Ja niz ej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymujący się dowodem osobistym nr... wydanym przez...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 0007.XXV Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 23 lutego 2017 r. Oświadczenie rodziców /opiekunów prawnych dziecka lub rodzica/ opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej lub o pobieraniu nauki w systemie dziennym. Ja niz ej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymujący się dowodem osobistym nr... wydanym przez Os wiadczam, z e jestem zatrudniona/y w * lub 3. Os wiadczam,z e prowadzę gospodarstwo rolne lub działalnos c gospodarczą * lub 4. Os wiadczam, z e pobieram naukę w systemie dziennym* Złotoryja, dnia / czytelny podpis/ *zaznaczyc włas ciwą odpowiedz

2 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 0007.XXV Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 23 lutego 2017 r. Oświadczenie rodzica/ów/opiekunów prawnych dziecka o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka w szkole podstawowej Ja niz ej podpisana/y... zamieszkała/y... os wiadczam, z e w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi w roku szkolnym, w kto rym odbywa się nabo r uczęszcza juz moje dziecko/dzieci:... /podac imię i nazwisko dziecka/dzieci/ Złotoryja, dnia /czytelny podpis/

3 Załącznik nr 3 w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi... imię i nazwisko wnioskodawcy... data adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA Niniejszym os wiadczam, z e kandydat. w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi, spełnia kryterium samotnego wychowania, o kto rym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 6 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo os wiatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) w rozumieniu art. 4 pkt 43 * ww. ustawy. Jestem s wiadomy(-a) odpowiedzialnos ci karnej za złoz enie fałszywego os wiadczenia.... /podpis osoby składające os wiadczenie/ * samotne wychowywanie dziecka nalez y przez to rozumiec wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba z e osoba taka wychowuje wspo lnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

4 Załącznik nr 4 w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi... imię i nazwisko Wnioskodawcy... data adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA Niniejszym os wiadczam, z e kandydat.. do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi, spełnia kryterium wielodzietnos ci rodziny, o kto rym mowa w art. 131 ust. 2 pkt 1 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo os wiatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) w rozumieniu art. 4 pkt 42 * ww. ustawy. Jestem s wiadomy(-a) odpowiedzialnos ci karnej za złoz enie fałszywego os wiadczenia.... /podpis osoby składające os wiadczenie/ * wielodzietnos c rodziny nalez y przez to rozumiec rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

5 Załącznik nr 5 DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi... imię i nazwisko matki/opiekuna telefon... imię i nazwisko ojca/opiekuna telefon... aktualny adres zamieszkania Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO My niżej podpisani rodzice (prawni opiekunowie) dziecka Imię i nazwisko dziecka... PESEL... urodzony(a)... zamieszkały(a)... deklaruję chęć kontynuowania wychowania przedszkolnego w tutejszym oddziale przedszkolnym w roku szkolnym... Złotoryja, dnia (czytelny podpis matki/opiekuna) (czytelny podpis ojca/opiekuna)

6 Załącznik nr 6 w Szkole Podstawowej nr 3 im. Henryka Brodatego w Złotoryi WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Proszę o przyjęcie mojego dziecka.... do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3, im. Henryka Brodatego w Złotoryi na rok szkolny 2019/2020. DANE OSOBOWE DZIECKA: imię drugie imię nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowos c gmina powiat Dziecko będzie przebywało w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej w godzinach: od do tj. dziennie. DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ: imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowos c gmina powiat telefon komo rkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy: telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO: imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowos c gmina powiat telefon komo rkowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy: telefon kontaktowy Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Miejską Złotoryja (w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)

7 wniosek moz e byc złoz ony do nie więcej niz trzech wybranych placo wek prowadzonych przez Gminę Miejską Złotoryja Lp Nazwa i adres placo wki INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące miec znaczenie podczas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/ *: Do wniosku załączam niżej wymienione dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata odpowiednich kryteriów (zaznaczyć X w kolumnie - załączane dokumenty): Lp. Rodzaj dokumentu 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (troje i więcej dzieci) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność. dziecka rodzeństwa Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub dziecka orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy rodzeństwa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz i matki 1948). ojca Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz.575 ze zm.). Oświadczenie o zatrudnieniu/prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej lub o pobieraniu nauki w systemie dziennym. 7. Oświadczenie, uczęszczaniu rodzeństwa dziecka. Jestem s wiadomy (-a) odpowiedzialnos ci karnej za złoz enie fałszywego os wiadczenia. matki ojca Załączane dokumenty Data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączniko w zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo os wiatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.). W tym zakresie wnioskodawca wyraz a zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 155 i art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo os wiatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.). Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzanych danych, prawo dostępu do tres ci danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola/szkoły, w kto rej prowadzony jest oddział przedszkolny, do kto rego wniosek został złoz ony.. Data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego * niepotrzebne skres lic