Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Transkrypt

1 Pieczęć Wykonawcy Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... NIP:. Kontakt: Adres do korespondencji:... tel.:. fax.: Zgłaszam swój udział w przetargu ograniczonym na wykonanie robót budowlano-montażowych w ramach projektu pn. Rewitalizacja budynku zabytkowego dworca kolejowego Sosnowiec Maczki poprzez jego przebudowę, rozbudowę i zmianę sposobu użytkowania na funkcję obsługi podróżnych oraz Centrum Naukowo Dydaktycznego Transportu Kolejowego Politechniki Śląskiej w Gliwicach, a także przebudowa, rozbudowa, nadbudowa i zmiana sposobu użytkowania budynku stanowiącego pozostałość po historycznej zabudowie w otoczeniu nieistniejącej dawnej komory celnej na funkcje usług handlu i gastronomii oraz budowa przejścia podziemnego łączącego oba budynki, parkingów naziemnych i infrastruktury towarzyszącej wraz z likwidacją kolidujących z inwestycją budynków. 2. Wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu składam wraz z załącznikami składam na. kolejno ponumerowanych stronach.

2 3. Do niniejszego Wniosku załączam: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... 11)... 12) Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego dokumenty opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień składania wniosków...., dnia......

3 Pieczęć Wykonawcy Pełna nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczenie Oświadczam, że spełniam wymogi określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz t.j.)....

4 Pieczęć Wykonawcy Pełna nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczenie Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz t.j.)....

5 WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU 5 LAT* ROBÓT BUDOWLANYCH potwierdzających spełnienie warunku udziału w postępowaniu opisanych w Sekcji III.2.3) ust. 1 pkt 1) ogłoszenia Pełna nazwa Wykonawcy:... L.p. Zamawiający na rzecz którego realizowana była robota budowlana [nazwa ; adres ; telefon kontaktowy] Opis przedmiotu zamówienia [krótki opis robót budowlanych] Wskazanie i określenie obiektu, w którym realizowana była robota budowalna [np. obiekt użyteczności publicznej Dworzec ; obiekt kolejowy tunel] Wskazanie czy obiekt jest objęty ochrona konserwatorską Wskazanie czy obiekt w czasie wykonywania robót budowlanych był czynny, tj. zachowywał swoje funkcje przez cały okres realizacji zamówienia Wartość realizowanej inwestycji brutto [zł] Termin realizacji zamówienia [od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr] Numer strony oferty na której znajduje się dowód określający, czy dana robota została wykonana w sposób należyty oraz wskazujący, czy została wykonana zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończona *)jeśli okres działalności jest krótszy, to w tym okresie...

6 WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU 5 LAT* ROBÓT BUDOWLANYCH które będą oceniane i na podstawie których zostaną przyznane punkty zgodnie z zasadami opisanymi w Sekcji IV.1.2) ogłoszenia Pełna nazwa Wykonawcy:... L.p. Zamawiający na rzecz którego realizowana była robota budowlana [nazwa ; adres ; telefon kontaktowy] Opis przedmiotu zamówienia [krótki opis robót budowlanych] Wskazanie i określenie obiektu, w którym realizowana była robota budowalna [np. obiekt użyteczności publicznej Dworzec ; obiekt kolejowy tunel] Wskazanie czy obiekt jest objęty ochrona konserwatorską Wskazanie czy obiekt w czasie wykonywania robót budowlanych był czynny, tj. zachowywał swoje funkcje przez cały okres realizacji zamówienia Wartość realizowanej inwestycji brutto [zł] Termin realizacji zamówienia [od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr] obiekty użyteczności publicznej, o wartości robót brutto nie mniejszej niż ,00 zł i łącznej kubaturze min m³ Numer strony oferty na której znajduje się dowód określający, czy dana robota została wykonana w sposób należyty oraz wskazujący, czy została wykonana zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończona obiekty kolejowe w bezpośrednim sąsiedztwie eksploatowanych torów o wartości minimum ,00 zł brutto obiekty objęte ochroną konserwatorską w rejestrze zabytków nieruchomych *)jeśli okres działalności jest krótszy, to w tym okresie...

7 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA potwierdzających spełnienie warunku udziału w postępowaniu opisanych w Sekcji III.2.3) ust. 1 pkt 2) ogłoszenia Pełna nazwa Wykonawcy:... Nazwisko i imię Proponowana rola w realizacji zamówienia Koordynator Projektu Wykonawcy Kierownik prac konserwatorskich Konsultant branż kolejowych Kierownik budowy robót konstrukcyjnobudowlanych torowych mostowych Numer oraz zakres uprawnień budowlanych [PODAĆ i OPISAĆ] Doświadczenie [ogólne] (opis uzyskanego doświadczenia ze wskazaniem ilości lat doświadczenia) [np. ponad 10 letnie doświadczenie zawodowe na stanowiskach kierowniczych przy wykonywaniu samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie] Doświadczenie [szczególne] [PODAĆ i OPISAĆ] Wskazać wszystkie dane umożliwiające stwierdzeni, iż został spełniony warunek udziału w postępowaniu opisany w rozdziale IX ust. 3 pkt 2 lit. b) SIWZ Informacja o podstawie dysponowaniem tymi osobami [np. umowa o pracę]

8 drogowych sanitarnych elektrycznych i elektroenergetycznych trakcyjnych telekomunikacyjnych Specjalista ds. realizacji zieleni Specjalista ds. geodezji Geotechnik Koordynator prac robót kolejowych i czasowego zamykania dla ruchu odcinków linii kolejowych Koordynator ds. współpracy z jednostkami organizacyjnymi spółek z Grupy PKP Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, o ile przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień....

9 INFORMACJA DOTYCZĄCA ZAKRESU PRAC, KTÓRY ZOSTANIE POWIERZONY PODWYKONAWCOM Pełna nazwa Wykonawcy:... L.p. Część zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania podwykonawcy i nazwa (firma) podwykonawcy w przypadku powoływania się na zasoby podwykonawców na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp Uwaga: w przypadku wykonywania całego przedmiotu zamówienia siłami własnymi Wykonawca jest zobowiązany zamieścić niniejszy Załącznik do wniosku i opatrzyć go adnotacją NIE DOTYCZY!!!...

10 Pieczęć Wykonawcy Pełna nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczenie Oświadczam, iż nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz t.j.)* Oświadczam, iż należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz t.j.)* i składam wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.*... *) niepotrzebne skreślić

11 Pieczęć Wykonawcy Pełna nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... OŚWIADCZENIE O ZACHOWANIU POUFNOŚCI Ja(My) niżej podpisany(i) działając jako. w imieniu oraz na rzecz *, z siedzibą w w związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego, którego przedmiotem jest Rewitalizacja budynku zabytkowego dworca kolejowego Sosnowiec Maczki. Oświadczamy, że: 1. Wszelkie informacje uzyskane w ramach lub w związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia, w szczególności stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa PKP S.A., nie będą ujawniane jakimkolwiek osobom trzecim, chyba że przepis prawa stanowi inaczej lub zostały one wcześniej ujawnione przez PKP S.A. 2. Informacje, o których mowa w pkt 1, mogą być wykorzystane wyłącznie w celu przygotowania ofert, wniosków i odpowiedzi. 3. Poza sporządzeniem kopii dla wewnętrznych potrzeb związanych z ubieganiem się o udzielenie zamówienia zobowiązuję(emy) się nie kopiować, reprodukować, publikować ani dystrybuować w całości ani w części żadnych informacji związanych z postępowaniem bez uprzedniej pisemnej zgody PKP S.A. 4. Jestem(śmy) w pełni odpowiedzialni za jakiekolwiek szkody, jakie PKP S.A. może ewentualnie ponieść na skutek ujawnienia przez nas informacji, o których mowa w pkt. 1, obejmujące w szczególności straty rzeczywiste,

12 utracone korzyści, koszty sądowe i koszty zastępstwa procesowego, jak również wszelkie inne koszty niezbędne w celu realizacji roszczeń Spółki wynikłe z powodu naruszenia niniejszego zobowiązania.... *) niepotrzebne skreślić