Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badań CBCT

Transkrypt

1 Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badań CBCT The assessment of the size of the styloid process using CBCT dr n. med. Andrzej Bożyk 1, lek. dent. Joanna Krawczyk 1, lek. dent. Anna Wiktor-Stoma 1, dr n. med. Paweł Mieszkowski 1, dr n. med. Janusz Borowicz 1, prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło -Kalinowska 2 European Journal of Medical Technologies 2014; 1(2): Copyright 2014 by ISASDMT All rights reserved www. medical-technologies.eu Published online Zakład Protetyki Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin, Polska 2 Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Lublin, Polska Streszczenie Wyrostek rylcowaty jest tworem anatomicznym znajdującym się pomiędzy ważnymi naczyniami i nerwami głowy i szyi. Watt Eagle wykazał, że nadmierne wydłużenie tego wyrostka może skutkować zespołem objawów nazwanych zespołem Eagle a. Dotychczasowa diagnostyka radiologiczna opierała się głównie na obrazach pantomograficznych oraz trójwymiarowej tomografii komputerowej (3D-CT). Za pomocą badania stożkową tomografią cyfrową (cone-beam computed tomography CBCT) oceniono długości wyrostków rylcowatych u 100 pacjentów. Sklasyfikowano je według typów morfologicznych, płci i kategorii wiekowych. Wśród obrazowanych wyrostków rylcowatych 26% miało długość ponad 30 mm, natomiast 2,5% powyżej 40 mm. Najdłuższy zaobserwowany wyrostek rylcowaty wynosił 72,2 mm u pacjenta, który nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Adres do korespondencji: Dr n. med. Andrzej Bożyk, Zakład Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Lublin, ul. Karmelicka 7, Telefon Słowa kluczowe: elongacja wyrostka rylcowatego, tomografia stożkowa, CBCT, zespół Eagle a 29 Copyright 2014 by ISASDMT

2 Summary Styloid process is anatomically located between major vessels and nerves of the head and neck. Watt Eagle has shown that excessive prolongation of this process may result in a symptom named Eagle s syndrome. The current radiological diagnosis was based mainly on pantomograms and 3D-CT tomography. Using a Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) rated length of styloid processes in 100 patients, classifying them according to morphological types, gender and age categories. Among the images 26% of styloid processes had a length of over 30 mm while 2.5% above 40 mm. The longest observed styloid process was 72.2 mm in a patient who did not report any symptoms. Key words: Elongation of stylohyoid process Cone- Beam Computed Tomography, CBCT, Eagle s syndrome Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badań CBCT Processus styloideus wyrostek rylcowaty to długi wyrostek kostny leżący bocznie i ku przodowi od dołu szyjnego. Od przodu nasadę wyrostka rylcowatego obejmuje wyrostek części bębenkowej mający kształt niepełnego rowka i zwany pochwą wyrostka rylcowatego [1]. Do przodu i przyśrodkowo od wyrostka rylcowatego biegnie nerw twarzowy, także przyśrodkowo biegnie nerw dodatkowy oraz błędny. Niedaleko od wyrostka rylcowatego biegnie także nerw językowo-gardłowy. Długość wyrostka rylcowatego u dorosłego człowieka wynosi 2 do 2,5 cm [2], według innych autorów 3 cm [3,4]. Jego wierzchołek znajduje się pomiędzy tętnicą szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Wyrostek rylcowaty stanowi pozostałość drugiego łuku skrzelowego (chrząstki Reicherta), który w wyniku rozwoju tworzy czteroczęściowy łańcuch. Nasada wyrostka tworzy się z części skroniowo-gnykowej, większa część wyrostka powstaje z części rylcowo-gnykowej, więzadło rylcowo-gnykowe z części rogowo -gnykowej, a róg mniejszy kości gnykowej z części podgnykowej [5,6,7]. Wyrostek rylcowaty ulega zwapnieniu w wieku 5-8 lat, a różnice w procesie ossyfikacji dają różny obraz radiologiczny [8]. Z nadmierne zwapnienie łańcucha przyjmuje się długość wyrostka w obrazie radiologicznym powyżej 3 cm. Istnieje wiele teorii tłumaczących przyczyny nadmiernego wydłużenia wyrostka rylcowatego. Podaje się teorię hiperplazji lub metaplazji jako reakcji na uraz [9] albo nadmiernej ossyfikacji podczas rozwoju [10]. Za przyczynę uważa się także zaburzenia wewnątrzwydzielnicze u kobiet podczas menopauzy [11]. Zjawisko nadmiernie wydłużonego wyrostka rylcowatego zaobserwował w 1652 Pietro Marchetti [6]. Korelację pomiędzy nadmiernie wydłużonym wyrostkiem rylcowatym a dolegliwościami w okolicy szyi opisał 1937 i 1948 roku Watt Eagle, który wymienił dwa różne typy dolegliwości [2]. W pierwszym przypadku u pacjentów po tonsylektomii na skutek przesunięcia się tkanki bliznowatej w kierunku wydłużonego wyrostka rylcowatego może nastąpić przewlekły ból gardła spowodowany drażnieniem nerwów czaszkowych: V, VII, IX i X. W drugim przypadku, znanym jako zespół żyły szyjnej, ucisk wydłużonego wyrostka rylcowatego na żyłę szyjną wew nętrzną podczas ruchów głową może powodować omdlenia, jednostronny ból głowy oraz ból oka. Zaobserwowano także dolegliwości występujące po złamaniu wyrostka rylcowatego [11]. Złamania te mogą być rezultatem urazu, ale także wynikiem nagłego śmiechu, kaszlu oraz napadów padaczkowych [12,13]. Występowanie wydłużonego wyrostka rylcowatego wg Eagle a wynosiło 4% populacji, a u 4% z nich zaobserwowano objawy bólowe [14,15,16]. 30 Copyright 2014 by ISASDMT

3 Tabela 1. Liczba osób badanych w poszczególnych grupach wiekowych Grupy wiekowe Kobiety Mężczyźni > Ryc. 1. Zaznaczony obszar obrazowania dla wyłonienia pantomogramu Materiał i metody Do badań wybrano obrazy stożkowej tomografii cyfrowej 100 pacjentów, 50 kobiet i 50 mężczyzn w trzech grupach wiekowych (tabela 1): 1 grupa: lat; 2 grupa: lat; 3 grupa: >55 lat. Na podstawie wywiadu określono obecność objawów związanych z zespołem Eagle a. Badania przeprowadzono aparatem NewTom 5G CBCT. Całkowity czas badania około 3 minuty, czas ekspozycji 3,6 s. Powstaje obraz 3D o wymiarach 16 cm wysokości oraz 18 cm szerokości, z którego możemy otrzymać dowolne przekroje w trzech płaszczyznach, pantomogram, zdjęcie cefalometryczne, zdjęcie stawów skroniowo-żuchwowych oraz dowolne każde inne zdjęcie obszaru, który jest objęty badaniem. W celu zmierzenia wyrostka rylcowatego wybrano obszar do obrazowania podobnie jak w przypadku wyłaniania pantomogramu. Dla uwidocznienia łuków zębowych prowadzi się linię wzdłuż łuku zębowego, a następnie przez gałąź żuchwy (ryc. 1, 2). Otrzymujemy obraz uwidaczniający łuki zębowe, kąty i gałąź żuchwy oraz głowy wyrostków kłykciowych w przekroju/rzucie strzałkowym. Ryc. 2. Pantomogram 31 Copyright 2014 by ISASDMT

4 Do łatwego zobrazowania wyrostków rylcowatych zmodyfikowano nieco obszar i przeprowadzono go nieco bardziej przyśrodkowo i w kierunku wyrostków sutkowatych (ryc. 3 i 4). Uzyskany obraz umożliwia obserwowanie wyrostków rylcowatych, ich długość oraz typ. Software aparatu NewTom 5G umożliwia szybkie uzyskanie obrazu oraz pomiar w wymiarze rzeczywistym. Do oceny wyrostka rylcowatego posłużono się podziałem wg Langlais [17] (ryc. 5-7). Pomiary były wykonywane w oprogramowaniu NewTom 5G przez jedną osobę. Wyrostki rylcowate mierzone były od podstawy do wierzchołka. W przypadku typu 2 i 3 mierzono całą długość wyrostka od podstawy do wierzchołka oraz każdy z segmentów oddzielnie. Wyniki Średnia długość wyrostka rylcowatego wynosiła 28,5 mm, przy czym była ona nieco dłuższa u mężczyzn niż u kobiet (tabela 2). Najliczniejszą grupa wyrostków rylcowatych w zależności od typu była Tabela 2. Średnie długości wyrostka rylcowatego Prawy Lewy Prawy i lewy Płeć Średnia Min.-maks. Średnia Min.-maks. Średnia Min.-maks. Kobiety 28,17 14, ,96 10,2-39,5 27,57 10,2-39,5 Mężczyźni 28,32 17,6-68,8 30,51 17,1-72,2 29,44 17,1-72,2 Razem 28,25 14,4-68,8 28,75 10,2-72,2 28,50 10,2-72,2 Ryc. 3. Zaznaczony obszar obrazowania dla uwidocznienia wyrostków rylcowatych 32 Copyright 2014 by ISASDMT

5 Ryc. 4. Obrazowanie wyrostków rylcowatych Ryc. 5. Typ 1 Uninterrupted wyrostek rylcowaty o długości powyżej 30 mm bez widocznych przerw 33 Copyright 2014 by ISASDMT

6 Ryc. 6. Typ 2 Pseudoarticulation z uwidocznieniem stawu rzekomego (strona prawa) Ryc. 7. Typ 3 Segmented segmentowy 2 lub więcej segmentów reprezentowana przez wyrostki o długości poniżej 30 mm przyjęte za normalną długość, przy czym najkrótszy zaobserwowany wyrostek rylcowaty wynosił 10,2 mm i znajdował się on po stronie lewej. Typ 1 i 3 wydłużonego wyrostka częściej występował po stronie lewej, natomiast typ 2 po stronie prawej (tabela 3). Z najmniejszą częstością występował typ 3 wyrostka rylcowatego u obu płci, typ 2 był częstszy u kobiet niż u mężczyzn, natomiast wieloczłonowy wyrostek rylcowaty występował częściej u mężczyzn (tabela 4). Wyrostek rylcowaty powyżej 40 mm w danej grupie badanej był zaobserwowany u mężczyzn i w grupie wiekowej lata. Najdłuższy zaobserwowany wyrostek rylcowaty wynosił 72,2 mm i był to lewy wyrostek, najdłuższy zaobserwowany wyrostek rylcowaty po stronie prawej wynosił 68,8 (u tego samego pacjenta). U żadnego z pacjentów nie występowały objawy wskazujące na zespół Eagle a. 34 Copyright 2014 by ISASDMT

7 Tabela 3. Średnie długości wyrostka rylcowatego zależnie od typu strona prawa i lewa Prawy N Średnia Min.-maks. Normalna długość 74 25,44 14,4-29,9 Typ ,91 30,5-39,3 Typ ,88 31,2-47 Typ ,53 31,2-68,8 Lewy N Średnia Min.-maks. Normalna długość 72 24,93 10,2-30 Typ ,04 30,1-44,5 Typ ,28 31,8-39,5 Typ ,24 30,8-72,2 N liczba Tabela 4. Liczba i procent różnych typów wyrostka rylcowatego w zależności od płci Kobiety Mężczyźni Razem Typ N % N % N % Normalna długość Typ ,5 Typ ,5 Typ Wydłużone ogółem (typ 1, 2, 3) N liczba Tabela 5. Występowanie wyrostka rylcowatego o długości powyżej 40 mm w zależności od płci 40 mm >40 mm Płeć N % N % K M Razem ,5 5 2,5 N liczba Tabela 6. Występowanie wyrostka rylcowatego o długości powyżej 40 mm w zależności od grupy wiekowej Grupa Prawy Lewy wiekowa 40 mm >40 mm 40 mm >40 mm N % N % N % N % ,04 1 2, , ,76 > N liczba 35 Copyright 2014 by ISASDMT

8 Dyskusja Wyrostek rylcowaty może być wyczuwalny palpacyjnie, jednak źródła podają, że jest wyczuwalny dopiero, jeśli przekroczy długość 7,5 cm [18]. Nie do przecenienia jest tu obrazowanie radiologiczne. Wyrostek rylcowaty niekiedy jest widoczny na zdjęciu pantomograficznym [13,19,20]. W celach diagnostycznych wykonywano trójwymiarową tomografię komputerową, gdzie jest widoczny na obrazie w maksymalnym wysyceniu [13], zależnie od możliwości tomografii komputerowej (CT). Obecnie większość doniesień o obrazowaniu wyrostka rylcowatego opiera się na badaniach 3D-CT [21,22,23,34]. Ostatnio coraz popularniejsze w stomatologii jest radiografia CBCT, która daje trójwymiarowy obraz podobnie jak CT, natomiast charakteryzuje się znacznie mniejszą dawką promieniowania, przy większej precyzji obrazowania struktur twardych części twarzowej czaszki [25]. Diagnostyka wyrostka rylcowatego za pomocą CBCT jest dokładna i polecana [26]. W badaniach Kaufmana na 484 pacjentów 71% miało wyrostek rylcowaty do 40 mm po lewej stronie, natomiast 76,8% po prawej [3]. W badaniach Zakiego (1996) wydłużony wyrostek rylcowaty obecny był w 2-3% populacji [27]. W badaniach Corrella (1979) stwierdzono na 1771 pacjentów 18,2 % obecność wydłużonego wyrostka rylcowatego [28]. W badaniach Gözil w 2001 roku w populacji 105 osób wydłużony wyrostek rylcowaty był zaobserwowany u 11,8% mężczyzn i 3,4% kobiet [7]. W większości badań stwierdzono, że u mężczyzn generalnie wyrostki rylcowate są, co zgodne jest z badaniami własnymi. W badaniach własnych nie stwierdzono korelacji pomiędzy długością wyrostka rylcowatego a wiekiem, podobnie stwierdza Gözil [7] w swoich badaniach. Wnioski 1. Tomografia stożkowa CBCT może być narzędziem diagnostycznym w rozpoznaniu wydłużonego wyrostka rylcowatego. 2. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy wiekiem pacjentów a długością wyrostka rylcowatego. 3. Najdłuższy zaobserwowany wyrostek rylcowaty wynosił 72,2 mm bez współistniejących dolegliwości mogących wskazywać na zespół Eagle a. Piśmiennictwo 1. Feneis H. Ilustrowany słownik międzynarodowego mianownictwa anatomicznego 1991; PZWL Warszawa. 2. Eagle WW. Elongated styloid process: further observations and a new syndrome. Arch Otolaryngol 1948; 47: Kaufman SM, Elzay RP, Irish EF. Styloid process variation. Radiologic and clinical study. Arch Otolaryngol 1970; 91: Palesy AP, Murray GM, DeBoever J, Klineberg I. The involvement of the styloid process in head and neck pain a preliminary study. J Rehabilitation 2000; 27: Satyapal KS, Kalideen JM. Bilateral styloid chain ossification: case report. Surg Radiol Anat 2000; 22: Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotuillo D. The long styloid process syndrome or Eagle s syndrome. J Cranio-Maxillofacial Surgery 2000; 28: Gözil R, Yener N, Calguner E, Arac M, Tunc E, Bahcelioglu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography. Ann Anat 2001; 183: Camarda AJ, Deschamps C, Forest D. I Styloid chain ossification: A discussion of etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67: Steinman EP. Styloid syndrome in the absence of elongated process. Acta Otolaryngol 1968; 66: Epifano G. Processi stiolidei lunghi e ossificazione della catena stiloidea. Rad Prat 1989; 12: (za Fini et al. 2000). 11. Atsu SS, Tekdemir I, Elhan A, The coexistence of temporomandibular disorders and styloid process fracture: A clinical report J Prosthet Dent 2006; 95,6: Babbit J.A. Fracture of the styloid process and its tonsillar fossa complications with report of a case. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 42: Copyright 2014 by ISASDMT

9 13. Blythe J.N.St.J, Matthews N.S., Connor S: Eagle s syndrome after fracture of the elongated styloid process. British J of Oral and Maxillofacial Surgery 2009; 47: Eagle WW. Symptomatic elongated styloid process: report of 2 cases of styloid process-carotid artery syndrome with operation. Arch Otolaryngol 1949; 49: Eagle WW. Elongated styloid process: symptoms and treatment. Arch Otolaryngol 1958; 67: Eagle WW. The symptoms, diagnosis and treatment of the elongated styloid process. Am Surg 1962; 28: Langlais RP, VanDis ML, Miles DA. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: A proposed classification and report of a case of Eagle s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: Hampf G, et al. A holistic approach to stylalgia. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: More CB, Asrani MK. Evaluation of the styloid process on digital panoramic radiographs. Indian J Radiol Imaging 2010; 20: Nemeth O, Csaki G, Csado K, Kivovics P. Case report of a 27-Year-Old Patient Suffering From Eagle s Syndrome. OHDMBSC 2010; 9, 3: SavranlarA, Uzun L, Ugur MB, Ozer T. Three- dimensional CT of Eagle s syndrome. Diagn Interv Radiol 2005; 11: Shigematsu H, et al. A case of styloid process syndrome with complete bilateral ossification of the stylohyoid ligament. J Oral Maxillofacial Surg Med Pathol 2012; 32: Subramaniam S, Majid MD. Eagle s syndrome. Med J Malaysia. 2003; 58: Ohara N, et al. Internal carotid artery dissection caused by an elongated styloid process: usefulness of tensoral ultrasonography. Journal of stroke and Cerebrovascular Diseases 2012; 21,8: 918.e7-918.e Różyło-Kalinowska I, Różyło TK. Współczesna radiologia stomatologiczna. Wyd. Czelej, Lublin, Różyło-Kalinowska I, Bożyk A, Wiktor A, Krasicka E, Borowicz J, Badanie CBCT w rozpoznaniu zespołu Eagle a Opis przypadku. Mag Stom 2013; 5: Zaki HS, Greco CM, Rudy TE, Kubinski JA. Elongated styloid process in a temporomandibular disorder sample: Prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996; 75: Correll RW, Jensen JL, Taylor JB, Rhyne RR. Mineralization of the stylohyoid-stylomandibular ligament complex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979; 48: Copyright 2014 by ISASDMT