OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Transkrypt

1 ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Załącznik nr 1 do SIWZ Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie naleŝy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej).... tel... faks: NIP:. REGON:... województwo:... Wykonawca jest mikro/ małym lub średnim przedsiębiorstwem: Tak Nie zakreślić właściwe pole OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczam, Ŝe wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* 2. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej Ŝadnych zastrzeŝeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 3. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się podpisać umowę bez zastrzeŝeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, Ŝe oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 5. Oświadczamy, Ŝe cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy......dnia..... Miejscowość pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania Wykonawcy 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niŝ bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 1

2 .. pieczęć Wykonawcy L.p. Opis przedmiotu zamówienia 1. Probówki do koagulologii z cytrynianem sodu o wymiarach 13 x 75 mm Ilość sztuk Warunki konieczne (graniczne) Objętość pobranej krwi 1,8 ml z 3,2% lub 3,8% cytrynianem sodu. Warunki poŝądane (punktowane) Probówka o budowie zapewniającej zminimalizowanie aktywacji płytek dla optymalnego monitorowania APTT (objętość pusta nad meniskiem pobranej krwi nie większa niŝ 1 ml) o rozcieńczeniu cytrynianu 3,8%. Potwierdzenie TAK / NIE (wypełnia Wykonawca) Punkty za jakość TAK-20 pkt Cena jedn. netto w PLN za 1 szt. Cena jedn. brutto w PLN za 1 szt. Wartość netto Wartość brutto Producent nr katalogowy 2. Probówki do wykrzepiania i Ŝelem o wymiarach 13 x 75 mm Objętość pobranej krwi od 3 ml do 4 ml. Probówki z zamknięciem z zakręcanym gwintem TAK-50 pkt 3. Probówki do wykrzepiania i Ŝelem) o wymiarach x 100 mm Objętość pobranej krwi od 5 ml do 9 ml. 4. Probówki do wykrzepiania o wymiarach:13 x 75 mm lub 16 x 100 mm krwi od 3 ml do 4 ml.lub 8 ml do 10 ml 5.. Probówki do szybkiego 2

3 rozdzielania surowicy (czas wykrzepiania max. do 5 min) o wymiarach 13 x mm 6. Probówki do hematologii o wymiarach 13 x 75 mm 7. Probówki do hematologii o wymiarach 13 x 75 mm 8 Probówki do hematologii o wymiarach x 100 mm. krwi od 3 do 5 ml z Ŝelem separującym i trombiną krwi 4-5 ml. z K2/K3EDTA Objętość pobranej krwi 2 ml. z K2/K3EDTA. krwi 6 ml z K2/K3EDTA 9. Probówki do immunohematologii o wymiarach 13 x mm. 10. Probówki do pomiaru OB, o wymiarach pasujących do oferowanego czytnika. 11. Elektroniczny czytnik do pomiaru OB współpracujący z zaoferowanymi probówkami do OB wraz z mieszadłem Objętość pobranej krwi 4-6 ml z napylonym na ścianki probówki K2/K3EDTA. Probówki z rozszerzoną etykietą i innym kolorem korka niŝ probówki do hematologii Objętość pobranej krwi do 1-2 ml. Probówki z 3,2% cytrynianem sodu kompatybilne z oferowanym czytnikiem, toŝsame z oferowanym systemem zamkniętym (jeden producent). 1 Czas uzyskania wyniku 15 min TAK-20 pkt 12. * Igły systemowe Igły systemowe w rozmiarze 21 G/ 22 G, długość ostrza mm 3

4 13 * Uchwyt jednorazowy Igły systemowe.motylkowe z zabezpieczeniem ostrza po pobraniu z adapterem Luer 100 Igły systemowe z zabezpieczen iem ostrza po pobraniu w rozmiarze 21 G, zestaw gotowy do uŝycia,sterylny Igły systemowe motylkowe z zabezpieczeniem ostrza po pobraniu, z zabezpieczeniem przeciwzakłuciowy m aktywowanym jedną ręką i kończącym proces zamykania ostrza sygnałem dźwiękowym TAK-10 pkt 15 Uchwyt jednorazowy do igieł z poz. 14 i adapterów z poz Adapter umoŝliwiający pobranie krwi z końcówki Luer, z zaworkiem systemowym Adapter sterylny, pakowany jednostkowo. Wartość NETTO :. Słownie... Wartość BRUTTO : Słownie... Dodatkowe warunki konieczne to: - Oferowany próŝniowy system pobierania krwi musi pochodzić od jednego producenta (kompatybilność na drodze: zestaw do pobierania tj. uchwyt i igła plus probówka), próŝnia kalibrowana na etapie produkcji - * Zabezpieczenie przeciwzakłuciowe poz. 12 i 13 - Igły systemowe z zabezpieczeniem przeciwzakłuciowym na igle ( poz. 12) lub uchwyt jednorazowego uŝytku zabezpieczeniem przeciwzakłuciowym ( poz.13) kompatybilny z poz Wszystkie probówki dostarczane w plastikowych/styropianowych statywach, zapewniających pionową pozycję probówek - Data waŝności probówek po otwarciu opakowania zbiorczego nie krótsza niŝ 4 miesiące. - Materiał probówek tworzywo sztuczne lub szkło - Probówki (poza probówką do OB. do metody automatycznej) w standardowych wymiarach 13 x 75, 13 x 100 i 16 x 100 mm - KaŜda probówka posiada etykietę z danymi: producentem, nr katalogowym, symbolem dodatku (antykoagulantu), datą waŝności i numerem serii 4

5 - Zamknięcie probówek niwelujące efekt aerozolowy - Probówki sterylne potwierdzone oznakowaniem STERILE R na etykiecie kaŝdej probówki - Wszystkie probówki i uchwyty opatrzone logo producenta lub nazwą systemu. - Probówki spełniające w zakresie kodowania barwnego normę ISO 6710 potwierdzić oświadczeniem (na wezwanie Zamawiającego) - MoŜliwość wielokrotnego przebijania korków bez utraty próŝni - Wymagane zorganizowanie u Zamawiającego (w cenie oferty) szkolenia dla personelu pobierającego minimum 40 godz. roboczych Warunki konieczne dla automatycznego czytnika do OB.: Elektroniczny czytnik do pomiaru OB, liczba stanowisk pomiarowych minimum 10, czas uzyskania wyniku max. 30 min., korekcja temperatury do 18 st.; objęty gwarancją i serwisem na czas trwania umowy ( bez dodatkowych opłat) UWAGA : Niespełnienie któregokolwiek z warunków koniecznych powoduje odrzucenie oferty...dnia..... Miejscowość pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej do reprezentowania Wykonawcy 5