OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM I. ZAMAWIAJĄCY

Transkrypt

1 Biuro Zamówień i Przetargów tel.: przetargi@pkp.pl Znak pisma: KIZ G.B./3 UNP: Warszawa, dnia r. OGŁOSZENIE O DIALOGU TECHNICZNYM I. ZAMAWIAJĄCY Polskie Koleje Państwowe Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy Al. Jerozolimskich 142A, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców KRS pod nr w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, NIP: , REGON: , kapitał zakładowy Spółki zł wpłacony w całości. II. DANE KONTAKTOWE ZAMAWIAJĄCEGO Polskie Koleje Państwowe Spółka Akcyjna Al. Jerozolimskie 142A Warszawa Osoba wyznaczona do kontaktu: Grażyna Belniak, przetargi@pkp.pl Wszelką korespondencję kierowaną do Zamawiającego należy opatrzyć dopiskiem: Dialog techniczny dot. Przeprowadzenie prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 12. III. PODSTAWA PRAWNA Dialog techniczny prowadzony jest na podstawie 3 Procedury udzielania zamówień przez PKP S.A., przyjętej do stosowania Uchwałą nr 335 Zarządu PKP S.A. z dnia 2 sierpnia 2016 roku zwaną dalej Procedurą(nie mają zastosowania przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych) oraz zgodnie z Regulaminem przeprowadzania dialogu technicznego opublikowanym na stronie internetowej Zamawiającego. IV. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA ORAZ CEL PROWADZENIA DIALOGU 1. Zamawiający ogłasza dialog techniczny, którego przedmiotem jest przeprowadzenie prac remediacyjnych in situ na terenie dawnego rozlewiska ścieków kreozotowych przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącego do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 12, obejmującego fragment działki o numerze ewidencyjnym 1368/100 obr. 1, o powierzchni całkowitej około 1 ha. 2. Celem dialogu technicznego jest: a) wstępne rozeznanie rynku potencjalnych Wykonawców, b) poznanie możliwych rozwiązań realizacji zamówienia, c) pozyskanie informacji niezbędnych do rozpoczęcia planowanego postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego w zakresie prawidłowego przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz Strona 1 z 10

2 warunków realizacji umowy, które dostosowane będą do aktualnych realiów rynkowych i nie będą określone w sposób przekraczający możliwości Wykonawców, d) określenie czynników wpływających na jakość oraz wartość składanych ofert, e) oszacowanie wartości zamówienia. 3. Informacje szczegółowe dotyczące ogłaszanego dialogu technicznego: Zamówienie charakteryzuje się wysokim stopniem skomplikowania i wymaga posiadania wiedzy specjalistycznej, a na jego realizację mogą być zaproponowane różne rozwiązania technologiczne. 1) Informacje ogólne Budowę geologiczną w rejonie terenu planowanych prac remediacyjnych rozpoznano do głębokości około 25 m p.p.t. Na powierzchni omawianego terenu występują grunty antropogeniczne (nasypy gliniasto żużlowo - kamieniste), których miąższość waha się od 0,4 m do 1,8 m. Poniżej przeważają grunty niespoiste o różnej granulacji (od piasków drobnych do żwirów). Najistotniejsze znaczenie, z punktu widzenia celu prac rekultywacyjnych, mają grunty występujące w warstwach przypowierzchniowych, do głębokości zalegania warstwy słabo przepuszczalnej, którą nawiercono na głębokości od 14,0 m p.p.t. (iły) do głębokości 24,0 m p.p.t. (gliny pylaste). W bezpośrednim podłożu planowanych prac iły szare nawiercono na głębokości od 16,5 i 19,0 m p.p.t. Substancjami powodującymi ryzyko, które zostały rozpoznane na przedmiotowym terenie w stężeniach przekraczających dopuszczalne wartości są związki wchodzące w skład oleju kreozotowego, tj.: a) wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA), b) fenole, c) lotne związki aromatyczne z grupy BTEX, d) benzyny, e) oleje mineralne. W obrębie najbardziej skażonej strefy występującej na głębokości od około 2,0 m p.p.t. do około 13,0 m p.p.t. stwierdzono zawartości sumy WWA na poziomie mg/kg s.m., zawartości sumy BTEX max. 98,2 mg/kg s.m., sumy benzyn max mg/kg s.m. oraz olejów mineralnych na poziomie mg/kg s.m. Badania granulometryczne gruntów, w których występują zanieczyszczenia, wykazały, że wartość współczynnika filtracji na omawianym terenie waha się od 2,9 x 10-5 do 9,9 x 10-5 m/s, przy średniej wartości na poziomie 5,41x10-5 m/s. Historia terenu i jego użytkowanie wskazują, że decydujący wpływ na obecnie obserwowany stan środowiska gruntowo-wodnego miało zrzucanie w zagłębienia terenu przypominające rowy odwodnieniowe znaczących ilości ścieków przemysłowych zmieszanych z olejami kreozotowymi służącymi do impregnowania podkładów kolejowych. Stwierdzone w chwili obecnej zanieczyszczenie środowiska gruntowo-wodnego w rejonie przewidzianym do działań remediacyjnych ma dwojaki charakter. Przede wszystkim w środowisku gruntowo-wodnym występuje w postaci praktycznie nieprzetworzonej olej kreozotowy, który dzięki zastosowanym rozwiązaniom technicznym daje się obecnie sukcesywnie sczerpywać. Drugi sposób występowania zanieczyszczeń stwierdzonych na omawianym obszarze to obecność skażonych gruntów w obrębie strefy aeracji i saturacji w bezpośrednim sąsiedztwie stref ze stwierdzonym olejem kreozotowym. 2) Informacje szczegółowe Strona 2 z 10

3 Remediację środowiska gruntowo-wodnego zanieczyszczonego produktami kreozotowymi na wskazanym terenie zaplanowano w oparciu o następujące działania: a) usunięcie ze strefy najbardziej zanieczyszczonej praktycznie nieprzetworzonych olejów kreozotowych poprzez ich sczerpywanie, b) aplikację biosulfaktantów i kosolwentów umożliwiających uruchomienie substancji zanieczyszczających związanych fizycznie ze szkieletem gruntowym. c) wypompowywanie i oczyszczanie wód podziemnych z zanieczyszczonych stref poddawanych aplikacji biosulfaktantów, d) ciśnieniową aplikację substancji umożliwiających chemiczną oksydację zanieczyszczonych gruntów, e) wypompowywanie i oczyszczanie wód podziemnych z zanieczyszczonych stref poddawanych procesom oksydacyjnym, f) Ciśnieniową aplikację biopreparatu (bioremediacja) po zabiegach utleniania. Ze względu na bardzo wysokie zawartości substancji węglowodorowych zanieczyszczających wskazany teren, dla właściwego określenia optymalnych parametrów remediacyjnych oraz zapewnienia efektywności projektowanego procesu ustalono konieczność etapowania prac remediacyjnych: I etap: a) przeprowadzenie remediacji pilotażowej (na wskazanym terenie o powierzchni około 25 x 100 mb), b) prowadzeniem sczerpywania wolnego produktu olejowego z 33 istniejących otworów technologicznych na obszarze planowanej remediacji właściwej. II etap: Przeprowadzenie remediacji właściwej w oparciu o zaproponowane rozwiązania techniczne, po uwzględnieniu wniosków i wytycznych wypracowanych w ramach realizacji remediacji pilotażowej. Zaplanowany proces chemicznej oksydacji (utleniania) in situ zakłada wprowadzanie (iniekcję) utleniaczy chemicznych w obręb zanieczyszczonej strefy w celu rozbicia szkodliwych związków do nieszkodliwych produktów rozkładu. Ze względu na planowane wykorzystanie w procesie utleniania zjawiska migracji wód podziemnych zalecane jest zastosowanie utleniacza o długim okresie trwałości w środowisku. Przed przystąpieniem do realizacji procesu chemicznej oksydacji, ze względu na stosunkowo wysokie zawartości zanieczyszczeń w gruncie oraz ich niewielką mobilność, planuje się zastosowanie substancji wspomagających w sposób chemiczny skuteczność usuwania fazy niemobilnej. Dodatek sulfaktantów i kosolwentów ma wspomagać planowany proces oksydacji in situ, poprzez intensyfikację desorpcji zanieczyszczeń i zwiększenie poziomu ich dostępności dla tego procesu. Wskazane jest stosowanie łatwo biodegradowanych surfaktantów niejonowych lub biosurfaktantów oraz ulegających łatwej biodegradacji rozpuszczalników (jako kosolwentów), np. etanolu. W ramach pilotażowych plac remediacyjnych możliwe do zastosowania są także dostępne na rynku handlowe preparaty i środki. Przy wyborze tych substancji należy zadbać o bezpieczeństwo ich wykorzystania, mając na uwadze także oczekiwany efekt ekologiczny zaplanowanych działań. Ostateczny efekt ekologiczny planowanej remediacji zostanie osiągnięty z chwilą doprowadzenia stanu chemicznego gruntów w odniesieniu do sumy benzyn, sumy WWA, sumy BTEX oraz oleju mineralnego do standardów jakości gleby i ziemi określonych dla gruntów grupy C w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 5 września 2016 r. w Strona 3 z 10

4 sprawie sposobu prowadzenia oceny zanieczyszczenia powierzchni ziemi (Dz.U. z 2016 r. poz.1359 ze. zm.) Prace należy wykonywać zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami: a) prace wiertnicze należy wykonywać zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.), b) prace ziemne należy wykonywać zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290 ze zm.), c) w zakresie postępowania z odpadami powstałymi w trakcie realizacji prac należy postępować zgodnie z przepisami ustawy z dnia 4 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U poz ze zm.) oraz rozporządzeniami wykonawczymi. V. ZASADY PROWADZENIA DIALOGU 1. Dialog techniczny prowadzony będzie zgodnie z postanowieniami Regulaminu przeprowadzania dialogu technicznego opublikowanego na stronie internetowej Zamawiającego. 2. Warunkiem udziału w dialogu technicznym jest złożenie zgłoszenia, w formie Wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym (dalej: Wniosek), którego wzór zawiera Załącznik nr 1 do Ogłoszenia wraz z dokumentem poświadczającym należyte umocowanie do reprezentacji Wykonawcy, w terminie określonym w niniejszym Ogłoszeniu. 3. Wykonawcom deklarującym chęć udziału w dialogu technicznym tj. którzy złożyli Wniosek (Załącznik nr 1 do Ogłoszenia) Zamawiający udostępni Projekt planu remediacji terenu dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącego do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul Fabrycznej 12 wraz z decyzją go zatwierdzającą. Wykonawcy zobowiązani będą do złożenia oświadczenia o zachowaniu poufności zgodnie z wzorem określonym w Załączniku nr 3 do Ogłoszenia. 4. Dialog techniczny prowadzony będzie w języku polskim i ma charakter jawny, z zastrzeżeniem 6 ust. 10 Regulaminu przeprowadzania dialogu technicznego. Do dokumentów sporządzonych w innych językach niż polski powinny być dołączone tłumaczenia na język polski. 5. Dialog techniczny prowadzony będzie w formie spotkań z Wykonawcami (indywidualne lub grupowe) lub wymiany korespondencji w postaci pisemnej lub elektronicznej. 6. Termin zakończenia dialogu technicznego przewidywany jest na III kwartał 2017 r. VI. ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM 1. Wykonawcy zainteresowani udziałem w dialogu technicznym, spełniający wymagania określone w niniejszym Ogłoszeniu oraz w Regulaminie przeprowadzania dialogu technicznego składają prawidłowo wypełnione i podpisane zgłoszenia, w formie Wniosku, którego wzór zawiera Załącznik nr 1 do Ogłoszenia, wraz z pozostałymi dokumentami wskazanymi w niniejszym Ogłoszeniu. 2. Wnioski można składać za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres przetargi@pkp.pl w temacie wpisując Dialog techniczny dot. Przeprowadzenia prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 12. Strona 4 z 10

5 3. Termin składania Wniosków: r. godz Decyduje data wpływu Wniosku do Zamawiającego. 4. Zamawiający nie dopuszcza do dialogu technicznego podmiotów, które złożą Wniosek po wyznaczonym terminie. VII. WARUNKI UDZIAŁU W DIALOGU TECHNICZNYM 1. Do dialogu technicznego zaproszeni zostaną Wykonawcy, którzy posiadają wiedzę i doświadczenie polegające na należytym wykonaniu, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania Wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonał co najmniej jedną usługę związaną z rekultywacją/remediacją metodą utleniania in situ (ISCU) terenów zanieczyszczonych węglowodorami z grupy benzyn i olejów oraz wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi. 2. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w dialogu, o których mowa w ust. 1, należy przedstawić następujące dokumenty: 1) wykazu usług wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane należycie, 3. Dowodami, o których mowa w ust. 2 pkt 1) są: 1) poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków; 2) oświadczenie wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt Wykonawca zainteresowany udziałem w dialogu składa Wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu w terminie i miejscu określonym w Ogłoszeniu. Wniosek winien być podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy. 5. Do dalszego etapu postępowania zostaną zaproszeni Wykonawcy, którzy spełnią warunki udziału w dialogu technicznym, o których mowa ust. 1, z zastrzeżeniem ust Zamawiający może dopuścić do udziału w dialogu Wykonawcę nie spełniającego warunków określonych powyżej, o ile taki Wykonawca wykaże, iż posiada szczególnie istotne informacje, przydatne w dialogu. 7. Zamawiający zastrzega sobie prawo do wykluczenia Wykonawcy z udziału w dialogu, jeżeli jego dalszy udział w istotny sposób utrudnia jego prowadzenie. 8. Zamawiający zastrzega sobie możliwość wystąpienia do Wykonawców z prośbą o podsumowanie przeprowadzonego dialogu technicznego, które może w szczególności zawierać wycenę przedmiotu zamówienia zgodną z omówionymi założeniami, a także sugestie, komentarze i uwagi dot. działań, które pozwolą z jednej strony na precyzyjne przygotowanie opisu przedmiotu zamówienia przez Zamawiającego, a z drugiej pozwolą Wykonawcy na złożenie przez niego konkurencyjnej oferty na etapie prowadzenia postępowania. VIII. ZASTRZEŻENIE PRAWNE. 1. Niniejsze Ogłoszenie nie stanowi zaproszenia do złożenia oferty ani zaproszenia do negocjacji w celu zawarcia umowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Strona 5 z 10

6 cywilny (Dz. U. z 2016 r., poz. 380 ze zm.), nie jest również wszczęciem postępowania w rozumieniu Procedury, w szczególności w trybie dialogu konkurencyjnego. 2. Udział w dialogu technicznym nie jest warunkiem ubiegania się przez Wykonawców w przyszłości o jakiekolwiek zamówienie niepubliczne ani nie gwarantuje dopuszczenia do udziału w takim postępowaniu. 3. Udział w dialogu nie uprawnia Wykonawców do dochodzenia jakichkolwiek roszczeń od Zamawiającego, w szczególności w zakresie dopuszczenia Wykonawcy do postępowania, zawarcia umowy w sprawie zamówienia niepublicznego albo dopuszczenia w postępowaniu rozwiązań oferowanych przez Wykonawcę. 4. Udział w dialogu nie jest warunkiem ubiegania się o udzielenie zamówienia niepublicznego, jak również nie stanowi podstawy wykluczenia Wykonawcy z postępowania, będącego przedmiotem niniejszego dialogu. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakończenia dialogu w każdym czasie bez podania przyczyn. ZATWIERDZAM /-/ Szymon Nowak Pełnomocnik Kierownika Zamawiającego Strona 6 z 10

7 Załącznik nr 1 do Ogłoszenia WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym prowadzonym przez PKP S.A. w zakresie usługi dot. Przeprowadzenie prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 12 (dalej: Dialog ) Wykonawca: Lp. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Osoba uprawniona do kontaktów: Imię i nazwisko Adres Adres Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Nr faxu 1. W związku ze zgłoszeniem do udziału w Dialogu oświadczamy, iż: 1) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia o dialogu technicznym, 2) wyrażamy wolę udziału w Dialogu, 3) spełniamy warunki udziału w Dialogu, 4) zapoznaliśmy się z Regulaminem przeprowadzania dialogu technicznego i w całości akceptujemy jego postanowienia, 5) wyrażamy zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Polskie Koleje Państwowe S.A. informacji zawartych w niniejszym Wniosku dla celów Dialogu lub Postępowania, 6) udzielamy bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Wykonawcy, na potrzeby przeprowadzenia postępowania, którego przedmiotem będzie Przeprowadzenie prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 12 w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu Zamówienia, specyfikacji istotnych warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla Zamówienia, z zastrzeżeniem 6 ust. 10 Regulaminu przeprowadzania dialogu technicznego. 2. Wraz z niniejszym Wnioskiem Wykonawca przedkłada: 1) dokument potwierdzający umocowanie do reprezentowania Wykonawcy*, 2) wykaz wykonanych/wykonywanych usług wzór stanowi Załącznik nr 2 do Ogłoszenia, 3) dowody potwierdzające należyte wykonanie usług. * skreślić w przypadku, gdy Wykonawca składa wniosek we własnym imieniu. Strona 7 z 10

8 . (miejscowość i data) (podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy) Strona 8 z 10

9 Załącznik nr 2 do Ogłoszenia WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH USŁUG Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Przystępując do prowadzonego przez PKP S.A. dialogu technicznego, którego przedmiotem jest Przeprowadzenie prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 1, oświadczamy, że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie wykonywaliśmy: Lp. Przedmiot zamówienia Data wykonania usługi Podmiot na rzecz którego usługa była realizowana Uwaga! Opis wykonanych usług musi zawierać informacje pozwalające jednoznacznie stwierdzić, że Wykonawca spełnia warunek udziału w dialogu technicznym dotyczący posiadania wiedzy i doświadczenia. Do niniejszego wykazu dołączam:. szt. dokumentów potwierdzających, że wskazane i opisane wyżej usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.. (miejscowość i data) (podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy) Załącznik nr 3 do Ogłoszenia

10 OŚWIADCZENIE O ZACHOWANIU POUFNOŚCI Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy: Ja(My) niżej podpisany(i) działając jako w imieniu oraz na rzecz *, z siedzibą w przystępując do prowadzonego przez PKP S.A. dialogu technicznego, którego przedmiotem jest Przeprowadzenie prac remediacyjnych na terenie dawnego rozlewiska ścieków przy ul. Torowej w Ostrowi Mazowieckiej należącym do zlikwidowanego Zakładu Regeneracji Podkładów PKP w Ostrowi Mazowieckiej przy ul. Fabrycznej 1. Oświadczamy, że: 1. Wszelkie informacje uzyskane w ramach lub w związku ze złożeniem wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym, w szczególności stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa PKP S.A., nie będą ujawniane jakimkolwiek osobom trzecim, chyba że przepis prawa stanowi inaczej lub zostały one wcześniej ujawnione przez PKP S.A. 2. Informacje, o których mowa w pkt 1, mogą być wykorzystane wyłącznie w celach związanych z przygotowaniem się do udziału i prezentacji Wykonawcy w dialogu technicznym. 3. Poza sporządzeniem kopii dla wewnętrznych potrzeb związanych ze złożeniem wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym zobowiązuję(emy) się nie kopiować, reprodukować, publikować ani dystrybuować w całości ani w części żadnych informacji związanych z postępowaniem bez uprzedniej pisemnej zgody PKP S.A. 4. Jestem(śmy) w pełni odpowiedzialni za jakiekolwiek szkody, jakie PKP S.A. może ewentualnie ponieść na skutek ujawnienia przez nas informacji, o których mowa w pkt 1, obejmujące w szczególności straty rzeczywiste, utracone korzyści, koszty sądowe i koszty zastępstwa procesowego, jak również wszelkie inne koszty niezbędne w celu realizacji roszczeń Spółki wynikłe z powodu naruszenia niniejszego zobowiązania.. (miejscowość i data) * wpisać nazwę Wykonawcy (podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy) Strona 10 z 10