7 wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW ZAMIERZAJĄCYCH PODJĄĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W RAMACH PROJEKTU Nie zwalniaj tempa pracy nr RPLD /16 Tytuł projektu Numer projektu Oś priorytetowa, w ramach której jest realizowany projekt Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt Nie zwalniaj tempa pracy RPLD /16 X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie X.2 Rozwój pracowników przedsiębiorstw X.2.2 Wdrożenie programów typu outplacement Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Stan cywilny Data urodzenia Rodzaj dokumentu tożsamości Numer dokumentu tożsamości Wykształcenie 1 brak (brak formalnego wykształcenia) 2 podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) 3 gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) 4 ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) 5 policealne ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) 6 wyższe krótkiego cyklu (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) 7 wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich)

2 8 wyższe magisterskie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) 9 wyższe doktoranckie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich) Staż pracy (wyrażony w latach) ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Miejscowość Numer domu Gmina Numer lokalu Kod pocztowy Województwo DANE KONTAKTOWE Telefon Adres ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu Miejscowość Numer lokalu Kod pocztowy STATUS UCZESTNIKA Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia - osoba, która znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub która została poinformowana przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego

3 Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy - osoba zatrudniona u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu Jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny/a Nie jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny/a ale pozostaję bez zatrudnienia Jestem osobą z niepełnosprawnością - osoba niepełnosprawna w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U nr 123 poz. 776), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 1 Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną 2 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 3 1 Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że jest zarejestrowane już jako bezrobotna (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). 2 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy - dot. młodzieży tj. osób w wieku do 25 lat oraz nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. 3 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu).

4 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 4 (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status): Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy, dla której został określony trzeci profil pomocy (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status) Czy Pan/i należy do mniejszości narodowej 5 lub etnicznej 6, jestem migrantem 7, obcego pochodzenia 8 (dane wrażliwe): Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności 9 (należy dołączyć orzeczenie), (dane wrażliwe): Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 10 (dane wrażliwe): Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących 11 : Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na otrzymaniu: 4 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia), która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu). 5 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 8 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości etniczne to mniejszości: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 7 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 8 Cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 9 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 10 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 11 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

5 Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu: Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np.: posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, byłem/am więźniem, narkomanem, jestem osobą zamieszkującą teren wiejski itp. (dane wrażliwe): Posiadam rodzinę wielodzietną tj. troje lub więcej dzieci: Korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POSIADANE KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE I UMIEJĘTNOŚCI NIEZBĘDNE DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI OSPODARCZEJ PLANOWANY KOSZT INWESTYCJI

6 Oświadczam, iż: w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie posiadałem/am aktywnego wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, ani nie byłem/am zarejestrowany/a jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym ani nie prowadziłem/am działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów, nie jestem wspólnikiem spółki osobowej ani nie posiadam więcej niż 10% udziału w kapitale spółki kapitałowej, nie zasiadam w organach zarządzających lub kontrolnych podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, nie pełnię funkcji prokurenta, nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, nie otrzymałem/am w okresie 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu wsparcia finansowego ze środków publicznych na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej, nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz U. z 2012 r., poz. 769), nie posiadam zaległości w zapłacie podatków, składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja, posiadam pełną zdolności do czynności prawnych, nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, zapoznałem/am się z treścią Regulaminu rekrutacji oraz Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości ; dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Ponadto zobowiązuję się w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie do przedłożenia Beneficjentowi oświadczenia o moim statusie na rynku pracy. Miejscowość, dnia,. Czytelny podpis kandydata/ki