Kamica ó ciowa w cià y, w dobie cholecystektomii laparoskopowej

Transkrypt

1 P R A C E P O G L Å D O W E Kamica ó ciowa w cià y, w dobie cholecystektomii laparoskopowej Gall bladder stones during pregnancy in the age of laparoscopic cholecystectomy Modrzejewski Andrzej, Lewandowski Krzysztof, Pawlik Andrzej, Czerny Bogus aw, Kurzawski Mateusz, Juzyszyn Zygmunt Oddzia Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Onkologicznej i Urazów Wielonarzàdowych z Pododdzia em Leczenia Oparzeƒ, Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim Streszczenie Nie ka da z ci arnych z kamicà ó ciowà mo e byç leczona zachowawczo - cz Êç z nich wymaga operacji. G ównymi wskazaniami do cholecystektomii sà powtarzajàce si ataki kolki ó ciowej i ostre zapalenie p cherzyka ó ciowego. Brak jest jednoznacznych danych wskazujàcych, w którym okresie cià y operacja jest najbezpieczniejsza. Obecnie coraz cz Êciej zamiast tradycyjnej cholecystektomii przeprowadzana jest operacja metodà laparoskopowà. Poczàtkowe doniesienia o niekorzystnych wynikach zabiegów laparoskopowych w czasie cià y nie potwierdzi y si w dalszych obserwacjach. W wi kszoêci oêrodków zarówno przygotowanie ci arnych do cholecystektomii laparoskopowej, technika operacji i post powanie w okresie pooperacyjnym nie ró nià si istotnie od metod stosowanych u innych osób. Istnieje zgodnoêç, e leczenie sposobem laparoskopowym wymaga nie tylko Êcis ej wspó pracy chirurga z po o nikiem, lecz równie posiadania znacznego doêwiadczenia w operowaniu tà technikà. Konieczne sà dalsze doniesienia fachowe. Wynikajàce z nich istotne liczbowo obserwacje dotyczàce przeprowadzonych cholecystektomii laparoskopowych mogà przyczyniç si do ugruntowania wartoêci klinicznej tego sposobu post powania. Dotyczy to nie tylko chirurgów ale równie ginekologów. S owa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa / cià a / Summary Not all pregnant women with gall bladder stones can be treated conservatively some of them require surgery. The main indications for cholecystectomy are the following: repeated episodes of biliary colic and acute cholecystitis. There is no data indicating which moment during the pregnancy may be the safest to perform the operation. Nowadays, laparoscopic cholecystectomy is more often performed than the traditional procedure. Initial reports about unfavorable results of laparoscopic procedures during pregnancy were not confirmed later on. Adres do korespondencji: Andrzej Modrzejewski Oddzia Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej, Onkologicznej i Urazów Wielonarzàdowych z Pododdzia em Leczenia Oparzeƒ, Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego Gorzów Wlkp., ul. Dekerta 1 tel , amodrzejewski@interia.pl Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Nr 11/2008

2 Modrzejewski A, et al. In most medical centers the preparation of pregnant women for the laparoscopic cholecystectomy, as well as operating technique and postoperative management, do not differ significantly from the management of other patients.there is a general agreement that laparoscopic surgery in case of pregnant patients requires not only a close cooperation between the surgeon and the obstetrician, but also a lot of experience in the laparoscopic technique itself. Further research and publications are needed on this topic, as they might prove the clinical value of this kind of management by showing a significant number of observations regarding laparoscopic cholecystectomies in pregnant women. It is true not only of surgeons but also of the obstetricians. Key words: laparoscopic cholecystectomy / pregnancy / Kamica ó ciowa jest oprócz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego najcz stszym schorzeniem wymagajàcym interwencji chirurgicznej podczas cià y. Istnieje wiele kontrowersji dotyczàcych sposobów post powania z ci arnymi cierpiàcymi na kamic p cherzyka ó ciowego i jej powik ania, takie jak kamica dróg ó ciowych, czy te ostre zapalenie trzustki. Równie rola technik laparoskopowych w leczeniu wymienionych schorzeƒ jest przedmiotem wielu kontrowersji. Kamic p cherzyka ó ciowego stwierdza si u 2,5 do 10% ci arnych [1, 2, 3, 4]. Mechanizm tworzenia si kamieni ó ciowych podczas cià y nie jest dobrze poznany. Wiadomo jednak, e ju pod koniec pierwszego trymestru cià y zmniejsza si napi cie Êcian p cherzyka ó ciowego, wzrasta jego obj toêç, dochodzi do zaburzeƒ w obkurczania si [5, 6, 7]. Za powi kszenie obj toêci tego narzàdu mo e odpowiadaç progesteron. Hormon ten zmniejsza wch anianie wody przez Êluzówk p cherzyka ó ciowego hamujàc aktywnoêç pompy sodowo-potasowej [7, 8]. W efekcie dochodzi do gromadzenia si wody w Êwietle p cherzyka ó ciowego. Progesteron mo e równie hamowaç zale nà od cholecystokininy kurczliwoêç mi Êni g adkich, co prowadzi w efekcie do upoêledzenia motoryki p cherzyka ó ciowego [9, 10]. Dodatkowo u ci arnych dochodzi do wzrostu st enia kwasów ó ciowych w surowicy krwi [11]. W drugim i trzecim trymestrze cià- y podwy sza si st enie cholesterolu w ó ci dwunastniczej [12]. Wspó istnienie wymienionych czynników z towarzyszàcym wytràcaniem si kryszta ów cholesterolu w ó ci p cherzyka ó ciowego mo e zapoczàtkowaç rozwój kamicy [7]. Objawy zwiàzane z kamicà p cherzykowà nie zawsze rozpoczynajà si dopiero w cià y. 8% ci arnych wie o kamicy ó ciowej ju przed zajêciem w cià [1]. U cz Êci z nich dolegliwoêci wyst powa y ju w okresie poprzedzajàcym cià. Zdaniem niektórych autorów objawowà kamic ó ciowà przed zajêciem w cià stwierdza nawet u 50% osób, spoêród ogó u, u których konieczna jest operacja podczas cià y [13]. Najcz Êciej wymieniane dolegliwoêci p cherzykowe u ci arnych to nudnoêci, które obserwuje si u 42-92% osób z kamicà i ból w prawym pod ebrzu u 61-87% [1, 14]. Do ostrego zapalenia p cherzyka ó ciowego dochodzi u 0,1% ci arnych [15, 16]. W latach 60-tych powszechny by poglàd, e objawowà kamic p cherzykowà, a nawet ostre zapalenie p cherzyka ó ciowego nale y leczyç zachowawczo, aby zapobiec utracie p odu [17]. Niestety u 70-80% ci arnych objawy kamicy pojawiajà si ponownie [14, 18, 19]. Ryzyko nawrotu dolegliwoêci wynosi 92% jeêli pierwsze objawy wystàpià w pierwszym trymestrze cià y, 64% jeêli w drugim i 44% jeêli w trzecim [18, 19]. U 16% ci arnych leczonych zachowawczo mo e dochodziç do poronienia [20, 21, 22]. Schorzenia p cherzyka ó ciowego wymagajà u wi kszo- Êci ci arnych (69-92%) leczenia szpitalnego [14, 18, 19]. Ponadto u 50% ci arnych z objawami kamicy niezb dne sà kolejne pobyty w szpitalu [20, 21, 22]. U 13-35% leczonych zachowawczo dochodzi do ostrego zapalenia trzustki, a wêród osób hospitalizowanych podczas cià y z powodu kamicy ó ciowej odsetek ten mo e si gaç 43% [14, 23]. U 10-60% ci arnych z ostrym zapaleniem trzustki dochodzi do utraty p odu, a ÊmiertelnoÊç ci arnych mo e si gaç nawet 15% [24, 25, 26]. Jak wykazujà przedstawione dane u cz Êci ci arnych z kamicà ó ciowà leczonych zachowawczo konieczne jest przeprowadzenie operacji. Odsetek ten mo e si gaç od 25% do 50% [23, 27]. Zasady kwalifikacji do cholecystektomii u ci arnych nie sà jednoznaczne. Niektórzy autorzy zalecajà operacj u osób, u których objawy nie ust pujà po leczeniu zachowawczym lub w przypadku gdy dolegliwoêci nawracajà i powodujà koniecznoêç ponownych hospitalizacji [14, 23, 27]. Wskazaniem mo e byç te utrata wagi u ci arnej, zw aszcza jeêli stan ten wymaga od ywiania uzupe niajàcego [14, 20, 28, 29, 30]. Najcz stszymi przyczynami cholecystektomii jest: ostre zapalenie p cherzyka ó ciowego u 38% osób, ostre zapalenie trzustki u 28%, kamica przewodowa u 19%, utrzymujàce si kolki ó ciowe u 15% [23]. Cholecystektomia zdaniem niektórych autorów konieczna jest jedynie w 6 przypadkach na ci arnych, wed ug innych raz na 600 przypadków [13, 24, 30, 31]. Oprócz zasad kwalifikacji do operacji, drugim, równie istotnym aspektem wyci cia p cherzyka ó ciowego w cià y jest czas jego przeprowadzenia. Wi kszoêç cholecystektomi tradycyjnych (85%) by a wykonywana w pierwszym lub drugim trymestrze cià y [1, 13, 24, 30]. Takie podejêcie do terminu operacji by o spowodowane wyra anym przez niektórych autorów poglàdem, e podczas gdy do utraty cià y po cholecystektomii w pierwszym i drugim trymestrze cià y dochodzi rzadko, to w trzecim trymestrze powik anie to mo e si gaç nawet 40% operowanych [32]. Doniesienia z lat , okreêlajà cz stoêç utraty p odu po cholecystektomii na 5%, w przypadku powik anej kamicy p cherzykowej odsetek ten mo e si gaç nawet 60%, a ÊmiertelnoÊç ci arnych dochodzi nawet do 15% [13, 24, 30] Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 769

3 Kamica ó ciowa w cià y, w dobie cholecystektomii laparoskopowej. Inne pochodzàce z tego samego okresu czasu zbiorcze zestawienie ze Szwecji, dotyczy wprawdzie nie tylko cholecystektomii, lecz wszystkich rodzajów operacji chirurgicznych. Wyniki 5405 przeprowadzonych operacji chirurgicznych u ci arnych wskazujà na wzrost zarówno cz stoêci porodów przedwczesnych jak i urodzin noworodków z niskà wagà urodzeniowà [33]. Stwierdzono te podwy szenie odsetka noworodków z opóênionym wzrostem i cz stoêci zgonów noworodków w ciàgu pierwszych 7 dni po porodzie. Przytoczone dane nie sà jednak powszechne. Zestawienie z lat z Kanady, obejmujàce analiz du ej liczby przypadków, a dotyczàce operacji chirurgicznych i ginekologicznych u kobiet w cià y, nie potwierdzi o ogólnego wzrostu cz stoêci porodów przedwczesnych i wad wrodzonych [34]. Zaobserwowano, e cz stoêç poronieƒ samoistnych zale y nie od rodzaju przeprowadzonej operacji lecz od rodzaju zastosowanego znieczulenia w przypadku znieczulenia ogólnego cz stoêç ta by a wi ksza ni po innych rodzajach anestezji. Na poczàtku wprowadzania techniki laparoskopowej jako metody leczenia kamicy ó ciowej uwa ano, e cià a jest przeciwwskazaniem do jej stosowania [35, 36]. Obawiano si uszkodzenia macicy podczas wprowadzania ig y Veressa, czy trójgraƒców. Przytaczano powik anie polegajàce na punkcji ig à Veressa macicy w 22 tygodniu cià y [2]. U innej osoby dosz o do uszkodzenia macicy grotem 10mm trójgraƒca [37]. Wobu przypadkach zdarzenia nie spowodowa y dalszych nast pstw zarówno u p odu, jak i u matki. Ponadto jedno z doniesieƒ o laparoskopii przynios o dalsze niepokojàce dane. SpoÊród 7 ci arnych operowanych laparoskopowo (13-29 tydzieƒ cià y) a u 3 osób dosz o do poronieƒ [38]. U 3 chorych wskazaniem do operacji by a kamica p cherzykowa. Dotyczy- o to osób leczonych zachowawczo z powodu ostrego zapalenia trzustki, u których ustàpi y zarówno objawy kliniczne jak ilaboratoryjne. Kolejna ci arna zosta a poddana cholecystektomii laparoskopowej z powodu ostrego zapalenia p cherzyka ó ciowego. U pozosta ych 3 chorych wykonano laparoskopowe usuni cie wyrostka robaczkowego. U 4 ci arnych dosz o do utraty p odu (u trzech w pierwszym tygodniu po operacji, u jednej po 4 tygodniach). Autorzy nie omawiajà dok adnie, u jakich osób wystàpi y te powik ania. Wiadomym jest tylko, e do trzech poronieƒ dosz o w grupie osób, u których wskazaniami do laparoskopii by a kamica p cherzykowa, po przebytym ostrym zapaleniem trzustki i w grupie operowanych z powodu perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Czynnikiem hamujàcym zastosowanie laparoskopii w cià y by poglàd, e odma otrzewnowa i dwutlenek w gla mogà wywieraç niepo àdane efekty u p odu i u matki. Dyskutowano mo liwoêç zmniejszenia przep ywu krwi przez macic, powstania kwasicy p odu, porodu przedwczesnego [5]. Z drugiej strony wiadomym jest, e wzrost ciênienia Êródbrzusznego wyst puje u ci arnej równie podczas kaszlu, napinania t oczni brzusznej [39]. Ponadto w trakcie zabiegów tradycyjnych dochodzi do uciskania macicy, jej przemieszczania, w celu odpowiedniego uwidocznienia pola operacyjnego [40]. Niskie ciênienie parcjalne CO2 uci arnej warunkuje jego dyfuzj przez o ysko od p odu do matki [41]. Teoretycznie wi c podwy szenie ciênienia parcjalnego CO2 u ci arnej z powodu odmy otrzewnowej mo e ujemnie wp ywaç na wymian gazowà. Istnieje pojedyncze doniesienie, wykazujàce u p odu tachykardi, hiperkapni i kwasic podczas ekspozycji na odm z CO2 [41]. Zaburzenia te pojawia y si jeêli ciênienie odmy przekracza o 15mmHg, by y odwracalne i dotyczy y badaƒ przeprowadzonych na owcach. Obecnie zdaniem wi kszoêci autorów cià a nie stanowi przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej. Zaletà techniki laparoskopowej jest zmniejszenie ryzyka powik aƒ ze strony rany, takich jak: wytrzewienie, ropienie, przepukliny [42, 43, 44]. Ból pooperacyjny jest niewielki, co zapobiega depresji p odu przez narkotyczne leki przeciwbólowe [5, 19, 28, 29, 38, 42]. Po laparoskopii zmniejsza si te ryzyko hipowentylacji ci arnej [43, 44]. Wczesny powrót do normalnej diety, zapobiega zaburzeniom w metabolizmie p odu [19, 28, 38]. Chora krótko przebywa w szpitalu [28]. Wymienione zalety cholecystektomii laparoskopowej, powszechnoêç jej stosowania w leczeniu kamicy ó ciowej u pozosta ych grup chorych, brak dowodów ujemnego wp ywu tej techniki na matk i p ód spowodowa y, i chirurdzy coraz cz - Êciej zacz li stosowaç t metod u ci arnych. Pojawi y si pierwsze prace donoszàce o przeprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej w cià y. Wi kszoêç autorów prezentowa a pojedyncze przypadki operacji, które zakoƒczy y si pomyêlnie. Analiza liczniejszych grup chorych operowanych laparoskopowo pochodzi z zestawieƒ zbiorczych. Jedno z nich obejmuje wyniki 61 cholecystektomi laparoskopowych przeprowadzonych w 27 oêrodkach [45]. Wi kszoêç kobiet (72%) by a w drugim trymestrze cià y, 16% w trzecim, pozosta e w pierwszym. Do poronieƒ dosz o u 5%, a do porodów przedwczesnych u 6,5% ci arnych. Inne zestawienie 105 operacji z 33 szpitali wykazuje podobny do przedstawionego odsetek przeprowadzonych zabiegów w poszczególnych trymestrach cià y [19]. Wadà cytowanych prac jest fakt, e ka dy z oêrodków wykona jedynie kilka operacji. Istniejà wprawdzie doniesienia obejmujàce analiz kilkunastu cholecystektomii przeprowadzonych w jednym szpitalu, lecz cz sto skupiajà si one na przebiegu samego zabiegu nie Êledzàc dalszych losów ci arnych. Przyk adowo w grupie 10 ci arnych po operacji, jedynie u 6 kobiet obserwowano ich dalsze losy [18]. Pojedyncze prace omawiajà wyniki wykonanych w jednym oêrodku cholecystektomii laparoskopowych w liczniejszych grupach chorych, lecz i one nie sà pozbawione wad. Za przyk ad mo e s u yç analiza 31 operacji laparoskopowych [31]. Autorzy stwierdzili, e w latach po cholecystektomii laparoskopowej odsetek porodów przedwczesnych wynosi 13%, podczas gdy ogólny odsetek porodów przedwczesnych w tym szpitalu si ga 6,4%. W latach odpowiednie wartoêci wynosi y 22% i 8,8%. Istotniejsza by aby jednak odpowiedê na pytanie, czy przeprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej w cià y zwi ksza ryzyko porodów przedwczesnych, czy operacja laparoskopowa wywiera wp yw na parametry oceny stanu noworodka (np. skala Apgar). Dok adniejszà ocen wyników cholecystektomii laparoskopowej w cià y mo e przynieêç jej porównanie z rezultatami operacji tradycyjnej. W jednym z takich doniesieƒ nie stwierdzono poronieƒ i porodów przedwczesnych zarówno w grupie 12 ci arnych poddanych cholecystektomii laparoskopowej, 770 Nr 11/2008

4 Modrzejewski A, et al. jak te 11 osób operowanych tradycyjnie [18]. Inne porównanie 10 cholecystektomii laparoskopowych z 15 zabiegami tradycyjnymi, nie wykaza o istotnych ró nic w czasie trwania obu rodzajów zabiegów, w iloêci utraconej Êródoperacyjnie krwi i w odsetku utraconych p odów [23]. Jedynie u operowanej w 14 tyg. cià y najpierw laparoskopowo, u której konieczna by a zamiana na operacj tradycyjnà z powodu ostrego zapalenia trzustki, w 6 dni po operacji wystàpi o krwawienie z pochwy i skurcze macicy, dosz o do poronienia. Obserwacja ci arnych po cholecystektomii wykaza a e porody w obu grupach odby y si o czasie, waga noworodków i skala Apgar by y prawid owe. Nie stwierdzono równie, aby czas trwania cià y by uzale niony od tego, w jakim okresie cià y przeprowadzono cholecystektomi [23]. Ciekawa jest wnikliwa analiza porównawcza 26 zabiegów klasycznych i 20 laparoskopowych wykonanych w cià y [45]. Obie grupy nie ró ni y si istotnie pod wzgl dem wieku ci arnych i odsetka ostrych schorzeƒ p cherzyka ó ciowego. Ârednia czasu trwania cià y by a o 5 tygodni d u sza w grupie operowanych tradycyjnie. Nie stwierdzono istotnych statystycznie ró nic pomi dzy grupami analizujàc d ugoêç trwania cià y, sposób porodu, wag urodzeniowà noworodków, d ugoêç noworodków, liczb punktów skali Apgar zarówno po 1 minucie jak i po 5 minutach Skurcze macicy wymagajàce post powania farmakologicznego po operacji laparoskopowej wystàpi y u jednej ci arnej, po zabiegu tradycyjnym u 8 osób. U jednej ci arnej (27 lat, operowanej w 20 tyg. cià y) po 10 dniach od cholecystektomii laparoskopowej pojawi y si nudnoêci, wymioty i niedro noêç przewodu pokarmowego. Po krótkiej obserwacji szpitalnej i prawid owym wyniku badania usg chorà odes ano do domu. Pacjentka wróci a po 5 dniach w stanie wstrzàsu hipowolemicznego. W trakcie operacji rozpoznano krwawienie do jamy otrzewnej, nie znaleziono êród a krwawienia, chora zmar a. U innej chorej po tradycyjnej cholecystektomii wykonanej w 16 tygodniu cià y dosz o do poronienia po 5 tygodniach od operacji. Autorzy nie potwierdzajà opinii, e operacja w drugim trymestrze jest bezpieczniejsza ni w pierwszym oraz, e zabieg w trzecim trymestrze jest obarczony cz stszym wyst powaniem porodów przedwczesnych ni w innych okresach cià y. Ich zdaniem zarówno cholecystektomia laparoskopowa jak i tradycyjna mogà byç bezpieczne wykonywane w ka dym okresie cià y. Do podobnych wniosków dochodzà autorzy porównujàc wyniki 2181 operacji laparoskopowych z 1522 zabiegami tradycyjnymi przeprowadzonymi u ci arnych w Szwecji [46]. Analiza dotyczy a operowanych pomi dzy 4 a 20 tygodniem cià y. Nie podano iloêci poszczególnych typów wykonanych operacji. Stwierdzono, e jeêli przeprowadzono operacj podczas cià y wzrasta odsetek noworodków z niskà wagà urodzeniowà (<2500g), nie wykazano jednak ró nic pomi dzy operowanymi laparoskopowymi a tradycyjnie. Podobnie wykazano wi kszà cz stoêç porodów przedwczesnych (przed 37 tygodniem cià y) i wzrost odsetka noworodków z opóênionym wzrostem u operowanych w cià y, lecz nie by o ró nic pomi dzy leczonymi laparoskopowo i tradycyjnie. Inna praca omawiajàca wyniki cholecystektomii oraz appendektomii zarówno laparoskopowych i tradycyjnych wykazuje, e cz stoêç porodów przedwczesnych (<35 tyg.) u ci arnych po cholecystektomii tradycyjnej si ga 10,8%, a po laparoskopowej 11,9%. Odpowiednie wartoêci wynoszà po appendektomii tradycyjnej 11,8%, a po laparoskopowej 15,8%. àcznie po zabiegach klasycznych cz stoêç porodów przedwczesnych si ga 11,1%, a po laparoskopowych 14% lecz ró nice te nie by y istotne statystycznie [42]. Przedstawione dane nie dajà powodu do stwierdzenia, e cholecystektomia laparoskopowa jest metodà korzystniejszà od operacji tradycyjnej. Doniesienia te jednak niezbicie wykazujà, e technika laparoskopowa jest coraz cz Êciej stosowanym sposobem leczenia kamicy ó ciowej w cià y. Tak wi c zasadnym jest przedstawienie wytycznych dotyczàcych sposobu prowadzenia cholecystektomii laparoskopowej u ci arnych pomimo, e istnieje wiele rozbie noêci na ten temat. Pierwsze zagadnienie dotyczy okresu cià y, w którym nale y przeprowadziç cholecystektomi. Wed ug zaleceƒ SAGES (Amerykaƒskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej) z 1998 roku lepiej jest odroczyç operacj do drugiego trymestru cià- y, gdy wtedy zmniejsza si ryzyko utraty p odu [5]. Odk adanie operacji na póêniejszy termin nie jest jednak pozbawione wad. Powtarzajàce si u ci arnych dolegliwoêci ze strony p cherzyka ó ciowego wymagajà kolejnych pobytów na izbie przyj ç, hospitalizacji a nawet tokolizy [14]. To post powanie farmakologiczne mo e byç niezb dne nawet u 75% ci arnych z objawowà kamicà p cherzykowà. Post powanie wyczekujàce powoduje te, e wzrasta odsetek kamicy przewodowej u kobiet po porodzie. Odsetek ten mo e si gaç nawet 30% ogó u operowanych laparoskopowo z powodu kamicy w czasie pierwszych 6 tygodni od porodu [6]. Niektórzy autorzy preferujà wykonanie cholecystektomii w pierwszym i drugim trymestrze cià y [18]. Obawiajà si wyst pujàcych w trzecim trymestrze zaburzeƒ w uk adzie oddychania i uk adzie krà enia, zmniejszenia PaO2, wzrostu obj toêci krwi i zmniejszenia ciênienia koloidalno-osmotycznego krwi. Ponadto w zaawansowanej cià y, du a macica mo e powodowaç trudnoêci w odpowiednim uwidocznieniu p cherzyka ó ciowego i byç przyczynà zamiany operacji laparoskopowej na tradycyjnà [28]. Inni donoszà, e wykonywali bez problemów cholecystektomi laparoskopowà w 34 tygodniu cià y [29]. Wi kszoêç dost pnych doniesieƒ podziela poglàd, e cholecystektomia laparoskopowa mo e byç bezpiecznie wykonywana w ka dym okresie cià y, po uwzgl dnieniu odpowiednich wskazaƒ, które zosta y poprzednio omówione [42]. Ze zbiorczych danych dotyczàcych ponad 500 przypadków operacji laparoskopowych wykonanych podczas cià y wynika, e 33% z nich zosta o wykonanych w pierwszym, 56% w drugim, a 11% w trzecim trymestrze cià y [47]. Przed operacjà nale y przeprowadziç konsultacj po o niczà [31, 42]. Wi kszoêç autorów nie zaleca rutynowego podawania zapobiegawczego tokolizy przed planowanà cholecystektomià laparoskopowà w III trymestrze cià y, pomimo e teoretycznie zwi ksza si ryzyko porodu przedwczesnego [18, 23, 42]. W przygotowaniu do operacji jednym z cz Êciej omawianych zagadnieƒ jest post powanie zapobiegajàce ylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. W cià y wyst puje stan nadkrzepliwoêci [44, 48], wzrasta st enie fibrynogenu i czynnika VII i XII w surowicy krwi [28] oraz spada st enie antytrombiny III [19] Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 771

5 Kamica ó ciowa w cià y, w dobie cholecystektomii laparoskopowej. Dodatkowo odma powoduje zastój ylny w koƒczynach dolnych. Aby zapobiec mo liwoêci powstania powik aƒ zakrzepowo-zatorowych niektórzy stosujà podczas laparoskopii urzàdzenia do wywierania pneumatycznego ucisku na koƒczyny dolne [5, 28, 29, 31, 42, 49, 50]. Inni chirurdzy nie widzà potrzeby rutynowego u ycia tego sprz tu [18]. Cz Êç autorów zaleca jedynie banda owanie koƒczyn dolnych [19, 51]. Podnoszone jest te znaczenie wczesnego uruchomienia ci arnej w zapobieganiu zakrzepicy ylnej [19]. Odosobnione sà prace donoszàce o koniecznoêci rutynowego stosowania heparyn drobnoczàsteczkowych [27]. Innym dyskutowanym problemem jest Êródoperacyjne monitorowanie cz stoêci uderzeƒ serca p odu i czynnoêci skurczowej macicy. Niektórzy zalecajà ciàg à obserwacj cz stoêci uderzeƒ serca przed, w czasie i po laparoskopii [5, 28, 29, 51, 52]. JeÊli podczas operacji pojawi si cz stoskurcz, wypuszczenie z brzucha gazu powinno rozwiàzaç problem. Obserwowanie cz stoêci uderzeƒ serca p odu, w czasie zabiegu jest utrudnione, gdy najlepsza s yszalnoêç serca p odu znajduje si w okolicy p pka, a tam jest zwykle umieszczany trójgraniec do optyki. W wyjàtkowych przypadkach u ci arnych predysponowanych do hiperkapnii (np. z przewlek à obturacyjnà chorobà p uc, z oty oêcià) mo e byç wskazane przezpochwowe obserwowanie cz stoêci skurczów serca p odu [18]. Wi kszoêç autorów uwa a jednak, e nie jest potrzebne rutynowe monitorowanie serca p odu [18, 19, 42, 52]. Potwierdzajà to dane z piêmiennictwa. Podczas 16 laparoskopii nie zaobserwowano zaburzeƒ czynnoêci serca u adnego z p odów [52]. Podobne opinie dotyczà równie obserwowania czynno- Êci skurczowej macicy [18, 28, 31, 42]. Oba badania nale y przeprowadziç przed operacjà i po jej zakoƒczeniu. Niektórzy autorzy zalecajà umieszczenie cewnika w p cherzu moczowym [29], lecz nie jest to opinia powszechna. Zg bnik o àdkowy jest wprowadzany jedynie na czas operacji [18, 51]. W przygotowaniu do laparoskopii istotnà rol odgrywa szereg zagadnieƒ anestezjologicznych. Podczas wprowadzania do znieczulenia ogólnego mo e dojêç do aspiracji zawartoêci o àdka do p uc. Sprzyja temu refluks o àdkowo-prze ykowy i os abienie motoryki o àdka [18, 53]. Ponadto pojawiajà si opóênienia w opró nianiu o àdka po 12 tyg. cià y [18]. Niektórzy autorzy zapobiegawczo zalecajà podanie, na wieczór przed operacjà, doustnych leków zoboj tniajàcych kwas o àdkowy np. 30ml cytrynianu sodu, metoclopramidu lub leków blokujàcy receptor H2 [12]. Aspiracji zawartoêci o- àdka do p uc mo e zapobiec r koczyn Sellicka [18]. Rutynowo nie podaje si sedacji aby uniknàç jej oddzia ywania na p ód, jeêli potrzeba mo na podaç opioidy [18, 53]. Równie nie sà wskazane przed operacjà leki antycholinergiczne [18]. Do wprowadzenia do znieczulenia u ywany jest pentotal w dawce 4mg/kg, albo etamina w dawce 1mg/kg, a jako lek zwiotczajàcy mi Ênie stosowana jest sukcynylocholina wdawce 1mg/kg [18]. Rurka dotchawicza powinna mieç ma à Êrednic 7-7,5mm, aby zmniejszyç ryzyko pourazowego obrz ku b ony Êluzowej górnego odcinka dróg oddechowych [18]. Niektórzy zalecajà rutynowe, Êródoperacyjne monitorowanie gazometrii krwi t tniczej [5]. Wi kszoêç autorów poprzestaje na obserwacji koƒcowo-wydechowego ciênienia CO2 [18, 42]. Porównania zachowania si gazometrii krwi t tniczej z wartoêciami koƒcowo-wydechowego ciênienia CO2 nie wykazujà istotnych statystycznie ró nic [54]. Do prowadzenia znieczulenia ogólnego stosowane sà wziewne Êrodki anestetyczne takie jak: isofluran [18, 27], enfluran, desfluran [18]. Powinno si u ywaç ma ych st eƒ wziewnych Êrodków anestetycznych, ze wzgl du na zredukowane w czasie cià y ich st - enie p cherzykowe [18]. Nie jest polecane stosowanie podczas cholecystektomii laparoskopowej podtlenku azotu. Nie stwierdzono aby gaz ten by teratogenny [33]. Jego zastosowanie ograniczajà jednak: potencjalna atwopalnoêç, wype nianie przez gaz jelit, co prowadzi do ich poszerzenia oraz mo liwoêç wywo ywania nudnoêci i wymiotów po operacji [18]. Innà zaletà unikania podtlenku azotu jest uzyskanie relatywnie wy szego st enie wdychanego tlenu, co mo e byç korzystne u ci arnych [18]. Rutynowo podawany jest fentanyl, a do zwiotczenia pancuronium [27]. Parametry wentylacji sà tak ustawiane, aby st enie tlenu wdychanego by o wysokie i wynosi o 50-60%, wentylacja minutowa - tak dobrana, aby ciênienie koƒcowo-wydechowe CO2 utrzymywa o si w zakresie 32-36mmHg [18, 27]. Aby zapobiec potencjalnemu uszkodzeniu macicy niektórzy autorzy wytwarzajà odm otrzewnowà wy àcznie sposobem Hassona [5, 51]. Inni stosujà tà technik jedynie w przypadku du ej macicy w II i III trymestrze cià y [5, 18, 23, 31, 42, 48, 52]. Jedynie w pojedynczych oêrodkach odma otrzewnowa wytwarzana jest zawsze za pomocà ig y Veressa [27, 29]. Niektórzy proponujà punkcj jamy otrzewnej 1-3cm poni ej uku ebrowego w linii Êrodkowo-obojczykowej po stronie lewej [29, 52] lub prawej [29, 47]. Po uzyskaniu odmy przez punkcj w pod ebrzu, wprowadzany jest w tym miejscu trójgraniec 5mm. Po umieszczeniu w nim optyki, nast pne trójgraƒce sà wk uwane pod kontrolà obrazu z kamery [29]. Opisano miejsce punkcji jamy otrzewnej mo e zdaniem autorów doprowadziç do nak ucia wàtroby, powi kszonego p cherzyka ó ciowego lub poprzecznicy. Podczas punkcji ig à Veressa zalecane jest uniesienie Êciany jamy brzusznej [31]. Opisano powik anie polegajàce na nak uciu macicy ig à Veressa i podaniu CO2, co spowodowa o zatory gazowe i zatrzymanie krà enia [55]. Wprowadzenie optyki powy ej p pka mo e w zaawansowanej cià y u atwiç uwidocznienie p cherzyka ó ciowego [28, 51]. Zdaniem autorów podczas wprowadzania ig y Veressa, a nast pnie pierwszego trójgraƒca stó operacyjny powinien byç ustawiony równolegle do pod o a. Podczas dalszych etapów operacji zalecane jest pochylenie sto u operacyjnego w lewà stron, aby macica nie uciska a na y g ównà dolnà [5, 18, 29, 42, 48, 51]. Kàt pochylenia powinien wynosiç oko o 15 stopni [52]. Pochylenie sto u operacyjnego w kierunku odwrotnym do u o enia wg. Trendelenburga mo e u atwiaç wycinanie p cherzyka ó ciowego, a zastosowanie u o enia wg. Trendelenburga jest stosowana przez niektórych operatorów do p ukania okolicy o yska po usuni tym p cherzyku ó ciowym. Jednak u ci arnej obie pozycje mogà wywo ywaç zmiany w uk adzie sercowo-naczyniowym i oddechowym [18]. Znany jest fakt, e u o enie odwrotne do podanego przez Trendelenburga w czasie laparoskopii zmniejsza powrót krwi do serca o 50% [56]. Ucisk ci arnej macicy na du e naczynia brzuszne mo e pog biaç opisane zaburzenia [12]. 772 Nr 11/2008

6 Modrzejewski A, et al. Wydzielane w cià y w du ych iloêciach prostaglandyny poszerzajà naczynia, przez co zaburzajà regulacj receptorów alfa i beta, co jeszcze bardziej mo e upoêledzaç powrót krwi do serca [18]. Dodatkowo zale ne od izofluranu poszerzenie naczyƒ zaostrza te zjawiska [18]. Pozycja Trendelenburga zmniejsza podatnoêç p uc, czynnoêciowà pojemnoêç zalegajàcà, przez co wzrasta ryzyko nieodpowiedniej wentylacji, przecieku, hiperkapnii i hipoksji [18]. Z opisanych powodów zmiany u o enia pacjentki winny nast powaç powoli, a ponadto nale y tak pochyliç stó operacyjny, aby macica nie uciska a na y g ównà dolnà [5, 18, 31, 42, 48]. Jam brzusznà nale y nape niaç wolno CO2 aby umo liwiç zadzia anie mechanizmów regulacyjnych kompensujàcych zaburzenia wywo ane uciskiem na y g ównà dolnà i przemieszczeniem si przepony do klatki piersiowej [18]. Wielu autorów zaleca utrzymywanie u ci arnych ni szego ni u innych ciênienia Êródotrzewnowego. Postulujà oni, aby mieêci o si ono w zakresie 8-12mmHg [5, 18, 23, 51]. Inni twierdzà, e ciênienie 15mmHg nie powinno stwarzaç problemów, poniewa podczas III trymestru cià y ciênienie w macicy, podczas samoistnych jej skurczów znacznie przekracza tà wartoêç [29]. Autorzy przychylajà si do opinii, e ciênienie w jamie brzusznej podczas laparoskopii mo e wynosiç od 10-15mmHg. CiÊnienie to powinno byç odpowiednio takie, aby dobrze uwidoczniç pole operacyjne i uniknàç mo liwych powik aƒ jatrogennych, jak te zapobiec przed u aniu si operacji [28, 29, 42]. Cholangiografia Êródoperacyjna powinna byç wykonywana wybiórczo, po os oni ciu macicy [5, 31, 42, 51, 57]. Do badania tego jest kwalifikowanych nawet 20-25% operowanych ci arnych [19, 51, 57]. Zdaniem niektórych autorów wskazaniem do jej przeprowadzenia jest st enie bilirubiny w surowicy krwi powy ej 1,5mg/dl [57]. Autorzy ci jednak, nie wykryli kamicy przewodowej u adnej ci arnej spoêród tak zakwalifikowanych do cholangiografii. Podobne rezultaty odnotowali równie inni [19]. Dane te Êwiadczà, o tym, e je eli zostajà ustalone wskazania do cholangiografii to powinny byç one bardzo wywa one. Wykryte podczas cholecystektomii kamienie w zewnàtrzwàtrobowych drogach ó ciowych mo na usunàç Êródlaparoskopowo za pomocà cienkiego fiberoskopu [23, 48]. Niektórzy zalecajà w takich przypadkach zamian operacji laparoskopowej na tradycyjnà [28]. W czasie cholecystektomii laparoskopowej nie sà podawane rutynowo antybiotyki za wyjàtkiem przypadków ostrego stanu zapalnego p cherzyka ó ciowego [18]. Odwracanie zwiotczenia mi Êni lekami antycholinesterazowymi nie jest praktykowane, gdy mogà one wzmóc napi cie macicy [18]. Zapobiec temu mo e podanie leku antycholinergicznego (np. glykopyrrolate) przed lekami antycholinesterazowymi. Zalecane jest wi c podanie glykopyrrolate w dawce 0,6-1,0mg przed neostygminà 3-5mg w celu odwrócenia blokady mi - Êniowej [18]. Ekstubowaç nale y dopiero wtedy, gdy stopieƒ powrotu si y mi Êniowej i ÊwiadomoÊci zapobiega mo liwoêci zach yêni cia [18]. Po operacji, w czasie transportu nale y podawaç tlen, a chora powinna znajdowaç si w pozycji bocznej, co ma zapobiec zach yêni ciu i zmniejszyç nacisk macicy na du e naczynia brzuszne [18]. W sali wybudzeƒ nale y przeprowadziç badanie kontrolne cz stoêci uderzeƒ serca p odu jak te czynnoêci skurczowej macicy [18]. JeÊli wskazana jest tokoliza lekiem z wyboru jest terbutalina 0,25mg podana podskórnie [18]. Z pojedynczych doniesieƒ wynika, e lek ten podano z dobrym efektem u 25-30% operowanych ci arnych [14, 31]. Szereg z omawianych zaburzeƒ dotyczy cholecystektomii laparoskopowej przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym. Opisano wprawdzie mo liwoêç wykonania cholecystektomii podczas cià y bez koniecznoêci wytwarzania odmy otrzewnowej, a przy pomocy wyciàgu za Êcian brzucha [58]. Istniejà te doniesienia mówiàce o operacji laparoskopowej w znieczuleniu nadoponowym lub podpaj czym u kobiet w II trymestrze cià y [59, 60, 61]. Ten rodzaj anastezji nie powinien wp ywaç na cz stoêç uderzeƒ serca p odu oraz na napi cie Êciany macicy. Innà ewentualnoêcià jest przezskórna cholecystostomia i wyci cie p cherzyka ó ciowego po trzech miesiàcach od porodu [62]. Cholecystektomi laparoskopowà mo na przeprowadziç jako drugi etap operacji po uprzednio wykonanym ci ciu cesarskiego i zaszyciu jamy brzusznej [63]. Metody nie znalaz y jednak powszechnego uznania. Wnioski Na podstawie przeglàdu piêmiennictwa fachowego i w asnych doêwiadczeƒ w wykonywaniu operacji laparoskopowych mo na stwierdziç, e cholecystektomia laparoskopowa nie jest metodà gorszà od operacji tradycyjnej. Powinien jà przeprowadzaç chirurg posiadajàcy odpowiednie doêwiadczenie w tego rodzaju operacjach. Chora powinna zostaç poinformowana nie tylko o zaletach p ynàcych z operacji laparoskopowej w czasie cià y, lecz tak e o fakcie, e wiele problemów dotyczàcych tego sposobu post powania pozostaje przedmiotem aktualnej weryfikacji [28]. PiÊmiennictwo 1. Hiatt J, Hiatt J, Williams R, [et al.]. Biliary disease in pregnancy: strategy for surgical management. Am J Surg. 1986, 151, Reedy M, Galan H, Richards W, [et al.]. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med. 1997, 42, Maringhini A, Marceno M, Lanzarone F, [et al.]. Sludge and stones in gallbladder after pregnancy: Prevalence and risk factors. J. Hepatol. 1987, 5, Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, [et al.]. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium. Hepatology. 1993, 17, Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc. 1998, 12, Diettrich N, Kaplan G. Surgical considerations in the contemporary management of biliary tract disease in the postpartum period. Am J Surg. 1998, 176, Braverman D, Johnson M, Kern F. Effects of pregnancy and contraceptive steroids on gallbladder function. N Engl J Med. 1980, 302, Van Os Ch, Slegers J. Correlation between (Na+-K+) activated ATPase activities and the rate of isotonic fluid transport of gallbladder epithelium. Biochim Biophys Acta. 1971, 241, Northfield T, Kiffer R, Mandgal D, [et al.]. Gallbladder sensitivity to cholecystokinin in patients with gallstones. BMJ. 1980, 280, Smith J, Pomaranc M, Ivy A. The influence of pregnancy and sex hormones on gallbladder motility in the guinea pig. Am J Physiol. 1941, 132, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 773

7 Kamica ó ciowa w cià y, w dobie cholecystektomii laparoskopowej. 11. Carter J. Serum bile acids in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1991, 98, Kern F, Everson G, De Mark B, [et al.]. Biliary lipids, bile acids and gallbladder function in the human female. Effects of pregnancy and the ovulatory cycle. J Clin Invest. 1981, 68, Kammerer W. Nonobstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am. 1979, 63, Muench J, Albrink M, Serafini F, [et al.]. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg. 2001, 67, Friley M, Douglas G. Acute cholecystitis in pregnancy and the puerperium. Am Surg. 1972, 38, Kort B, Katz V, Watson W. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1993, 177, Greene J, Rogers A, Rubin L. Fetal loss after cholecystectomy during pregnancy. Can Med Assoc J. 1963, 88, Stenbrook R, Brooks D, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations. Surg Endosc. 1996, 10, Graham G, Baxi L, Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1998, 53, Davis A, Katz V, Cox R, [et al.]. Gallbladder disease in pregnancy. J Reprod Med. 1995, 40, Dixon N, Faddis D, Silverman H. Aggressive management of cholecystitis during pregnancy. Am J Surg. 1987, 154, Swisher S, Schmidt P, Hunt K, [et al.]. Biliary disease during pregnancy. Am J Surg. 1994, 168, Cosenza C, Saffari B, Jabbour N, [et al.]. Surgical management of biliary gallstone disease during pregnancy. Am J Surg. 1999, 178, Printen K, Ott R. Cholecystectomy during pregnancy. Am Surg. 1978, 44, Scott L. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992, 21, Joupilla P, Mokka R. Larmi T. Acute pancreatitis in pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1974, 139, Sungler P, Heinerman P, Steiner H, [et al.]. Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy for gallstone complications during pregnancy. Surg Endosc. 2000, 14, Curet J, Allen D, Josloff R, [et al.]. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg. 1996, 131, Upadhyay A, Stanten S, Kazantsev G, [et al.]. Laparoscopic management of a nonobstetric emergency in the third trimester of pregnancy. Surg Endosc. 2007, 21, Hill L, Johnson C, Lee R. Cholecystectomy in pregnancy. Obstet Gynecol. 1975, 46, Rollins M, Chan K, Price R. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc. 2004, 18, McKellar D, Anderson C, Boynton C, [et al.]. Cholecystectomy during pregnancy without fetal loss. Surg Gynecol Obstet. 1992, 174, Mazze R, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol. 1989, 161, Duncan P, Pope W, Cohen M, [et al.]. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 1986, 64, Gadacz T, Talamini M. Traditional versus laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991, 161, Fitzgibbons R. Questions and answers: laparoscopic cholecystectomy. JAMA. 1991, 266, Buser K. Laparoscopic surgery in the pregnant patient-one surgeon s experience in small rural hospital. JSLS. 2002, 6, Amos J, Schorr S, Norman P, [et al.]. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg.1996, 171, Soper N, Hunter J, Petrie R. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc. 1992, 6, Williams J, Rosemurgy A, Albrink M, [et al.]. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. A case report. J Reprod Med. 1995, 40, Hunter J, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc. 1995, 9, Affleck D, Handrahan D, Egger M, [et al.]. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg. 1999, 178, Pucci R, Seed R. Case report of laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991, 165, Weber A, Bloom G, Allan T, [et al.]. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Obsetet Gynecol 1991, 78, Barone J, Bears S, Chen S, [et al.]. Outcome study of cholecystectomy during pregnancy. Am J Surg. 1999, 177, Reedy M, Kallen B, Kuehl T. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol. 1997, 177, Lachman E, Schienfeld A, Boldes R, [et al.]. Operative laparoscopy in pregnancy. Harefuah. 1999, 136, Morrell D, Mullins J, Harrison P. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy in symptomatic patients. Surgery. 1992, 112, Beebe D, McNevin M, Crain J, [et al.]. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy. SGO. 1993, 176, Windberger U, Siegl. H, Ferguson J, [et al.]. Hemodynamic effects of prolonged abdominal insufflation for laparoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 1995, 41, Gurbuz A, Peetz M. The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? Surg Endosc. 1997, 11, Daradkeh S, Sumrein I, Daoud F, [et al.]. Management of gallbladder stones during pregnancy: conservative treatment or laparoscopic cholecystectomy? Hepatogastroenterology. 1999, 46, Martin L, Jurand A. The absence of teratogenic effects of some analgesics used in anaesthesia. Additional evidence from a mouse model. Anaesthesia. 1992, 47, Bhavani-Shankar K, Steinbrook R, Brooks D, [et al.]. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology. 2000, 93, Barnett M, Liu D. Letter: Complications of laparoscopy during early pregnancy. Br Med J. 1974, 1, Joris J, Noirot D, Legrand M, [et al.]. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1993, 76, Ghumman E, Barry M, Grace P. Management of gallstones in pregnancy. Br J Surg. 1977, 84, Iafrati M, Yarnell R, Schwaitzberg S. Gasless laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. J Laparoendosc Surg. 1995, 5, Constantino G, Vincent G, Mukalian G, [et al.]. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. J Laparoendosc Surg. 1994, 4, Edelman D. Alternative laparoscopic technique for cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc. 1994, 8, Amos J, Schorr S, Norman P, [et al.]. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg. 1996, 171, Allmendinger N, Hallisey M, Ohki S, [et al.]. Percutaneous cholecystostomy treatment of acute cholecystitis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1995, 86, Pelosi M, Pelosi M, Villalona E. Laparoscopic cholecystectomy at cesarean section. A new surgical option. Surg Laparosc Endosc. 1997, 7, Nr 11/2008