Spo eczne i zdrowotne uwarunkowania zespo u zaburzeƒ oddychania u noworodków przedwczeênie urodzonych

Transkrypt

1 Spo eczne i zdrowotne uwarunkowania zespo u zaburzeƒ oddychania u noworodków przedwczeênie urodzonych Social and health factors of respiratory distress syndrome in preterm infants Borkowski W odzimierz, Mielniczuk Hanna Centrum Medyczne Kszta cenia Podyplomowego, Warszawa Streszczenie Cel pracy: zbadanie wp ywu czynników spo ecznych i zdrowotnych na zespó zaburzeƒ oddychania (ZZO) u noworodków Plan badania: reprezentatywne badanie przeglàdowe na podstawie rejestru oko oporodowego. Materia : 4098 danych oko oporodowych dotyczàcych porodów przedwczesnych. Metody: statystyki opisowe, wieloczynnikowa regresja logistyczna. Zmienna zale na: ZZO. Zmienne niezale ne: wiek matki, stan cywilny, wykszta cenie, miejsce zamieszkania, rodzaj porodu, choroby przed cià à, choroby w cià- y, wywiad po o niczy, tygodniowy przyrost masy cia a w cià y, BMI przed cià à, palenie papierosów przed cià à, kolejnoêç porodu, p eç noworodka. Wyniki: ZZO stanowi 10,3% noworodków Wykszta cenie wy sze matki dwukrotnie zmniejsza o szans na ZZO, jak i du y tygodniowy przyrost masy cia a w cià y (OR=0,61) oraz palenie papierosów przed cià à (OR=0,57). Szans na ZZO zwi ksza o cesarskie ci cie (OR=2,86), obcià ajàcy wywiad po o niczy (OR=1,61). Szansa na ZZO dodatkowo wzrasta a dla ci ç przed porodem w porównaniu do ci ç w trakcie porodu (OR=1,46). WartoÊç tau Goodmana Kruskala dla wspó wyst powania ZZO w parach bliêniaczych wynios a 0,45. Wnioski: Dla przedwczeênie urodzonych noworodków niektóre czynniki spo eczne i zdrowotne zmniejszajà szans na ZZO; wêród nich zidentyfikowano du e tempo przyrostu masy cia a w cià y i wykszta cenie wy sze matki. S owa kluczowe: zespó zaburzeƒ oddychania / poród przedwczesny / czynniki spo eczne / / czynniki zdrowotne / Adres do korespondencji: W odzimierz Borkowski Zak ad Informatyki Medycznej i Biomatematyki CMKP Marymoncka 99, Warszawa wlodzimierz.borkowski@gmail.com Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Nr 11/2007

2 Borkowski W, et al. Abstract Objective: to investigate the impact of social and health factors on respiratory distress syndrome (RDS) among preterm neonates. Design: survey based on the data from perinatal register. Materials: 4098 reports on preterm deliveries. Methods: descriptive statistics and multi-factor logistic regression. Dependent variable: RDS. Independent: maternal age, marital status, education, place of residence, mode of delivery, diseases before pregnancy, diseases during pregnancy, obstetrical history, pregnancy weight gain rate, pre-pregnancy BMI, smoking, parity, newborn gender. Results: 10,3% RDS among preterm newborns was ascertained. University education of the mother decreases the odds for RDS by half, as well as considerable pregnancy weight gain (OR=0,61) and smoking before pregnancy (OR=0,57). Odds for RDS are increased by cesarean section (OR= 2,86) and adverse obstetrical history (OR=1,61). Cesarean section before labor vs. cesarean after onset of labor increased additionally odds for RDS (OR=1,46). Goodman Kruskal tau for joint occurrence of RDS in twins is 0,45. Conclusions: Certain health and social factors, among them: considerable pregnancy weight gain rate and university education of the mother, decreased the odds for RDS in preterm delivered neonates. Key words: respiratory distress syndrome / preterm delivery / social factors / / health factors / Wst p Zespó zaburzeƒ oddychania (ZZO) u noworodków jest wieloczynnikowà chorobà, której g ównà przyczynà jest niedobór surfaktantu w p ucach noworodka. Najwa niejszym czynnikiem ryzyka tej choroby jest niedojrza oêç noworodka. ZZO wyst puje u oko o10% dzieci urodzonych przedwczeênie i tylko u oko o 1%-2% dzieci urodzonych o czasie [1, 2, 3]. Mimo post pu w opiece oko oporodowej ZZO pozostaje jednà z wa niejszych przyczyn umieralnoêci i chorobowoêci wczeêniaków. Zgony z powodu ZZO szacuje si na ok % wszystkich zgonów noworodków [5]. Odsetek zgonów na ZZO w Polsce wynosi oko o 15% wszystkich zgonów noworodków (dane GUS, Raport MZ Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce w latach ). Czynnikami zdrowotnymi okresu cià owego wp ywajàcymi na wystàpienie ZZO sà niedojrza oêç p odu, przedwczesne p kni cie b on p odowych, infekcje wewnàtrzmaciczne [6]. Matczynymi czynnikami ryzyka sà nadciênienie t tnicze, stany przedrzucawkowe, cukrzyca [7, 8, 9, 10]. Cesarskie ci cie zw aszcza przed poczàtkiem porodu zwi ksza ryzyko ZZO [11]. Studia rodzinne oraz badania na bliêniakach sugerujà uwarunkowanie genetyczne ZZO [12], ale badania te koncentrujà si g ównie na czynnikach zdrowotnych poêwi cajàc mniej uwagi spo ecznym. Cel pracy Celem pracy jest zbadanie u noworodków przedwczeênie urodzonych zwiàzków pomi dzy wyst powaniem ZZO a potencjalnymi czynnikami ryzyka zdrowotnymi i spo ecznymi, w tym masy cia a matki przed cià à i tempa przyrostu masy cia a w cià y. Zw aszcza ciekawe, e w literaturze przedmiotu nie podnosi si zale noêci ZZO od masy cia a matki przed cià à i tempa przyrostu masy w cià y. Materia i metody Do analiz wykorzystano dane o kobietach rodzàcych i noworodkach zgromadzone w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie w ramach mi dzynarodowego projektu OBSQID koordynowanego przez Biuro Regionalne WHO weuropie [13,14]. Kwestionariusz zdrowotny oraz stosowane definicje by y autoryzowane przez krajowego konsultanta w dziedzinie po- o nictwa i ginekologii. W latach w rejestrze telematycznym zgromadzono dane o porodach zakoƒczonych ywymi urodzeniami z 30 szpitali z nast pujàcych województw: DolnoÊlàskie, Kujawsko-Pomorskie, Lubelskie, ódzkie, Mazowieckie, Opolskie, Podkarpackie, Podlaskie, Pomorskie, Âlàskie, Warmiƒsko-Mazurskie, Wielkopolskie. Dane z poszczególnych szpitali by y w àczane do materia u badawczego od momentu spe nienia kryteriów jakoêci i kompletnoêci. KompletnoÊç kontrolowano metodà capture-recapture wkonfrontacji z nadzorowanym przez IMiD rejestrem fenyloketonurii i hipotyreozy. JakoÊç zapewniano poprzez stosowanie interaktywnej elektronicznej dokumentacji a ponadto przez analiz braków danych, rozk adów zmiennych. Z ka dego szpitala uzyskano dane z okresu oko o 12 miesi cy. Analiz uwarunkowaƒ ZZO przeprowadzono na grupie 4098 porodów przedwczesnych (cià a krótsza od 37 tygodni). Badanie mia o charakter obserwacyjny metodà reprezentacyjnà. W analizie uwarunkowaƒ ZZO uwzgl dniono zmienne: wiek matki (poni ej 20/ 20-35/ powy ej 35 lat), stan cywilny (wolna/zam na), wykszta cenie (wy sze/ Êrednie/zasadnicze zawodowe /podstawowe), miejsce zamieszkania (miasto/wieê), rodzaj porodu (drogà naturalnà/cesarskie ci cie), wywiad po- o niczy (obcià ajàcy/nieobcià ajàcy), choroby przed cià à (tak/nie), choroby w cià y (tak/nie), tygodniowy przyrost masy cia a w cià y, masa cia a przed cià à (niedowaga: BMI<18,5; norma: BMI 18,5-25; nadwaga: BMI 25-30; oty- oêç: BMI>30), palenie papierosów w ostatnim roku przed cià à (pali/nie pali), kolejnoêç porodu (pierwszy/ kolejny), p eç noworodka Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 857

3 Spo eczne i zdrowotne uwarunkowania zespo u zaburzeƒ oddychania u noworodków przedwczeênie urodzonych. Tabela I. Obserwowane cz stoêci oraz skorygowane ilorazy szans ZZO dla czynników spo ecznych i zdrowotnych. 858 Nr 11/2007

4 Borkowski W, et al. Tygodniowy przyrost masy cia a w cià y uzyskano dzielàc ca kowity przyrost masy przez d ugoêç cià y w tygodniach dla cià y krótszych od 38 tygodni, oraz dzielàc przez 38 dla cià d u szych. Wynika o to z dynamiki przyrostu masy cia a w cià y [15]. Zdefiniowano kategorie tygodniowego przyrostu (na podstawie wartoêci kwartyli pierwszego i trzeciego): ma poni ej 0,29kg/tydzieƒ, norma 0,29-0,44 kg/tydzieƒ, du y powy ej 0,44kg/tydzieƒ. W analizie ZZO dla cesarskich ci ç uwzgl dniono dodatkowo czas ci cia (przed porodem/w trakcie porodu) oraz rozró niono ci cia ostre i z wyboru. Dla wyliminowania pomy ek w rozpoznaniu ZZO z przej- Êciowym zaburzeniem oddychania (TTN) w okreêleniu przypadku wykorzystano koƒcowe rozpoznanie zaburzeƒ oddychania dokonane przez neonatologa w chwili wypisu noworodka. WiarygodnoÊç rozpoznania potwierdza zgodnoêç cz stoêci wyst powania ZZO w naszym materiale z danymi literaturowymi. (Rycina 1) [9]. Wyniki U noworodków urodzonych przedwczeênie stwierdzono 10,3% przypadków ZZO. Dla poszczególnych badanych czynników cz stoêç ZZO wynosi a: stan cywilny (zam na 10,2%, stan wolny 12,64%), wykszta cenie (maleje ze wzrostem wykszta cenia od 7,5% dla wy szego do 13,5% dla podstawowego), rodzaj porodu (drogà naturalnà 6,6%, cesarskie ci cie 15,92%), wywiad po o niczy (nieobcià ajàcy 9,24%, obcià ajàcy 13,85%), choroby przed cià à (tak 12,36%, nie 10,18%), choroby w cià y (tak 14,30%, nie 9,21%), tygodniowy przyrost masy cia a w cià y (du y 8,47%, norma 11,43%, ma y 10,52%), palenie w ostatnim roku przed cià à (pali 7,95%, nie pali 10,89%). (Tabela I). Iloraz szans ZZO dla ka dego czynnika zosta skorygowany na pozosta e czynniki. Ryzyko wystàpienia ZZO maleje ze wzrostem poziomu wykszta cenia (OR=1,86 dla Êredniego, OR=2,42 dla zasadniczego, OR=2,74 dla podstawowego w porównaniu do wy szego), du ym tygodniowym przyrostem masy cia a w cià y (OR=0,61), paleniem w ostatnim roku przed cià à (OR=0,57). Ryzyko to zwi kszajà cesarskie ci cie (OR=2,86) i obcià ajàcy wywiad po o niczy (OR=1,61). (Tabela I). Na materiale 204 par bliêniaczych urodzonych przedwcze- Ênie stwierdzono rodzinne wspó wyst powanie ZZO. Wspó czynnik tau Goodmana Kruskala wynosi 0,45 (p<0,0001). (Tabela II). Tabela II. Wspó wyst powanie ZZO w parach bliêniaczych. Test Goodmana Kruskala tau ZZO u pierwszego nie bliêniaka tak ZZO u drugiego bliêniaka nie tak Wyniki testu WartoÊç tau IstotnoÊç 0,45 0,000 Rycina 1. Wyst powanie ZZO u noworodków w zale noêci od d ugoêci cià y. LiczebnoÊci i procentowy udzia ZZO dla poziomów rozwa anych czynników przedstawiono w postaci tabelarycznej. Dla zbadania uwarunkowania ZZO pos u ono si metodà regresji logistycznej. Model poczàtkowy obejmowa kierunki g ówne oraz interakcje pierwszego rz du. Zastosowano metod eliminacji wstecznej z zachowaniem zasady hierarchicznoêci. Wspó wyst powanie ZZO w parach bliêniaczych badano testem Goodmana Kruskala. W grupie 1614 noworodków urodzonych cesarskim ci ciem stwierdzono, e szansa wystàpienia ZZO wzrasta dla ci ç przed porodem wzgl dem dokonanych w trakcie porodu (OR=1,46), a tak e jest wi ksza dla ci ç ostrych ni z wyboru (OR=1,48). (Tabela III). Tabela III. Ilorazy szans ZZO dla noworodków urodzonych cesarskim ci ciem w zale noêci od momentu ci cia i trybu ci cia. Czas ci cia cesarskiego Ci cie cesarskie przed porodem w trakcie porodu ostre z wyboru Sign OR 0,006 0,004 OR 1,46 1,48 95% CI dla OR (1,11; 1,91) Poziom referencyjny (1,13; 1,94) Poziom referencyjny 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 859

5 Spo eczne i zdrowotne uwarunkowania zespo u zaburzeƒ oddychania u noworodków przedwczeênie urodzonych. Dyskusja Zgodnie z za o onym celem praca koncentruje si na czynnikach spo ecznych i zdrowotnych ZZO dla noworodków z porodów przedwczesnych. Badane czynniki dotyczà okresu przed cià à, cià y i porodu. Z naszego badania wynika, e z czynników zdrowotnych znaczenie ma obcià ajàcy wywiad po o niczy zwi kszajàcy ryzyko ZZO. Natomiast nie ujawni si zwiàzek ZZO z chorobami przed i w czasie cià y. NadciÊnienie t tnicze, cukrzyca oraz stany przedrzucawkowe zwi kszajà ryzyko ZZO w porodach przedwczesnych [6, 7, 8, 9, 16]. W naszym materiale kategorie choroby przed cià à i choroby w cià y zawiera y mi dzy innymi tak e wy ej wymienione jednostki chorobowe. Nale y sàdziç, e zastosowanie kategorii zbiorczych spowodowa o rozmycie wp ywu relatywnie ma o licznych jednostek chorobowych. Z literatury wiadomo, e cesarskie ci cie zwi ksza ryzyko ZZO w porodach przedwczesnych, a zw aszcza jeêli operacja odby a si przed rozpocz ciem porodu [11, 12, 17, 18, 19, 20]. Uzyskane przez nas wyniki potwierdzajà te zale noêci. T umaczenie na gruncie etiopatogenezy stanowi fakt, e rozpoczynajàca si akcja porodowa przygotowuje p uca noworodka do samodzielnego oddychania. Stwierdzenie na naszym materiale wspó wyst powania ZZO w parach bliêniaczych mo e potwierdzaç doniesienia ouwarunkowaniu genetycznym ZZO. W badaniu podj liêmy temat wykszta cenia matki dotàd nieporuszany w literaturze. U nas wy sze wykszta cenie matki okaza o si bardzo znaczàce, poniewa zmniejsza o dwukrotnie ryzyko ZZO. Potwierdza to opini, e poziom wykszta cenia jest jednym z lepszych wskaêników sytuacji zdrowotnej. Nasze wyniki wskazujà, e palenie w roku przed cià à zmniejsza w porodach przedwczesnych ryzyko ZZO. Potwierdza to opini, e nikotyna przyêpiesza dojrzewanie p uc p odu [21, 22]. Interesujàce mogà byç nasze wyniki mówiàce, e masa cia a matki przed cià à nie wp ywa na wyst powanie ZZO, natomiast du e tempo przyrostu masy cia a matki w cià y zmniejsza ryzyko ZZO. Masa cia a, a w szczególnoêci nadwaga, wià e si tak e z innymi niepowodzeniami cià y [23]. PiÊmiennictwo 1. Malloy M, Freeman D. Respiratory distress syndrome mortality in the United States,1987 to J Perinatol. 2000, 20, Hjalmarson O. Epidemiology and classification of acute, neonatal respiratory disorders. A prospective study. Acta Paediatr Scand. 1981, 70, Ojomo E, Coustan D. Absence of evidence of pulmonary maturity at amniocentesis in term infants of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol. 1990, 163, Dammann O,Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res. 1997, 42, Luerti M, Parazzini F, Agarossi A, [et al.]. Risk factors for respiratory distress syndrome in the newborn. A multicenter Italian survey. Study Group for Lung Maturity of the Italian Society of Perinatal Medicine. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993, 72, Friedman S, Schiff E, Lubarsky S, [et al.]. Expectant management of severe preeclampsia remote from term. Clin Obstet Gynecol. 1999, 42, Robertson P, Sniderman S, Laros R, [et al.]. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through Am J Obstet Gynecol. 1992, 166, Shah D, Shenai J, Vaughn W. Neonatal outcome of premature infants of mothers with preeclampsia. J Perinatol. 1995, 15, Marttila R. Epidemiological and genetic study of respiratory distress syndrome in preterm infants. Specyfic aspects of twin and multiple births. University of Oulu Sobczak M, Wilczyƒski J, Pertyƒska J, [et al.]. Ocena czynników ryzyka zespo u zaburzeƒ oddychania (ZZO) u noworodków. Ginekol Pol. 2000, 71, Gerten K, Coonrod D, Bay R, [et al.]. Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2005, 193, Arnold C, McLean F, Kramer M, [et al.]. Respiratory distress syndrome in second-born versus first-born twins. A matched case-control analysis. N Engl J Med. 1987, 317, Borkowski W, Matyja O, Mielniczuk H, Telematic system of quality assurance in obstetrics and neonatology in Poland. Lecture notes of the ICB Seminars. Statistics and Clinical Practice International Centre of Biocybernetics. Warsaw, Zespó Programu Poprawy Opieki Perinatalnej. Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce. Pod red. Gadzinowski J, Br borowicz G. Poznaƒ: OÊrodek Wydawnictw Naukowych, Schieve L, Cogswell M, Scanlon K, [et al.]. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery. The NMIHS Collaborative Study Group. Obstet Gynecol. 200, 96, Czeszynska M, Celewicz Z, Ronin-Walknowska E, [et al.]. Zespó zaburzeƒ oddychania u noworodków matek z cukrzycà w latach Ginekol Pol. 1999, 70, Dani C, Reali M, Bertini G, [et al.]. Risk factors for the development of respiratory distress syndrome and transient tachypnoea in newborn infants. Italian Group of Neonatal Pneumology. Eur Respir J. 1999, 14, Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, [et al.]. Preterm premature rupture of membranes is not an independent risk factor for neonatal morbidity. J Matern Fetal Med. 2001, 10, Tubman T, Rollins M, Patterson C, [et al.]. Increased incidence of respiratory distress syndrome in babies of hypertensive mothers. Arch Dis Child. 1991, 66, White E, Shy K, Daling J. An investigation of the relationship between cesarean section birth and respiratory distress syndrome of the newborn. Am J Epidemiol. 1985, 121, Curet L, Rao A, Zachman R, [et al.]. Maternal smoking and respiratory distress syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1983, 147, Lieberman E, Torday J, Barbieri R, [et al.]. Association of intrauterine cigarette smoke exposure with indices of fetal lung maturation. Obstet Gynecol. 1992, 79, Callaway L, Prins J, Chang A, [et al.].the prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Aust. 2006, 184, Wnioski 1. Wy sze wykszta cenie matki w porównaniu do pozosta ych matek zmniejsza oko o dwukrotnie ryzyko ZZO u noworodków 2. Zmniejszenie ryzyka ZZO u noworodków urodzonych przedwczeênie przez matki palàce przed cià à nie podwa a wiedzy o szkodliwoêci palenia papierosów dla noworodków. 3. Obcià ajàcy wywiad po o niczy zwi ksza ryzyko ZZO unoworodków 4. Cesarskie ci cie a zw aszcza przed poczàtkiem porodu iwostrym trybie zwi ksza ryzyko wystàpienia ZZO u noworodków 5. Du e tempo przyrostu masy cia a w cià y jest zwiàzane zmniejszym ryzykiem wystàpienia ZZO u noworodków urodzonych przedwczeênie; podczas gdy zwiàzek BMI przed cià à z wystàpieniem ZZO nie zachodzi. 860 Nr 11/2007