Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2017/2018

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2017/2018"

Małgorzata Karpińska
6 lat temu
Przeglądów:

Grodzisk Mazowiecki Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2017/2018 Podstawa prawna art. 133 ust. 2 w powiązaniu z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.

1 Grodzisk Mazowiecki Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2017/2018 Podstawa prawna art. 133 ust. 2 w powiązaniu z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U poz. 59.) Termin składania: Miejsce składania: 19 kwietnia 2017 r. wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole podstawowej wymienionej na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka Imię: Numer PESEL: Data urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania dziecka DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Nr domu: Imiona: Numer domu: Adres Imiona: Numer domu:

2 Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Adres KRYTERIA NABORU Kryteria lokalne Zamieszkanie kandydata na terenie gminy Grodzisk Mazowiecki (potwierdzeniem spełniania kryterium jest oświadczenie dołączone do wniosku) której/którego składany jest wniosek - Placówka:... której/którego składany jest wniosek - Placówka:... której/którego składany jest wniosek - Placówka:... podstawowej/ oddziale podstawowej/ punkcie podstawowej - Placówka:... podstawowej/ oddziale podstawowej/ punkcie podstawowej - Placówka:... podstawowej/ oddziale podstawowej/ punkcie podstawowej - Placówka:... Kandydat, którego rodzice/prawni opiekunowie mieszkają w gminie Grodzisk Mazowiecki i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Grodzisku Mazowieckim (potwierdzeniem spełniania kryterium jest oświadczenie rodzica o rozliczaniu przez rodziców podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Grodzisku Mazowieckim) Wielodzietność rodziny kandydata (potwierdzeniem spełniania kryterium jest oświadczenie rodziców Kandydat posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (potwierdzeniem spełniania kryterium jest dołączona do wniosku kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego) Samotne wychowywania kandydata w rodzinie (potwierdzeniem spełniania kryterium jest kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separacje lub kopia aktu zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) Kandydat objęty pieczą zastępczą (potwierdzeniem spełniania kryterium jest kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą) opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki - Placówka:... opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki - Placówka:... opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki - Placówka:... Obwód szkolny Placówka:... - Placówka obwodowa DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dodatkowe potrzeby edukacyjne Dziecko będzie korzystać ze świetlicy

3 Dziecko będzie korzystać ze stołówki Pouczenia: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Ponadto przyjmuję do wiadomości że: - administratorem danych jest (każda) szkoła wymieniona we wniosku, która przetwarza dane osobowe uczniów (w tym dane osobowe rodziców / opiekunów) w związku z realizacją przepisów prawa, tj. art. 133 ust. 2 w powiązaniu z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe. - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało. Data wypełnienia wniosku Podpis rodzica / opiekuna prawnego Data przyjęcia wniosku przez placówkę

4 (imię nazwisko rodzica) (adres) (seria i numer dowodu osobistego) (imię nazwisko rodzica) (adres) (seria i numer dowodu osobistego) OŚWIADCZENIE Świadom/a odpowiedzialności karnej 1 za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że: 2 1. Oświadczam, że kandydat realizował roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w Oświadczam, że kandydat realizował roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w Oświadczam, że kandydat realizował roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne w Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie spełniało obowiązek szkolny/roczne przygotowanie podstawowej Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie spełniało obowiązek szkolny/roczne przygotowanie podstawowej Oświadczam, że rodzeństwo kandydata będzie spełniało obowiązek szkolny/roczne przygotowanie podstawowej Oświadczam, że rodzice /opiekunowie prawni kandydata do szkoły, rozlicza podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Grodzisku Mazowieckim, ze wskazaniem adresu zamieszkania na terenie Gminy Grodzisk Mazowiecki. 8. Oświadczam, że kandydat wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. 9. Oświadczam, że krewni kandydata zamieszkują pod adresem

5 9. Oświadczam, że krewni kandydata zamieszkują pod adresem Oświadczam, że krewni kandydata zamieszkują pod adresem Oświadczam, że krewni kandydata zamieszkują pod adresem... (miejscowość, data) (podpis / podpisy) 1 Zgodnie z art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) 2 Należy wybrać i zaznaczyć właściwe kryterium.

Podobne dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Grodzisk Mazowiecki Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020 Podstawa prawna art. 133 ust. 2 w powiązaniu z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe