RPMA /17 Priorytet

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Lepszy start na Ursynowie Formularz Zgłoszeniowy Kandydata/Kandydatki na Uczestnika/Uczestniczkę Projektu musi być wypełniony odręcznie (czytelnie) w języku polskim i czytelnie podpisany imieniem i nazwiskiem w wyznaczonych miejscach. Warunkiem rozpatrzenia formularza jest wypełnienie wszystkich wymaganych pól. Formularz Opiekun Kandydata/Kandydatki wypełnia w asyście osoby upoważnionej 1. Złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do Projektu. CZEŚĆ I KWALIFIKACJA DO PLACÓWKI STACJONARNEJ LUB PODWÓRKOWEJ Dane Projektu Nazwa Beneficjanta Miasto stołeczne Warszawa Partner Fundacja United Way Polska Tytuł projektu Lepszy start na Ursynowie Nr projektu RPMA /17 Priorytet IX Działanie 9.2 Dane Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie Dane osobowe Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia Adres zamieszkania Dane kontaktowe Miasto Dzielnica Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania Telefon kontaktowy Adres 1 Pracownik Ogniska Ursynów dla placówki wsparcia dziennego przy ul. Kłobuckiej 14, Streetworker dla placówki prowadzonej w formie pracy podwórkowej. 1/8

2 Wykształcenie (należy zaznaczyć X przy odpowiedniej pozycji) Kryterium przyjęcia Kandydata (do wpisania przez Pracownika Ogniska Ursynów ) Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średnie j(wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Policealne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym (licencjat, magisterium lub równorzędne) 1. Rodzina jest pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej 2. Sposób wykonywania władzy rodzicielskiej nadzorowany jest przez kuratora sądowego 3. Rodzina pozostaje pod opieką instytucji specjalistycznej 4. W rodzinie występują problemy ograniczające wypełnianie przez nią podstawowych funkcji / np. uzależnienia, ubóstwo, trudna sytuacja finansowa, trudna sytuacja mieszkaniowa, bezrobocie, przemoc, przewlekła choroba, samotne rodzicielstwo, niepełnosprawność, wielodzietność etc./ 5. Funkcjonowanie dziecka w środowisku jest niewłaściwe wskutek niewydolności wychowawczej rodziców 6. Przejściowe lub trwałe trudności w sprawowaniu opieki nad dzieckiem zgłaszane przez rodziców 7. Skierowanie z Sądu Dane Opiekunów prawnych/rodziców Kandydata/Kandydatki do udziału w Projekcie Dane Opiekunki Imię (imiona) prawnej/matki Nazwisko Rok urodzenia Adres zamieszkania (jeśli inny niż Kandydata) Telefon kontaktowy Wykształcenie, zawód 2/8

3 Dane Opiekuna prawnego/ojca Miejsce pracy Imię (imiona) Nazwisko Rok urodzenia Adres zamieszkania (jeśli inny niż Kandydata) Telefon kontaktowy Wykształcenie, zawód Miejsce pracy Data: Podpis Pracownika 2.. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka Decyzja Zespołu Rekrutacyjnego z dnia (ocena formalna formularza) Pozytywna Negatywna (niepotrzebne skreślić) Uwagi. 2 Pracownik Ogniska Ursynów dla placówki wsparcia dziennego przy ul. Kłobuckiej 14, Streetworker dla placówki prowadzonej w formie pracy podwórkowej. 3/8

4 JA NIŻEJ PODPISANY/A OŚWIADCZAM, że: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikającej z art oraz art. 297 Kodeksu karnego i przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje. 2. Dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym, w tym wszystkie oświadczenia są zgodne z prawdą. 3. Zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminu uczestnictwa w projekcie Lepszy Start na Ursynowie, akceptuję jego postanowienia, zgłaszane do udziału w projekcie dziecko spełnia kryteria uczestnictwa określone w Regulaminie i w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie zobowiązuje się do jego bezwzględnego przestrzegania. 4. Deklaruję uczestnictwo dziecka w określonych dla niego formach wsparcia w Projekcie, równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 5. Wyrażam zgodę na współpracę z pracownikami Projektu w formach proponowanych przez Placówkę (Ognisko lub grupę podwórkową). 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych mojego dziecka przez Organizatora w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 922). 7. Zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu Lepszy Start na Ursynowie ze środków Europejskiego Funduszu w ramach Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego Zostałem/am poinformowany/a na etapie składania dokumentów rekrutacyjnych do powyższego projektu o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia lub pozostawania w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, różnej od kryteriów dostępu do projektu). Warszawa dnia. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka 4/8

5 OŚWIADCZENIE o korzystaniu/niekorzystaniu z PO PŻ Ja, niżej podpisana/y.oświadczam, że moja rodzina (zaznaczyć znakiem x odpowiednie kratki): korzysta z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa nie korzysta z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa Wypełnić w przypadku korzystania z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa : Korzysta z działań towarzyszących PO PŻ (proszę zaznaczyć odpowiednie): warsztatów kulinarnych dla różnych grup pokoleniowych z udziałem ekspertów kulinarnych, kuchmistrzów, dietetyków, pokazujących różne możliwości przygotowania i wykorzystania artykułów spożywczych, warsztatów dietetycznych i dotyczących zdrowego żywienia, programów edukacyjnych propagujących zasady zdrowego odżywiania i przeciwdziałanie marnowaniu żywności, warsztatów edukacji ekonomicznej (nauka tworzenia, realizacji i kontroli budżetu domowego, ekonomicznego prowadzenia gospodarstwa domowego, z uwzględnieniem wszystkich finansowych i rzeczowych dochodów rodziny, w tym darów żywnościowych) Warszawa dnia. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka 5/8

6 CZEŚĆ II OBOWIĄZKOWA TYLKO DLA PLACÓWKI PROWADZONEJ W FORMIE OPIEKUŃCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO Informacja o Rodzinie Dane o Rodzinie Rodzeństwo Inne osoby mieszkające razem z Kandydatem Warunki mieszkaniowe Sytuacja prawna i opiekuńcza Kandydata Kurator (TAK/NIE), imię, nazwisko, telefon kontaktowy (jeśli TAK) Dlaczego przydzielony? Kto w rodzinie objęty nadzorem? Ośrodek Pomocy Społecznej rejonowy Jak oceniają Państwo swoją sytuację materialną? Czy rodzina korzysta ze wsparcia innych instytucji pomocowych? Czy w rodzinie występują problemy trudności w sprawowaniu opieki nad Kandydatem (przewlekła choroba, samotne rodzicielstwo, trudności finansowe, konflikt w rodzinie, trudne warunki mieszkaniowe)? 6/8

7 Dane dodatkowe o Kandydacie Dane o Kandydacie Stan zdrowia obecny Przebyte choroby, urazy, stała opieka poradni specjalistycznej Przeciwwskazania do udziału w zajęciach sportowych, wymagających wysiłku fizycznego Czy jest pod opieką PPP lub PZP Zachowanie w domu (problemy, środowisko rówieśnicze) Zainteresowania, zdolności Czy przebywał w placówkach opiekuńczo- -wychowawczych? Sytuacja szkolna Aktualna szkoła Kandydata i klasa Zmiana szkoły i klasy Postępy w nauce (opóźnienia, wiek rozpoczęcia) Przedmioty sprawiające kłopoty Przedmioty w jakich dziecko osiąga sukces Czy dziecko wagaruje, jak często? Zachowanie dziecka w szkole, kłopoty Uwagi dodatkowe Skąd uzyskano wiedzę o Ognisku Powód zgłoszenia do ogniska 7/8

8 Data: Uwagi przeprowadzającego rozmowę Podpis Pracownika 3.. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka Decyzja Zespołu Rekrutacyjnego z dnia (o zakwalifikowaniu do Projektu) Pozytywna Negatywna* Uwagi. *Niepotrzebne skreślić 3 Pracownik Ogniska Ursynów dla placówki wsparcia dziennego przy ul. Kłobuckiej 14, Streetworker dla placówki prowadzonej w formie pracy podwórkowej. 8/8