DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

Transkrypt

1 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Informacje o projekcie Nazwa beneficjenta Numer umowy o dofinansowanie Tytuł projektu Rodzaj uczestnika Dane uczestnika WROCŁAWSKIE STOWARZYSZENIE NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE BONITUM RPDS /16-00 Środowiskowy dom samopomocy dla osób z niepełnopsrawnością intelektualną BONITUM Indywidualny Imię Nazwisko PESEL Płeć Mężczyzna Kobieta Wiek w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie Niższe niż podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Dane kontaktowe Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) Data rozpoczęcia udziału w projekcie Szczegóły wsparcia Data zakończenia udziału w projekcie

2 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy długotrwale bezrobotna Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy długotrwale bezrobotna Osoba bierna zawodowo osoba ucząca się osoba nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Osoba pracująca osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w MMŚ osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie osoba prowadząca działalność na własny rachunek Wykonywany zawód Osoba zatrudniona w Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w j niekorzystnej sytuacji społecznej 1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie. 2. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. 3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności, uprawniające mnie do udziału w projekcie, tj.: ukończyłam/łem 16 lat, wobec mojej osoby ustał obowiązek szkolny jestem osobą upośledzoną umysłowo w stopniu znacznym/umiarkowanym lub osobą upośledzoną umysłowo w stopniu lekkim, u której występują zaburzenia (np. neurologiczne) 4. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zapisami Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Środowiskowy dom samopomocy dla osób z niepełnopsrawnością intelektualną BONITUM i w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie zobowiązuję się do jego bezwzględnego przestrzegania. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla monitoringu i ewaluacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.

3 7. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Pouczenie: uczestnik/opiekun prawny ponosi odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, co wynika z ogólnych przepisów Kodeksu Cywilnego... (miejscowość i data).. (czytelny podpis uczestnika projektu/opiekuna prawnego) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Środowiskowy dom samopomocy dla osób z niepełnosprawnością intelektualną BONITUM, przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest : w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, Wrocław; w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa w odniesieniu do zbioru danych: deklaracje udziału w projekcie ofertą Środowiskowego Domu Samopomocy BONITUM jest Wrocławskie Stowarzyszenie Na Rzecz Osób Niepełnosprawnych Intelektualnie "Bonitum" z siedzibą przy ul. Komuny Paryskiej 28, Wrocław, kontakt@bonutum.org, tel Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , inspektor@umwd.pl; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, iod@miir.gov.pl; 3. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b) i c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), dalej zwane RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na podstawie: a. w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD : 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470, z późn. zm.), ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.) b. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

4 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). c. w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie Państwa dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata na podstawie 1 : 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.). d. w odniesieniu do zbioru deklaracje udziału w projekcie ofertą Środowiskowego Domu Samopomocy BONITUM przetwarzanie danych odbywa się na podstawie w art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), 4. Odbiorcami Państwa danych osobowych będą: Instytucja Pośrednicząca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, Beneficjent, Partner tj. Dobre kadry Centrum badawczo-szkoleniowe sp. z o.o. oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego lub beneficjenta. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Instytucji Pośredniczącej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD Informujemy, iż Państwa dane przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji. 6. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 7. Informujemy, iż dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 8. Informujemy, iż dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa 1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.

5 Dolnośląskiego oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji. 9. Informujemy, iż posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu; W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy. 10. Informujemy, iż posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO 11. W przypadku pozyskania danych osobowych przez Beneficjenta na podstawie art. 14 RODO Informujemy, iż zakres przetwarzanych danych osobowych obejmuje dane wskazane w pkt 3 niniejszej. 12. Odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych, o których mowa w pkt 11 będą: Instytucja Pośrednicząca RPO WD , Beneficjent, Partner (jeśli dotyczy) oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom lub specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej RPO WD , Instytucji Pośredniczącej RPO WD lub beneficjenta badania ewaluacyjne, kontrole i audyt w ramach RPO WD ; 13. Jednocześni w przypadku pozyskania Państwa danych na podstawie art. 14 RODO przysługują Państwu uprawnienia wskazane w pkt 9-10 niniejszej