FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NAUCZYCIEL. pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno nr projektu RPSL /18

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NAUCZYCIEL pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno nr projektu RPSL /18 DANE UCZESTNIKA NAUCZYCIEL Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Brak (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Wykształcenie (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej: Liceum ogólnokształcące,liceum profilowane, Technikum Uzupełniające liceum ogólnokształcące, Technikum uzupełniające, Zasadnicza szkoła zawodowa)* *podkreślić właściwe powyżej (licencjat lub magister) DANE KONTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA Ulica

2 Nr domu: Nr lokalu: Nazwa miejscowości: Kod pocztowy: Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe): obszar wiejski obszar miejski Powiat: Gmina: Województwo: Telefon kontaktowy: Adres poczty elektronicznej ( ) Wykonywany zawód: Zatrudniony w: Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X): 1 Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osobą obcego pochodzenia Osobą bezdomną lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań ODMOWA Osobą z niepełnosprawnościami * do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument potwierdzający niepełnosprawność ODMOWA 1 Uczestnik ma prawo do odmowy podania informacji dot. danych wrażliwych. W takiej sytuacji należy zaznaczyć X pole ODMOWA

3 Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 2 ODMOWA Data i podpis Nauczyciela- Uczestnika Projektu Dane dodatkowe Jestem zatrudniony/a w: Szkole Podstawowej w Miedźnie Szkoły Podstawowej w Mokrej Szkoły Podstawowej w Ostrowach nad Okszą. Data i podpis Nauczyciela - Uczestnika Projektu Oświadczam, iż Nie uczestniczyłem/am w szkoleniach/ kursach/studiach w ciągu ostatniego roku 1 pkt. Nie uczestniczyłem/am w szkoleniach/ kursach/studiach w ciągu ostatnich 3 lat 3 pkt. Nie uczestniczyłem/am w szkoleniach/ kursach/studiach w ciągu ostatnich 5 lat i więcej 5pkt. 2 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji to: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1; byli więźniowie; osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań; osoby z obszarów wiejskich

4 Staż pracy 1-3 lata 4-8 lat 9 i więcej Wyrażam wolę uczestniczenia w szkoleniach z następującej tematyki: Nauczanie kompetencji kluczowych z wykorzystaniem nowoczesnych metod, w tym TIK, eksperymenty i zabaw logicznych - matematycznych nauka metod Pobudzanie kompetencji kluczowych niezbędnych na rynku pracy oraz pracy zespołowej, przedsiębiorczości, inicjatywności i kreatywności w ramach zajęć dydaktycznych. Kształtowanie umiejętności przyrodniczych i matematycznych uczniów z wykorzystaniem metody eksperymentu. Wykorzystanie TIK w nauczaniu przedmiotowym, obsługa sprzętu TIK. Jak indywidualizować pracę na lekcji dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych w tym kompetencje wychowawcze i włączenie uczniów w ogólnodostępnych szkołach. Data i podpis Nauczyciela - Uczestnika Projektu

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) deklaruję uczestnictwo w projekcie pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno nr projektu RPSL /18 realizowany przez Gminę Miedzno w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie: a. Jestem zatrudniony/a w: Szkole Podstawowej w..... Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą w złożonych dokumentach, na podstawie których zgłasza swój udział w Projekcie. Deklaracja zapoznania się z regulaminem:. Data i podpis Nauczyciela- Uczestnika Projektu Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień. Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym i wykorzystanie wizerunku:.. Data i podpis Nauczyciela- Uczestnika Projektu Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych oraz na wykorzystanie mojego wizerunku w celu udokumentowania działań prowadzonych w ramach realizacji projektu. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.... Data i podpis Nauczyciela- Uczestnika Projektu... Data i podpis Nauczyciela- Uczestnika Projektu

6 OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, Katowice, adres kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl. 2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres daneosobowe@slaskie.pl. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata (RPO WSL), w szczególności: udzielenia wsparcia potwierdzenia kwalifikowalności wydatków monitoringu ewaluacji kontroli audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje sprawozdawczości rozliczenia projektu odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania zachowania trwałości projektu archiwizacji badań i analiz. 4) Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust.2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej: RODO), wynikający z: a) art. 125 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i

7 Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 dalej: Rozporządzenie ogólne; b) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi/partnerom realizującym projekt - Gmina Miedźno ul. Ułańska 25, Miedźno, Project Hub sp. z o. o. ul. Trzcianecka 3e, Poznań 6) podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Zespół Szkolno- Przedszkolny, ul. Szkolna 1, Miedźno/ Zespół Szkolno- Przedszkolny ul. Szkolna 6, Ostrowy nad Okszą/ Zespół Szkolno- Przedszkolny w Mokrej, Mokra 194, Miedźno 7) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 8) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata (art. 140 i 141 Rozporządzenia ogólnego), bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów. 9) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10) Administrator danych osobowych, na mocy art.17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych. 11) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 12) Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO. Ponadto, w związku z uczestnictwem w projekcie: W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem. dn. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

8