling of fatigue during the day and frequent awakenings at night, but he denied bruxism. The EPWORTH sleepiness scale (tab. 313

62 Opis przypadku / Case report A. Matuszkiewicz et al. Rycina 5. Analiza szerokości dróg oddechowych wg McNamary na dwóch poziomach: górnym (A) i dolnym (B). Odcinek A mierzony od punktu na tylnym zarysie w połowie podniebienia miękkiego (P) do najbliżej położonego punktu na tylnym zarysie gardła (G). Odcinek B wyznaczany od punktu przecięcia tylnej granicy języka z dolnym obrysem żuchwy (J) do najbliższego punktu na tylnej ścianie gardła (D). U pacjenta stwierdzono zmniejszoną szerokość dróg oddechowych na poziomie górnym (10 mm przy normie wynoszącej mm) oraz prawidłową na poziomie dolnym (11 mm; norma: mm). Figure 5. The analysis of the airway width according to McNamara at two levels: upper (A) and lower (B). The distance A measured from the point on the posterior outline in the middle of the soft palate (P) to the nearest point on the posterior outline of the throat (G). The distance B determined from the intersection of the posterior border of the tongue with the inferior border of the mandible (J) to the nearest point on the posterior pharyngeal wall (D). Reduced airway width at the upper level (10 mm with the norm of mm) and normal width at the lower level (11 mm; norm: mm) were observed in this patient. Rycina 6. Pomiar długości podniebienia miękkiego (PNS- U) wyznaczany od kolca nosowego tylnego (PNS) do końca języczka (U). U pacjenta odnotowano wartość 41 mm (przy średniej dla kobiet wynoszącej 35 mm, a dla mężczyzn 34 mm). Figure 6. Measurement of the soft palate length (PNS- U) from the posterior nasal spine (PNS) to the tip of the uvula (U). This value was 41 mm in this patient (with an average value of 35 mm for women, and 34 mm for men). Rycina 7. Pomiar odcinka S (Sella) - H (Hyoidale). Odnotowano wartość 11,4 cm, przy czym wartości powyżej 12 cm mogą wskazywać na obecność ciężkiej postaci OBS. Figure 7. Measurement of the S (Sella) - H (Hyoidale) distance. The value of 11.4 cm was recorded, while values above 12 cm may indicate the presence of severe OSA. 314

63 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Opis przypadku / Case report Rycina 8. Trójkąt gnykowy wg Bibby ego i Prestona. Tworzą go punkty: Retrognation (najbardziej dotylnie i najniżej położony punkt na wewnętrznym spojeniu żuchwy), Hyoidale (punkt położony najbardziej doprzednio i do góry na trzonie kości gnykowej), C3 (najniższy punkt na przedniej krawędzi trzeciego kręgu szyjnego), H (Hyoidale perpendicular, punkt przecięcia linii C3- -RGN z prostopadłą biegnącą przez H). Autorzy wykazali, że u pacjentów ze szkieletową kl. I prawidłowa przednio-tylna pozycja kości gnykowej w odniesieniu do trzeciego kręgu szyjnego jest stała i wynosi 31, 76 mm (+- 2,9 mm), niezależnie od płci. U pacjenta odnotowano wartość 39 mm, co wskazuje na doprzednie przemieszczenie kości gnykowej. Figure 8. The hyoid triangle according to Bibby and Preston. It consists of the following points: Retrognation (the most posterior and inferior point on the mandibular inner symphysis), Hyoidale (the point located most anteriorly and superiorly on the body of the hyoid bone), C3 (the most inferior point on the anterior edge of the third cervical vertebra), H' (Hyoidale perpendicular, the intersection of the C3-RGN line with a perpendicular line running through H). The authors showed that in patients with skeletal class I the normal anterior-posterior position of the hyoid bone in relation to the third cervical vertebra is fixed, and it is mm (+-2.9 mm), regardless of sex. The value of 39 mm was recorded in this patient, and it indicates anterior displacement of the hyoid bone. snem. W związku z tym postanowiono rozszerzyć wywiad o pytania dotyczące jakości snu oraz zgrzytania zębami. Pacjent potwierdził uczucie zmęczenia w ciągu dnia i częste przebudzenia w nocy, natomiast występowanie bruksizmu negował. Pomocnym narzędziem w diagnostyce OBS okazała się skala senności EPWORTH (tab. 1). Pacjent uzyskał wynik 14, przy czym wartości powyżej 12 punktów sugerują występowanie senności patologicznej (12, 15). W związku z tym, że pacjent negował występowanie bruksizmu, przeprowadzono badanie przy użyciu folii BruxChecker (ScheuDental, Niemcy). Jest to cienka (0,1 mm) uformowana próżniowo szyna, pokryta jednostronnie czerwoną farbą (16). Pacjent otrzymał do domu trzy folie, które zakładał na trzy kolejne noce. Sposób starcia farby potwierdził obecność zgrzytania w nocy, zarówno przy ruchach bocznych, jak i doprzednich. Dokonano analizy zdjęć rentgenowskich: pantomogramu i zdjęcia tele-bocznego głowy. Na pantomogramie zwrócono uwagę na charakterystyczne wcięcia trzonu żuchwy przed wydatnymi kątami, odpowiadające z reguły masywnym przyczepom żwaczy (17) (Ryc. 4). Analiza cefalometryczna wg Segnera i Hasunda oraz Steinera i Kaminka wykazała obecność I klasy szkieletowej (ANB = 3,9) oraz zwiększony stosunek tylnej do przedniej wysokości twarzy (SGo : NMe proc. = 75,1), wskazujący na anteriorotację żuchwy. 1) proved to be a useful tool in the diagnostics of OSA. The patient s score was 14, and values above 12 points suggest the occurrence of excessive sleepiness (12, 15). Because the patient denied bruxism, a test using the BruxChecker film (ScheuDental, Germany) was carried out. This is a thin (0.1 mm) vacuum-formed splint, covered with red paint on one side (16). The patient received three films to be taken home, and he put them on during three consecutive nights. As the paint was abraded, it confirmed the presence of grinding at night, during lateral and anterior movements. The following X-ray scans were analysed: panoramic radiograph and lateral cephalogram. The panoramic radiograph showed characteristic incisions on the mandibular body in front of prominent angles, and they usually correspond to massive masseter attachments (17) (Fig. 4). A cephalometric analysis by Segner and Hasund, Steiner and Kaminek showed the presence of the skeletal class I (ANB = 3.9) and an increased ratio of the posterior to anterior facial height (SGo : NMe % = 75.1), indicating anterior rotation of the mandible. On the basis of a lateral cephalogram, the width of the airways according to McNamara was analysed on two levels: upper (A) and lower (B). Reduced width at the upper level 315

64 Opis przypadku / Case report A. Matuszkiewicz et al. W oparciu o zdjęcie tele-boczne głowy dokonano analizy szerokości dróg oddechowych wg McNamary na dwóch poziomach: górnym (A) i dolnym (B). Stwierdzono zmniejszoną szerokość na poziomie górnym (10 mm) oraz prawidłową na poziomie dolnym (11 mm) (17, 18, 19) (Ryc. 5). Pomiar długości podniebienia miękkiego (PNS U) wynosił 41 mm, przy średniej wartości dla kobiet równej 35 mm, a dla mężczyzn 34 mm (20) (Ryc. 6). Następnie dokonano analizy pozycji kości gnykowej. U pacjenta stwierdzono występowanie kości między kręgami C4 i C5, przy czym w wymiarze pionowym kość gnykowa osiąga prawidłowo wysokość czwartego kręgu szyjnego (21). Ponadto zmierzono odcinek S (Sella) H (Hyoidale) i odnotowano wartość 11,4 cm, przy czym wartości powyżej 12 cm mogą wskazywać na obecność ciężkiej postaci OBS (7) (Ryc. 7). Następnie wyznaczono trójkąt gnykowy wg Bibby ego i Prestona w celu oceny przednio-tylnego położenia kości gnykowej względem kręgosłupa szyjnego. Odległość kości w odniesieniu do kręgu C3 wynosiła 39 mm (przy normie 31, ,9 mm) (22) (Ryc. 8). Analiza pozycji kości gnykowej wykazała jej obniżenie i przemieszczenie doprzednie. Zebraną dokumentację medyczną omówiono z pacjentem i skierowano go na badanie polisomnograficzne. Rozpoznanie Badanie polisomnograficzne potwierdziło występowanie łagodnej postaci obturacyjnego bezdechu sennego (AHI = 6,8). Dyskusja Przypadek 31-letniego mężczyzny wykazał, że obstrukcyjny bezdech senny może dotyczyć także stosunkowo młodych osób, o prawidłowej masie ciała, nieobciążonych chorobami ogólnymi. W badaniu klinicznym pacjenta, poza typową analizą ortodontyczną, zwrócono uwagę na obecność objawów bruksizmu (przerost żwaczy, starcia zębów, pęknięcia szkliwa, abfrakcje) oraz pozostałych zmian sugerujących występowanie OBS, którymi mogą być: doprzednia pozycja głowy, zwiększony obwód szyi, nadmiernie rozwinięte tkanki w okolicach podbródka, przerost migdałków podniebiennych, gardłowego i językowego, wydłużenie, pogrubienie oraz nadmierną wiotkość podniebienia miękkiego i języczka, a także zwiększone wymiary języka (lub język prawidłowych rozmiarów, ale ze współtowarzyszącym zmniejszeniem przestrzeni funkcjonalnej) (12). W piśmiennictwie badano korelację pomiędzy bruksizmem a bezdechem sennym. Wykazano m.in., że 80 proc. epizodów aktywności mięśni żucia jest związanych z mikrowzbudzeniem, w czasie którego dochodzi do pobudzenia skurczów przepony i zwiększenia drożności dróg oddechowych. Jurkowski i wsp. snują zatem hipotezę, że bruksizm w czasie snu może skutkować lepszym utlenowaniem organizmu (23). (10 mm) and normal width at the lower level (11 mm) (17, 18, 19) were observed (Fig. 5). The length of the soft palate (PNS-U) was 41 mm, with an average value of 35 mm for women, and 34 mm for men (20) (Fig. 6). Then, the position of the hyoid bone was analysed. In this patient, the bone was diagnosed to be between C4 and C5 vertebrae, and in the vertical dimension the hyoid bone reaches the level of the fourth cervical vertebra, which is normal (21). In addition, the S (Sella)-H (Hyoidale) distance was measured and a value of 11.4 cm was recorded, while values above 12 cm may indicate the presence of severe OSA (7) (Fig. 7). The hyoid triangle according to Bibby and Preston was then determined in order to assess the anterior-posterior position of the hyoid bone in relation to the cervical spine. The distance between the bone and the C3 vertebra was 39 mm (the reference value is mm) (22) (Fig. 8). The analysis of the position of the hyoid bone showed that the bone was positioned lower and more anteriorly. The collected medical documentation was discussed with the patient and he was referred for a polysomnographic examination. Diagnosis A polysomnographic examination confirmed mild obstructive sleep apnoea (AHI = 6.8). Discussion This case of a 31-year-old male patient showed that obstructive sleep apnoea could also affect relatively young people, with a normal body weight and without any systemic diseases. Apart from a typical orthodontic analysis, the patient s clinical examination revealed symptoms of bruxism (masseter hypertrophy, tooth abrasion, enamel cracks, abfractions) and other changes suggesting OSA such as: anterior position of the head, increased neck circumference, hypertrophy of the tissues around the chin, hypertrophy of the palatal tonsils, pharyngeal and lingual tonsils, elongation, thickening and excessive flaccidity of the soft palate and uvula, as well as increased dimensions of the tongue (or the tongue with normal dimensions but with reduced functional space) (12). In literature a correlation between bruxism and sleep apnoea has been studied. It has been shown that 80% of episodes of masseter muscle activity is related to microawakening happening when diaphragm contractions are stimulated and the airway patency is increased. Jurkowski et al. therefore hypothesize that bruxism during sleep may result in better oxygenation of the body (23). In order to assess the risk of sleep apnoea, it is useful to take a lateral cephalogram in the natural position of the head (6). The following are the most frequently observed in lateral cephalograms in patients with OSA: a posterior position of the maxilla and mandible, shortened skull base, the hyoid bone moved downwards, increased dimensions of the soft palate and tongue, narrowing of the respiratory tract and Forum Ortodontyczne 316 orthodontic Forum

65 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Opis przypadku / Case report W ocenie ryzyka wystąpienia bezdechu sennego przydatne jest zdjęcie tele-boczne wykonane w naturalnej pozycji głowy (6). Najczęściej u pacjentów z OBS na zdjęciu tele-bocznym obserwuje się dotylną pozycję szczęki i żuchwy, skróconą podstawę czaszki, przemieszczoną do dołu kość gnykową, zwiększenie wymiarów podniebienia miękkiego i języka, zwężenie dróg oddechowych oraz u 1/5 pacjentów ogniska zwapnienia w obrębie tętnicy szyjnej (24). Istnieją badania wskazujące, że dotylna pozycja szczęki i żuchwy, wyrażona zmniejszeniem wartości kątów SNA i SNB, często współistnieje u pacjentów z OBS, a nawet koreluje ze stopniem ciężkości choroby (25). W innych badaniach u pacjentów predysponowanych do OSA zaobserwowano retrognatyzm szczęki i żuchwy, skrócenie trzonu żuchwy, jak również zmniejszoną wysokość twarzy i zgryz głęboki (12), czego nie zaobserwowano u badanego 31-letniego pacjenta. Do oceny ryzyka wystąpienia OBS przydatna jest analiza pozycji kości gnykowej (12). Kość gnykowa jest położona powyżej poziomu dolnej granicy żuchwy we wczesnych latach życia i stopniowo obniża się z wiekiem, osiągając okolicę czwartego kręgu szyjnego (C4) (21). Po 17. roku życia pozycja kości gnykowej jest stała, aż do czasu starzenia, kiedy zaczyna się obserwować jej dalsze obniżanie (26). Tangugsorn i wsp., przeglądając cefalometrię 100 mężczyzn z OBS, stwierdzili występowanie u nich kości gnykowej pomiędzy kręgami C4 C6, w porównaniu z 36-osobową zdrową grupą kontrolną, u której kość gnykowa była położona w okolicy C4 (7). Obniżenie pozycji kości gnykowej jest czynnikiem ryzyka OBS, niezależnie od współwystępowania otyłości (12). Prawidłowe relacje między kością gnykową a kręgosłupem szyjnym i żuchwą szczegółowo określili Bibby i Preston, wyznaczając trójkąt gnykowy (Ryc. 8.). Autorzy wykazali, że u pacjentów z I klasą szkieletową przedniotylna pozycja kości gnykowej w odniesieniu do trzeciego kręgu szyjnego jest stała i wynosi 31,76 mm (+- 2,9 mm), niezależnie od płci (22). W piśmiennictwie badano także pozycję kości gnykowej w odniesieniu do II i III klasy szkieletowej. Battagel i wsp. stwierdzili występowanie bardziej dotylnej pozycji kości gnykowej u pacjentów z II klasą szkieletową i zwężeniem górnych dróg oddechowych (26). Adamidis i Spyropoulos wykazali bardziej doprzednią pozycję kości gnykowej u pacjentów z klasą III (26). Potwierdzają to badania Orzelskiej-Blomberg, według której topografia przestrzenna kości gnykowej w relacji przedniotylnej zależy od wartości kąta ANB: w klasie II kość gnykowa jest cofnięta, a w klasie III wysunięta (27). Analiza przedniotylnej pozycji kości gnykowej u badanego pacjenta wykazała natomiast jej doprzednie przemieszczenie, przy czym wartość kąta ANB wynosiła 3,9 (I klasa szkieletowa). Z wielu badań wynika, że pacjenci z OBS cechują się zwiększoną odległością między płaszczyzną żuchwy (MP, wyznaczaną między punktami Me i Go) a kością gnykową (H), co jest spowodowane jej obniżeniem (6). Wykazano foci of calcifications in the carotid artery in 1/5 of patients (24). There are studies indicating that the posterior position of the maxilla and mandible, manifested as reduced SNA and SNB angles, often coexists in patients with OSA, and even correlates with the severity of the disease (25). In other studies, retrognathism of the maxilla and mandible, shortened mandibular body as well as reduced facial height and deep occlusion (12) were observed in patients predisposed to OSA, but these signs were not observed in the 31-yearold patient. It is useful to analyse the position of the hyoid bone in order to assess the risk of OSA (12). The hyoid bone is located above the level of the inferior border of the mandible in the early years of life and it gradually decreases with age, reaching the area of the fourth cervical vertebra (C4) (21). After the age of 17 years, the position of the hyoid bone is constant until the ageing period, when its further decrease can be observed (26). When reviewing cephalograms of 100 men with OSA Tangugsorn et al. found that the hyoid bone was positioned between the C4 C6 vertebrae, compared to a group of 36 healthy controls in whom the hyoid bone was located in the C4 region (7). A lowered position of the hyoid bone is a risk factor for OSA, regardless of the coexistence of obesity (12). Bibby and Preston determined correct relations between the hyoid bone and the cervical spine and mandible in detail by determining the hyoid triangle (Fig. 8.). The authors showed that in patients with skeletal class I the anterior-posterior position of the hyoid bone in relation to the third cervical vertebra is fixed, and it is mm (+-2.9 mm), regardless of sex (22). In the literature, the position of the hyoid bone was studied in relation to the skeletal class II and III. Battagel et al. found a more posterior position of the hyoid bone in patients with skeletal class II and upper respiratory tract narrowing (26). Adamidis and Spyropoulos demonstrated a more anterior position of the hyoid bone in patients with class III (26). This is confirmed by studies by Orzelska-Blomberg who claimed that spatial topography of the hyoid bone in the anterior-posterior relation depended on the ANB angle: in class II the hyoid bone is retracted, and in class III, it is protruded (27). The analysis of the anterior-posterior position of the hyoid bone in this patient showed its anterior displacement, and the ANB angle was 3.9 (skeletal class I). Many studies have shown that patients with OSA have an increased distance between the mandibular plane (MP, determined between Me and Go points) and the hyoid bone (H), which is caused by its lowering (6). A significantly increased MP-H distance was also shown in patients diagnosed with sleep apnoea compared to patients with severe snoring or older in the control group, and it suggests that this measurement may be specific for OSA (28). When the MP-H distance is significantly increased, the tongue moves backwards, reducing the width of the upper respiratory tract, what in turn leads to elongation of the soft palate (28). Young 317

66 Opis przypadku / Case report A. Matuszkiewicz et al. także znacząco zwiększoną odległość MP H u pacjentów ze zdiagnozowanym bezdechem sennym, w porównaniu do pacjentów ciężko chrapiących lub starszych z grupy kontrolnej, co sugeruje, że ten pomiar może być specyficzny dla OBS (28). Gdy odległość MP H jest znacznie zwiększona, język przesuwa się do tyłu, zmniejszając szerokość górnych dróg oddechowych, a to w efekcie prowadzi do wydłużenia podniebienia miękkiego (28). Young i wsp. wykazali zależność stopnia ciężkości OBS od odległości między punktami S i H. Dystans większy niż 120 mm wiązali z ciężką postacią OBS, podczas gdy odległość mniejsza lub równa 120 mm korelowała z łagodnym lub średnim stopniem ciężkości schorzenia. Chociaż nie wszystkie badania potwierdzają tę zależność (7), w opisywanym przypadku odległość między punktami S i H wynosiła 114 mm i korelowała z łagodną postacią OBS (AHI = 6,8). Istotnym czynnikiem predysponującym do wystąpienia OBS jest zwężenie górnych dróg oddechowych (16). Do ich oceny na telerentgenogramach służy m.in. metoda J. McNamary (17, 18, 19) (Ryc. 10). Analizy szerokości dróg oddechowych dokonujemy na dwóch poziomach: górnym (A) i dolnym (B). Odcinek A, czyli szerokość gardła górnego wynosi średnio mm (17, 18, 19). Zwężenie o 2 mm i więcej może powodować ograniczenie przepływu powietrza na tym obszarze (19). Odcinek B (szerokość dróg oddechowych na poziomie gardła dolnego) przyjmuje średnią wartość mm (17, 18, 19). Zwężenie dróg oddechowych na tej wysokości, spowodowane dotylną pozycją języka w stosunku do tylnej ściany gardła, występuje rzadko. Natomiast zwiększona szerokość dróg oddechowych na tym obszarze sugeruje możliwą doprzednią pozycję języka spowodowaną nawykowym wysunięciem głowy czy też przerostem migdałka gardłowego (19). U pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym wykazano zmniejszenie szerokości dróg oddechowych, zwłaszcza na wysokości podniebienia miękkiego (średnio o 4,53 mm) w porównaniu do grupy kontrolnej (6). Podobnie w przypadku badanego pacjenta odnotowano zwężenie na wysokości podniebienia miękkiego (długość odcinka A wynosiła 10 mm, przy normie mm), przy czym warto zwrócić uwagę na fakt, że pomiar długości podniebienia miękkiego (PNS U) wynosił 41 mm i wskazywał na jego wydłużenie. McNamara zaobserwował zwężenie przednio-tylnej szerokości dróg oddechowych u pacjentów z dotylną pozycją szczęki i żuchwy oraz hyperdywergentnym wzorcem wzrostu przy nadmiernie rozwiniętej szczęce (21). De Freitas wykazał, że pacjenci z wadą klasy I i II z pionowym wzorcem wzrostu mają znacznie węższe górne drogi oddechowe niż pacjenci ze średnim wzorcem wzrostu (29). W piśmiennictwie badano także zależność między typem rotacji żuchwy, pozycją kości gnykowej a zwężeniem dróg oddechowych i stwierdzono, że cofnięcie języka przez mięsień językowo-gardłowy, występujące przy posteriorotacji żuchwy, prowadzi do obniżenia kości gnykowej, co wiąże się ze zwężeniem dróg oddechowych oraz zwiększonym ryzykiem wystąpienia OBS (25, 26). et al. demonstrated a correlation between the severity of OSA and the distance between S and H points. A distance greater than 120 mm was associated with severe OSA, while the distance less than or equal to 120 mm correlated with a mild or moderate disease. Although not all studies confirm this correlation (7), in this case the distance between S and H points was 114 mm and correlated with mild OSA (AHI = 6.8). Narrowing of the upper respiratory tract is an important factor predisposing to OSA (16). The J. McNamara's method (17, 18, 19) is used to assess this on teleroentgenograms (Fig. 10). The width of the airways is analysed on two levels: upper (A) and lower (B). Section A, i.e. the width of the upper throat is mm on average (17, 18, 19). Narrowing of 2 mm or more may therefore limit the airflow in this area (19). Section B (the airway width at the level of the lower throat) has an average value of mm (17, 18, 19). Narrowing of the airways at this level, caused by a posterior position of the tongue in relation to the posterior pharyngeal wall, is rare. Increased width of the airways in this area suggests a possible anterior position of the tongue due to habitual protrusion of the head or hypertrophy of the pharyngeal tonsil (19). Patients with obstructive sleep apnoea showed a decrease in the width of the airways, especially at the level of the soft palate (on average by 4.53 mm) compared to the control group (6). Similarly, narrowing at the level of the soft palate (length of the distance A was 10 mm, with the norm of mm) was observed in the case of the examined patient, but it is worth noting that the measurement of the soft palate length (PNS-U) was 41 mm and indicated its elongation. McNamara observed narrowing of the anterior-posterior width of the airways in patients with a posterior position of the maxilla and mandible and a hyperdivergent growth pattern with an overdeveloped maxilla (21). De Freitas has demonstrated that patients with class I and class II malocclusions with a vertical growth pattern have significantly narrower upper airways than patients with a medium growth pattern (29). The literature also investigated the relationship between the type of mandibular rotation, position of the hyoid bone and narrowing of the respiratory tract, and found that the retraction of the tongue through the glossopharyngeal muscle observed with mandibular posterior rotation leads to lowering of the hyoid bone, which is associated with narrowing of the airways and an increased risk of OSA (25, 26). Summary Changes observed in the anatomy of the facial skeleton of this 31-year-old patient, such as: excessive tissue masses in the chin area, anterior position of the head, dark circles under the eyes, grade IV in the Mallampati classification, as well as symptoms of bruxism (masseter hypertrophy, enamel abrasion and cracks, abfractions) indicated the possible 318

67 Patient with obstructive sleep apnoea at the orthodontic practice case report Opis przypadku / Case report Podsumowanie Zmiany zaobserwowane w anatomii twarzoczaszki 31-letniego pacjenta, takie jak: nadmierne masy tkankowe w okolicach podbródka, doprzednia pozycja głowy, cienie pod oczami, stopień IV w klasyfikacji Mallampatiego, a także objawy bruksizmu (przerost żwaczy, starcia i pęknięcia szkliwa, abfrakcje) wskazały na możliwe występowanie zaburzeń snu. Analiza zdjęcia tele-bocznego uwidoczniła także zmiany w obrębie długości podniebienia miękkiego, szerokości górnych dróg oddechowych i pozycji kości gnykowej. Skala senności EPWORTH wypełniona przez pacjenta wskazała na obecność senności patologicznej, a badanie polisomnograficzne ostatecznie potwierdziło występowanie łagodnej postaci OBS. Świadomość lekarzy ortodontów na temat czynników ryzyka i objawów bezdechu sennego powinna być wykorzystywana w codziennej praktyce, ponieważ OBS może dotyczyć także młodych i zdrowych osób. Wczesne wykrycie bezdechu sennego uchroni pacjenta przed ogólnymi konsekwencjami choroby i poprawi komfort życia. Ze względu na złożoność problemu konieczna jest współpraca z lekarzami innych specjalności, np. laryngologami, pulmonologami, chirurgami szczękowo-twarzowymi czy lekarzami pracującymi w poradniach zaburzeń snu. occurrence of sleep disorders. The analysis of a lateral cephalogram also revealed changes in the length of the soft palate, width of the upper respiratory tract and a position of the hyoid bone. The EPWORTH sleepiness scale filled by the patient indicated the presence of excessive sleepiness, and the polysomnographic examination finally confirmed the occurrence of mild OSA. Orthodontists awareness about risk factors and sleep apnoea symptoms should be used in everyday practice, as OSA may also affect young and healthy people. Early detection of sleep apnoea will protect the patient from general consequences of this disease and improve their quality of life. Due to the complexity of the problem, cooperation between doctors of other specialties, e.g. laryngologists, pulmonologists, maxillofacial surgeons or doctors working in sleep disorders clinics is necessary. Piśmiennictwo / References 1. Kuźmińska M, Marciniowska-Suchowierska E. Otyłość a obturacyjny bezdech senny. Post Nauk Med 2013; 5b: Szymańska J, Dobrowolska-Zarzycka M. Objawy, powikłania i leczenie obturacyjnego bezdechu sennego. Med Og Nauk Zdr 2013;19: American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definiction and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: Kiciński P, Zakrzewski M, Dybała A, Zubilewicz R, Mosiewicz J, Jaroszyński A. Obturacyjny bezdech senny-zasady diagnostyki i leczenia. Forum Med Rodz 2012; 6: Hasiec A, Szumowski Ł, Walczak F. Obturacyjny bezdech-senny zabójca. Forum Med Rodz 2012; 6: Armalite J, Lopatiene K. Lateral teleradiography of the head as a diagnostic tool used to predict obstructive sleep apnea. Dentomaxillofac Radiol 2016; 45: Gulati A, Chate RAC, Howes TQ. Can a single cephalometric measurement predict obstructive sleep apnea severity? J Clin Sleep Med 2010; 6: Guarda-Nardini L, Manfredini D, Mion M, Heir G, Marchese- Ramona R. Anatomically based outcome predictors of treatment for obstructive sleep apnea with intramural splint devices: a systematic review of cephalometric studies. J Clin Sleep Med 2015; 11: Thapa MA, Jayan BB, Nehra LCK, Agarwal MSS, Patrikar S, Bhattacharya D. Pharyngeal airway analysis in obese and nonobese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Med J Armed Forces India 2015; 71: Dobrowolska-Zarzycka M, Dunin-Wilczyńska I, Mitura I, Szymańska J. BMI in patients with obstructive sleep apnea. Curr Issues Pharm Med Sci 2015; 28: Kalecińska E, Kawala B, Brzecka A, Maślanka T, Kucharski P. Możliwości zmniejszenia chrapania i bezdechów śródsennych przez stomatologa. Dent Med Probl 2006; 43: Attanasio R, Bailey DR, Dental Management of Sleep Disorders. Wiley-Blackwell Arabska-Przedpełska B, Buczkowska- Radlińska J, Jańczuk Z, Kaczmarek U, Lisiecka K, Piątkowska D, Woźniak K. Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. PZWL Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM. Physical examination: Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29: Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991; 14: Jurkowski P, Kostrzewa-Janicka J. Diagnostyka bruksizmu za pomocą folii BruxChecker. Dent Med Probl 2016; 53: Mani P, Muthukumar K, Krishna P, Kumar KPS. Upper and lower pharyngeal airway space in West-Tamil Nadu population. J Pharm Bioallied Sci 2015; 7:

68 Opis przypadku / Case report A. Matuszkiewicz et al. 18. Mc Namara JA jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984; 86: Jacobson A. Radiographic Cephalometry: from basics to videoimaging, Chapter 9 McNamara Analysis. Quintessence Silva VG, Pinheiro LAM, da Silveira PL, Duarte ASM, Faria AC, Carvalho EGB, Zancanella E, Crespo AN. Correlation between cephalometric data and severity of sleep apnea. Braz J Otorhinolaryngol 2014; 80: Tarkar JS, Parashar S, Gupta G, Bhardwaj P, Maurya RK, Singh A, Singh P. An evaluation of upper and lower pharyngeal airway width, tongue posture and hyoid bone position. J Clin Diagn Res 2016; 10: Bibby RE, Preston CB. The hyoid triangle. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1981; 80: Jurkowski P, Kostrzewa-Janicka J, Mierzwińska-Nastalska E. Bruksizm- patologia, zaburzenie czy zjawisko fizjologiczne? Przegląd piśmiennictwa. Część II- etiologia bruksizmu. Protet Stomatol 2014; 64: Friedlander AH, Friedlander IK, Pogrel MA. Medical matters: Dentistry s role in the diagnosis and comanagement of patients with sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Br Dent J 2000;189: Battagel JM, Johal A, Smith A-M, Kotecha B. Postural variation in oropharyngeal dimensions in subject with sleep disordered breathing: a cephalometric study. Eur J Ortho 2002; 24: Orzelska-Blomberg M, Kosiński A, Piwko G, Wojtaszek-Słomińska A, Grzybiak M. Przydatność kliniczna badań cefalometrycznych kości gnykowej uwzględniająca wiek i dymorfizm płciowy. Geriatria 2015; 9: Orzelska-Blomberg. Przydatność analizy cefalometrycznej topografii kości gnykowej w ortodoncji. Praca na stopień doktora nauk medycznych. UM Gdańsk Maltais F, Carrier G, Cormier Y, Sériès F. Cephalometric measurements in snorers, non-snorers, and patients with sleep apnea. Thorax 1991; 46: Freitas MR, Alcazar NM, Janson G, Freitas KM, Henriques JF. Upper and lower pharyngeal airways in subject with Class I and Class II malocclusion and different growth patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130:

69 Forum Ortod 2018; 14: Incontinentia pigmenti opis trzech przypadków Opis przypadku / Case report Incontinentia pigmenti a description of three cases Małgorzata Laskowska 1 A B Magdalena Dąbkowska 2 B D Anna Szpinda-Barczyńska 3 Joanna Witanowska 4 D E F Małgorzata Zadurska 5 A B D D E F E F D E F E F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1, 4, 5 Zakład Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Department of s, Medical University of Warsaw 2, 3 Zakład Ortodoncji, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie Department of s, Infant Jesus Teaching Hospital Streszczenie Incontinentia pigmenti (IP) zespół Blocha-Sulzbergera jest rzadko spotykaną, uwarunkowaną genetycznie dermatozą występującą u dziewczynek, którą zalicza się do dysplazji ektodermalnych. Wykwity skórne o charakterze pęcherzowogrudkowym pojawiają się w pierwszych dniach życia, a następnie na przestrzeni lat przechodzą ewolucję, przez zmiany brodawkowate i hiperpigmentacyjne, do plam pozbawionych barwnika. Pacjentki z incontinentia pigmenti oprócz charakterystycznych zmian skórnych mogą mieć również inne objawy dermatologiczne, zaburzenia ze strony narządu ruchu i okulistyczne. U 54 proc. pacjentów obserwuje się objawy stomatologiczne, wśród których można wymienić głównie hipodoncję, obecność zębów stożkowatych i opóźnione ząbkowanie. Cel. Celem pracy był opis przypadków trzech Abstract Incontinentia pigmenti (IP) or the Bloch-Sulzberger syndrome is a rare genetic dermatosis that occurs in females, which is classified as an ectodermal dysplasia. Papulovesicular eruptions appear on the skin in the first days of a patient s life and then, with the lapse of time they become verrucous and hyperpigmentation lesions evolving into incontinentia pigmenti achromians. Apart from such characteristic cutaneous lesions, female patients suffering from incontinentia pigmenti may also present other cutaneous symptoms, as well as motor system and ophthalmological dysfunctions. In 54 per cent of patients dental symptoms are observed, those including mainly hypodontia, pegged teeth and delayed tooth eruption. Aim. The aim of this study was to describe three cases of female patients diagnosed with the IP syndrome who were being 1 Dr n. med., specjalista ortodonta/ DDS, PhD, specialist in orthodontics 2 Lek. dent., specjalizujący się w ortodoncji / DDS, postgraduate student 3 Lek. dent., specjalizujący się w ortodoncji / DDS, postgraduate student 4 Dr n. med., specjalista ortodonta/ DDS, PhD, specialist in orthodontics 5 Prof. dr hab. n. med., specjalista ortodonta, pedodonta, kierownik Zakładu Ortodoncji / DDS, PhD, Professor, specialist in orthodontics and pediatric dentistry specialist, Head of the Department of s Dane do korespondencji/correspondence address: Małgorzata Laskowska Zakład Ortodoncji WUM ul. Nowogrodzka 59, Warszawa 321

70 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. pacjentek z zespołem IP leczonych w Zakładzie Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Opis przypadków. Przedstawiono opis trzech pacjentek z rozpoznanym IP. Pacjentki miały zmiany skórne typowe dla IP. U wszystkich przeprowadzono badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe, wykonano zdjęcia RTG i modele diagnostyczne. Rozpoznano wady klasy III oraz nieprawidłowości zębowe charakterystyczne dla IP (braki zębowe, nieprawidłowy kształt zębów). Podsumowanie. Wcześnie postawiona diagnoza pozwala na otoczenie dziecka wielospecjalistyczną opieką lekarską i stomatologiczną. Interdyscyplinarne leczenie pozwala na uzyskanie zadowalających funkcjonalnie i estetycznie wyników oraz utrzymanie zębów w stanie zdrowia do okresu dorosłości, zapewniając poprawę fizycznego i psychicznego samopoczucia pacjentek dotkniętych tym zespołem chorobowym. (Laskowska M, Dąbkowska M, Szpinda-Barczyńska A, Witanowska J, Zadurska M. Incontinentia pigmenti opis trzech przypadków. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: hipodoncja, incontinentia pigmenti, nieprawidłowości zębowe treated in the Department of s of the Medical University of Warsaw. Case descriptions. Descriptions of three cases of female patients with diagnosed IP were presented. The patients had cutaneous lesions typical for IP. Medical interviews and physical examinations were conducted with them all; radiographs were performed and diagnostic casts were made. Class III malocclusions were diagnosed as well as dental abnormalities characteristic for IP (hypodontia, malformation of teeth). Conclusions. An early diagnosis allows for a child to receive a multispecialist medical and dental care. An interdisciplinary approach makes it possible to reach, functionally and esthetically, satisfactory results in the treatment and maintain patients teeth in good health until the period of adultness thus ensuring that the physical and mental state of female patients affected by the syndrome improves. (Laskowska M, Dąbkowska M, Szpinda- Barczyńska A, Witanowska J, Zadurska M. Incontinentia pigmenti a description of three cases. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: hypodontia, incontinentia pigmenti, dental abnormalities Wstęp Incontinentia pigmenti(ip) nietrzymanie barwnika, zespół Blocha-Sulzbergera, melanoblastosiscutislinearis (łac.), melanosisdegenerativa (ang.), #308300, zalicza się do postaci hydrotycznych dysplazji ektodermalnych (1). Jest rzadko występującym schorzeniem o dziedziczeniu dominującym sprzężonym z chromosomem X. Choroba manifestuje się u dziewczynek, u chłopców najczęściej jest letalna (2). Odnotowano jednak przypadki wystąpienia IP u chłopców z zespołem Klinefeltera (47 XXY) (2, 3, 4) oraz mozaikowym kariotypem (2, 5). Częstość występowania jest oceniana na 1: urodzeń (6), z czego proc. to dziewczynki i kobiety (1). Przyczyną zespołu jest mutacja w genie NEMO, kodującym podjednostkę strukturalną IKKγ kinazy inhibitorów κb (NFkappa B essential modulator), zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu X w locus Xq28. 1 NEMO jest białkiem, które reguluje funkcje wielu chemokin, cytokin i jest kluczowe w ochronie przeciw apoptozie indukowanej czynnikiem martwicy nowotworu (TNF) (7, 8, 9). Postać sporadyczna (IP1) występuje częściej (85 proc. przypadków), natomiast postać rodzinna (IP2) w 15 proc. przypadków (8). Obecnie diagnoza jest oparta na objawach klinicznych występujących na skórze (kryteria główne) oraz w innych organach (kryteria mniejsze), które są związane lub nie z mutacją IKBKG genu NEMO, zgodnie z nowymi uaktualnionymi kryteriami IP (10) (Tab. 1.). Objawy kliniczne dotyczą tkanek wywodzących się Introduction Incontinentia pigmenti (IP) pigment incontinence, Bloch- Sulzberger syndrome, melanoblastosis cutis linearis (Latin), melanosis degenerativa (Spanish), # in the OMIM database, is one of forms of hydrotic ectodermal dysplasia (1). It is a rare disease with dominant inheritance connected with chromosome X. It is manifested in females; in boys it is usually lethal (2). However, some cases of IP have been reported in boys with Klinefelter syndrome (47 XXY) (2, 3, 4), and a mosaic karyotype. (2, 5). Its incidence is evaluated to amount to 1 in births (6), in which per cent are girls and women (1). The syndrome is caused by mutation in a gene called NEMO, which encodes the structural subunit IKKgamma of the inhibitor of kappab kinase complex (NF-kappa B essential modulator) located on the long arm of the X chromosome in locus Xq28. 1-NEMO is a protein which regulates functions of many chemokins, cytokins and it is of crucial importance in protection against apoptosis induced by the tumor necrosis factor (TNF) (7, 8, 9). The sporadic form (IP1) occurs with a higher prevalence (in 85 per cent of cases), whereas the family form (IP2) in 15 per cent of cases (8). Currently, diagnosis is based on clinical signs manifesting on the skin (major criteria) and in other organs (minor criteria), the signs being associated with the IKBKG mutation of the NEMO gene in compliance with the new updated IP criteria (10) (Tab. 1). The clinical signs are related to the ectoderm and 322

71 Incontinentia pigmenti a description of three cases Opis przypadku / Case report z ektodermy i mezodermy. Wykwity skórne, pojawiające się w ciągu kilku pierwszych tygodni życia dziecka, występują u 100 proc. chorych i wynikają z defektu produkcji melaniny (gromadzenie melaniny w warstwie brodawkowatej skóry właściwej). Ich rozwój dzieli się na cztery fazy, które mogą następować po sobie lub nakładać się na siebie. 1. Faza pęcherzowa pęcherze lub zapalna wysypka. Pojawiają się przy urodzeniu lub w ciągu pierwszych dwóch miesięcy życia i pozostają przez tygodnie lub miesiące. 2. Faza brodawkowa zrogowaciałe, brodawkowate płytki. Faza trwa kilka miesięcy. 3. Faza hiperpigmentacji brązowe lub niebiesko-szare obszary pigmentacji. Rozpoczyna się w okresie niemowlęcym i zanika do okresu dorosłości (Ryc. 1). 4. Faza hipopigmentacji plamy pozbawione barwnika, którym towarzyszy zanik przydatków skórnych (2, 6, 11). Zmiany w każdej fazie układają się linijnie w tzw. linie Blaschko i są zlokalizowane na kończynach i tułowiu (6). Wśród innych objawów dotyczących skóry i jej przydatków można wymienić zmiany dystroficzne paznokci, zmiany troficzne i łamliwość włosów, łysienie plackowate oraz hipoplazję rzęs i brwi (11). Objawy pozaskórne dotyczą proc. przypadków pacjentów z IP i obejmują: a. Ośrodkowy układ nerwowy drgawki, padaczka, niepełnosprawność intelektualna, udar mózgu, wodogłowie, nieprawidłowości budowy anatomicznej, niedowład połowiczy, obrzęk mózgu i jego atrofia. b. Narząd wzroku zez, zaćma, bezocze, małoocze, hipoplazja tęczówki, atrofia nerwu wzrokowego prowadząca do utraty wzroku. c. Kości i mięśnie syndaktylia, deformacje czaszki, karłowatość, nadliczbowe żebra, zanik połowiczy i skrócenie kończyn, dysplazja stawów biodrowych. d. Zaburzenia immunologiczne leukocytoza, eozynofilia, zaburzenia funkcjonowania leukocytów, defekty chemotaksji (2, 6, 11). Według badań u 54 proc. pacjentów występują objawy związane z układem stomatognatycznym (12). Najczęściej obserwuje się hipodoncję (w 43 proc. przypadków), stożkowate zęby (30 proc.), opóźnione wyrzynanie (18 proc.), a zaburzenia dotyczą zarówno uzębienia mlecznego, jak i stałego. Do innych nieprawidłowości obserwowanych w jamie ustnej należą: hipoplazja szkliwa z obecnością licznych ubytków próchnicowych, rozszczepy wargi i podniebienia, wysoko wysklepione podniebienie oraz niedorozwój podniebienia miękkiego (13, 14). Analiza zdjęć cefalometrycznych pacjentów z IP wykazała II klasę szkieletową u 44,4 proc. pacjentów, III klasę u 33,3 proc. pacjentów i I klasę u 22,2 proc. pacjentów. Ponadto wśród problemów ortodontycznych autorzy wymieniają niedorozwój poprzeczny szczęki związany z oligodoncją, mesoderm derived tissues. Cutaneous rashes appearing in the first few weeks of a child s life are present in 100 per cent of patients and result from a melanin production defect (melanin accumulation in the papillary epidermis layer). Their development includes four phases that may follow one after another or overlap. 1. The vesicular phase vesicles or inflammatory rash. They appear at birth or within the first two months and last for weeks or months. 2. The verrucous phase wart-like crusts lasting for several months. 3. The hyperpigmentation phase brown or blue and grey pigmentation areas. It begins in infancy and disappears by adulthood (Fig. 1). 4. The hypopigmentation phase pigmentless patches accompanied by the atrophy of skin appendages (2, 6, 11). In each phase, the lesions run along the lines of Blaschko and are located on the extremities and the trunk (6). Other signs relative to the ectoderm and its appendages include dystrophic finger and toenails lesions, hair atrophic lesions and fragility, alopecia areata, and hypoplastic eyebrows and eyelashes (11). Symptoms and signs other than cutaneous affect per cent of patients and include: a. the central nervous system convulsions, epilepsy, intellectual disability, cerebral stroke, hydrocephalus, anatomic abnormalities, hemiparesis, cerebral oedema and its atrophy. b. The organ of sight strabismus, cataract, anopia, microphthalmia, iridial hypoplasia, optic nerve atrophy resulting in the loss of vision. c. Bones and muscles syndactylia, cranial deformities, dwarfism, supernumerary ribs, hemiatrophy and shortening of the extremities, femoral joint dysplasia. d. Immune disorders leucocytosis, eosinophilia, leukocyte function disorders, chemotaxis defects (2, 6, 11). Research has showed that 54 per cent of patients present with symptoms in the stomatognathic system (12). Hypodontia is the most common (43 per cent of cases), coneshaped teeth (30 per cent), delayed tooth eruption (18 per cent.), with the disturbances affecting both deciduous and permanent dentition. Other abnormalities observed in the oral cavity include enamel hypoplasia with multiple carious defects, lip and palate clefts, high vaulted palate, and underdeveloped soft palate (13, 14). An analysis of cephalometric radiographs of patients with IP showed skeletal class II in 44.4 per cent of patients, class III in 33.3 per cent of patients, and class I in 22.2 per cent of patients. Besides, among orthodontic problems, the authors report maxillary transverse hypoplasia connected with oligodontia, hemifacial microsomia, facial asymmetry, reduced occlusal height, poor formation of alveolar processes and incorrectly positioned teeth as well as disorders in the region of the temporomandibular joints (11, 13). 323

72 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. Tabela 1. Kryteria diagnostyczne IP Table 1. IP diagnostic criteria Kryteria główne Major diagnostics criteria Charakterystyczne dla IP zmiany skórne ułożone w linie Blaschko: Pęcherzowe Brodawkowe Hiperpigmentacja Atrofia/hipopigmentacja Cutaneous lesions following the lines of Blaschko: Vesical Verrucous Hyperpigmentation Atrophy/ hyperpigmentation Kryteria dodatkowe Minor diagnostics criteria Nieprawidłowości zębowe Nieprawidłowości narządu wzroku Zaburzenia OUN Łysienie Nieprawidłowości dotyczące włosów (rzadkie, wełniste, nieprawidłowości brwi i rzęs) Nieprawidłowości dotyczące paznokci Nieprawidłowości w budowie podniebienia Nieprawidłowości dotyczące piersi i sutków Mnogie poronienia płodów płci męskiej Typowy obraz histopatologiczny zmian skórnych Tooth abnormalities Eye abnormalities Central Nervous System disturbances Hair loss Hair abnormalities (sparce and woolly; brow and eyelash abnormalities) Finger and toe nail abnormalities Palate anomalies Breast and mammary gland anomalies Multiple miscarriages of male fetuses Typical histopathological image of skin lesions Warunki konieczne do postawienia diagnozy IP Conditions required to diagnose IP Przy braku dowodów na występowanie IP u matki: jeżeli nie stwierdzono mutacji w genie IKBKG, przynajmniej 2 lub więcej kryteria główne lub 1 główne kryterium i 1 lub więcej kryterium dodatkowe pozwalają na postawienie diagnozy sporadycznego IP jeżeli stwierdzono mutację w genie IKBKG każde główne lub dodatkowe kryterium jest wystarczające do postawienia diagnozy IP IP stwierdzone u matki: każde kryterium główne lub co najmniej 2 kryteria dodatkowe W każdym przypadku eozynofilia i niesymetryczna dezaktywacja chromosomu X popierają diagnozę. When IP is not evidenced in the mother: if no IKBKG gene mutation is evidenced and at least 2 or more major criteria or 1 major and 1 or more minor criteria are met, sporadic IP can be diagnosed if IKBKG mutation is evidenced, each major or minor criterion is sufficient to diagnose IP When IP is evidenced in the mother: each major criterion or at least 2 minor criteria are sufficient to diagnose IP In each case, eosinophilia and asymmetric lyonisation support the IP diagnosis. połowiczy niedorozwój i asymetrię twarzy, zmniejszoną wysokość zwarcia, słabe wykształcenie wyrostków zębodołowych i nieprawidłowe pozycje zębów, a także zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych (11, 13). Pacjenci z IP wymagają wielospecjalistycznej, zespołowej opieki zdrowotnej ze względu na różny stopień zaburzeń w innych organach. Potrzebne jest podejście interdyscyplinarne w ich rehabilitacji ze strony pediatrów, dermatologów, okulistów, neurologów, ortopedów. Niezbędne są także badania stomatologiczne w celu kontroli ryzyka próchnicy oraz prowadzenia działań profilaktycznych (15). Ważne jest również, aby pacjenci z incontinentia pigmenti Patients with IP require multispecialist team health care due to disturbances of different degrees in other organs. For their rehabilitation, they need an interdisciplinary approach on the part of pediatricians, dermatologists, ophthalmologists, neurologists, and orthopedists. They also require dentist examinations for the aim of caries control, and preventive activities (15). It is also crucial that patients with incontinentia pigmenti had access to specialist dentist care including orthodontic, surgical and prosthetic treatment (16). An early and long-term pediatric and dental treatment in patients with IP is able to solve not only the aesthetic and functional problems but also to maintain proper oral hygiene until adulthood (17). 324

73 Incontinentia pigmenti a description of three cases Opis przypadku / Case report Tabela 2. Zaburzenia zębowe u badanych pacjentów. Table 2. Dental abnormalities in the examined patients Pacjent 1 Patient 1 Pacjent 2 Patient 2 Pacjent 3 Patient 3 Liczba zębów obecnych w jamie ustnej Number of teeth present in oral cavity Liczba brakujących zawiązków zębów mlecznych Number of missing deciduous tooth buds Brakujące zawiązki zębów mlecznych Missing buds of deciduous teeth Liczba brakujących zawiązków zębów stałych z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych Number of missing deciduous tooth buds Brakujące zawiązki zębów stałych Missing buds of permanent teeth Rodzaj uzębienia Type of dentition Przetrwałe zęby mleczne Over-retained deciduous teeth Zęby stożkowate Cone-shaped teeth Mikrodoncja Microdontia Nieprawidłowy kształt brzegu siecznego Abnormal form of incisive edge Zęby trzonowe ze zwiększoną liczbą guzków Molar teeth with increased cusp number Zęby trzonowe ze zmniejszoną liczbą guzków Molar teeth with reduced cusp number Opóźnione ząbkowanie (tak/nie) Delayed tooth eruption (yes/no) Inne zaburzenia budowy zębów Other tooth malformations Brak danych No data available 52, 84, 85 Brak danych No data available Brak danych No data available Brak danych No data available , 15, 17, 22, 25, 26, 27, 37, 44, 45, 46, 47 Mieszane Mixed 12, 15, 16, 17, 22, 27, 42, 43, 47 Mieszane Mixed 12, 14, 15, 17, 22, 23, 25, 27, 31, 32, 34, 37, 42, 44, 45, 46 Mieszane Mixed 55, 63, , 53, 63, 65, 71, 84 32, 41, 53, 63, 83 53, 31, 41, 83 53, 63, 73, 71, 13, 33, , 33, 42 23, , 36, 47 Tak / Yes Tak / Yes Tak / Yes W komorach zębów 16 i 36 obecne zębiniaki Denticles present in tooth pulp chambers Taurodontyzm zęba 36 Taurodontic tooth 36 mieli dostęp do specjalistycznej opieki stomatologicznej, łącznie z leczeniem ortodontycznym, chirurgicznym i protetycznym (16). Wcześnie podjęte i długoterminowe leczenie pediatryczne i stomatologiczne u pacjentów z IP jest w stanie rozwiązać nie tylko problem estetyczny i funkcjonalny, ale również zachować prawidłowy stan jamy ustnej do chwili dorosłości (17). Aim The aim of this study was to describe three cases of female patients with the Bloch-Sulzberger syndrome treated in the Department of s of the Medical University of Warsaw (MUW) and to attract attention to their dental problems and the need to initiate an early multispecialist 325

74 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. Tabela 3. Wybrane parametry z analizy cefalometrycznej u badanych pacjentów Table 3. Selected parameters of a cephalometric analysis in the examined patients Wybrane parametry z analizy cefalometrycznej Selected parameters of a cephalometric analysis Pacjent 1 Patient 1 Pacjent 2 Patient 2 Pacjent 3 Patient 3 Klasa szkieletowa (kąt ANB) / Skeletal class (ANB angle) III (-1,3) III (-3) III (-5,7) SNA / SNA 76, ,7 SNB / SNB 77, ,3 WITS / WITS -6,4-8,5-8,9 Inklinacja siekaczy szczęki (1:NA) Inclination of maxillary incisors (1:NA) Inklinacja siekaczy żuchwy (1:NB) Inclination of mandibular incisors (1:NB) 26, ,2 17,8 5 7,8 Kąt międzysieczny / Inter-incisal angle 137,5 151,5 149,7 Kąt podstaw szczęk (ML:NL) / Inter jaw base angle (ML:NL) SGo:NMe SGo:NMe (relationship between posterior and anterior facial height) 26,1 22,7 27,9 66,1 66,4 57,4 Cel Celem pracy był opis trzech przypadków pacjentek z zespołem Blocha-Sulzbergera leczonych w Zakładzie Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz zwrócenie uwagi na spotykane u nich problemy stomatologiczne i konieczność podjęcia wczesnego, wielospecjalistycznego leczenia w celu zapewnienia zdrowia oraz odpowiedniej funkcji i estetyki uzębienia. Opis przypadków Pod opieką Zakładu Ortodoncji WUM pozostają trzypacjentki z zespołem Blocha-Sulzbergera. Diagnoza została postawiona i potwierdzona w okresie niemowlęcym, opisy objawów znajdują się w kartach informacyjnych z pobytu szpitalnego, które zostały dołączone do dokumentacji. Każda z dziewcząt miała wykonane w Zakładzie Ortodoncji modele diagnostyczne, pantomogram, zdjęcie cefalometryczne i ich analizę, fotografie zewnątrzustne i wewnątrzustne. Wszystkie pacjentki zostały objęte leczeniem ortodontycznym, a zamieszczone tabele przedstawiają zestawienie zaburzeń zębowych, zaburzeń rozwojowych w obrębie twarzoczaszki obecnych u pacjentek oraz wybranych parametrów ocenianych w analizie cefalometrycznej. treatment in order to ensure them a good health and an appropriate function and aesthetics to their dentition. Case description Three female patients with the Bloch-Sulzberger syndrome are under the care of the Department of s of the MUW. The diagnosis was made and acknowledged in their infancy; description of signs and symptoms are included in their case history files from when they were hospitalized, which were attached to their documentation. In the Department of s for each of the girls a diagnostic cast was made, as well as an orthopantomogram, a cephalometric radiograph (with an analysis included), and intraoral and extraoral photographs. All the patients were orthodontically treated. The tables shown herein present statements of dental abnormalities and developmental disturbances in the region of the facial skeleton of the patients and selected parameters assessed in a cephalometric analysis. Case 1. The patient was admitted in the Department of s of the Medical University of Warsaw when she was 7 years 326

75 Incontinentia pigmenti a description of three cases Opis przypadku / Case report Przypadek 1. Pacjentka została przyjęta do leczenia w Zakładzie Ortodoncji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w wieku 7 lat z powodu zaburzeń zębowych charakterystycznych dla zespołu Blocha-Sulzbergera. Dziewczynka jest dzieckiem urodzonym z pierwszej ciąży, siłami natury, otrzymała 6 punktów w skali Apgar. Od urodzenia obserwowano zmiany skórne, wywiad rodzinny w kierunku IP był dodatni matka dziecka choruje na IP. Nasilenie zmian skórnych w postaci pęcherzy na podłożu rumieniowym z miodowymi strupami zaobserwowano 14 dnia po urodzeniu. Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, utrzymującej się eozynofilii i konsultacji dermatologicznej postawiono rozpoznanie zespołu Blocha-Sulzbergera. Dziecko zostało skierowane do leczenia w poradni dermatologicznej. Dodatkowe konsultacje: neurologiczna i okulistyczna nie wykazały odchyleń od normy. W chwili przyjęcia do leczenia w Zakładzie Ortodoncji zaobserwowano w badaniu zewnątrzustnym asymetrię, przesunięcie bródki w stronę prawą, rysy twarzy mieszczące się w polu biometrycznym, równość trzech odcinków twarzy. W badaniu wewnątrzustnym odwrotny nagryz zębów przednich, przesunięcie zębowej linii pośrodkowej w łuku dolnym w stronę lewą o 2 mm (ze względu na zmniejszone wymiary i stożkowaty kształt zęba 41). W jamie ustnej było obecnych 13 zębów mlecznych i 5 zębów stałych (Ryc. 2). Ząb 83 miał kształt stożkowaty, zęby 41 i 82 nieprawidłowy kształt brzegu siecznego. Odwrotny nagryz dotyczył zębów 53, 11 i 82, 83 oraz 21 i 72, 31. W okolicy brakujących zawiązków zębów wyrostek zębodołowy był słabo wykształcony, hipoplastyczny. Wykonano diagnostykę radiologiczną. Na pantomogramie stwierdzono brak 12 zawiązków zębów stałych. Analiza zdjęcia cefalometrycznego wykazała III klasę szkieletową, kąt ANB równy -1,3, pomiar WITS równy -6,4 mm, wertykalną relację podstaw neutralną (NS-ML równy 38 ), sagitalną relację podstaw neutralną. Postawiono rozpoznanie: wada szkieletowa kl. III przodożuchwie morfologiczne, retrognacja, boczne czynnościowe przemieszczenie żuchwy w stronę prawą, oligodoncja oraz nieprawidłowości zębowe dotyczące kształtu i położenia zębów. Pacjentka była leczona ortodontycznie za pomocą aparatu czynnościowego Klammta oraz dolną płytkoprotezą. W chwili zakończenia leczenia w jamie ustnej obecnych było 16 zębów stałych i 3 zęby mleczne (Ryc. 3). Kły górne zostały ustawione w miejscu siekaczy bocznych górnych, zęby kontaktowały się ze sobą w triadach, łuk zębowy górny obejmował łuk zębowy dolny, linia pośrodkowa górna i dolna zgodne. W rysach twarzy nadal można zaobserwować przesunięcie punktu pogonion w prawą stronę. Pacjentka została skierowana do lekarza protetyka w celu dalszej rehabilitacji układu narządu żucia: uzupełnienia braku skrzydłowego w żuchwie po stronie prawej, estetycznej odbudowy nieprawidłowo ukształtowanych zębów 23, 41 Rycina 1. Plama hiperpigmentacyjna u pacjentki z zespołem Bloch-Sulzbergera w wieku 7 lat. Figure 1. Hyperpigmentation patch in a female patient with Bloch-Sulzberger syndrome, at the age of 7. old for the treatment of dental disturbances characteristic for the Bloch-Sulzberger syndrome. The girl was born from the first pregnancy, resulting from spontaneous labour, and received an Apgar score of 6. Cutaneous lesions were observed since her birth; IP family history was positive the child s mother suffers from IP. Intensified cutaneous lesions in the form of blisters with an erythematous background with honey-coloured scabs were observed on the 14th day after birth. Based on the anamnesis, clinical images, persisting eosinophilia and dermatological consultation the Bloch- Sulzberger syndrome was diagnosed. The child was referred for treatment in the Outpatient Clinic of Dermatology. Additional consultations neurological and ophthalmological did not demonstrate any deviations from the norm. On admission for treatment in the Department of s, in an extraoral examination, asymmetry was noted, as well as displacement of the mentum to the right; facial features were contained within the biometric field, and equal dimensions of the three facial segments were observed. In an intraoral examination, reverse overjet (overbite) and displacement of the median dental line in the lower arch by 2 mm to the left (due to a reduced in size and cone-shaped tooth 41) were noted. There were 13 deciduous teeth and 5 permanent teeth in the oral cavity (Fig. 2). Tooth 83 was cone-shaped, and in tooth 41 and 82 an irregular form of the incisive edge was noticed. Teeth 53, 11, 82, 83 as well as 21, 72, and 31 were characterized by reverse overjet (overbite). The dental process in the region of the missing tooth buds was poorly formed and hypoplastic. Radiodiagnostics was performed. The orthopantomogram image showed that 12 permanent tooth buds were missing. A cephalometric image analysis demonstrated skeletal class III, the ANB angle was -1.3, the WITS measurement 327

76 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. Rycina 2. Przypadek 1: zdjęcia wewnątrzustne warunki zgryzowe oraz nieprawidłowy kształt brzegu siecznego zęba 41oraz 82, pantomogram brak 12 zawiązków zębów stałych, telerentgenogram boczny głowy III klasa szkieletowa. Figure 2. Case 1: an intraoral photograph occlusal conditions and malformation of the incisive edge of tooth 41 and 82; an orthopantomogram absence of 12 permanent tooth buds; lateral a lateral cephalogram of the head skeletal class III. Rycina 3.Przypadek 2: zdjęcia wewnątrzustne warunki zgryzowe i nieprawidłowości kształtu zębów, pantomogram - brak 9 zawiązków zębów stałych, telerentgenogram boczny głowy III klasa szkieletowa. Figure 3. Case 2: an intraoral photograph occlusal conditions and malformation of the teeth; an orthopantomogram absence of 9 permanent tooth buds; a lateral cephalogram of the head skeletal class III. i 42 oraz stożkowatego zęba 32 (Ryc. 4). Przez cały czas leczenia ortodontycznego pacjentka pozostawała pod opieką lekarza stomatologa dziecięcego, co pozwoliło na utrzymanie uzębienia stałego w stanie zdrowia. Przypadek 2. Pacjentka została przyjęta do leczenia w Zakładzie Ortodoncji w wieku 13 lat. Zmiany skórne były obecne od urodzenia, pęcherzowe, częściowo przysychające w żółtawe strupy i dotyczyły skóry całego ciała, z wyjątkiem skóry głowy i pośladków. W ciągu trzech tygodni po urodzeniu pojawiały się nowe zmiany pęcherzowe, a stare zanikały bez pozostawienia blizn. Po wykluczeniu infekcji bakteryjnej i wirusowej dermatolog podejrzewał IP, co zostało potwierdzone w późniejszych badaniach. W okresie noworodkowym dziecko pozostawało pod opieką okulisty was -6.4 mm, the vertical relationship of the bases - neutral (NS-ML 38 ), the sagittal relationship of the bases - neutral. The following diagnosis was made: skeletal malocclusion class III morphological prognathism, retrognathism, functional mandibular right lateral displacement, oligodontia and dental abnormalities associated with the shape and position of the teeth. The patient was orthodontically treated using a Klammt appliance and mandibular plate prosthesis. On completion of the treatment, there were 16 permanent teeth and 3 deciduous teeth in the patient s oral cavity (Fig. 3). The upper canines were positioned in the site of the upper lateral incisors; the teeth triads were in contact, the upper dental arch corresponded to the lower dental arch and the upper and lower median lines coincided with each other. A shift of the pogonion point to the right side could still be observed in the facial features, though. The patient 328

77 Incontinentia pigmenti a description of three cases Opis przypadku / Case report was referred to a prosthodontics practitioner for further rehabilitation of the masticatory system such as repair of a wing defect in the sphenoid bone on the right side of the mandible, aesthetic reconstruction of malformed teeth 23, 41 and 42 and peg-shaped tooth 32 (Fig. 4). During the entire course of the orthodontic treatment, the patient was under the care of a pedodontist, which helped to keep her dentition in a good health. Rycina 4. Przypadek 3: zdjęcia wewnątrzustne warunki zgryzowe oraz nieprawidłowości kształtu zębów, pantomogram brak 16 zawiązków zębów stałych, telerentgenogram boczny głowy III klasa szkieletowa. Figure 4. Case 3: an intraoral photograph occlusal conditions and malformation of the teeth; an orthopantomogram absence of 16 permanent tooth buds; a lateral cephalogram of the head skeletal class III. z powodu zapalenia spojówek. W wieku późniejszym nie stwierdzono zaburzeń okulistycznych, neurologicznych ani dermatologicznych, poza charakterystycznym obrazem ewolucji zmian pęcherzowych w plamy hipopigmentacyjne. W chwili przyjęcia do leczenia w Zakładzie Ortodoncji w badaniu zewnątrzustnym stwierdzono symetrię względem płaszczyzny strzałkowej, nieznaczne wydłużenie szczękowego odcinka twarzy, cofnięcie wargi dolnej, pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej i wydatną bródkę. W badaniu wewnątrzustnym odnotowano zwężenie szczęki, przodozgryz całkowity, odwrotny nagryz zębów przednich z wyjątkiem zęba 21, przesunięcie zębowej linii pośrodkowej w łuku górnym o 3 mm w stronę prawą, w łuku dolnym o 1 mm, także w stronę prawą. W jamie ustnej obecnych było 5 zębów mlecznych i 15 zębów stałych. Zęby 53, 31, 41, 83 o kształcie stożkowatym, zęby 23, 32 z nieprawidłowym kształtem brzegu siecznego. Na podstawie badania pantomograficznego stwierdzono brak 9 zawiązków zębów stałych. Analiza cefalometryczna wykazała III klasę szkieletową, kąt ANB równy3, WITS równy -8,5 mm, Case 2. The patient was admitted in the Department of s of the Medical University of Warsaw when she was 13 years old. Cutaneous lesions were present since her birth; blisterlike, partly drying yellowish scabs were found all over her skin except for the scalp and buttocks. Within three weeks of birth, new blister lesions kept appearing and the old ones disappeared without leaving scars. Once bacterial and viral infection was excluded, the dermatologist suspected IP which was confirmed in further examinations. As a newborn, due to conjunctivitis, the child was under the care of an ophthalmologist. At a later age, besides a characteristic image of evolution of blistering lesions into hypopigmentation patches, no ophthalmological, neurological or dermatological lesions were found. On admission for treatment in the Department of s, in an extraoral examination, symmetry with relation to the sagittal plane was observed, an insignificant elongation of the maxillary face segment, lower lip retraction, the deepening of the mentolabial sulcus, and a prominent mentum. In an intraoral examination, maxillary narrowing, total prognathism, reverse overjet (overbite) of the anterior teeth except for tooth 21, displacement of the median dental line by 3 mm in the upper arch to the right and by 1 mm in the lower arch also to the right. There were 5 deciduous teeth and 15 permanent teeth in the oral cavity. Teeth 53, 31, 41 and 83 were cone-shaped, tooth 23 and 32 had an irregular form of the incisive edge. Based on an orthopantomogram it was found that 9 permanent tooth buds were missing. A cephalometric image analysis demonstrated skeletal class III, the ANB angle was -3, the WITS measurement was -8.5 mm, the vertical relationship of the bases - neutral (NS-ML was 30.1 ), the sagittal relationship of the bases - distal. The following diagnosis was made: skeletal malocclusion class III morphological prognathism, retrognathism, ambilateral partial lateral crossbite, oligodontia and dental abnormalities associated with the shape and position of the teeth. The patient has been under the care of the Department of s of the MUW for several months now. The treatment plan includes the widening of the maxilla using an orthodontic device based on mini implants, teeth arrangement using a fixed thin-wire appliance, an orthognathic procedure and ultimate prosthetic rehabilitation when her physical growth stops. 329

78 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. wertykalną relację podstaw neutralną (NS-ML równy 30,1 ), sagitalną relację podstaw dotylną. Rozpoznano wadę szkieletową klasy III:przodożuchwie morfologiczne, retrognację, zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny, oligodoncję oraz nieprawidłowości zębowe dotyczące kształtu i położenia zębów. Pacjentka znajduje się pod opieką Zakładu Ortodoncji WUM od kilku miesięcy. Plan leczenia obejmuje poszerzenie szczęki aparatem opartym na miniimplantach ortodontycznych, uszeregowanie zębów aparatem stałym cienkołukowym, zabieg ortognatyczny oraz ostateczną rehabilitację protetyczną po zakończeniu wzrostu. Przypadek 3. Pacjentka została skierowana do leczenia ortodontycznego w wieku 7 lat z powodu hipodoncji w przebiegu IP. Jest dzieckiem urodzonym z pierwszej ciąży przez cesarskie cięcie, otrzymała 9 punktów w skali Apgar. Zmiany skórne, pęcherzowo-grudkowe charakterystyczne dla opisywanego zespołu pojawiły się w drugiej dobie życia. Po wykluczeniu zakażenia wirusem opryszczki i konsultacji dermatologicznej postawiono rozpoznanie zespołu Blocha-Sulzbergera. Wywiad rodzinny w kierunku tego zespołu chorobowego był ujemny. Specjalistyczne badania przeprowadzone u dziewczynki pozwoliły na stwierdzenie nieprawidłowości w układzie kostnym: dysplazji stawów biodrowych i niskiego wzrostu; zaburzeń okulistycznych: krótkowzroczności; zaburzeń neurologicznych: porażenia mózgowego prawostronnego. Z objawów dermatologicznych, oprócz charakterystycznych plam barwnikowych i plam hipopigmentacyjnych, zaobserwowano łysienie plackowate na owłosionej skórze głowy. W chwili przyjęcia pacjentki w badaniu zewnątrzustnym zauważalna była asymetria przemieszczenie bródki w stronę prawą, asymetria warg oraz skrócenie szczękowego odcinka twarzy. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono niskie przyczepy wędzidełek warg, wysoko wysklepione, gotyckie podniebienie, głęboki odwrotny nagryz zębów siecznych, przemieszczenie linii pośrodkowej w łuku dolnym w stronę prawą, hipoplastyczny wyrostek zębodołowy w miejscu brakujących zawiązków zębów. Obecnych było 9 zębów mlecznych i 7 zębów stałych. Mleczne zęby przednie miały kształt stożkowaty, ząb 21 miał zmniejszone wymiary poprzeczne i nieprawidłowy kształt brzegu siecznego, zęby 16, 36 i 47 byłybudowy trójguzkowej. Pacjentce wykonano diagnostykę radiologiczną. Na podstawie pantomogramu stwierdzono braki zawiązków 16 zębów stałych. Analiza cefalometryczna wykazała III klasę szkieletową (kąt ANB równy 2,9 ), WITS równy -3mm, wertykalną relację podstaw neutralną (NS-ML równy 36,9 ), sagitalną relację podstaw doprzednią. Na podstawie badania, analizy modeli i badań dodatkowych postawiono rozpoznanie wady szkieletowej III klasy: przodożuchwie morfologiczne, retrognacja, boczne Case 3. The patient was referred for orthodontic treatment for IPcaused hypodontia at the age of 7. The girl was born from the first pregnancy, via caesarian section, and received an Apgar score of 9. Cutaneous papulovesicular lesions appeared on the second day of her life. Once a herpes virus infection was excluded and following a dermatological consultation the Bloch-Sulzberger syndrome was diagnosed. Her IP family history was negative. Specialist examinations revealed that the girl presented skeletal lesions such as, dysplasia of the femoral joints and a short stature; an ophthalmological disorder shortsightedness; and a neurological disorders right-sided cerebral palsy. Apart from characteristic pigmentation patches and hypopigmentation patches, alopecia areata was observed on the scalp among other dermatological signs. On admission, in an extraoral examination, asymmetry was observed - mentum displacement to the right, lip asymmetry, and the shortening of the maxillary face segment. In an intraoral examination, the following abnormalities were observed: low-situated labial frenula, a high-vaulted Gothic palate, deep reverse overjet (overbite) of the incisors, displacement of the median dental line in the lower arch to the right, and a hypoplastic alveolar process in the site of the missing tooth buds. There were 9 deciduous teeth and 7 permanent teeth in the oral cavity. The deciduous teeth were cone-shaped, tooth 21 had transversal dimensions reduced and an irregular form of the incisive edge. Teeth 16, 36 and 47 had three cusps each. The patient had radiodiagnostics performed. The orthopantomogram image showed that 16 permanent tooth buds were missing. A cephalometric analysis demonstrated skeletal class III (the ANB angle was 2.9 ), the WITS measurement value was -3 mm, the vertical relationship of the bases - neutral (NS-ML 36.0 ), the sagittal relationship of the bases - anterior. On the basis of an examination, dental cast analysis and additional tests the following diagnosis was made: skeletal malocclusion class III morphological prognathism, retrognathism, right-side lateral mandibular displacement, dental abnormalities such as oligodontia, and topographic dental abnormalities diastema, misaligned and rotated teeth, tooth malformations and taurodontism of tooth 36. Besides, during her treatment in the Department of s, delayed and nonsequential tooth eruption and ectopic tooth eruption of tooth 13, 33 and 43 was reported. Initially, the patient was treated using a functional Klammt appliance and subsequently a maxillary and mandibular plate prosthesis were included to be worn during the day. At the beginning the occlusal conditions improved; however, during the pubertal spurt of body growth the defect became intensified and with more expressly marked asymmetry. In the future, the patient shall be subjected to an orthognathic surgical procedure in order to correct the skeletal class III defect and rehabilitation using a prosthesis or a prosthesis and implants. 330

79 Incontinentia pigmenti a description of three cases Opis przypadku / Case report czynnościowe przemieszczenie żuchwy prawostronne; nieprawidłowości zębowe: oligodoncja, nieprawidłowości topografii zębów diastema, przechylenia i rotacje, zaburzenia kształtu zębów oraz taurodontyzm zęba 36. Podczas leczenia pacjentki w zakładzie zaobserwowano ponadto opóźnione i niekolejne ząbkowanie oraz ekotopowe wyrzynanie zębów 13, 33 i 43. Pacjentkę początkowo leczono czynnościowym aparatem Klammta, następnie dołączono górną i dolną płytkoprotezę do użytkowania w ciągu dnia. Warunki zgryzowe początkowo uległy poprawie, natomiast w okresie skoku wzrostowego wada uległa nasileniu, z wyraźniej zaznaczoną asymetrią. Pacjentka w przyszłości zostanie poddana operacji ortognatycznej w celu korekty wady szkieletowej III klasy oraz rehabilitacji protetycznej lub implanto-protetycznej. Dyskusja Zespół Blocha-Sulzbergera jest genodermatozą z charakterystycznym obrazem wykwitów skórnych, który jest główną podstawą diagnozy. Według piśmiennictwa proc. pacjentów z tym zespołem manifestuje objawy ze strony narządu ruchu, neurologiczne i okulistyczne. Wśród pacjentów Zakładu Ortodoncji WUM tylko jedna pacjentka miała stwierdzone zaburzenia narządu ruchu dysplazję stawów biodrowych; okulistyczne krótkowzroczność; neurologiczne dziecięce porażenie mózgowe; dermatologiczne łysienie plackowate. U pozostałych pacjentek choroba manifestowała się jedynie zmianami skórnymi i problemami stomatologicznymi. Minic (12), który dokonał przeglądu systematycznego 1286 przypadków IP, podaje, że zaburzenia w obrębie układu stomatognatycznego dotyczą 54 proc. pacjentów. Wśród naszych pacjentek u wszystkich stwierdzono najczęściej występujące objawy: hipo/oligodoncję, zęby stożkowate i opóźnione wyrzynanie zębów. Braki zawiązków zębów stałych mieściły się w przedziale 9 16, średnio 12,33. W publikacji Santa-Maria (18), która zbadała i porównała największą do tej pory liczbę pacjentów z incontinentia pigmenti te wartości wynosiły od 0 do 20, zaś średnia wyniosła 9,36. Zęby stożkowate obserwowano u pacjentek Zakładu Ortodoncji WUM zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym w liczbie od 4 do 7, średnio 5,33. Wśród pacjentów w badaniu Santa-Maria u 9 nie występowały zęby stożkowate, maksymalna ich liczba wyniosła 9, dając średnią 1,21. Ponadto u wszystkich naszych pacjentek stwierdzono nieprawidłowy kształt brzegu siecznego, u dwóch mikrodoncję i zwiększoną liczbę guzków zębów trzonowych, zaś u jednej z pacjentek zmniejszoną liczbę guzków zębów trzonowych. U jednej pacjentki zaobserwowano wystąpienie podniebienia gotyckiego, w badaniu Santa-Maria to zaburzenie dotyczyło 50 proc. przebadanych. Maahs (13) podaje, że u pacjentów z zespołem Blocha- Sulzbergera występują również rozszczepy wargi i podniebienia oraz niedorozwój podniebienia miękkiego, czego nie Discussion The Bloch-Sulzberger syndrome is a genodermatosis with a characteristic image of cutaneous eruption, which represents the primary diagnostic basis. According to the literature, per cent of patients with IP manifest signs and symptoms affecting the motor system, and those neurological and ophthalmological. Among the patients of the Department of s of the MUW there was only one female patient with a motor system disorder, namely dysplasia of the femoral joints; ophthalmological disturbances shortsightedness; neurological infantile cerebral palsy; and dermatological - alopecia areata. In the other female patients the disease was manifested solely by cutaneous lesions and dental problems. Minic (12), who conducted a systematic review of 1286 IP cases, reports that 54 per cent of patients are affected by stomatognathic system disturbances. In our patients, most frequent were the following signs and symptoms: hypo/ oligodontia, peg-shaped teeth and delayed tooth eruption. Absence of permanent tooth buds affected 9-16 per cent of our patients, with an average of per cent. In a publication by Santa-Maria (18), who studied and compared the highest so far number of patients with incontinentia pigmenti, the values amounted to 0-20 per cent with an average of 9.36 per cent. In patients of the Department of s of the MUW, peg-shaped teeth were observed in both deciduous and permanent dentition in the amount of 4-7 per cent with an average of 5.33 per cent. Among the patients depicted in the Santa-Maria research study peg-shaped teeth did not occur in 9 patients; their maximum number was 9, with an average of 1.21 per cent. Besides, in all our patients an incorrect shape of the tooth incisive edge was found, in two of them microdontia and an increased number of cusps in molar teeth whereas in one patient a reduced number of cusps in molar teeth. In one of our patients a high-vaulted Gothic palate was found while in the Santa-Maria study the disorder was associated with 50 per cent of the examined subjects. Maahs (13) reports that in patients with the Bloch- Sulzberger syndrome lip and palate cleft and soft palate underdevelopment also occur, which was not recorded in our patients. Among malocclusions in female patients with IP specifies skeletal class III, maxillary narrowing, and a protruding mentum and asymmetry in facial features. In our Department patients, the aforementioned malocclusions complicated with dental abnormalities and deviations from the norm in facial features occur in all of them. Conclusions Early initiated, interdisciplinary treatment of patients with IP enables them the achievement of functionally and esthetically satisfactory results and keeping their dentition in good health until adulthood, thus ensuring an improved physical and psychical general feeling to female patients affected by the disease syndrome. In the event of any most 331

80 Opis przypadku / Case report M. Laskowska et al. odnotowano u naszych pacjentek. Maahs wśród wad zgryzu występujących u pacjentek z IP wymienia: III klasę szkieletową, zwężenie szczęki, w rysach twarzy wydatną bródkę i asymetrię. Wśród naszych pacjentek u wszystkich występują wymienione wady zgryzu powikłane nieprawidłowościami zębowymi oraz odchylenia od normy w rysach twarzy. intense skeletal defects, patients require an orthognathic surgical procedure after their body growth stops. In the event of any missing teeth, the final stage includes a prosthetic or an implant-and-prosthetic rehabilitation. Podsumowanie Wcześnie podjęte, interdyscyplinarne leczenie u pacjentów z IP pozwala na uzyskanie zadowalających funkcjonalnie i estetycznie wyników i utrzymanie zębów w stanie zdrowia do okresu dorosłości, zapewniając poprawę samopoczucia fizycznego i psychicznego pacjentek dotkniętych tym zespołem chorobowym. W przypadku bardzo nasilonych wad szkieletowych pacjenci wymagają operacji ortognatycznej po zakończeniu wzrostu. Końcowym etapem leczenia w przypadku braków zębowych jest rehabilitacja protetyczna lub implantoprotetyczna. Piśmiennictwo / References 1. Zadurska M. Zespół Bloch i Sulzbergera. w: (red.) Siemińska- Piekarczyk B, Zadurska M. Wybrane choroby dziedziczne i wady rozwojowe w praktyce stomatologicznej. Med Tour Press International Pereira MA, Mesquita LA, Budel AR, Cabral CS, Feltrim Ade S. X-linked incontinentia pigmenti or Bloch-Sulzberger syndrome: a case report. An Bras Dermatol 2010; 85: Kenwrick S, Woffendin H, Jakins T, Shuttleworth SG, Mayer E, Greenhalgh L, Whittaker J, Rugolotto S, Bardaro T, Esposito T, D'Urso M, Soli F, Turco A, Smahi A, Hamel-Teillac D, Lyonnet S, Bonnefont JP, Munnich A, Aradhya S, Kashork CD, Shaffer LG, Nelson DL, Levy M, Lewis RA. Survival of male patients with incontinentia pigmenti carrying a lethal mutation can be explained by somatic mosaicism or Klinefelter syndrome. Am J Hum Genet 2001; 69: Cho SY, Lee CK, Drummond BK. Surviving male with incontinentia pigmenti: A case report. Int J Paediatr Dent 2004; 14: Phan TA, Wargon O, Turner AM. Incontinentia pigmenti case series: Clinical spectrum of incontinentia pigmenti in 53 female patients and their relatives. Clin Exp Dermatol 2005; 30: Marques GF, Tonello CS, Sousa JM. Incontinentia pigmenti or Bloch-Sulzberger syndrome: a rare X-linked genodermatosis. An Bras Dermatol 2014; 89: Kitakawa D, Fontes PC, Magalhães FA, Almeida JD, Cabral LA. Incontinentia pigmenti presenting as hypodontia in a 3-year-old girl: a case report. J Med Case Rep 2009; 10: Kasmann-Kellner B, Jurin-Bunte B, Ruprecht KW. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger-Syndrome): Case Report and Differential Diagnosis to Related Dermato Ocular Syndromes. Ophtalmol 1999; 2: Rosińska-Borkowska D, Koniarz M, Wyszyńska-Sitarz M, Nieżurawska G. Incontinentia pigmenti u pięciu pacjentów. Przegl Dermatol 2003; 4: Minić S, Trpinac D, Obradović M. Incontinentia pigmenti diagnostic criteria update. Clin Genet 2014; 85: Zadurska M, Wal A, Wacińska-Drabińska M. Zespół Bloch- Sulzbergera (incontinentia pigmenti) - opis przypadku. Stomatol Współcz 2006; Supl 2: Minić S, Trpinac D, Gabriel H, Gencik M, Obradović M.Dental and oral anomalies in incontinentia pigmenti: a systematic review. Clin Oral Investig 2013; 17: Maahs MA, Kiszewski AE, Rosa RF, Maria FD, Prates FB, Zen PR. Cephalometric skeletal evaluation of patients with Incontinentia Pigmenti. J Oral Biol Craniofac Res 2014; 4: Yamashiro T, Nakagawa K, Takada K. Case report: orthodontic treatment of dental problems in incontinentia pigmenti. Angle Orthod 1998; 68: Shankar YU, Fatima N, Kumar MA, Prakash KS.Bloch Sulzberger syndrome (Incontinentia pigmenti): A rare case report with dental defects. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015; 33: Minić S, Novotny GEK, Trpinac D, Obradovic M. Clinical Features of incontinentia pigmenti with emphasis on oral and dental abnormalities. Clin Oral Invest 2006; 10: Chen AY-L, Chen K. Dental treatment considerations for a pediatric patient with incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). Eur J Dent 2017; 11: Santa-Maria FD, Mariath LM, Poziomczyk CS, Maahs MAP, Rosa RFM, Zen PRG, Schüller-Faccini L, Kiszewski AE. Dental anomalies in 14 patients with IP: clinical and radiological analysis and review. Clin Oral Invest 2017; 21:

81 Forum Ortod 2018; 14: Zespół pojedynczego siekacza środkowego szczęki opis przypadku Opis przypadku / Case report Solitary median maxillary central incisor case report Magdalena Molska 1 A Jagoda Janiszewska 2 Marcin Mikołajczyk 3 Konrad Małkiewicz 4 B D E F B D F A B D E F D E F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1, 2 Poradnia Ortodoncji Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Central Clinical Hospital of the Medical University of Lodz, Clinic of s 3, 4 Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Medical University of Lodz, Department of s Streszczenie Zespół pojedynczego środkowego siekacza szczęki (Solitary Median Maxillary Central Incisor Syndrome, SMMCI Syndrome) jest rzadko występującym zespołem wad morfologicznych obejmujących głównie struktury leżące w linii pośrodkowej ciała. Etiologia zespołu nie została do końca wyjaśniona, zespół SMMCI jest częściej obserwowany u kobiet. Charakterystycznym objawem występującym w obrębie układu stomatognatycznego jest obecność pojedynczego siekacza centralnego górnego, położonego w linii pośrodkowej szczęki, i ta anomalia występuje zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Wśród nieprawidłowości rozwojowych towarzyszących obecności wadliwie zbudowanego pojedynczego zęba siecznego najczęściej wymieniane są: brak wędzidełka wargi górnej, deformacje w obrębie jamy nosowej oraz podstawy czaszki, Abstract Solitary Median Maxillary Central Incisor Syndrome (SMMCI Syndrome) is a rare developmental disorder consisting of morphological defects that mainly affect structures in the midline of the body. The aetiology of this syndrome has not been fully explained, and SMMCI syndrome is observed more frequently in females. The presence of a solitary median maxillary incisor in the midline of the maxilla is a typical trait in the stomatognathic system, and this anomaly is found in both deciduous and permanent dentition. Regarding developmental abnormalities accompanying a solitary incisor with an atypical structure, the most common ones include: lack of the frenulum of the upper lip, deformations in the nasal cavity and cranial base, heart defects, cleft lip and palate, and mental disability of various 1 Lek. dent. / DDS 2 Lek. dent. / DDS 3 Dr n. med., specjalista ortodonta/ DDS, PhD, specialist in orthodontics 4 Dr hab. n. med., specjalista ortodonta, Kierownik Zakładu Ortodoncji/ DDS, PhD, Associate Professor, specialist in orthodontics, Head of Department of s Dane do korespondencji/correspondence address: Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska Łódź marcin.mikolajczyk@umed.lodz.pl 333

82 Opis przypadku / Case report M. Molska et al. wady serca, rozszczep podniebienia i wargi oraz niedorozwój umysłowy różnego stopnia. Cel. Celem pracy jest przedstawienie charakterystycznych cech zespołu pojedynczego siekacza środkowego szczęki na podstawie studium przypadku 9-letniej pacjentki oraz analizy dostępnego piśmiennictwa. Materiały i metody. Wykorzystując bazę danych PubMed, dokonano przeglądu piśmiennictwa, używając słów kluczowych: siekacz, szczęka, zespół, rozwój, zespół SMMCI. Opis przypadku. Po wykonaniu badania podmiotowego i przedmiotowego u przedstawionej pacjentki rozpoznano cechy zespołu pojedynczego środkowego siekacza szczęki. Ocena wyników tomografii komputerowej potwierdziła zwężenie nozdrzy tylnych. Z wyjątkiem alergii na sierść zwierząt i trawy pacjentka nie cierpiała na żadne ze schorzeń ogólnoustrojowych. Na podstawie badania klinicznego i analizy badań dodatkowych rozpoznano: I klasę szkieletową, tyłozgryz całkowity z protruzją siekacza, zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny oraz nieprawidłowości zębowe. Podsumowanie. Pacjenci z rozpoznanym zespołem SMMCI często wymagają kompleksowej opieki specjalistów poszczególnych dziedzin medycyny i stomatologii, z uwagi na możliwość współwystępowania licznych zaburzeń rozwojowych dotyczących różnych struktur ciała. (Molska M, Janiszewska J, Mikołajczyk M, Małkiewicz K. Zespół pojedynczego siekacza środkowego szczęki opis przypadku. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: rozwój, siekacz, szczęka, zespół, zespół SMMCI Wstęp Zespół pojedynczego siekacza centralnego szczęki (Solitary Median Maxillary Central Incisor Syndrome, SMMCI Syndrome) jest rzadko występującym zaburzeniem rozwojowym o nieznanej etiologii. Objawem patognomonicznym jest obecność, zarówno w uzębieniu mlecznym jak i stałym, pojedynczego siekacza centralnego w szczęce, przy jednoczesnym braku zębów siecznych przyśrodkowych górnych. Nieprawidłowo ukształtowany ząb jest położony w linii pośrodkowej szczęki i cechuje się symetryczną budową korony. Opisywany zespół występuje z częstością 1 na żywych urodzeń. W większości przypadków dotyczy płci żeńskiej (1, 2). Po raz pierwszy SMMCI opisał w 1958 roku Scott (3). W przypadku 6-letniej pacjentki autor (3) nie obserwował innych nieprawidłowości rozwojowych. Kolejny przypadek nieprawidłowo zbudowanego, pojedynczego siekacza centralnego umiejscowionego w łuku górnym został przedstawiony około 10 lat później przez Fulstowa (4). severity. Aim. The aim of this work is to present the characteristic traits of a solitary median maxillary central incisor syndrome on the basis of a case study of a 9-yearold female patient and the analysis of available literature. Material and methods. The literature review was performed using the PubMed database and the following key words: incisor, maxilla, syndrome, development, SMMCI syndrome. Case report. When the clinical examination and medical history were performed the patient was diagnosed with signs of solitary median maxillary central incisor syndrome. The outcomes of a computed tomography scan confirmed choanal stenosis. Except for allergies to animal hair and grass, the patient did not suffer from any systemic diseases. On the basis of a clinical examination and analysis of additional tests the following diagnosis was made: I skeletal class, complete distocclusion with incisor protrusion, partial lateral bilateral cross bite and dental abnormalities. Summary. Patients diagnosed with SMMCI syndrome often require complex care provided by specialists from various fields of medicine and dentistry, due to the possibility of coexistence of numerous developmental abnormalities involving different body structures. (Molska M, Janiszewska J, Mikołajczyk M, Małkiewicz K. Solitary median maxillary central incisor case report. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: development, incisor, maxilla, syndrome, SMMCI syndrome Introduction Solitary Median Maxillary Central Incisor Syndrome (SMMCI Syndrome) is a rare developmental disorder of unknown aetiology. A pathognomonic symptom is the presence of a solitary maxillary central incisor both in the deciduous dentition and in the permanent dentition, with the simultaneous absence of upper central incisors. An incorrectly shaped tooth is located in the midline of the maxilla and is characterised by a symmetrical structure of the crown. This syndrome occurs with the incidence of 1 in 50,000 live births. In most cases, it is observed in females (1, 2). For the first time, SMMCI was described by Scott (3) in In the case of a 6-year-old female patient, the author (3) did not observe any other developmental abnormalities. Another case of an incorrectly formed single central incisor in the upper arch was presented by Fulstov about 10 years later (4). This dental abnormality was accompanied by: short stature, cardiac developmental defect, microcephaly and scoliosis. 334

83 Solitary median maxillary central incisor case report Opis przypadku / Case report Nieprawidłowości zębowej towarzyszyły: niski wzrost pacjenta, wada rozwojowa serca, mikrocefalia i skolioza. W dostępnym piśmiennictwie występowanie pojedynczego siekacza szczęki jest opisywane zarówno jako izolowana wada zębowa, jak i składowa zespołu zaburzeń dotyczących struktur umiejscowionych w linii pośrodkowej ciała. Jako komponenty zespołu siekacza pośrodkowego szczęki (SMMCI) wymieniane są: obecność pojedynczego siekacza o atypowej budowie w linii pośrodkowej szczęki, słabo zaznaczona rynienka podnosowa, brak wędzidełka wargi górnej, niewyraźnie zaznaczona brodawka przysieczna, brak szwu podniebiennego do przodu od otworu przysiecznego oraz obecność pogrubionego wału kostnego na podniebieniu twardym (5). Do nieprawidłowości rozwojowych towarzyszących zespołowi SMMCI należą: niski wzrost pacjenta (6), niewydolność przysadki mózgowej, mikrocefalia, zarośnięcie lub zwężenie nozdrzy tylnych, stenoza otworu gruszkowatego, hipoteloryzm, zaburzenia budowy mózgo- i twarzoczaszki, niedorozwój środkowego piętra twarzy, rozszczepy podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego oraz zaburzenia budowy struktur ośrodkowego układu nerwowego i towarzyszący im niedorozwój intelektualny. Zaburzenia mogą manifestować się w różnym stopniu nasilenia i w zmiennych wariantach. Inne zaburzenia rozwojowe mogące współwystępować z zespołem SMMCI to między innymi: wrodzone wady serca (25 proc. przypadków), w tym tetralogia Fallota (15 proc. przypadków), skolioza (14 proc. przypadków), atrezja przełyku (10 proc. przypadków), hipoplazja obojczyków, anosmia, brak nerki, niedoczynność tarczycy (7) oraz przewlekła niewydolność przedniego płata przysadki mózgowej (7, 8). Za najbardziej prawdopodobne przyczyny występowania wspomnianej wady rozwojowej uważa się występujące pomiędzy 35 a 38 dniem życia płodowego nieprawidłowości w migracji mezodermy w obrębie wyrostka czołowonosowego oraz jej łączenia w linii pośrodkowej (1). Obecność pojedynczego centralnego siekacza szczęki wymaga wnikliwej diagnostyki z powodu możliwości współwystępowania zagrażających życiu dziecka poważnych nieprawidłowości rozwojowych układu nerwowego, sercowonaczyniowego i oddechowego. Nieprawidłowa budowa twarzoczaszki oraz inne zaburzenia rozwojowe struktur anatomicznych mogą zostać wykryte prenatalnie podczas rutynowo przeprowadzanego badania ultrasonograficznego. Charakterystyczna budowa twarzoczaszki noworodka powinna skłonić pediatrę do przeprowadzenia szeroko zakrojonych działań diagnostycznych. Często jednak pierwszym lekarzem stawiającym rozpoznanie, lub kierującym pacjenta do właściwego specjalisty, jest stomatolog obserwujący nieprawidłowo zbudowany ząb wyrzynający się w linii pośrodkowej górnego łuku zębowego pomiędzy 6. a 8. miesiącem życia. In the available literature, the presence of a solitary maxillary incisor is described both as an isolated dental defect and as a component of a syndrome of defects of structures located in the midline of the body. The following are listed as components of SMMCI syndrome: presence of a solitary incisor of an atypical structure in the midline of the maxilla, poorly marked subnasal sulcus, no frenulum of the upper lip, poorly marked incisive papilla, no palatal suture anteriorly from the incisive foramen and presence of a thickened bony ridge on the hard palate (5). Developmental abnormalities accompanying SMMCI syndrome include the following: short stature (6), hypopituitarism, microcephaly, choanal atresia or stenosis, pyriform aperture stenosis, hypotelorism, cerebral and craniofacial disorders, underdevelopment of the middle face, clefts of the primary and/or secondary palate and disorders of the central nervous system structures accompanied by intellectual disability. These defects may manifest to varying degrees of severity and in many variants. Other developmental defects that may coexist with SMMCI syndrome include the following: congenital heart defects (25% of cases), including tetralogy of Fallot (15% of cases), scoliosis (14% of cases), oesophageal atresia (10% of cases), clavicular hypoplasia, anosmia, kidney agenesis, hypothyroidism (7) and chronic anterior pituitary failure (7, 8). The most probable causes of this developmental abnormality include abnormalities associated with the migration of the mesoderm near the frontonasal process and its connection in the midline between the 35th and 38th day of the foetal life (1). The presence of a solitary median maxillary central incisor requires in-depth diagnostics because of the possibility of coexistence of serious developmental abnormalities of the nervous, cardiovascular and respiratory systems, which are life-threatening. An abnormal structure of the facial skeleton and other developmental abnormalities of anatomical structures can be detected prenatally during a routine ultrasound examination. The characteristic structure of the newborn's facial skeleton should induce the paediatrician to carry out extensive diagnostic tests. However, it is often the case that the first doctor to diagnose or refer a patient to an appropriate specialist is a dentist who observes an abnormally formed tooth that erupts in the midline of the upper dental arch between the 6th and 8th months of age. The presence of a solitary incisor in the midline of the maxilla, observed at a later age, requires a differential diagnosis with other medical conditions, such as: the presence of a supernumerary tooth in the midline (mesiodens), agenesis or abnormal development of a tooth bud of one of maxillary central incisors, 335

84 Opis przypadku / Case report M. Molska et al. Obecność pojedynczego siekacza w linii pośrodkowej szczęki, obserwowana w późniejszym wieku, wymaga różnicowania z innymi stanami chorobowymi, takimi jak: występowaniem zęba nadliczbowego w linii pośrodkowej (mesiodens), agenezją lub nieprawidłowym rozwojem zawiązka jednego z siekaczy centralnych szczęki, utratą jednego z centralnych zębów siecznych górnego łuku zębowego, np. na skutek urazu, zaburzeniami wyrzynania jednego z górnych zębów siecznych, zlaniem się zawiązków zęba nadliczbowego oraz jednego z siekaczy centralnych szczęki. Cel Celem pracy jest przedstawienie charakterystycznych cech zespołu pojedynczego siekacza środkowego szczęki na podstawie studium przypadku 10-letniej pacjentki oraz analizy dostępnego piśmiennictwa. Materiały i metody Na postawie analizy przypadku 10-letniej pacjentki leczonej w Poradni Ortodoncji Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi opisano cechy zespołu pojedynczego siekacza środkowego szczęki występujące w obrębie jamy ustnej oraz twarzy. Jednocześnie, wykorzystując bazę danych PubMed, dokonano przeglądu piśmiennictwa używając słów kluczowych: rozwój, siekacz, szczęka, zespół, zespół SMMCI. Opis przypadku Do Poradni Ortodoncji CSK UM w Łodzi zgłosiła się 10-letnia pacjentka, która była leczona wcześniej przez 6 miesięcy w innej placówce. W trakcie wywiadu ogólnomedycznego ustalono, że przebieg ciąży matki pacjentki nie był prawidłowy i była ona podtrzymywana farmakologicznie. Poród odbył się przez cięcie cesarskie, miesiąc przed planowanym terminem. Masa urodzeniowa dziecka wynosiła 2300 g. Po urodzeniu wystąpiły powikłania związane z utrudnionym samodzielnym oddychaniem: noworodek wymagał intubacji oraz zastosowania tlenoterapii biernej. Podejrzenie atrezji nozdrzy tylnych zostało wykluczone na podstawie oceny wyników tomografii komputerowej w pierwszych dniach życia, potwierdzono natomiast ich zwężenie. Po urodzeniu stwierdzono zaburzenie odruchu ssania, więc po kilku dniach wdrożono karmienie za pomocą butelki, które było kontynuowane do ukończenia przez pacjentkę pierwszego roku życia. Z wywiadu uzyskano informację, że w pierwszym roku życia dziewczynka została poddana konsultacjom kardiologicznej i neurologicznej, które wykluczyły loss of one of central incisors in the upper dental arch, e.g. due to a trauma, disturbances of eruption of one of upper incisors, merging of tooth buds of a supernumerary tooth and one of maxillary central incisors. Aim The aim of this work is to present characteristic traits of a solitary median maxillary central incisor syndrome on the basis of a case study of a 10-year-old female patient and the analysis of available literature. Materials and methods Based on the case study of a 10-year-old female patient treated at the Outpatient Clinic of s, Teaching Hospital of the Medical University of Łódź, traits of a solitary median maxillary central incisor syndrome observed in the oral cavity and face were described. At the same time, using the PubMed database, the literature review was performed using the following key words: development, incisor, maxilla, syndrome, SMMCI syndrome. Case report A 10-year-old female patient, who had been treated earlier for 6 months in another institution, came to the Outpatient Clinic of s, Teaching Hospital of the Medical University of Łódź. When the general medical history was taken it was determined that the patient's mother pregnancy was abnormal and pharmacologically supported. The delivery was by a caesarean section one month before the due date. The birth weight of the child was 2300 g. After birth, there were complications connected with spontaneous breathing issues: the newborn required intubation and passive oxygen therapy. The suspicion of choanal atresia was excluded on the basis of CT scan results in the first days of life, but choanal stenosis was confirmed. After birth, an abnormal sucking reflex was detected, and after a few days bottle feeding was implemented, and it was continued until the patient's first year of life. The medical history revealed that in the first year of life the girl was consulted by a cardiologist and neurologist who excluded the presence of developmental abnormalities in the cardiovascular and nervous systems. Regarding the assessment of the child's mental development, no deviations from the norm were found either. According to information from her parents, the patient had an ageappropriate level of intellectual development. Except for allergies to animal hair and grass, she did not suffer from any systemic diseases. On the basis of her familial history, the presence of similar dental abnormalities in patient's relatives was excluded. There was no trauma to the area of maxillary central incisors, 336

85 Solitary median maxillary central incisor case report Opis przypadku / Case report występowanie zaburzeń rozwojowych w obrębie układu sercowo-naczyniowego i nerwowego. W ocenie rozwoju umysłowego dziecka również nie stwierdzono odstępstw od normy. Według informacji uzyskanych od rodziców pacjentka wykazywała prawidłowy dla wieku poziom rozwoju intelektualnego. Z wyjątkiem alergii na sierść zwierząt i trawy nie cierpiała na żadne ze schorzeń ogólnoustrojowych. Na podstawie wywiadu rodzinnego wykluczono występowanie podobnych nieprawidłowości zębowych u krewnych pacjentki. W wywiadzie stomatologicznym nie odnotowano urazu w okolicy zębów siecznych centralnych szczęki, zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. W dokumentacji Poradni Stomatologii Dziecięcej CSK UM odnaleziono informację o obecności w uzębieniu mlecznym pojedynczego środkowego siekacza górnego. Badanie fizykalne wykazało, że zarówno wzrost, jak i waga ciała pacjentki przyjmowały wartości poniżej średnich populacyjnych, tj. odpowiednio 22,5 kg i 130 cm (waga ciała poniżej 3 centyla, wzrost między 3 a 10 centylem). Badanie czynnościowe ujawniło: hipotonię mięśnia okrężnego ust, ustno-nosowy tor oddychania, przetrwały niemowlęcy typ połykania oraz parafunkcje w postaci ssania palca i wciągania wargi dolnej pod górne zęby sieczne. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono zaburzeń symetrii twarzy, a proporcje wysokości jej poszczególnych odcinków oceniono jako prawidłowe. Wymiar pionowy odcinka nosowego stanowił około 1/3 wysokości twarzy. Stosunek szerokości podstawy nosa do jego długości wynosił około 60 proc. i był niższy niż średnia populacyjna wynosząca około 70 proc. Rynienka podnosowa była słabo zaznaczona i spłaszczona. Kąt nosowo-wargowy przyjmował wartość 110,1, mieszcząc się granicach normy. Fotografie modeli pacjentki są prezentowane na rycinach 1a c. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano: brak wędzidełka wargi górnej, zwężenie szczęki, wypukły wał podniebienny oraz miernie zaznaczoną brodawkę przysieczną. both in the deciduous and permanent dentitions. In the documentation of the Outpatient Clinic of Children s Dentistry, Teaching Hospital of the Medical University of Łódź, there was information about the presence of a solitary median maxillary central incisor in the deciduous dentition. The physical examination showed that both the patient s height and body weight were below population averages, i.e kg and 130 cm respectively (body weight below the 3rd centile, height between the 3rd and 10th centile). The functional examination revealed the following: hypotonia of the orbicularis oris muscle, oronasal breathing route, persistent infantile swallowing and parafunctions consistent with thumb sucking and pulling the lower lip under the upper incisors. No facial symmetry abnormalities were found in the extraoral examination, and the proportions of the height of facial individual sections were assessed as normal. The vertical dimension of the nasal segment was about 1/3 of the facial height. The ratio of the width of the nasal base to its length was about 60 percent and was lower than the population average of about 70 percent. The subnasal sulcus was poorly marked and flattened. The nasolabial angle was 110.1, and within the limits of the norm. Photographs of the patient's models are presented in Figures 1a c. In the intraoral examination the following were observed: no frenulum of the upper lip, maxillary stenosis, convex palatal ridge and a moderately marked incisive papilla. A solitary median permanent maxillary central incisor with a symmetrical crown structure and normal dimensions (width of 8 mm, height of 9 mm) was aligned with the midline of the upper dental arch and the face. The tooth crown did not show traits of the angle nor crown convexity according to Mühlreiter. a b c Rycina 1 a-c. Zdjęcia modeli: a) strona prawa, b) widok z przodu, c) strona lewa. Figure 1 a-c. Photographs of models: a) right buccal - in occlusion, b) frontal in occlusion, c) left buccal - in occlusion. 337

86 Opis przypadku / Case report M. Molska et al. a b c Rycina 2 a-e. Zdjęcia wewnątrzustne: a) widok z przodu, b) górny łuk zębowy, c) dolny łuk zębowy, d) strona lewa, e) strona prawa. Figure 2 a-e. Intraoral photographs: a) frontal - in occlusion, b) upper occlusal, c) lower occlusal, d) left buccal - in occlusion, e) right buccal - in occlusion. d e Pojedynczy siekacz przyśrodkowy stały górny o symetrycznej budowie korony klinicznej i prawidłowych wymiarach (szerokość 8 mm, wysokość 9 mm) był ustawiony zgodnie z linią pośrodkową górnego łuku zębowego oraz twarzy. Korona zęba nie wykazywała cech kąta oraz wypukłości korony wg Mühlreitera. Fotografie wewnątrzustne pacjentki są prezentowane na rycinach 2a e. Oprócz braku drugiego siekacza centralnego w szczęce nie zaobserwowano innych nieprawidłowości zębowych. Ocena łuków zębowych w zwarciu wykazała obustronnie II klasę Angle a oraz II klasę kłową, nagryz pionowy wynosił 2 mm, a nagryz poziomy 10 mm. W badaniu zaobserwowano ponadto zgryz krzyżowy w obrębie zębów 55 i 65. Po przyjęciu pacjentki do leczenia zlecono wykonanie badań radiologicznych, zdjęcia pantomograficznego oraz cefalometrycznego. Analiza zdjęcia pantomograficznego potwierdziła obecność pojedynczego siekacza górnego posiadającego pojedynczą komorę zębową i pojedynczy kanał korzeniowy, brak zębów zatrzymanych, a także zmniejszenie wymiaru poprzecznego przewodów nosowych i zwężenie otworu gruszkowatego. Analiza cefalometryczna wg Steinera w modyfikacji Kaminka wykazała m.in. retrognację i retrogenię (kąt SNA = 76,79º, kąt SNB = 72,00º), I klasę szkieletową wg pomiaru kąta ANB (4,79º), II klasę szkieletową wg pomiaru WITS (3,49 mm). Zdjęcia radiologiczne pacjentki są prezentowane na rycinach 3 i 4. Na podstawie badania klinicznego i analizy badań dodatkowych (modeli diagnostycznych, zdjęcia pantomograficznego i telerentgenogramu profilowego głowy) rozpoznano: I klasę szkieletową, tyłozgryz całkowity Intraoral photographs of the patient are presented in Figures 2a e. Apart from the lack of a second maxillary central incisor, no other dental abnormalities were observed. The evaluation of dental arches in occlusion showed Angle class II and cuspid class II bilaterally, overbite was 2 mm and overjet 10 mm. In addition, the examination showed a cross bite near teeth 55 and 65. After the patient was admitted for treatment, radiological examinations, panoramic radiographs and cephalometric photographs were taken. The analysis of a panoramic radiograph confirmed the presence of a solitary maxillary incisor with a single pulp chamber and a single root canal, absence of impacted teeth, as well as reduced transverse dimension of the nasal passages and pyriform aperture stenosis. A cephalometric analysis according to Steiner in the Kaminek's modification showed, among others, retrognation and retrogenia (SNA angle = 76.79º, SNB angle = 72.00º), I skeletal class based on the ANB angle measurement (4.79º), II skeletal class according to WITS measurement (3.49 mm). The patient's radiological photographs are presented in Figures 3 and 4. On the basis of a clinical examination and analysis of additional tests (diagnostic models, panoramic radiograph and profile teleroentgenogram of the head) the following diagnosis was made: I skeletal class, complete distocclusion with incisor protrusion, partial lateral bilateral cross bite and dental abnormalities. Before visiting the outpatient clinic, the patient had been treated with the upper Schwarz plate. A decision was made to continue early treatment with this appliance and to perform additional radiological examinations (cone beam computer tomography, CBCT) in order to assess the 338

87 Solitary median maxillary central incisor case report Opis przypadku / Case report Rycina 3. Zdjęcie pantomograficzne. Figure 3. Panoramic radiography. Rycina 4. Zdjęcie cefalometryczne boczne głowy pacjenta. Figure 4. Lateral cephalogram. z protruzją siekacza, zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny oraz nieprawidłowości zębowe. Przed zgłoszeniem się do poradni pacjentka była leczona górną płytką Schwarza. Zdecydowano o kontynuacji leczenia wczesnego wymienionym aparatem oraz o przeprowadzeniu dodatkowych badań radiologicznych (tomografia wiązki stożkowej, CBCT) w celu oceny morfologii szwu podniebiennego przed planowaną rozbudową poprzeczną szczęki aparatem stałym grubołukowym. W dalszej kolejności zaplanowano leczenie czynnościowe w trakcie skoku wzrostowego w celu korekty zaburzenia przednio-tylnego, a następnie odtworzenie około 9 mm miejsca w okolicy zębów siecznych szczęki, dystalizację siekacza środkowego, korektę kształtu jego korony oraz leczenie implantoprotetyczne w celu odbudowy brakującego zęba. Dyskusja Obecność pojedynczego środkowego siekacza szczęki jest nieprawidłowością rzadko spotykaną, zwykle niewystępującą jako wada izolowana (9 13). Najczęściej jest jednym z objawów zespołu zaburzeń dotyczących głównie struktur leżących w linii pośrodkowej twarzoczaszki (7, 8, 12, 14 18). Część autorów nadal klasyfikuje zespół SMMCI jako odrębną, samodzielnie występującą jednostkę chorobową (1, 2), jednak najczęściej uważa się, że towarzyszy ona innym nieprawidłowościom rozwojowym, takim jak np. holoprosencefalia (HPE) (1, 8, 17 21). Związki zespołu pojedynczego siekacza środkowego szczęki z innymi zaburzeniami oraz etiologia schorzenia nie zostały całkowicie wyjaśnione. Hall i wsp. (1) podają, że przyczyną powstania wspomnianej nieprawidłowości rozwojowej jest nieznany czynnik etiologiczny oddziałujący na zarodek pomiędzy 35 a 38 dniem życia płodowego. Na skutek jego aktywności morphology of the palatal suture before planned transverse maxillary expansion with a permanent thick archwire. Then, functional treatment during the growth spurt was planned in order to correct the anteroposterior abnormality, followed by restoration of about 9 mm near maxillary incisors, distalisation of the central incisor, correction of its crown shape and implant-prosthetic treatment to rebuild a missing tooth. Discussion The presence of a solitary median maxillary central incisor is a rare abnormality, and it usually does not occur as an isolated defect (9 13). Most often, it is one of the symptoms of a syndrome of defects, mainly concerning the structures lying in the midline of the facial skeleton (7, 8, 12, 14 18). Some authors still classify SMMCI syndrome as a separate, independent medical entity (1, 2); however, it is most often considered to accompany other developmental abnormalities, such as holoprosencephaly (HPE) (1, 8, 17 21). Relationships between the solitary maxillary central incisor syndrome and other abnormalities and the aetiology of this disease have not been fully explained. Hall et al. (1) state that the cause of this developmental abnormality is an unknown aetiological factor affecting the embryo between the 35th and 38th day of the foetal life. As a result of its activity, the lateral maxillary growth and growth of other structures of the midline of the body is slowed down or stopped, resulting, among other things, in the merging of the left and right dental ledge. Consequently, a solitary maxillary incisor of a symmetrical structure is formed, formation of the palatal suture (anteriorly from the incisive foramen) as well as of the frenulum of the upper lip is disturbed (1). 339

88 Opis przypadku / Case report M. Molska et al. dochodzi do spowolnienia lub zatrzymania wzrostu poprzecznego szczęki oraz innych struktur leżących w linii pośrodkowej ciała, co powoduje m.in. zlanie lewej i prawej listewki zębowej. W efekcie dochodzi do wykształcenia się pojedynczego zęba siecznego górnego o symetrycznej budowie, zaburzenia tworzenia części szwu podniebiennego (doprzednio od otworu przysiecznego) oraz wędzidełka wargi górnej (1). Według części autorów istnieje korelacja między mutacją genu SHH (I111F) w miejscu 7q36 a występowaniem objawów zespołu SMMCI (8, 12, 21). U części pacjentów opisywanych w publikacjach stwierdzono także mutacje w obrębie genów SIX3, TGIF, ZIC2, DKK1 (1, 8). Opisano także przypadki występowania zespołu SMMCI powiązane z aberracjami chromosomowymi: delecją chromosomów 7q lub 18p oraz trisomią typu 47XXX (1, 17). Potwierdzono także związek pomiędzy występowaniem pojedynczego siekacza szczęki a zespołem mikrodelecji chromosomu 22q11, zespołem CHARGE, asocjacją VACTREL, hipohydrotyczną dysplazją ektodermalną (1), zespołem aglosja-adaktylia (22) czy połowiczym niedorozwojem twarzy (7, 23). Według informacji zawartych w dostępnej literaturze (1), stosunkowo często występującymi i jednocześnie zagrażającymi życiu pacjenta objawami ogólnymi, towarzyszącymi obecności zęba środkowego szczęki, są zaburzenia oddychania. Dotyczą one nawet 90 proc. przypadków zespołu SMMCI (1) i najczęściej są spowodowane przez atrezję (kostną lub łącznotkankową) nozdrzy tylnych, stenozę przewodów nosowych i otworu gruszkowatego oraz skrzywienie przegrody nosowej (1, 14). W zależności od nasilenia nieprawidłowości, ocenianych na podstawie badania endoskopowego i tomograficznego, leczenie niedrożności struktur górnych dróg oddechowych polega na bezzwłocznej interwencji chirurgicznej, sztucznym wspomaganiu oddychania, odroczeniu zabiegu chirurgicznego i kontroli wzrostu lub obserwacji (14). Mimo że w przypadku opisywanej pacjentki po porodzie wystąpiła konieczność zewnętrznego wspomagania oddechu, podejrzenie atrezji nozdrzy tylnych zostało wykluczone w trakcie badań dodatkowych (tomografia komputerowa), wykonanych tuż po urodzeniu. Czynność oddychania unormowała się samoistnie w późniejszym okresie życia. Analiza zdjęcia pantomograficznego, wykonanego w dziewiątym roku życia pacjentk wykazała zmniejszony wymiar poprzeczny przewodów nosowych, nie stwierdzono natomiast skrzywienia przegrody nosowej. Kolejnym zaburzeniem rozwojowym współistniejącym często z zespołem SMMCI jest holoprosencefalia. Wspomniana nieprawidłowość rozwojowa jest dziedziczona autosomalnie dominująco i polega na deformacji środkowej części twarzy oraz przodomózgowia. W tej jednostce występuje częściowy i / lub całkowity brak podziału przodomózgowia na półkule, co jest przyczyną zaburzeń neurologicznych o różnym nasileniu. W dostępnym piśmiennictwie spotykamy According to some authors, there is a correlation between the SHH gene mutation (I111F) at 7q36 and the presence of SMMCI symptoms (8, 12, 21). In some patients described in publications, mutations within the SIX3, TGIF, ZIC2, DKK1 genes (1, 8) have also been found. Cases of SMMCI syndrome associated with the following chromosomal aberrations: 7q or 18p chromosome deletion and 47XXX type trisomy (1, 17) have also been reported. The relationship between the occurrence of a solitary maxillary incisor and chromosome 22q11 microdeletion syndrome, CHARGE, VACTREL association, hypohidrotic ectodermal dysplasia (1), aglossia-adactylia syndrome (22) or hemifacial microsomia (7, 23) was also confirmed. According to the available literature (1), respiratory abnormalities are relatively common and life-threatening general symptoms accompanying the presence of the median maxillary central incisor. They affect even up to 90% of SMMCI cases (1) and are most often caused by choanal atresia (of the bone or connective tissue), stenosis of the nasal passages and of the pyriform aperture, as well as the deviation of the nasal septum (1, 14). Depending on the severity of abnormalities assessed on the basis of endoscopic and tomographic examinations, treatment of upper respiratory tract obstruction is based on an immediate surgical intervention, artificial respiration support, delayed surgical procedure and growth control or observation (14). Although external respiratory support was required for this patient after birth, suspected choanal atresia was excluded during additional examinations (computed tomography) performed shortly after birth. Respiratory functions normalised spontaneously in the later period of life. The analysis of a panoramic radiograph taken at the age of nine years revealed a reduced transverse dimension of the nasal passages, but no deviation of the nasal septum was found. Holoprosencephaly is another developmental abnormality that often coexists with SMMCI syndrome. This developmental abnormality is autosomal dominant and consists in the deformation of the middle part of the face and the forebrain. This entity is associated with partial and/or total failure of forebrain division into hemispheres, which causes neurological disorders of varying severity. In the available literature there is information about simultaneous familial occurrence of SMMCI and holoprosencephaly, which may indicate not only a hereditary nature of these disorders, but it also suggests common aetiological mechanisms of both diseases (24 26). However, there are reports showing that the affected patient was the only affected person in the family (11, 18, 23, 25), which indicates there had to be a teratogenic factor, necessary to affect the development of the midline structures of the body. Although the maxillary central incisor syndrome may be accompanied by cognitive dysfunctions of various 340

89 Solitary median maxillary central incisor case report Opis przypadku / Case report informacje o równoczesnym, rodzinnym występowaniu zespołu SMMCI oraz holoprosencefalii, co może wskazywać nie tylko na dziedziczny charakter zaburzeń, ale także sugeruje wspólne mechanizmy etiologiczne obu stanów chorobowych (24 26). Istnieją jednak doniesienia, według których pacjent dotknięty wspomnianymi schorzeniami był jedyną chorą osobą w rodzinie (11, 18, 23, 25), co wskazuje na konieczność zadziałania czynnika teratogennego, koniecznego dla zaburzenia rozwoju leżących w linii pośrodkowej struktur ciała. Chociaż zespołowi środkowego centralnego siekacza szczęki mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia funkcji poznawczych, należy zaznaczyć, że pacjentka opisywana w tym artykule w odniesieniu do wieku metrykalnego rozwijała się prawidłowo. Należy również wspomnieć, że stwierdzono u niej opisywane w literaturze cechy towarzyszące zespołowi SMMCI, takie jak: zmniejszenie inklinacji szczęki, cofnięcie podstaw szczęki i żuchwy, wychylenie wyrostka zębodołowego szczęki. Nie stwierdzono natomiast zwiększenia wartości kąta żuchwy, skrócenia długości przedniej podstawy czaszki, zwiększenia inklinacji żuchwy czy zmniejszenia inklinacji siekaczy żuchwy (26). Analiza zdjęcia bocznego głowy nie wykazała zaburzenia morfologii siodła tureckiego, opisywanej przez Kjaer i wsp. (19), jako towarzyszącej występowaniu środkowego siekacza szczęki u 50 proc. pacjentów. Pacjenci z rozpoznanym zespołem SMMCI często wymagają kompleksowej opieki specjalistów różnych dziedzin medycyny i stomatologii, z uwagi na możliwość współwystępowania licznych zaburzeń rozwojowych dotyczących różnych struktur ciała. Z uwagi na często występujący niedorozwój szczęki, manifestujący się występowaniem zgryzu krzyżowego częściowego bocznego jedno - lub obustronnego, zasadne wydaje się wdrożenie wczesnego leczenia ortodontycznego polegającego na poprzecznej rozbudowie górnego łuku zębowego (2, 9). Leczenie wczesne z wykorzystaniem aparatów zdejmowanych, prowadzone w celu m.in. poprawy inklinacji siekacza środkowego, zostało opisane przez Barcelos i wsp. (25). Według protokołu opisanego przez Halla (1) nie zaleca się leczenia pacjentów z zespołem SMMCI aparatami zdejmowanymi, a terapię wady zgryzu rozpoczyna się w okresie uzębienia stałego. Cytowany autor stosuje rozbudowę poprzeczną szczęki, następnie przemieszczenie siekacza centralnego dystalnie do linii pośrodkowej w celu uzyskania miejsca na odbudowę protetyczną drugiego siekacza przyśrodkowego. Nieprawidłowy kształt siekacza przyśrodkowego szczęki jest korygowany metodami zachowawczymi lub protetycznymi (1). Machado i wsp. (2) zalecają szybkie poszerzanie szczęki (Rapid Maxillary Expasion, RPE) jako pierwszy etap leczenia i leczenie aparatami stałymi cienkołukowymi, jako etap kolejny. degrees, it should be noted that the patient described in this article developed correctly in relation to her age. It should also be mentioned that the SMMCI-associated traits described in the literature, such as: reduced maxillary inclination, retraction of the maxillary and mandibular bases, tilting of the alveolar process of the maxilla, were also observed in this patient. However, the following traits were not observed: increased mandibular angle value, shortened anterior cranial base length, increased mandibular inclination or decreased mandibular incisor inclination (26). The analysis of a lateral cephalogram did not reveal any abnormal morphology of the sella turcica, as described by Kjaer et al. (19) as a trait accompanying median maxillary central incisor in 50% of patients. Patients diagnosed with SMMCI syndrome often require complex care provided by specialists from various fields of medicine and dentistry, due to the possibility of coexistence of numerous developmental abnormalities involving different body structures. Due to the frequent maxillary underdevelopment, manifested by a partial lateral cross bite on one or both sides, it seems reasonable to implement early orthodontic treatment consisting of transverse expansion of the upper dental arch (2, 9). Early treatment with the use of removable appliances in order to improve inclination of the central incisor has been described by Barcelos et al. (25). According to the protocol described by Hall (1), treatment of patients with SMMCI syndrome with removable braces is not recommended, and treatment of malocclusions should begin in the period of permanent dentition. This author uses transverse maxillary expansion, followed by displacement of the central incisor distally to the midline in order to obtain space for prosthetic restoration of the second central incisor. The abnormal shape of the maxillary central incisor is corrected by conservative or prosthetic methods (1). Machado et al. (2) recommend Rapid Maxillary Expansion (RPE) as the first stage of treatment, followed by treatment with permanent thin archwires during the next stage. Some authors (10) believe that transverse maxillary expansion may not be successful due to the lack of the palatal suture in its anterior part. For successful expansion, they recommend maxillary osteotomy before orthodontic treatment (10). Summary The presence of a solitary median maxillary central incisor is often associated with the coexistence of other developmental abnormalities, such as defects of the respiratory, nervous, gastrointestinal, circulatory systems and abnormalities of the facial skeleton. 341

90 Opis przypadku / Case report M. Molska et al. Niektórzy autorzy (10) uważają, że rozbudowa poprzeczna szczęki może nie przebiegać pomyślnie z uwagi na brak szwu podniebiennego w jej przednim odcinku. W celu powodzenia ekspansji zalecają wykonanie osteotomii szczęki przed leczeniem ortodontycznym (10). Podsumowanie Obecność pojedynczego siekacza środkowego szczęki często jest powiązana ze współwystępowaniem innych zaburzeń rozwojowych, takich jak wady układów: oddechowego nerwowego, pokarmowego, krwionośnego czy nieprawidłowości budowy twarzoczaszki. Mimo że stany chorobowe współtowarzyszące zespołowi SMMCI są wykrywane relatywnie wcześnie przez lekarzy ogólnych, w przypadku izolowanej nieprawidłowości dotyczącej budowy układu stomatognatycznego lekarzem diagnozującym zaburzenie po raz pierwszy jest najczęściej dentysta. Leczenie stomatologiczne pacjenta wymaga zwykle podejścia interdyscyplinarnego, jednak w znacznej części przypadków stwarza szansę na skuteczną rehabilitację narządu żucia. Although medical conditions accompanying SMMCI syndrome are detected relatively early by general practitioners, in the case of an isolated abnormality of the structure of the stomatognathic system, a dentist is often a specialist who diagnoses the disorder for the first time. Dental treatment of a patient usually requires an interdisciplinary approach, but in most cases it offers an opportunity for effective rehabilitation of the masticatory organ. Piśmiennictwo / References 1. Hall RK. Solitary median maxillary central incisor (SMMCI) syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: Machado E, Machado P, Grehs B, Grehs RA. Solitary median maxillary central incisor: Case report. Dental Press J Orthod 2010; 15: Scott DC. Absence of upper central incisors. Br Dent J 1958; 104: Fulstow ED. The congenital absencje of an upper central incisor. Br Dent J 1968; 124: Bazan MT. Fusion of maxillary incisor across the midline: Clinical report. Pediatr Dent 1983; 5: Camera G, Bavone S, Zucchinetti P, Pozzolo S, Giunta E. Single maxillary central incisor and holoprosencephaly. Pathologica 1992; 84: Szakszon K, Felszeghy E, Csizy I, Jozsa T, Kaposzta R, Balogh E, Olah E, Balogh I, Berenyi E, Knegt AC, Ilyes I. Endocrine and anatomical findings in a case of Solitary Median Maxillary Central Incisor Syndrome. Eur J Med Genet 2012; 55: Ilhan O, Pekcevik Y, Akbay S, Ozdemir SA, Memur S, Kanar B, Kirbiyik O, Ozer EA. Solitary median maxillary central incisor, holoprosencephaly and congenital nasal pyriform aperture stenosis in a premature infant: case report. Arch Argent Pediatr 2018; 116: e Chandrasekaran D, Yezdani A, Tajir F, Saravanan B, Rajasekar L. Solitary median maxillary central incisor: A case report of a rare dental anomaly. J Pharm Bioallied Sci 2015; 7: Bolan M, Derech CD, Correa M, Ribeiro GL, Almeida IC. Palatal expansion in a patient with solitary median maxillary central incisor syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: Cho SY, Drummond BK. Solitary median maxillary central incisor and normal stature: a report of three cases. Int J Paediatr Dent 2006; 16: Nanni L, Ming JE, Du Y, Hall RK, Aldred M, Bankier A, Muenke M. SHH mutation is associated with solitary median maxillary central incisor: a study of 13 patients and review of the literature. Am J Med Genet 2001; 102: Youko K, Satoshi F, Kubota K, Goto G. Clinical evaluation of a patient with single maxillary central incisor. J Clin Pediatr Dent 2002; 26: Günther L, Sari-Rieger A, Jablonka K, Rustemeyer J. Clinical course and implications of congenital nasal pyriform stenosis and solitary median maxillary central incisor in a newborn: a case report. J Med Case Rep 2014; 8: Rosiak J, Kuśmierczyk D, Radomska A, Pietrzak-Bilińska B. Zespół pojedynczego środkowego siekacza szczęki (SMMCI) istotna rola ortodonty. Opis przypadków i przegląd piśmiennictwa. Forum Ortod 2012; 8: Utreja A, Zahid SN, Gupta R. Solitary median maxillary central incisor in association with hemifacial microsomia: A rare case report and review of literature. Contemp Clin Dent 2011; 2: Aughton DJ, AlSaadi AA, Transue DJ. Single maxillary central incisor in a girl with del(18p) syndrome. J Med Genet 1991; 28: Yassin OM, El-Tal YM. Solitary maxillary central incisor in the midline associated with systemic disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: Kjaer I, Becktor KB, Lisson J, Gormsen C, Russell BG. Face, palate, and craniofacial morphology in patients with a solitary median maxillary central incisor. Eur J Orthod 2001; 23:

91 Opis przypadku / Case report Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report 20. Becktor KB, Sverrild L, Pallisgaard C, Burhøj J, Kjaer I. Eruption of central incisor,the intermaxillary suture and maxillary growth in patients with a single median maxillary central incisor. Acta Odontol Scand 2001; 59: Garavelli L, Zanacca C, Caselli G, Banchini G, Dubourg C, David V, Odent S, Gurrieri F, Neri G. Solitary median maxillary central incisor syndrome: clinical case with a novel mutation of sonic hedgehog. Am J Med Genet A 2004; 15: Lertsirivorakul J, Hall RK. Solitary median maxillary central incisor syndrome occurring together with oromandibular-limb hypogenesis syndrome type 1: A case report of this previously unreported combination of syndromes. Int J Paediatr Dent 2008; 18: Garcia de Paula e Silva FW, Carvalho FK, Diaz-Serrano KV, Freitas AC, Borsatto MC, Queiroz AM. Solitary median maxillary central incisor in association with Goldenhar's syndrome: a case report. Spec Care Dentist 2007; 27: Hattori H, Okuno T, Momoi T, Kataoka K, Mikawa H, Shiota K. Single central maxillary incisor and holoprosencephaly. Am J Med Genet 1987; 28: Barcelos R, Nivoloni Tannure P, Farinhas JA, Kahn E, Gleiser R. Solitary median maxillary central incisor in two healthy siblings: case report. J Disabil Oral Health 2011; 12: Tabatabaie F, Sonnesen L, Kjaer I. The neurocranial and craniofacial morphology in children with solitary median maxillary central incisor (SMMCI). Orthod Craniofac Res 2008; 11:

92 Opis przypadku / Case report Pokrycie recesji dziąsłowej zmodyfikowaną techniką tunelową przeszczepu tkanki łącznej opis przypadku Forum Ortod 2018; 14: Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report Bartosz Matejkowski 1 A B D E Agnieszka Bogusławska-Kapała 2 Izabela Strużycka 3 D E F D F Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1 Praktyka prywatna Private practice 2, 3 Zakład Stomatologii Zintegrowanej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Department of Comprehensive Dentistry Medical University of Warsaw Streszczenie Recesje dziąsłowe są coraz częściej spotykaną nieprawidłowością o wieloczynnikowej etiologii. Mogą dotyczyć pojedynczych zębów lub przybierać postać uogólnioną. Jak wykazują badania, częstość występowania recesji dziąseł wzrasta z wiekiem. Towarzyszy im utrata przyczepu łącznotkankowego i obnażenie powierzchni korzenia zęba, co może być przyczyną nadwrażliwości zębów, próchnicy korzenia, ubytków niepróchnicowego pochodzenia, utrudnionej kontroli płytki nazębnej i niezadowalającego efektu estetycznego. Cel. Celem pracy było przedstawienie leczenia pacjentki z zaawansowanymi recesjami dziąsła w okolicy kłów górnych metodą zmodyfikowanej techniki tunelowej, z wolnym przeszczepem łącznotkankowym pobranym z podniebienia. Materiał i metody. W leczeniu zastosowano metodę leczenia chirurgicznego recesji dziąseł, polegającą na Abstract Gingival recessions are a more and more common pathology of multifactorial aetiology. They may affect individual teeth or be generalised. Studies have shown that the incidence of gingival recession increases with age. Recession is accompanied by loss of the connective tissue attachment and exposure of tooth root surfaces, what may lead to tooth hypersensitivity, root caries, non-carious defects, impaired control of the dental plaque and unsatisfactory aesthetic outcomes. Aim. The aim of the paper was to present treatment of a female patient with advanced gingival recessions in the area of upper canines with a modified tunnel technique, with a free connective tissue graft taken from the palate. Material and methods. Treatment included a surgical method of gingival recession treatment consisting of a modified tunnel technique, with a free connective tissue 1 Lek. dent. / DDS 2 Dr n. med., specjalista stomatologii zachowawczej / DDS, PhD, specialist in conservative dentistry 3 Dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, Kierownik Zakładu Stomatologii Zintegrowanej / DDS, PhD, specialist in conservative dentistry, Associate Professor, Head of Department of Comprehensive Dentistry Dane do korespondencji/correspondence address: Zakład Stomatologii Zintegrowanej WUM ul. Miodowa Warszawa 344

93 Opis przypadku / Case report Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report zastosowaniu zmodyfikowanej techniki tunelowej, z wolnym łącznotkankowym przeszczepem pobranym z podniebienia, który został tunelowo wprowadzony w miejsce biorcze. Wyniki. Po okresie 2 lat od wykonania zabiegu obserwowano pokrycie recesji i zwiększenie strefy dziąsła przyczepionego. Wnioski. Zmodyfikowana technika tunelowa przeszczepu tkanki łącznej zastosowana w celu leczenia recesji dziąsła pozwoliła na uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego i skuteczną eliminację nadwrażliwości oraz zmniejszenie ryzyka próchnicy korzeni zębów. (Matejkowski B, Bogusławska-Kapała A, Strużycka I. Pokrycie recesji dziąsłowej zmodyfikowaną techniką tunelową przeszczepu tkanki łącznej opis przypadku. Forum Ortod 2018; 14: ). Nadesłano: Przyjęto do druku: Słowa kluczowe: nadwrażliwość zębów, pokrycie powierzchni korzenia, recesja dziąsła, tunelowy przeszczep tkanki łącznej Wstęp Recesje dziąseł stały się obecnie jednym z najczęstszych problemów, z którymi zgłaszają się pacjenci do gabinetu stomatologicznego. Wydaje się, że ta patologia ma zasięg ogólnospołeczny. Recesje dziąsłowe mogą dotyczyć pojedynczych zębów lub przybierać postać uogólnioną. Jak wykazują badania, częstość występowania recesji dziąseł wzrasta z wiekiem i dotyczy coraz młodszej populacji pacjentów (1, 2). W nadchodzących latach przewiduje się dalszy wzrost występowania tej patologii, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Recesja dziąsłowa jest definiowana jako dowierzchołkowe przesunięcie granicy dziąsłowej w stosunku do połączenia szkliwno-cementowego (CEJ) (3). Odsłonięta powierzchnia cementu bywa czynnikiem ryzyka powstawania próchnicy korzenia, ubytków niepróchnicowego pochodzenia oraz zwiększonej na bodźce wrażliwości zębiny. Niekorzystna morfologia dziąsła sprzyja natomiast gromadzeniu się biofilmu bakteryjnego oraz utrudnia leczenie zachowawcze i protetyczne. Dla pacjenta szczególnie istotna jest utrata estetyki uzębienia w następstwie recesji (4, 5). Powstawanie recesji jest końcowym skutkiem działania wielu czynników (6 8), ale nie ma zgodności co do rzeczywistej roli każdego z nich. Na czołowym miejscu wymienia się nadmierne lub niewłaściwe szczotkowanie zębów i dotyczy to złej techniki, zbyt twardego włosia szczoteczki, za długiego czasu szczotkowania i zbyt dużej częstotliwości. Niedostateczna higiena jamy ustnej, której następstwem jest nadmierne gromadzenie biofilmu bakteryjnego na powierzchniach przydziąsłowych i stycznych, jest przyczyną stanów zapalnych tkanek przyzębia i postępującej utraty przyczepu łącznotkankowego (9, 10). Do czynników modyfikowalnych, oprócz higieny jamy ustnej, graft harvested from the palate that was introduced via a tunnel into the donor site. Results. 2 years after the procedure recession coverage and increased zone of the attached gingiva was observed. Conclusions. The modified tunnel connective tissue graft technique used to treat the gingival recession allowed to achieve satisfactory aesthetic outcomes and effective elimination of hypersensitivity, and it reduced the risk of tooth caries. (Matejkowski B, Bogusławska- Kapała A, Strużycka I. Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report. Orthod Forum 2018; 14: ). Received: Accepted: Key words: tooth hypersensitivity, root surface coverage, gingival recession, tunnel connective tissue graft Introduction Gingival recessions have become one of the most common problems reported by patients at the dentist's office. It seems that this pathology is observed in the whole society. Gingival recessions may affect individual teeth or be generalised. Studies have shown that the incidence of gingival recession increases with age and now affects a younger population of patients than in the past (1, 2). The incidence of this pathology is expected to increase further in the coming years, especially in developed countries. Gingival recession is defined as an apical shift of the gingival margin relative to the cementoenamel junction (CEJ) (3). The exposed cement surface can be a risk factor of root caries, non-carious defects and increased dentin sensitivity to stimuli. On the other hand, unfavourable gingival morphology favours the accumulation of bacterial biofilm and hinders conservative and prosthetic treatment. For the patient, the loss of dental aesthetics as a result of the recession is particularly important (4, 5). The development of recession is a final result of many factors (6 8), but there is no agreement regarding the real role of each of them. The following factors are mentioned as the main contributors: excessive or improper tooth brushing and this applies to an improper technique, too hard bristles of a toothbrush, too long brushing time or too high frequency. Insufficient oral hygiene, resulting in excessive accumulation of bacterial biofilm on the gingival, mesial and distal surfaces, is the cause of inflammation of periodontal tissues and the progressive loss of the connective tissue attachment (9, 10). Modifiable factors, apart from oral hygiene, also include certain systemic diseases, drug therapy, stress, avitaminoses, eating disorders and harmful habits such as nicotinism and alcohol abuse (11). Progressive periodontal disease leading to the loss of the connective tissue attachment is an important factor. Anatomical 345

94 Opis przypadku / Case report B. Matejkowski et al. zalicza się również niektóre choroby ogólnoustrojowe, przyjmowanie leków, stres, awitaminozy, nieprawidłowości w odżywianiu oraz szkodliwe nawyki, jak nikotynizm i nadużywanie alkoholu (11). Ważnym czynnikiem jest postępująca choroba przyzębia i w jej konsekwencji utrata przyczepu łącznotkankowego. Znaczącą grupę stanowią uwarunkowania anatomiczne, nazwane przez Geigera rozwojowymi. Są to czynniki zębowe takie jak niewłaściwe ustawienie zębów, np. doprzedsionkowo, stłoczenia, rotacje, niekorzystny torque, zgryz urazowy; czynniki dziąsłowe predysponujący do recesji cienki biotyp, wąska strefa dziąsła właściwego, zbyt silne przyczepy mięśni, płytki przedsionek, nieprawidłowe przyczepy wędzidełek i pull syndrom; czynniki kostne cienka blaszka kostna pokrywająca korzeń zęba od przedsionka jamy ustnej lub obecność dehiscencji czy fenestracji kości wyrostka zębodołowego, także piercing ust i inne czynniki jatrogenne związane z rekonstrukcyjnym leczeniem zachowawczym, chirurgicznym, periodontologicznym, ortodontycznym i protetycznym (8, 12 16). Część autorów stwierdza korelację między ciężkością i stopniem recesji dziąseł a obecnym lub przebytym leczeniem ortodontycznym. Pacjenci z cienkim biotypem są zaliczani do grupy ryzyka wystąpienia recesji. W świetle tych obserwacji zaleca się dokonanie oceny tkanek przyzębia przed rozpoczęciem ortodontycznego przemieszczania zębów (17). Cel Celem artykułu było przedstawienie przypadku pacjentki z zaawansowanymi recesjami dziąsła w okolicy kłów górnych oraz jednej z metod leczenia tej patologii za pomocą zabiegu chirurgicznego polegającego na zastosowaniu zmodyfikowanej techniki tunelowej, z wolnym przeszczepem łącznotkankowym pobranym z podniebienia. Opis przypadku Do gabinetu dentystycznego zgłosiła się 32-letnia pacjentka z przewlekłą nadwrażliwością korzeni zębów oraz niezadowalającą estetyką uśmiechu (Ryc. 1, 2, 3). Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że 12 lat wcześniej zakończyła leczenie ortodontyczne i była zadowolona z jego wyniku. Nie pamięta, czy po zakończeniu leczenia ortodontycznego występowały recesje dziąseł. Około 6 lat później pojawiła się nadwrażliwość zębów na bodźce termiczne i mechaniczne. Dolegliwości dotyczyły szczególnie zębów w przednim odcinku szczęki. Na te dolegliwości stosowano początkowo związki fluoru i środki znoszące nadwrażliwość zębiny. Ze względu na niską skuteczność tych zabiegów odsłonięte szyjki zębów pokryto materiałem kompozytowym. Wówczas ustąpiły dolegliwości bólowe, natomiast estetyka uśmiechu wciąż nie satysfakcjonowała pacjentki. conditions, namely developmental conditions according to Geiger, are also vital factors. These are dental factors such as incorrect tooth alignment e.g. vestibularly, crowding, rotations, unfavourable torque, traumatic occlusion; gingival factors thin biotype that predisposes to recession, narrow zone of the gingiva proper, too strong muscle attachments, shallow vestibule, abnormal attachments of frenula and pull syndrome; bone factors a thin bone plaque covering the root of the tooth from the vestibule of the oral cavity or the presence of bone dehiscences or fenestration of the alveolar process bone, including mouth piercing and other iatrogenic factors related to reconstructive conservative, surgical, periodontal, orthodontic and prosthetic treatment (8, 12 16). Some authors report a correlation between the severity and degree of gingival recession and present or past orthodontic treatment. Patients with a thin biotype are at risk of recession. Taking these observations into account, it is recommended to evaluate periodontal tissues before starting orthodontic tooth displacement (17). Aim The aim of the article was to present a case of a female patient with advanced gingival recessions in the area of upper canines and one of the methods of surgical treatment of this pathology with a modified tunnel technique, with a free connective tissue graft taken from the palate. Case report A 32-year-old female patient with chronic hypersensitivity of tooth roots and unsatisfactory smile aesthetics presented at the dentist's office (Fig. 1, 2, 3). The medical interview showed that 12 years earlier she had completed orthodontic treatment with satisfactory outcomes. She does not remember whether she developed gingival recessions after the end of orthodontic treatment. About 6 years later, she developed hypersensitivity of teeth to thermal and mechanical stimuli. These symptoms affected especially the teeth in the anterior part of the maxilla. At the beginning, fluorine compounds and agents to relieve dentin hypersensitivity were used as treatment. Due to low effectiveness of these procedures, exposed tooth necks were covered with a composite material. Then, pain disappeared, but the smile aesthetics still did not satisfy the patient. For the next stage of treatment, the patient was offered to have recession on both sides of the maxilla covered by means of a microsurgical procedure with a modified tunnel technique, with a free connective tissue graft harvested from the palate according to Zuhr et al. (18). The patient was generally healthy, without any addictions. 346

95 Opis przypadku / Case report Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report Rycina 1. Zdjęcia wewnątrzustne przed wykonaniem leczenia. Figure 1. Intraoral pictures before treatment. Rycina 2. Zdjęcia wewnątrzustne przed wykonaniem leczenia. Strona prawa pacjentki. Figure 2. Intraoral pictures before treatment. Right side. Rycina 3. Zdjęcia wewnątrzustne przed wykonaniem leczenia. Strona lewa pacjentki. Figure 3. Intraoral pictures before treatment. Left side. Rycina 4. Cięcie kieszonki dziąsłowe oszczędzające brodawki dziąsłowe. Figure 4. Papilla-saving sulcular incision. Rycina 5. Mobilizacja płata bez odrywania szczytów brodawek. Figure 5. Mobilisation of the surgical flap without detaching apices of papillae. Rycina 6. Pierwsze cięcie na podniebieniu. Figure 6. First palatal incision. Rycina 7. Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej tuż przed pobraniem. Figure 7. Subepithelial connective tissue graft just before harvest. Rycina 8. Pobrany przeszczep. Figure 8. Harvested graft. Rycina 9. Miejsce dawcze zabezpieczone szwami. Figure 9. Donor site covered by sutures. 347

96 Opis przypadku / Case report B. Matejkowski et al. Rycina 10. Umiejscowienie przeszczepu w tunelu. Figure 10. Graft placement in the tunnel. Rycina 11. Szwy podwójnie skrzyżowane. Figure 11. Double-crossed sutures. Rycina 12. Gojenie po 7 dniach od zabiegu. Figure 12. Healing 7 days after the surgery. Rycina 13. Zabieg po stronie prawej (preparacja tunelu). Figure 13. Surgery on the right side (tunnel preparation). Rycina 14. Przeszczep przed umiejscowieniem w tunelu. Figure 14. Graft before placing in the tunnel. Rycina 15. Przeszczep w tunelu, szwy podwójnie skrzyżowane. Figure 15. Graft in the tunnel, double- -crossed sutures. Rycina 16. Tkanki miękkie po 7 tygodniach od zabiegu (strona prawa). Figure 16. Soft tissues 7 weeks after the surgery (right side). Rycina 17. Tkanki miękkie po 7 tygodniach od zabiegu (strona lewa). Figure 17. Soft tissues 7 weeks after the surgery (left side). Rycina 18. Sytuacja 2 lata po zabiegach. Figure years after surgeries. 348

97 Opis przypadku / Case report Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report W kolejnym etapie leczenia zaproponowano pacjentce pokrycie recesji po obu stronach szczęki za pomocą zabiegu mikrochirurgicznego przeprowadzonego zmodyfikowaną techniką tunelową, z wolnym łącznotkankowym przeszczepem pobranym z podniebienia według Zuhr i wsp. (18). Pacjentka była ogólnie zdrowa, bez nałogów. W badaniu klinicznym stwierdzono utratę przyczepu łącznotkankowego i obecność recesji dziąsła w szczęce po stronie lewej i prawej na policzkowych powierzchniach korzeni zębów 14, 13, 12, 22, 23, 24 oraz w żuchwie pojedyncze recesje w okolicy zębów 31, 32, 35, 44, 46. Wskaźnik płytki i krwawienia były w normie. Problem estetyczny i nadwrażliwości dotyczył szczególnie zębów 13, 14, 23, 24, gdzie wykonany pomiar wysokości recesji wynosił ok. 3 6 mm od CEJ w kierunku dowierzchołkowym. Nie stwierdzono utraty tkanki kostnej na mezjalnej i dystalnej stronie badanych zębów, zarys brodawek dziąsłowych był prawidłowy. Procedura przygotowania do zabiegu obejmowała usunięcie materiału kompozytowego z powierzchni zębów 13, 14, 15, 23, 24 w celu poprawienia adhezji tkanek miękkich do korzeni zębów. Następnie przeprowadzono fazę higienizacyjną, wszechstronny instruktaż w zakresie utrzymywania higieny jamy ustnej oraz skaling z wygładzeniem powierzchni korzeni. Zabieg podzielono na dwa oddzielne etapy: pokrycie recesji po stronie lewej, następnie po stronie prawej. Istota zabiegu polegała na przeprowadzeniu cięcia przebiegającego przez dno kieszonki dziąsłowej (sulcular incision), z pominięciem brodawek dziąsłowych (Ryc. 4). Następnym etapem tego zabiegu była mobilizacja płata, począwszy od brodawek dziąsłowych, które za pomocą elewatora brodawek powoli zostały zmobilizowane, ale nie odcięte, po mobilizację płata głównego w kierunku dokoronowym. Posługując się specjalnymi narzędziami do techniki tunelowej, początkowo odwarstwiono płat pełnej grubości, a po przejściu linii śluzówkowo-dziąsłowej (MGJ) płat dzielony. Poniżej linii śluzówkowo-dziąsłowej wytworzył się tunel (Ryc. 5). Przeszczep pobrano z podniebienia w okolicy zębów (Ryc. 6, 7, 8). Miejsce dawcze zabezpieczono szwami krzyżowymi podwieszonymi na zębach pacjenta (Ryc. 9). W kolejnym etapie zabiegu w miejscu recesji użyto lejców z nici teflonowej 4-0 do wprowadzenia uzyskanego przeszczepu tkanki łącznej przez. tunel. Delikatnymi ruchami umiejscowiono tkankę tak, aby pokryła recesje w pozycji dokoronowej około 2 mm powyżej CEJ (18) (Ryc. 10). W celu umocowania przeszczepu przestrzenie miedzyzębowe połączono za pomocą materiału kompozytowego typu flow, bez wytrawiania. Na tej konstrukcji wykonano podwójnie skrzyżowane szycie nicią 6-0 (Ryc. 11), zwracając uwagę, aby płat nie był napięty (19, 20). Dla komfortu pacjentki przed zabiegiem przygotowano płytkę podniebienną w celu zasłonięcia miejsca biorczego. Płytka akrylowa pełni funkcję uciskową i jest bardzo pomocna A clinical examination revealed the loss of the connective tissue attachment and the presence of gingival recession on the left and right side of the maxilla on buccal surfaces of roots of teeth 14, 13, 12, 22, 23, 24 and in the mandible single recessions in the area of teeth 31, 32, 35, 44, 46. The plaque and bleeding indices were normal. The problem associated with aesthetics and hypersensitivity affected especially teeth 13, 14, 23, 24, and the recession height measured was about 3 6 mm from the CEJ in the apical direction. There was no loss of bone tissue on mesial and distal surfaces of examined teeth, and the outline of gingival papillae was normal. The preparation procedure before the main procedure included removal of a composite material from the surfaces of teeth 13, 14, 15, 23, 24 in order to improve the adhesion of soft tissues to tooth roots. Then, hygiene briefing, comprehensive instruction regarding oral hygiene, was given, followed by scaling with smoothing out the root surfaces. Treatment was divided into two separate stages: covering the recession on the left, and then on the right. The procedure itself consisted in making an incision through the bottom of the gingival pocket (sulcular incision), but sparing the gingival papillae (Fig. 4). The next stage of this procedure was to mobilise the flap, starting from the gingival papillae, which were slowly mobilised with a papilla elevator, but not cut off, to the mobilisation of the main flap in the coronal direction. With special tools for a tunnel technique, a full thickness flap was separated at the beginning, and after the mucogingival junction (MGJ) was passed a separated flap was obtained. Below the mucogingival junction a tunnel was formed (Fig. 5). The graft was harvested from the palate from the area near teeth (Fig. 6, 7, 8). The donor site was secured with cross sutures suspended on patient's teeth (Fig. 9). During the next stage of the procedure, at the recession site, reins from 4-0 teflon suture were used to introduce the obtained connective tissue graft through the tunnel. The tissue was gently placed to cover the recessions in the coronal position approximately 2 mm above the CEJ (18) (Fig. 10). In order to fix the graft, interdental spaces were connected with a flowable composite material, without etching. A doublecrossed suture with 6-0 suture was made on this structure (Fig. 11), taking care not to tighten the flap (19, 20). For the patient's comfort, a palatal plate was prepared before the procedure in order to cover the recipient site. The acrylic plate has a compression function and is extremely helpful in stopping bleeding after an accidental injury to the palatal artery in the operated area. The postoperative management consisted of administration of the antibiotic: Augmentin BID for 7 days and the analgesic Ketonal forte BID. Hygiene in operated sites was limited to gentle rinsing of the oral cavity with chlorhexidine solution 3 times a day for the first 7 days. Sutures were removed after 7 days (Fig. 12). 349

98 Opis przypadku / Case report B. Matejkowski et al. przy tamowaniu krwawienia po przypadkowym zranieniu tętnicy podniebiennej przebiegającej w okolicy operowanej. Zaopatrzenie pozabiegowe pacjentki polegało na podaniu antybiotyku Augmentin 0,625 2 razy 1 przez 7 dni oraz środka przeciwbólowego Ketonal forte 2 razy 1. Higiena w miejscach operowanych przez pierwsze 7 dni ograniczała się jedynie do delikatnego opłukiwania jamy ustnej roztworem chlorheksydyny 3 razy dziennie. Szwy usunięto po 7 dniach (Ryc. 12). Po całkowitym wygojeniu rany przystąpiono do pokrycia recesji po stronie prawej. Leczenie odbyło się wg poprzedniego schematu (Ryc. 13, 14, 15). Stan przyzębia po okresie 2 lat przedstawiają ryciny 16,17,18. Dyskusja Pokrycie obnażonych korzeni należy do jednej z najtrudniejszych procedur w chirurgii śluzówkowej przyzębia. Wśród wielu metod chirurgicznego leczenia recesji dziąsłowych najpowszechniej stosowane są zabiegi z zastosowaniem płatów uszypułowanych, wolne przeszczepy dziąsła, przeszczepy tkanki łącznej podniebienia samodzielnie lub w połączeniu z zabiegami płatowymi i wszelkie ich modyfikacje (21). Oddzielną grupę stanowią zabiegi płatowe w połączeniu z różnego typu błonami zaporowymi, białkami matrycy szkliwa, czy też czynnikami wzrostu. Jak wynika z piśmiennictwa, osiągnięcie regeneracji przyzębia w leczeniu recesji nie jest w pełni możliwe. Przeszczepy płatowe, również tkanki łącznej, odbudowują tkankę dziąsła, nie zapewniają jednak całkowitej regeneracji przyczepu łącznotkankowego. Natomiast metody z zastosowaniem czynników wzrostu, wpływając na regenerację przyzębia, niestety, nie przyczyniają się do poszerzenia czy też pogrubienia dziąsła właściwego, co jest warunkiem idealnej metody zabiegowej, zwłaszcza w ocenie długoterminowej (5). Jak dotąd zastosowanie podnabłonkowej tkanki łącznej daje przewidywalne efekty oraz optymalny wynik pozabiegowy, dlatego też uważa się, że stanowi on złoty standard w leczeniu recesji dziąsłowych. W przypadku mnogich recesji przyzębia przeszkodą może być ograniczenie w uzyskaniu wystarczającej ilości podnabłonkowej tkanki łącznej pochodzącej z miejsca dawczego w jamie ustnej (22). W opisanym przypadku ze względu na niewielką rozległość zmian zdecydowano się na zastosowanie zmodyfikowanej techniki tunelowej przeszczepu tkanki łącznej podnabłonkowej, która znajduje zastosowanie w leczeniu recesji dziąsłowych klasy I i II (18). Wybrana metoda pozwoliła na dobrą adaptację przeszczepu w miejscu biorczym. Szczególne znaczenie dla procesu gojenia ma podwójne unaczynienie przeszczepu, pochodzące zarówno z uszypułowanego płata, jak i z leżącej poniżej okostnej oraz brodawek międzyzębowych, które gwarantują zaopatrzenie przeszczepu w składniki odżywcze i rewaskularyzację (23). Po zakończeniu procesu gojenia odnotowano prawidłowy przebieg linii śluzówkowo-dziąsłowej, prawidłową głębokość przedsionka oraz zwiększoną grubość tkanki rogowaciejącej After the wound healed completely, the procedure to cover recession on the right was started. Treatment was performed according to the previous regimen (Fig. 13, 14, 15). Figures 16,17,18 show the condition of periodontium 2 years later. Discussion Coverage of exposed roots is one of the most difficult procedures in periodontal surgery. Among many methods of surgical treatment of gingival recessions, the most commonly used include procedures with pedunculated flaps, free gingival grafts, palatal connective tissue grafts alone or in combination with flaps and any modifications thereof (21). A separate group consists of flap procedures in combination with various types of barrier membranes, enamel matrix proteins or growth factors. According to the literature, periodontal regeneration in the treatment of recession is not fully possible. Flap transplants, including connective tissue flaps, rebuild the gingival tissue, but do not provide complete regeneration of the connective tissue attachment. However, methods with the use of growth factors, affecting periodontal regeneration do not, unfortunately, contribute to the widening or thickening of the gingiva proper, which is a prerequisite for an ideal procedure method, especially in the long-term evaluation (5). So far, the use of the subepithelial connective tissue has provided predictable outcomes and an optimal postoperative result, therefore, it is believed to be the golden standard in the treatment of gingival recessions. In the case of multiple periodontal recessions, achieving a sufficient amount of the subepithelial connective tissue from the donor site in the oral cavity may be difficult (22). In the case presented, due to the small extent of lesions, a decision was made to use a modified tunnel technique for a subepithelial connective tissue graft, which is used in the treatment of class I and II gingival recessions (18). This method allowed for good adaptation of the graft at the recipient site. Double vascular supply of the graft, from both the pedunculated flap and the periosteum located below and from interdental papillae, is extremely important for the healing process, because it guarantees the nutrient supply and revascularisation of the graft (23). After the healing process has been completed, the correct course of the mucogingival junction, the correct depth of the vestibule and increased thickness of the keratinised gingival tissue, as well as enlargement of the zone of the keratinised gingiva were all observed, which may theoretically reduce the risk of a recession recurrence in the future (24). Moreover, to the patient's satisfaction, harmonious colour of the gingiva provided a highly aesthetic effect. The result of the examination 24 months after the surgery showed better root coverage than immediately after the surgery. This can be possible thanks to a process known as creeping attachment in the literature. This is postoperative migration 350

99 Opis przypadku / Case report Gingival recession coverage with a modified tunnel connective tissue graft technique case report dziąsła, a także powiększenie strefy dziąsła rogowaciejącego, co teoretycznie może zmniejszyć szanse nawrotu recesji w przyszłości (24). Ponadto, ku zadowoleniu pacjentki, uzyskana harmonia w kolorze dziąsła dała wysoce estetyczny efekt. Wynik badania po 24 miesiącach po operacji wykazał lepsze pokrycie korzenia niż bezpośrednio po zabiegu. Może to być możliwe dzięki procesowi znanemu w piśmiennictwie jako creeping attachment ( pełzający przyczep ). Jest to pooperacyjna migracja dziąsła brzeżnego w kierunku dokoronowym, pokrywająca obszary uprzednio obnażonej powierzchni korzenia (25). Technika tunelowego przeszczepu łącznotkankowego posiada także wady: wymaga dwóch pól chirurgicznych, ponadto przeszczep z podniebienia ma ograniczoną wielkość i grubość, z tego względu trudno pozyskać wystarczającą ilość tkanki przy uogólnionej postaci patologii i większej liczbie recesji (26). Podwójna procedura chirurgiczna wydłuża czas zabiegu i zwiększa dyskomfort pacjenta (27). W przypadku leczenia chirurgicznego tylko dokładna, systematyczna, mechaniczna i chemiczna kontrola płytki nazębnej w gabinecie i w domu pacjenta jest podstawowym warunkiem powodzenia każdego zabiegu na przyzębiu i umożliwia utrzymanie dobrego wyniku leczenia. Technika tunelowa przeszczepu tkanki łącznej jest realną opcją dla pokrycia korzenia w typie Millera w klasie I i II recesji dziąsłowej. Co ważne, metoda ta daje wysoki stopień powodzenia. Średni poziom pokrycia recesji według badań różnych autorów wynosi ok. 96 proc. (28). Wnioski Podsumowując, w wyniku zastosowanej metody chirurgicznej, po okresie 2 lat od wykonania zabiegu, zaobserwowano u pacjentki przywrócenie harmonijnego wyglądu dziąsła przez pokrycie recesji i zwiększenie strefy dziąsła przyczepionego. Zmodyfikowana technika tunelowa przeszczepu tkanki łącznej zastosowana w celu leczenia recesji dziąsła pozwoliła na uzyskanie zadowalającego efektu estetycznego i skuteczną eliminację nadwrażliwości oraz zmniejszenie ryzyka próchnicy korzeni zębów. of the marginal gingiva in the coronal direction, providing coverage of root surface areas that were previously exposed (25). The tunnel connective tissue graft technique also has its drawbacks: it requires two surgical fields, and the palate graft is limited in size and thickness, therefore it is difficult to obtain a sufficient tissue amount when there is a generalised form of pathology and more recessions (26). A double surgical procedure prolongs the duration of the procedure and increases the patient's discomfort (27). In the case of surgical treatment, only accurate, systematic, mechanical and chemical observation of the dental plaque at the office and at patient s home is a prerequisite for the success of any periodontal treatment because it enables to maintain good treatment outcomes. The tunnel connective tissue graft technique is a viable option for root coverage of class I and II gingival recession in the Miller s classification. What is important, this method provides a high degree of success. The average level of recession coverage according to studies by various authors is about 96% (28). Conclusions To sum up, 2 years after the surgery harmonious appearance of the gingiva was restored in this patient thanks to recession coverage and increasing the zone of the attached gingiva as a result of a surgical intervention. The modified tunnel connective tissue graft technique used to treat the gingival recession allowed to achieve satisfactory aesthetic outcomes and effective elimination of hypersensitivity, and it reduced the risk of tooth caries. Piśmiennictwo / References 1. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc 2003; 134: American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. American Academy of Periodontology 2001: Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: Brandini DA, Trevisan CL, Panzarini SR, Pedrini D. Clinical evaluation of the association between noncarious cervical lesions and occlusal forces. J Prosthet Dent 2012; 108: Pini-Prato G, Magnani C, Zaheer F, Buti J, Rotundo R. Critical evaluation of complete root coverage as a successful endpoint of treatment for gingival recessions. Int J Periodontics Restorative Dent 2015; 35: Rana TK, Phogat M, Sharma T, Singh S. Management of Gingival Recession Associated with Treatment: A Case Report. J Clin Diagn Res 2014; 8: Dersot JM, Moubarak N. Decision making in root coverage surgical techniques. Dent News 2005; 1: Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967; 38:

100 Opis przypadku / Case report B. Matejkowski et al. 9. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J Clin Periodontol 1993; 64: Rajapakse PS, McCracken GI, Gwynnett E, Steen ND, Guentsch A, Heasman PA. Does tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory gingival recession? A systematic review. J Clin Periodontol 2007; 34: Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. The influence of tobacco smoking on the outcomes achieved by root-coverage procedures: a systematic review. J Am Dent Assoc 2009; 140: Krishna Prasad D, Sridhar Shetty N, Solomon EG. The influence of occlusal trauma on gingival recession and gingival clefts. J Indian Prosthodont Soc 2013; 13: Escudero-Castan o N, Perea-García MA, Campo-Trapero J, Cano- Sánchez, Bascones-Martínez A. Oral and perioral piercing complications. Open Dent J 2008; 2: Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession its significance and management. J Dent 2001; 29: Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, J Periodontol 1999; 70: Chrysanthakopoulos NA. Gingival recession: prevalance and risk indicators amoung young Greek adults. J Clinic Exp Dent 2014; 6: Boke F, Gazioglu C, Akkaya S, Akkaya M. Relationship between orthodontic treatment and gingival health: a retrospective study. Eur J Dent 2014; 8: Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hurzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Perio Rest Dent 2007; 27: Zuhr O, Rebele SF, Thalmair T, Fickl S, Hurzeler, MB. A modified suture technique for plastic periodontal and implant surgery-the double-crossed suture. Eur J Esthet Dent 2009; 4: Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingi- val margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol 2005; 76: Cambrone L, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage procedures: a systemic review from the Regeneration Workshop. J Periodontol 2015; 86: Tonetti MS, Jepsen S. Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41: Tözüm TF, Keçeli HG, Güncü GN, Hatipoğlu H, Sengün D. Treatment of gingival recession: comparison of two techniques of subepithelial connective tissue graft. J Periodontol 2005; 76, 11: Agudio G, Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cortellini P, Pini Prato GP. Periodontal conditions of sites treated with gingivalaugmentation surgery compared to untreated contralateral homologous sites: a 10- to 27-year long-term study. J Periodontol 2009; 80: Trombelli L, Schincaglia GP, Scapoli C, Calura G. Healing response of human buccal gingival recessions treated with expanded polytetrafluoroethylene membranes. J Periodontol 1995; 66: Aroca S, Molnár B, Windisch P, Gera I, Salvi GE, Nikolidakis D, Sculean A. Treatment of multiple adjacent Miller Class I and II gingival recessions with a modified coronally advanced tunnel (MCAT) technique and a collagen matrix or palatal connective tissue graft: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2013; 40: Griffin TJ, Cheung WS, Zavras AI, Damoulis PD. Postoperative complications following gingival augmentation procedures. J Periodontol 2006; 77: Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. J Clin Periodontol 2014; 41: Spis recenzentów Forum Ortodontycznego w 2018 roku Reviewers reference index for 2018 Barbara Biedziak (Poznań), Izabella Dunin-Wilczyńska (Lublin), Milan Kaminek (Olomunec), Marta Krasny (Warszawa), Małgorzata Laskowska (Warszawa), Agnieszka Lasota (Lublin), Bartłomiej W. Loster (Kraków), Agnieszka Machorowska-Pieniążek (Zabrze), Konrad Małkiewicz (Łódź), Magdalena Marczyńska-Stolarek (Warszawa), Konrad Perkowski (Warszawa), Barbara Pietrzak-Bilińska (Warszawa), Piotr Regulski (Warszawa), Ewa Sobieska (Warszawa), Marie Stefkowa (Olomunec), Izabela Strużycka (Warszawa), Izabela Szarmach (Białystok), Agnieszka Świątkowska (Lublin), Beata Walawska (Lublin), Barbara Warych (Wrocław), Joanna Witanowska (Warszawa), Anna Wojtaszek-Słomińska (Gdańsk), Krzysztof Woźniak (Szczecin). 352

101 Z życia środowiska / Community news 21. Zjazd PTO i III Kongres PTTO czyli ortodontyczne gwiazdy we Wrocławiu 21st Meeting of PTO and 3rd Conference of PTTO famous orthodontics specialists in Wrocław W niezwykłych okolicznościach wrocławskiej przyrody i architektury w dniach września 2018 roku odbył się 21. Zjazd Polskiego Towarzystwa Ortodontycznego, a wyjątkowość całego wydarzenia podkreślała tegoroczna współorganizacja z III Kongresem Polskiego Towarzystwa Techniki Ortodontycznej. Śmiało można powiedzieć, że odwiedziło nas prawie sześciuset uczestników i był to jeden z rekordów dotychczasowych corocznych spotkań PTO. Program sesji naukowych obejmował 37 wykładów zaprezentowanych przez silną reprezentację krajową oraz przez gwiazdy światowego, ortodontycznego formatu: Chrisa Changa, Eliego Amma, Hyo-Sang Parka, Karin Bektor, Rafiego Rmano, Manuela Nienkempera, Jensa-Christiana Katzschnera, Andreę Johnson, Marco Valle, Massimo Cicatiello, Thomasa Lietza. W gronie wrocławskiej reprezentacji znaleźli się m.in. prof.. Joanna Antoszewska- Smith, dr Liwia Minch i niezastąpiony duet specjalizujący się w leczeniu ortodontycznochirurgicznym: dr Barbara Warych i dr Wojciech Pawlak. Nad sprawnym przebiegiem tego naukowego spotkania czuwała jedyna w swoim rodzaju przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego prof. Beata Kawala. Tematy jakie poruszali wykładowcy dotyczyły zakotwienia szkieletowego, biomechaniki, Rycina 1. Komitet organizacyjny pod przewodnictwem prof. Beaty Kawali (od lewej kolejno: prof. Joanna Antoszewska-Smith, lek. stom. Beata Tokarczuk, tech. dent. Iwona Urbanek-Królikowska, lek. dent. Magdalena Dubowik, dr n. med. Liwia Minch; klaps filmowy w rękach prof. Ewy Czochrowskiej). Rycina 2. Pełna sala wykładowa dla nikogo nie była zaskoczeniem. chirurgii ortognatycznej oraz nowoczesnych technologii w technice ortodontycznej. Ponieważ wykłady 21. Zjazdu PTO i III Kongresu PTTO odbywały się symultanicznie, uczestnicy musieli wybierać z bogatej oferty programowej. Wiadomo jednak, że nie samą nauką człowiek żyje Mogliśmy się o tym dobitnie przekonać już podczas pierwszego wydarzenia towarzyskiego Get Together! Nie dość, że mieliśmy okazję spędzić wieczór przy dźwiękach harfy Jadwigi Tomczyńskiej i jej zespołu oraz podziwiać specjalny pokaz Wrocławskiej Fontanny Multimedialnej, to przy okazji poznaliśmy nasze organizatorki od zupełnie nowej strony. Tak, drogie siostry, ten film zasługuje na nominację do Oskara!!! 353

102 Z życia środowiska / Community news Rycina 3. Jest oficjalny klaps i otwarcie 21. Zjazdu PTO i III Konferencji PTTO. Rycina 4. Harfistka Jadwiga Tomczyńska z zespołem. W filmowym klimacie przebiegała też Gala Dinner, podczas której zostały wręczone statuetki Wrocławskiej Akademii Ortodontycznej dla najlepszych specjalistów w swoich kategoriach. W tym roku kapituła postawiła na pasję i zaangażowanie! Ceremonię wręczenia Oskarów poprowadzili prof. Joanna Antoszewska-Smith i Paweł Gołębski. Bogata oferta wykładowa nie ograniczała się jedynie do samego Zjazdu i Kongresu. Zarówno kurs przedzjazdowy, jak i dwa kursy pozjazdowe przyciągnęły ogromną rzeszę słuchaczy. Dr Chris Chang, specjalizujący się w leczeniu trudnych przypadków z zastosowaniem mikroimplantów, prowadził 19 września kurs, który spotkał się z tak wielkim zainteresowaniem, że organizatorzy na prośbę uczestników aż trzykrotnie zwiększali limit słuchaczy. Dr Chang był autentycznie zaskoczony tym, że początkowa liczba słuchaczy wzrosła prawie czterokrotnie i przyznał, że wcale nie spodziewał się takiego zainteresowania. Nie mniejszą frekwencją cieszyły się kursy pozjazdowe, które odbyły się 22 września. Pierwszy, prowadzony przez Rafiego Romano obejmował zagadnienia z zakresu współpracy interdyscyplinarnej i oswajał coraz szersze zastosowania skanerów wewnątrzustnych w codziennej praktyce ortodontycznej. Drugi to wspólny dialog hiszpańskiego duetu Federico Hernandeza Alfaro i Juana-Carlosa Perez-Vareli, którzy zgłębiali tajniki współpracy ortodonty i chirurga twarzowo-szczękowego, akcentując, na co należy zwrócić szczególną uwagę. Rycina 5. U nas wszystkie gwiazdy miały okazję pozować na ściance! Rycina 6. Nasi wystawcy nie mieli chwili wytchnienia W trakcie 21. Zjazdu PTO i III Kongresu PTTO odbyły się targi, na których zaprezentowały się aż 34 firmy obsługiwane przez blisko 140 osób (czyżby kolejny rekord?!). W tym miejscu organizatorzy pragną podziękować sponsorom, bez których całe przedsięwzięcie nie mogłoby się odbyć. Są to firmy: American s Sponsor Platynowy; Ortotrading Sponsor Srebrny; Grand Ortho Sponsor Brązowy. Mamy nadzieję, że całe wydarzenie na długi czas pozostanie w pamięci uczestników, a zdobyta wiedza będzie wykorzystywana przez lekarzy ortodontów i techników ortodontów w codziennej praktyce. Lek. dent. Magdalena Dubowik 354

103 Komunikaty i ogłoszenia / News and announcements Informacja dla autorów jest kwartalnikiem publikowanym w języku polskim i angielskim i zawiera z dziedziny ortodoncji prace oryginalne, wywiady, opinie, streszczenia oraz informacje o wydarzeniach w środowisku ortodontycznym. KATEGORIE PRAC. Przyjęte do druku prace są publikowane w następujących działach: Badania kliniczne Epidemiologia Opis przypadków Epidemiologia Diagnostyka i techniki ortodontyczne Prace przeglądowe. Do prac przeglądowych zaliczana jest meta-analiza. Listy do redakcji(są formą prac zaliczanych do dorobku) MASZYNOPISY prac oryginalnych muszą być pisane czcionką 12 pkt. z odstępem 1,5 wiersza. Strona tytułowa, podpisy do rycin oraz tytuły i opisy tabel muszą być dwujęzyczne, przy czym napisy w języku angielskim należy pisać kursywą. Treść pracy, streszczenie i słowa kluczowe należy pisać oddzielnie po polsku i po angielsku prostą czcionką. STRONA TYTUŁOWA zawiera tytuł pracy; imiona, nazwiska, stopnie lub tytuły naukowe i stanowiska autorów; nazwę instytucji; adres do korespondencji, telefon oraz . Ze względu na anonimowość powyższe informacje mogą występować tylko na stronie tytułowej, która nie jest udostępniana recenzentom. 269: ). Ze względu na koszty druku liczbę dobrej jakości RYCIN należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Ponumerowane podpisy do rycin (dwujęzyczne) należy podać na oddzielnych stronach, pamiętając, że podpis jest zdaniem oznajmującym, które kończy się kropką. W wersji papierowej na odwrocie rycin należy delikatnie zaznaczyć miękkim ołówkiem numer i górę ryciny, ale powinny pozostać anonimowe, czyli nie wolno ich podpisywać nazwiskiem autora. Publikowanie kolorowych rycin może spowodować obciążenie autora kosztami ich druku. TABELE. Każdą tabelę należy wydrukować na oddzielnej stronie i podać nad tabelą jej tytuł w obu językach. Numeracja zarówno rycin jak tabel musi być podana w cyfrach arabskich. Po tytule nie należy stawiać kropki. Napisy (dwujęzyczne) w ramkach tabel muszą być przygotowane przez autora. ZGŁASZANIE PRAC. Maszynopisy należy przesyłać na adres: Sekretariat Forum Ortodontycznego, ul. Karmelicka 7, Lublin oraz na adres mailowy: biuro@forumortodontyczne.pl, a także przez editors.publisherspanel.com na stronie internetowej Forum Ortodontycznego. Do maszynopisów musi być dołączone oświadczenie podpisane przez wszystkich autorów pracy: STRESZCZENIE złożone z minimum 200, a najwyżej 250 wyrazów polskich i angielskich, pisanych na oddzielnych stronach, powinno mieć formę streszczenia strukturalnego, obejmując cel, materiał i metody, wyniki i wnioski. Pod streszczeniem, na tej samej stronie, należy podać SŁOWA KLUCZOWE (3 do 5 słów lub zwrotów indeksowych w porządku alfabetycznym). TREŚĆ PRACY pisana na numerowanych stronach oddzielnie po polsku i po angielsku powinna zawierać wstęp, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusję i wnioski. Numerowanie maszynopisu zaczyna się od wstępu (nie od strony tytułowej i streszczenia), a kończy się na wnioskach. PODZIĘKOWANIA. Wszystkie osoby, które nie spełniają kryteriów autorstwa, ale przyczyniły się do powstania pracy, powinny być wymienione w podziękowaniach. Są to kierownicy zakładów, pracownicy techniczni oraz osoby pomocne przy pisaniu tekstu. Należy również podziękować za wsparcie finansowe lub materiałowe, i ujawnić ich źródło. SPIS PIŚMIENNICTWA (REFERENCES LIST) zatytułowany w obu językach należy dołączyć do polskiej wersji pracy i nie powtarzać go w wersji angielskiej. Pozycje piśmiennictwa według kolejności cytowania w tekście powinny być numerowane i pisane z podwójnym odstępem pionowym na oddzielnej stronie. Wszystkie cytowane w tekście pozycje muszą być umieszczone w spisie, i odwrotnie. Zasady pisania i cytowania piśmiennictwa zawarte są w Jednolitych Wymaganiach czasopism biomedycznych, jako tzw. system z Vancouver (JAMA 1993; Niżej podpisani autorzy oświadczają, że praca (tytuł) jest oryginalna, nie była dotychczas publikowana i nie jest zgłoszona do druku w innym czasopiśmie. Prace są wstępnie oceniane przez sekretarza redakcji Forum Ortodontycznego. Materiały niekompletne lub przygotowane niezgodnie z wymaganiami redakcji będą odsyłane do autorów bez recenzji. Obowiązuje procedura podwójnie anonimowych recenzji (double blind review proces ), w której autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości. Raz w roku redakcja publikuje spis autorów i spis recenzentów. Recenzowanie prac przez dwóch recenzentów trwa od 2 do 4 tygodni. Po pozytywnym zaopiniowaniu praca zostaje zaakceptowana do druku. Poprawioną według wskazówek recenzentów wersję pracy należy przesłać do redakcji w formie elektronicznej w ciągu 7 dni. Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania niezbędnych zmian po korekcie redaktora języka polskiego i angielskiego. Ostateczną decyzję o przyjęciu pracy do druku podejmuje redaktor naczelny. Autorom nie są wypłacane honoraria z tytułu opublikowania prac. Zgłoszenie przez autora pracy do publikacji jest równoznaczne z przeniesieniem na Wydawcę, na zasadzie wyłączności, całości autorskich praw majątkowych do utworu. Autorzy są zobowiązani do ujawnienia redakcji wszelkich konfliktów interesów (związki osobiste, zależności finansowe, udział sponsorów w badaniach itp.) oraz złożenia oświadczenia o ewentualnych źródłach finansowania. Autorzy ponoszą pełną odpowiedzialność za treść publikowanych artykułów zgodnie z zasadami odpowiedzialności cywilnej. 355

104 Komunikaty i ogłoszenia / News and announcements Information for authors The quarterly ORTHODONTIC is published in the Polish and English languages and includes original articles related to orthodontics, interviews, book reviews, opinions, abstracts and orthodontic community news. CATEGORIES OF ARTICLES. Accepted papers are published in the following journal sections: Clinical research Epidemiology Case Reports Diagnostics and Technology including orthodontic diagnostics, imaging systems, computer simulation of growth or treatment effects, new appliances or devices Reviews. Meta-analyses are considered review Letters to the Editor (are considered a form of original papers) written on separate pages as affirmative sentences ending with a full stop. At the back of each photograph write the number of the figure and mark lightly in pencil the top with an arrow. Publication of color photographs may burden the author financially. TABLES each table numbered in Arabic must be typed on a separate page. The title (not to end with full stop) in two languages must be placed at the top. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS. Manuscripts should be submitted to Forum Secretary Karmelicka 7 str., Lublin, Poland and biuro@forumortodontyczne.pl and editors. publisherspanel.com on the website s Forum. MANUSCRIPTS of original articles must be submitted in electronic and paper form. Text should be one-and-a-half spaced, using 12-point type. Title page, legends of figures and titles of tables must be bilingual with the English version in italics. Main body of the paper, abstract and key words should be written separately in Polish and English using normal type. TITLE PAGE includes the title of the paper, the full names, degrees or scientific titles and positions of the authors, institutional affiliations, the corresponding author's address, telephone and address. Information listed above should appear on the title page only, which in the interest of anonymity is unavailable for reviewers. ABSTRACT consisting of no less than 200 and no more than 250 words in Polish and English languages written on separate pages should be prepared in a form of structured abstract comprising the aim, material and methods, the main results and conclusions. Abstract should be accompanied at the bottom of the page by KEY WORDS (3 to 5 words or phrases in alphabetical order) for indexing purposes. MAIN BODY written on numerated pages separately in Polish and English languages should include an introduction, aim, material and methods, results, discussion and conclusions. ACKNOWLEDGEMENTS. All contributors who do not meet the criteria for authorship, and who provided only general support, such as heads of departments, technical assistants or writing assistants, should be mentioned in the Acknowledgements. Financial or other material support should be disclosed and acknowledged. REFERENCE LIST should be typed double-spaced on separate pages and reference numbers should appear in consecutive numerical order in the text. All references mentioned in the text must appear in the reference list and vice versa. The Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals (Vancouver system) are given in JAMA 1993; 269: Good quality FIGURES must be kept to a reasonable number due to the cost of publication. Legends of figures (bilingual) should be Submitted manuscripts should be accompanied by the following statement signed by all authors: The undersigned authors warrant that the article (title) is original, has not been published previously and is not under consideration of another journal. THE REVIEW PROCESS. Preliminary evaluation of research manuscripts is conducted by the Secretary of the Forum. Incomplete materials or those that have not been prepared in compliance with the requirements of the editorial office shall be sent back to the authors without a review made. The obligatory procedure comprises the double-blind process in which the authors and reviewers do not know each other s identities. Once in a year, the editorial office publishes a list of authors and a list of reviewers. It takes two reviewers from two to four weeks to review a research paper. If a positive opinion is issued, the paper receives approval to be passed for press. The version of a paper that has been corrected pursuant to the reviewers guidelines should be submitted by to the editorial office within 7 days. The editorial office reserves the right to make any necessary amendments after such paper has been proofread by an editor of the Polish and English languages. It is the editor-in-chief who takes the final decision whether to pass a paper to press. The authors are not paid any remuneration for publication of their papers. Submission by an author of a paper for publication is equivalent with transferring the entirety of the author s economic rights onto the Editor, on an exclusivity basis. The authors shall disclose any conflicts of interests (personal relationships, financial dependence, sponsors participation in the research, etc.) and make a declaration with regard to possible funding sources. The authors, in compliance with applicable civil liability regulations, shall be held liable for the content of any published papers. 356

105 Zapraszamy na 2-dniowy kurs prof. Ravi Nandy z Uniwersytetu w Connecticut w USA dotyczący biomechaniki w leczeniu ortodontycznym. Przywidziane są punkty edukacyjne Prof. Nanda jest autorem wielu podręczników w dziedzinie biomechaniki i uczniem oraz następcą prof. Burstona, lidera w dziedzinie biomechaniki ortodontycznej. Podczas kursu będą omówione w przystępny sposób podstawy biomechaniki i ich zastosowanie w leczeniu ortodontycznym za pomocą aparatów stałych, także z wykorzystaniem miniśrub i zakotwienia szkieletowego. Główne założenia biomechaniki nauczanej na Uniwersytecie w Connecticut przez prof. Nandę i jego zespół są obecnie stosowane w technice Invisalign. Prof. Nanda jest jednym z najbardziej popularnych wykładowców na świecie i cieszymy się, że znalazł czas dla członków naszego towarzystwa żeby przybliżyć nam podstawy biomechaniki, która jest niezbędna w planowaniu ortodontycznych przemieszczeń zębów. Mamy nadzieję, że ten kurs, który jest przede wszystkim adresowany do lekarzy w trakcie specjalizacji oraz młodych adeptów ortodoncji także zainteresuje doświadczonych praktyków, którzy chcą uzupełnić swoją wiedzę w tej dziedzinie. Termin Wykładowca Miasto Miejsce Cena KURSU REJESTRACJA do prof. Ravi Nanda Warszawa Sofitel Warsaw Victoria ul. Królewska Warszawa zł - dla członków PTO zł - pozostali rejestracja.pto@wp.pl z podaniem nr NIP i nr PWZ. Po otrzymaniu faktury proforma należy dokonać wpłaty na wskazany numer konta, co jest warunkiem wpisania na listę uczestników kursu. TEMATY PORUSZANE PODCZAS KURSU: Podstawy biomechaniki w ortodoncji Zasady biomechaniki Centrum oporu Centrum rotacji Siły równoważne Rodzaje przesunięć zębowych Równowaga statyczna Biomechanika przesunięć zębów Stosunek momentu/wartości siły Kierunek działania siły I jego relacja do centrum oporu Odległość pomiędzy zamkami Stałość siły Punkt przyłożenia siły Wielkość siły Momenty dogięć Power Arm Druty ortodontyczne i ich wpływ na system sił Historia drutów ortodontycznych Właściwości drutów Przekroje drutów Relacja drutu do slotu zamka ortodontycznego Rola tarcia Zamki ortodontyczne i biomechanika Historia zamków I ich preskrypcji 018 versus 022 slot? Zamki samoligaturujące Cechy idealnego zamka Odświeżenie niektórych koncepcji biomechanicznych Implanty IZC implants i biomechanika Implanty podniebienne i biomechanika Implanty korzeniowe i biomechanika Headgeary do protrakcji i biomechanika Płytki kostne (Sugawara) i biomechanika Postępowanie w przypadkach asymetrii zębowych i szkieletowych Diagnostyka Opcje terapeutyczne Planowanie biomechaniki w przypadkach asymetrii zębowych i szkieletowych Leczenie asymetrii zębowych Leczenie asymetrii szkieletowych, leczenie Surgery First Strategie leczenia ekstrakcyjnego Koncepcja biomechaniczna przygotowania zakotwienia Technika ślizgowa versus przesuwanie en masse Projektowanie pętli i sprężyn Czy zakotwienie szkieletowe przyspiesza zamykanie ortodontyczne braków? Przesunięcia En Block całego łuku zębowego Geometria V klasy do przesunięć doprzednich zębów bocznych

106 XXII 22. ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA GO Zapraszamy do Krakowa gdzie czeka na Państwa: Wysoki poziom merytoryczny kongresu oraz interesujący program naukowy (stawy skroniowo-żuchwowe i okluzja, ortodoncja cyfrowa, leczenie aparatami nakładkowymi) Najnowocześniejsze centrum kongresowe w Polsce Liczne wycieczki wodne, lądowe i powietrzne po malowniczej Małopolsce Towarzyskie spotkania przy dobrej muzyce i smacznym jedzeniu

107