Wstępny formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY

Transkrypt

1 Wstępny frmularz rekrutacyjny w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Oś Prirytetwa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.5 Dsknalenie kmpetencji sób pracujących i wsparcie prcesów adaptacyjnych Prjekt Adaptacja d zmian współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, realizwany przez realizwany przez Betterfield s.c. Magdalena Helman-Barylska Sylwia Szczepańska- Dvalishvili, na pdstawie Umwy nr RPWP /18-00 zawartej z Zarządem Wjewództwa Wielkplskieg w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Data wpływu Frmularza d biura prjektu... pdpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) I Dane ptencjalneg uczestnika prjektu Imię: Nazwisk: PESEL: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr budynku: - Nr lkalu: - Kd pcztwy: - Gmina: 1 Należy pdać miejsce zamieszkania, w rzumieniu Kdeksu Cywilneg, tj. miejscwść, w której przebywa się z zamiarem stałeg pbytu. Adres ten pwinien umżliwić kntakt w przypadku zakwalifikwania d prjektu. 1

2 - Pwiat: - Wjewództw: Telefn kntaktwy: Adres II Aktualny status ptencjalneg uczestnika prjektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): Jestem sbą zwlniną z pracy 2 z przyczyn niedtyczących 1. pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem pracwnikiem zagrżnym zwlnieniem z pracy 3 2. z przyczyn niedtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych Jestem pracwnikiem przewidzianym d zwlnienia z pracy 4 3. z przyczyn niedtyczących pracwnika w wyniku prcesów restrukturyzacyjnych, adaptacyjnych i mdernizacyjnych 4. Jestem sbą dchdzącą z rlnictwa 5 5. Pnadt należę d pniższej grupy: sba z niepełnsprawnściami 6 sba w wieku 50 lat i więcej sba niskich kwalifikacjach 7 sby z bszaru: miast i innych bszarów tracących dtychczaswe funkcje spłeczn-gspdarcze (zgdnie z reginalnymi Obszarami Strategicznej Interwencji OSI) 6. Wykształcenie (prszę zaznaczyć X) ISCED 0 (przedszkle/brak) ISCED 1 (szkła pdstawwa) ISCED 2 (gimnazjum) ISCED 3 (Liceum, Technikum, Zasadnicza szkła zawdwa pnadgimnazjalne) ISCED 4 (szkły plicealne) 2

3 ISCED 5-8 (wyższe) 2 Osba pzstająca bez zatrudnienia, która utraciła pracę z przyczyn niedtyczących pracwnika w kresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia d prjektu i nie psiada jedncześnie źródła dchdu z tytułu innej działalnści zarbkwej wyknywanej w wymiarze równym lub większym niż płwa wymiaru czasu pracy lub nie jest jedncześnie sbą samzatrudniną. 3 Pracwnik zatrudniny u pracdawcy, który w kresie 12 miesięcy pprzedzających przystąpienie teg pracwnika d prjektu dknał rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn niedtyczących pracwników, zgdnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. szczególnych zasadach rzwiązywania z pracwnikami stsunków pracy z przyczyn niedtyczących pracwników (Dz. U. z 2016 r., pz z późn. zm.) lub zgdnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kdeks pracy (Dz. U z 2018 r. pz. 917, z późn. zm.), w przypadku rzwiązania stsunku pracy lub stsunku służbweg z tych przyczyn u pracdawcy zatrudniająceg mniej niż 20 pracwników alb dknał likwidacji stanwisk pracy z przyczyn eknmicznych, rganizacyjnych, prdukcyjnych lub technlgicznych. Pracwnik ten nie psiada jedncześnie źródła dchdu z tytułu innej działalnści zarbkwej wyknywanej w wymiarze równym lub większym niż płwa wymiaru czasu pracy lub nie jest jedncześnie sbą samzatrudniną. 4 Pracwnik, który znajduje się w kresie wypwiedzenia stsunku pracy lub stsunku służbweg z przyczyn niedtyczących pracwnika lub który zstał pinfrmwany przez pracdawcę zamiarze nieprzedłużenia przez nieg stsunku pracy lub stsunku służbweg i nie psiada jedncześnie źródła dchdu z tytułu innej działalnści zarbkwej wyknywanej w wymiarze równym lub większym niż płwa wymiaru czasu pracy lub nie jest jedncześnie sbą samzatrudniną. 5 sba pdlegająca ubezpieczeniu emerytaln-rentwemu na pdstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. ubezpieczeniu spłecznym rlników (Dz. U. z 2017 r. pz. 2336, z późn. zm.) (KRUS) z tytułu prwadzenia gspdarstwa rlneg lub pracy w gspdarstwie rlnym, zamierzająca pdjąć zatrudnienie lub inną działalnść pzarlniczą, bjętą bwiązkiem ubezpieczenia spłeczneg na pdstawie ustawy z dnia 13 października 1998 r. systemie ubezpieczeń spłecznych (Dz. U. z 2017 r. pz. 1778, z późn. zm.) (ZUS); 6 Osby z niepełnsprawnściami - sby niepełnsprawne w rzumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.), a także sby z zaburzeniami psychicznymi w rzumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. chrnie zdrwia psychiczneg (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, pz z późn. zm.). 7 Osby niskich kwalifikacjach - sby psiadające wykształcenie d ISCED 3 włącznie, zgdnie z Międzynardwą Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO). 8 Smart Specilalisatin (Sekcje PKD przyprządkwane d bszarów inteligentnych specjalizacji): 1. Bisurwce i żywnść dla świadmych knsumentów: SEKCJA A Dział 01, Dział 02, SEKCJA C Dział 16, 17, 10, 11, 22; SEKCJA E Dział 38, SEKCJA J Dział 62, SEKCJA M Dział Wnętrza przyszłści: SEKCJA A Dział 02, SEKCJA C Dział 13, 15,16, 17, 18, 22, 23, 24, 25, 31. SEKCJA E Dział 38, SEKCJA J Dział 62, SEKCJA M Dział 71, Przemysł jutra: SEKCJA C Dział 20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 33. SEKCJA E Dział 38, SEKCJA J Dział 62, SEKCJA M Dział 71, Wyspecjalizwane prcesy lgistyczne: SEKCJA H Dział 49, 50, 51, 52. SEKCJA C Dział 26, 27, 28, 29, 30 i 33. SEKCJA J Dział 62, SEKCJA M Dział 71, Rzwój party na ICT: SEKCJA C Dział 22, 23, 24, 25, 26, 28 i 33. SEKCJA J Dział 59, 61, 62, 63. SEKCJA M Dział Nwczesne technlgie medyczne: SEKCJA C Dział 21, 26, 27, 28. SEKCJA Q Dział 86, SEKCJA J Dział 62, 63. SEKCJA M Dział 72, Budwnictw: SEKCJA F Dział 41, 42, 43. 3

4 III Krótki pis planwanej działalnści gspdarczej (dtyczy ścieżki grantwej- twarcie działalnści gspdarczej): OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA (pmysł bizneswy) 1. Prszę pisać planwaną przez Panią/Pana działalnść gspdarczą (lkalizacja siedziby, lkalizacja miejsc wyknywania działalnści, teren działania, planwana frma prwadzenia działalnści, branża, jeżeli t mżliwe t pdać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmitu PKD, przedmit planwanej działalnści, pzwlenia i licencje wymagane dla planwanej działalnści, należy wskazać czy planwana działalnść gspdarcza będzie prwadzna w branżach zidentyfikwanych jak branże największym ptencjale rzwjwym lub branżach strategicznych dla daneg reginu (w ramach smart specialisatin 8 ) Psiadane zasby tj. kwalifikacje i umiejętnści niezbędne d prwadzenia działalnści gspdarczej.. 3. Charakterystyka ptencjalnych klientów/dbirców/kntrahentów

5 4. Prszę kreślić planwane wydatki związane z uruchmieniem własnej działalnści Czy w Pani/Pana branży istnieje knkurencja i jaką ma Pani/Pan wiedzę na jej temat Prszę pisać stpień przygtwania inwestycji d realizacji Jakie ma Pani/Pan psiadane wykształcenie/dświadczenie d prwadzenia działalnści gspdarczej..... IV Status w chwili przystąpienia d prjektu Przynależnść d mniejszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba bceg pchdzenia TAK NIE Odmwa pdania danych Osba bezdmna lub dtknięta wykluczeniem z dstępu d mieszkań TAK NIE Niepełnsprawnść TAK NIE Odmwa pdania danych Osba w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej (innej niż wymienine pwyżej np. (np. sba niepsiadająca wykształcenia pdstawweg, zamieszkująca bszar wiejski, byli więźniwie, sba uzależnina itp.) TAK NIE Odmwa pdania danych 5

6 V Oświadczenia: Oświadczam, że przyjmuję d wiadmści, iż: 1. Administratrem mich danych sbwych jest w dniesieniu d zbiru Wniskdawcy WRPO i Marszałek Wjewództwa Wielkplskieg mający siedzibę przy al. Niepdległści 34, Pznań. Natmiast w dniesieniu d zbiru Centralny system teleinfrmatyczny wspierający realizację prgramów peracyjnych - minister właściwy d spraw rzwju reginalneg, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych sbwych mgę skntaktwać się z Inspektrem chrny danych sbwych: - w ramach zbiru Wniskdawcy WRPO : Departament Organizacyjny i Kadr, Urząd Marszałkwski Wjewództwa Wielkplskieg w Pznaniu, al. Niepdległści 34, Pznań, e- mail: inspektr.chrny@umww.pl, - w ramach zbiru Centralny system teleinfrmatyczny: Ministerstw Inwestycji i Rzwju, ul. Wspólna 2/4, Warszawa, e- mail: id@miir.gv.pl. 3. Mje dane sbwe będą przechwywane d czasu rzliczenia Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata raz zakńczenia archiwizwania dkumentacji. 4. Przetwarzanie mich danych sbwych jest zgdne z prawem i spełnia warunki, których mwa art. 6 ust. 1 lit. c raz art. 9 ust. 2 lit. g 5. Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 rku w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dane sbwe są niezbędne dla realizacji Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata na pdstawie: 1) w dniesieniu d zbiru Wniskdawcy WRPO i : a) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiająceg przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.); b) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.); 6

7 c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2017 r. pz. 1460, z późn. zm.); 2) w dniesieniu d zbiru Centralny system teleinfrmatyczny wspierający realizację prgramów peracyjnych: a) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiająceg przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.); b) rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.); c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2017 r. pz. 1460, z późn. zm.); d) rzprządzenia wyknawczeg Kmisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiająceg szczegółwe przepisy wyknawcze d rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 w dniesieniu d wzrów służących d przekazywania Kmisji kreślnych infrmacji raz szczegółwe przepisy dtyczące wymiany infrmacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytwymi i pśredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1). 5. Mje dane sbwe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Prjektu (nr Prjektu)RPWP /18, w szczególnści ptwierdzenia kwalifikwalnści wydatków, udzielenia wsparcia, mnitringu, ewaluacji, kntrli, audytu i sprawzdawczści, działań infrmacyjn-prmcyjnych raz w celu archiwizacji w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata (WRPO 2014+). 6. Mje dane sbwe zstały pwierzne d przetwarzania Instytucji Zarządzającej Urząd Marszałkwski Wjewództwa Wielkplskieg, al. Niepdległści 18, Pznań, Beneficjentwi realizującemu Prjekt - Betterfield s.c. Magdalena Helman-Barylska, Sylwia Szczepańska-Dvalishvili ul. Smlna 13 e/48, Pznań raz pdmitm, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Prjektu. Mje dane sbwe mgą zstać przekazane pdmitm realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Mje dane sbwe mgą zstać również pwierzne specjalistycznym firmm, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej raz Beneficjenta kntrle i audyt w ramach WRPO Pdanie danych jest warunkiem kniecznym d trzymania wsparcia, 7

8 a dmwa ich pdania jest równznaczna z brakiem mżliwści udzielenia wsparcia w ramach Prjektu. 8. W terminie 4 tygdni p zakńczeniu udziału w Prjekcie przekażę Beneficjentwi dane dtyczące mjeg statusu na rynku pracy raz infrmacje na temat udziału w kształceniu lub szkleniu raz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kmpetencji. 9. W ciągu trzech miesięcy p zakńczeniu udziału w Prjekcie udstępnię dane dtyczące mjeg statusu na rynku pracy. 10. Mam praw dstępu d treści swich danych i ich sprstwania raz graniczenia przetwarzania. 11. Mje dane sbwe nie będą przekazywane d państwa trzecieg lub rganizacji międzynardwej. 12. Mje dane sbwe nie będą pddawane zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji. 13. Mam praw d wniesienia skargi d rganu nadzrczeg, którym jest Prezes Urzędu Ochrny Danych Osbwych. Pnadt: 1. Oświadczam, że psiadam pełną zdlnść d czynnści prawnych raz krzystam z pełni praw publicznych. 2. Oświadczam, że nie krzystam równlegle z innych śrdków publicznych, w tym zwłaszcza ze śrdków Funduszu Pracy, PFRON raz śrdków przyznawanych w ramach PO WER, PROW i WRPO 2014+, przeznacznych na pkrycie tych samych wydatków związanych z pdjęciem raz prwadzeniem działalnści gspdarczej. 3. Oświadczam, że w przypadku rzpczęcia przeze mnie działalnści gspdarczej będzie na prwadzna na terenie wjewództwa wielkplskieg. 4. Oświadczam, że nie pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnprawnych) z Beneficjentem (Prjektdawcą) raz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem lub jeg pracwnikiem uczestniczącym w prcesie rekrutacji i ceny biznesplanów: związek małżeński, stsunek pkrewieństwa i pwinwactwa lub związek z tytułu przyspsbienia, pieki lub kurateli. 5. Oświadczam, że nie zstałem/-am ukarany/-a karą zakazu dstępu d śrdków, których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2017 r., pz. 2077). Jedncześnie zbwiązuję się d niezwłczneg pwiadmienia Beneficjenta zakazach dstępu d śrdków których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp rzecznych w stsunku d mnie w kresie realizacji prjektu. 6. Oświadczam, że zapznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji uczestników i akceptuję jeg warunki. 7. Oświadczam, że zgdnie z wymgami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w prjekcie i Wstępnym Frmularzu rekrutacyjnym jestem uprawniny/-a d uczestnictwa w prjekcie. 8

9 8. Oświadczam, że p rzpczęciu działalnści gspdarczej zamierzam/nie zamierzam (nieptrzebne skreślić) zarejestrwać się jak płatnik pdatku VAT; 9. Oświadczam, że zstałem/-am pinfrmwany/-a, że prjekt współfinanswany jest ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. Oświadczam, że (prszę zaznaczyć właściwe) dtyczy ścieżki dtacyjnej: w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, nie trzymałem/-am pmcy de minimis lub w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, trzymałem/-am pmc de minimis w wyskści 7 Oświadczam, że zstałem/-am puczny/-a dpwiedzialnści za składanie świadczeń niezgdnych z prawdą. data i czytelny pdpis Oświadczam, iż pdane przeze mnie dane sbwe są prawdziwe i aktualne.. data i czytelny pdpis 7 Należy załączyć zaświadczenia trzymanej pmcy de minimis. 9

10 VI Ocena kwalifikwalnści uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/nie spełnia 8 wstępne kryteria uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent) Data raz czytelny pdpis sby weryfikującej frmularz rekrutacyjny 8 Nieptrzebne skreślić. 10