Zależność masy ciała i wybranych parametrów metabolizmu lipidów i glukozy od funkcji tarczycy

Transkrypt

1 prace oryginalne Gabriela Mielecka 2 Irena Dymek 2 Alicja Hubalewska-Dydejczyk 1 Elwira Przybylik-Mazurek 1 Zależność masy ciała i wybranych parametrów metabolizmu lipidów i glukozy od funkcji tarczycy Correlation between body mass and selected parameters of lipid and glucose metabolism and thyroid function 1 Katedra i Klinika Endokrynologii UJCM Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Alicja Hubalewska-Dydejczyk 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Endokrynologii UJCM Dodatkowe słowa kluczowe: choroba tarczycy niedoczynność parametry lipidowe usg tarczycy Additional key words: thyroid dysfunction hypothyroidism lipid parameters thyroid ultrasound Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Endokrynologii UJCM ul. Kopernika 17, Kraków tel fax eprzybyl@cm-uj. krakow.pl Wstęp: Hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę w kontroli termogenezy i utrzymywaniu homeostazy metabolicznej. Wobec narastającej epidemii otyłości badacze próbują ustalić rolę patologii tarczycy w powstawaniu tego zaburzenia, oceniając zależności miedzy masą ciała a stężeniem tyreotropiny i hormonów tarczycy. Skuteczne leczenie niedoczynności tarczycy nie zawsze prowadzi do normalizacji. Istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że za nadmierną masę ciała u osób z hipotyreozą nie jest odpowiedzialna wyłącznie dysfunkcja gruczołu tarczowego. Potrzeba weryfikacji tych spostrzeżeń i zaobserwowanych korelacji wydaje się być uzasadniona ze względu na niejednoznaczne wyniki badań, rosnącą świadomość społeczną w zakresie chorób tarczycy i niepokojące zjawisko tłumaczenia nadwagi lub otyłości niedoczynnością gruczołu tarczowego. Cel pracy: Głównym celem pracy była analiza zależności pomiędzy osoczowym stężeniem TSH, ft3 i ft4 a u pacjentów z prawidłową i nieprawidłową funkcją tarczycy. Oceniano także zależność pomiędzy TSH i hormonami tarczycy a parametrami opisującymi gospodarkę lipidową i węglowodanową. Materiał i Metodyka: Badaniem objęto 39 pacjentów diagnozowanych i leczonych na Oddziale Klinicznym Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w 215 i 216 roku. Analizowano laboratoryjne wskaźniki funkcji tarczycy, w połączeniu z parametrami metabolicznymi i antropometrycznymi. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Statistica Wyniki: Stwierdzono istotny statystycznie wpływ TSH i hormonów tarczycy na jedynie u pacjentów w stanie hipertyreozy. Wykazano istotną statystycznie zależność między TSH a gospodarką lipidową u pacjentów z eutyreozą, hipertyreozą i hipotyreozą. Zaobserwowano istotne Introduction: Thyroid hormones play a key role in controlling thermogenesis and maintaining metabolic homeostasis. Because of increasing obesity epidemics scientists try to explain whether thyroid pathology plays a part in development of this dysfunction searching for correlation between body mass index and TSH, ft4, ft3 levels. A proper treatment of hypothyreosis not always led to improvement of. It means that there is a high probability that excessive body mass in patients with hypothyreosis is caused not only by thyroid dysfunction. The need for verification appears to be justified because of unclear results, increasing social awareness in terms of thyroid diseases as well as worrying phenomenon of excusing obesity with hypothyroidism. Aim: The aim of this study was to investigate the correlation between serum TSH, ft4, ft3 and among patients with proper and improper thyroid function. The correlation between serum TSH, thyroid hormones and parameters describing carbohydrate and lipid metabolism also was accessed. Materials and Methods: 39 patients diagnosed and treated in the Department of Endocrinology JU MC in 215 and 216 were shortlisted into this study. Medical records including laboratory indicators of thyroid function, metabolic and anthropometric parameters were considered. The data were analysed by using Statistica 12.5 software. Results: The statistically significant correlation between TSH, ft3, ft4 and was found only in patients with hyperthyroidism. TSH level had statistically significant impact on lipid metabolism in euthyroid, hypothyroid and hyperthyroid group. Statistically significant differences in anti-thyroid antibodies levels (ATPO, ATG) were noticed in patients whose thyroid ultrasound suggested autoimmune disease. 688 G. Mielecka i wsp.

2 statystycznie różnice w stężeniach przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO i ATG) u pacjentów, u których ultrasonografia gruczołu tarczowego sugerowała obecność autoimmunologicznej choroby tarczycy. Wnioski: Zależności pomiędzy stężeniem TSH, ft3 i ft4 a dotyczyła jedynie pacjentów z nadczynnością tarczycy. Uwzględniając słabą moc korelacji oraz biorąc pod uwagę wielość czynników zakłócających, do uzyskanych wyników należy podchodzić z ostrożnością. Funkcja tarczycy silnie wpływa na gospodarkę lipidową, niezależne od ewentualnego leczenia hipolipemizującego. Ultrasonografia tarczycy wydaje się być dobrym uzupełnieniem badań laboratoryjnych, pomimo różnych ograniczeń metody. Conclusions: The correlation between TSH, ft3, ft4 levels and was relevant only in patients with hyperthyreosis. Taking into account weak correlation power and a multitude of disturbing factors the results should be considered with caution. The function of thyroid gland strongly affects lipid metabolism independently of a possible treatment lowering lipid level. A thyroid ultrasound seems to be a good supplementation to laboratory tests despite from some restrictions of this method. Wstęp Zależność między stężeniem tyreotropiny (TSH) i hormonów tarczycy (ft3, ft4) a masą ciała już od dłuższego czasu stanowi przedmiot badań naukowców. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę fakt, że na liście objawów występujących przy zaburzonej funkcji gruczołu tarczowego zmiana masy ciała zajmuje istotne miejsce [1-4]. Ma to oczywiście uzasadnienie patofizjologiczne: hormony tarczycy, poza wieloma innymi działaniami, odgrywają kluczową rolę w kontroli termogenezy i utrzymywaniu homeostazy metabolicznej [1,3,5]. Duże zainteresowanie omawianą tematyką można wytłumaczyć również narastającą epidemią otyłości [1,6]. Skłania ona badaczy do podejmowania kolejnych prób odnalezienia przyczyn tej globalnej tendencji, aby móc wdrażać wielokierunkową profilaktykę i poszukiwać skutecznych metod leczenia. Dotychczasowe publikacje dotyczące wpływu TSH, ft3 oraz ft4 na wskaźnik masy ciała () przynoszą sprzeczne wyniki [7-13]. Wskazują na wiele czynników mogących modyfikować zależność miedzy masą ciała a stężeniem tyreotropiny i hormonów tarczycy [12]. Postuluje się, że skuteczne leczenie niedoczynności tarczycy nie zawsze prowadzi do normalizacji [4,14-16]. Istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że za nadmierną masę ciała u osób z hipotyreozą nie jest odpowiedzialna wyłącznie dysfunkcja gruczołu tarczowego. Potrzeba weryfikacji wymienionych spostrzeżeń i zaobserwowanych korelacji wydaje się uzasadniona ze względu na nieścisłości w wynikach, rosnącą świadomość społeczną w zakresie chorób tarczycy i niepokojące zjawisko tłumaczenia nadwagi lub otyłości niedoczynnością gruczołu tarczowego. Cel pracy Głównym celem pracy była analiza zależności pomiędzy osoczowym stężeniem TSH, ft3 i ft4 a u pacjentów z prawidłową i nieprawidłową funkcją tarczycy. Ponadto próbowano ocenić korelację pomiędzy TSH, hormonami tarczycy a parametrami opisującymi gospodarkę lipidową i węglowodanową. Badano wpływ leczenia nadczynności i niedoczynności tarczycy na normalizację masy ciała i innych parametrów laboratoryjnych. Zestawiono wybrane elementy rutynowo oceniane podczas badania ultrasonograficznego (USG) gruczołu tarczowego z wynikami badań laboratoryjnych. Materiały i Metodyka Przeprowadzono badanie obejmujące 39 pacjentów (242 kobiety i 67 mężczyzn) diagnozowanych i leczonych na Oddziale Klinicznym Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w 215 i 216 roku. Mediana wieku badanych wyniosła 5 lat (IQR = 63-33). W grupie wyodrębnionej na podstawie kryteriów włączenia i wykluczenia uwzględniono następujące parametry: przyczynę i tryb hospitalizacji (pilny - 36%, planowy- 64%), rodzaj dysfunkcji tarczycy, choroby współistniejące, stosowane leki, pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała), badanie USG tarczycy oraz wynik badań laboratoryjnych. Ze względu na korzystanie z dostępnych materiałów archiwalnych nie uwzględniano innych parametrów antropometrycznych służących do oceny stan odżywienia. Wzięto również pod uwagę dane personalne pacjentów, takie jak: płeć, wiek, miejsce zamieszkania. Wszystkie dane zostały wprowadzone do arkuszy programu Microsoft Excel i przeanalizowane przy użyciu oprogramowania Statistica Ustalono następujące kryteria włączenia: - wiek > 18 lat - hospitalizacja na Oddziale Klinicznym Endokrynologii SU w Krakowie - przynajmniej jednokrotny pomiar stężenia TSH i hormonów tarczycy (ft4 i/lub ft3) Wśród kryteriów wyłączenia znajdowały się: - nasilone zaburzenia hormonalne i inne stany mogące istotnie wpływać na masę ciała (np. nowotwór, choroby przewodu pokarmowego upośledzające wchłanianie, cukrzyca leczona insuliną, PCOS) - zaburzenia funkcji nadnerczy, przysadki lub podwzgórza - stosowanie lewotyroksyny (L-T4) w dawce supresyjnej w leczeniu raka tarczycy - ciąża i laktacja Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej UJ w Krakowie Nr Wyniki W oparciu o funkcję tarczycy i stosowane leczenie wyróżniono 4 kategorie chorych: w eutyreozie (39%) - grupa 1, w eutyreozie z substytucją L-T4 lub leczonych tyreostatykiem (27%) - grupa 2, z hipotyreozą (12%) - grupa 3 oraz z hipertyreozą (23%) - grupa 4. Następnie w każdej grupie zgodnie z kryteriami WHO [1,6] wyodrębniono pacjentów z niedowagą ( <18,5 kg/m 2 ), prawidłową masą ciała (: 18,5-24,9 kg/m 2 ), nadwagą (: 25,-29,9 kg/ m 2 ) oraz otyłością ( 3,) stwierdzając nieco odmienne proporcje dla poszczególnych grup chorych w różnym stanie metabolicznym (Ryc. 1). Stwierdzono istotny statystycznie wpływ TSH i hormonów tarczycy na jedynie u pacjentów w stanie hipertyreozy (Ryc. 2). W pozostałych analizowanych grupach parametry funkcji tarczycy nie korelowały istotnie z masą ciała pacjentów. Zaobserwowano istotną statystycznie zależność między TSH a gospodarką lipidową w grupie z eutyreozą, hipotyreozą i hipertyreozą, natomiast nie była ona obecna w grupie pacjentów leczonych substytucyjnie lub tyreostatykiem. Korelacje występowały dla różnych parametrów gospodarki lipidowej, ale nie dla trójglicerydów (Ryc. 3). Jedynie w grupie pacjentów z nadczynnością zaobserwowano istotne statystycznie zależności pomiędzy stężeniem hormonów tarczycy, a stężeniem cholesterolu całkowitego i frakcji LDL (Tab. I). W grupie pacjentów z eutyreozą występowała istotna statystycznie pozytywna korelacja pomiędzy ft3 i ft4 a białkiem całkowitym. Przeciwną zależność (korelacja ujemna) odnotowano u pacjentów w stanie hipertyreozy (Tab. II). Wykazano istotną statystycznie korelację (r=,38; p=,2) pomiędzy ft4 a stężeniem glukozy jedynie w grupie chorych z niedoczynnością (Ryc. 4). W grupie pacjentów z nadczynnością odnotowano istotną statystycznie, dodatnią korelację pomiędzy stężeniem TRAb a objętością gruczołu tarczowego (r=,71; p=,33) (Ryc. 4). Przegląd Lekarski 217 / 74 /

3 Tabela I CIstotne statystycznie zależności dla parametrów lipidowych w grupie pacjentów z nadczynnością tarczycy. Statistically significant correlations between for lipid parameters in hyperthyroid group. Tabela II Hormony tarczycy a białko całkowite w dwóch różnych podgrupach. Thyroid hormones and total protein in two different subgroups. Nadczynność Eutyreoza Nadczynność tarczycy ft3 (Trijodotyronina wolna) ft4 (Tyroksyna wolna) Cholesterol całkowity ( r;p) Cholesterol LDL ( r;p) -,63;,4 -,61;,5 -,57;,2 -,57;,11 Hormony tarczycy ft3 (Trijodotyronina wolna) ft4 (Tyroksyna wolna) Białko całkowite (r;p) Hormony tarczycy -,46;,43 ft3 (Trijodotyronina wolna) -,47;,25 ft4 (Tyroksyna wolna) Białko całkowite (r;p),5;,2,28;,68 TSH (hormon tyreotropowy),56;,3,58;,7 Tabela III Obraz AITD-autoimmunologicznej choroby tarczycy (tak/nie) w ultrasonografii tarczycy a stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych. Picture of AITD Autoimmune Thyroid Disease (yes/no) in thyroid ultrasound and anti-thyroid antibodies concentration. Obraz AITD TAK:NIE Mediana ATPO Mediana ATPO Średnia ATPO Średnia ATPO Wartość p z testu U M- W 43: [IU/ml] 14,56 [IU/ml] 226,7 [IU/ml] 113,5 [IU/ml],9 Obraz AITD TAK:NIE Mediana ATG Mediana ATG Średnia ATG Średnia ATG Wartość p z testu U M- W 36:33 198,95 [IU/ml] 25,7 [IU/ml] 75,54[IU/ml] 169,6 [IU/ml],9 ATPO - przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie; anti-thyroid peroxidase antibodies ATG - przeciwciała przeciw tyreoglobulinie; anti thyroglobulin antibodies. Funkcja tarczycy 45% Histogram - funkcja tarczycy a 39% nadczynność; 23% 32% niedoczynność; 12% eutyreoza; 39% % obserwacji 26% 19% 13% eutyreoza z leczeniem; 27% 6% Cztery grupy wyróżnione na podstawie funkcji tarczycy. Four groups distinguished on the basis of the thyroid function. Rycina 1 % eutyreoza niedoczynność eutyreoza z leczeniem nadczynność Funkcja tarczycy a. The thyroid function and. niedowaga prawidłowa m.c nadwaga otyłość 5 ft3 and 5 ft4 and 5 TSH and r = -,2624; p =,319 ft r = -,2536; p =,341 ft4 1 -,2,,2,4,6,8,1,12,14,16,18,2,22 r =,358; p =,11 TSH Rycina 2 Korelacje pomiędzy ft3/ft4/tsh i w nadczynności tarczycy. Correlations between ft3/ft4/tsh and in hyperthyroid patients. 69 G. Mielecka i wsp.

4 Rycina 3 Korelacje pomiędzy TSH a parametrami lipidowymi. Correlations between TSH and lipid parameters. Korelacja pomiędzy ft4 a stężeniem glukozy w niedoczynności tarczycy. Correlation between ft4 and blood glucose level in hypothyroid patients. Rycina 4 Korelacja pomiędzy TRAb a objętością tarczycy w nadczynności. Correlation between TRAb and thyroid volume in hyperthyroid patients. Różnica w stężeniu ATPO w zależności od obecności obrazu AITD w USG Variation in ATPO concentration depending on the presence of AITD in USG 7 Różnica w stężeniu ATG w zależności od obecności obrazu AITD w USG Variation in ATG concentration depending on the presence of AITD in USG ATPO [IU/ml] 2 1 tak/yes nie/no Obraz AITD/Picture of AITD ATG [IU/ml] 2 1 tak/yes Obraz AITD/Picture of AITD nie/no 7 Różnica w stężeniu ATPO w zależności od echogramu tarczycy Variation in ATPO concentration depending on thyroid echogram 9 Różnica w stężeniu ATG w zależności od echogramu tarczycy Variation in ATG concentration depending on thyroid echogram 8 7 ATPO [IU/ml] 2 1 NIEprawidłowy/INcorrect Echogram prawidłowy/correct ATG [IU/ml] 2 1 NIEprawidłowy/INcorrect Echogram prawidłowy/correct Rycina 5 Zależność pomiędzy obrazem ultrasonograficznym tarczycy a stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych. Relationship between thyroid ultrasound and in anti-thyroid antibodies levels. Przegląd Lekarski 217 / 74 /

5 Zaobserwowano istotne statystycznie różnice (potwierdzone testem U Manna-Whitneya) w stężeniach przeciwciał przeciwtarczycowych (ATPO - przeciwko tyreoperoksydazie i ATG - przeciwko tyreoglobulinie) u pacjentów, u których USG tarczycy odznaczało się nieprawidłowym echogramem (obniżony i/lub niejednorodny) oraz z obrazem autoimmunologicznej choroby tarczycy (Tab. III, Ryc. 5). Nie stwierdzono istotnych różnic w analizowanych parametrach w zależności od płci, wieku ani miejsca zamieszkania ani trybu hospitalizacji. Dyskusja Jedynie u osób z hipertyreozą stwierdzono istotne statystycznie zależności pomiędzy stężeniem TSH, ft3 i ft4 a. Ponadto były to korelacje słabej mocy. W pozostały grupach nie występowały podobne zależności ani różnice pomiędzy odsetkiem pacjentów z nadwaga lub otyłością. Dostrzeżone korelacje korespondują z wynikami innych badaczy, choć trzeba podkreślić, że dotychczasowe publikacje w tym zakresie cechuje duża rozbieżność rezultatów. W 25 roku Knudsen wykazał dodatnią zależność pomiędzy osoczowym stężeniem TSH i, negatywną korelację pomiędzy osoczowym stężeniem ft4 a oraz brak związku pomiędzy stężeniem ft3 a [7]. W 26 roku zależność pomiędzy TSH a była badana u osób palących i niepalących. Zauważono pozytywną korelację pomiędzy osoczowym stężeniem TSH (w granicach normy) a w grupie niepalących. Zależność utrzymywała się również w siedmioletnim okresie obserwacyjnym, w którym wzrostowi osoczowego stężenia TSH towarzyszył wzrost. Nie stwierdzono wówczas takich zależności wśród palaczy [8]. Podobne badanie z 29 roku przyniosło odmienny rezultat wykazując korelację między obniżoną funkcją tarczycy a wyższą masą również w grupie palących [9]. W 26 roku Manji stwierdził, że nie istnieją zależności pomiędzy parametrami funkcji tarczycy (TSH i ft4) a wśród pacjentów z eutyreozą [1]. Dwa lata później Shon prowadząc badanie wśród kobiet z prawidłową funkcją tarczycy również nie dostrzegł korelacji pomiędzy TSH a, jednak wykazał negatywną korelację pomiędzy ft4 a [11]. Odmienne rezultaty uzyskano w populacji pediatrycznej wskazując, że podniesiony poziom tyreotropiny u dzieci koreluje ze stopniem otyłości, ale brak jest zależności między ft4 a [13]. Badanie Singla nad wzajemnym powiązaniem między TSH a u osób z chorobami tarczycy wykazało, że nawet niewielkie zmiany stężenia TSH w przebiegu hipo- i hipertyreozy skutkują zmianami. Jednak podsumowując dostrzeżone zależności zaznaczono, że nieprawidłowa funkcja tarczycy może przyczynić się do otyłości jedynie przy silnym wpływie licznych czynników środowiskowych [12]. W grupie pacjentów w stanie eutyreozy leczonych z powodu choroby tarczycy nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji. Pacjenci w tej grupie nie różnili się istotnie masą ciała od pacjentów z pozostałych grup. Ta obserwacja stanowi kontinuum względem dotychczas poczynionych [12]. Bieler wskazał na brak korelacji pomiędzy TSH a nie tylko wśród leczonych pacjentów z hipotyreozą, ale również w grupie kontrolnej z eutyreozą. Komentując wyniki zwrócił również uwagę na konieczność informowania pacjentów, że utrata nadmiernej masy ciała nie powinna być miarą skuteczności leczenia niedoczynności tarczycy [14]. Wyjaśnienie dostrzeżonego przez badacza zjawiska proponuje American Thyroid Assotiation sugerując, że jeżeli leczenie hormonalne niedoczynności tarczycy nie przyczynia się do stopniowego powrotu do prawidłowej masy ciała przy jednoczesnej eliminacji innych objawów hipotyreozy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że za nadmierną masę ciała nie była odpowiedzialna wyłącznie choroba gruczołu tarczowego [17]. W starszych publikacjach dotyczących wpływu leczenia nadczynności i niedoczynności na normalizację masy ciała zauważono przyrost masy ciała u pacjentów leczonych z powodu nadczynności (niezależnie od metody leczenia) przy jednoczesnym braku wpływu skutecznej terapii niedoczynności na normalizację [15,16]. W tym miejscu warto zwrócić na dwie prace greckich badaczy, którzy postanowili ocenić wpływ funkcji tarczycy na różne parametry opisujące stan odżywienia. W tym celu, obok rutynowo stosowanych wskaźników (, obwód talii, obwód bioder, WHR- waist-to-hip ratio), wykorzystali ultrasonograficzne pomiary tkanki tłuszczowej podskórnej (SF- subcutaneous fat) i przedotrzewnowej (PF- peritoneal fat). W pierwszej pracy z 29 r. autorstwa Alevizaki wykazano słabe korelacje: dodatnią pomiędzy SF a stężeniem TSH i ujemną między SF i ft4 dla całej analizowanej populacji obejmującej 33 pacjentów w stanie eutyreozy. W przypadku analizy w podgrupach zależności te pozostały istotne jedynie w grupie z >25kg/m 2 i nadal odznaczały się niewielką mocą. Stężenie ft3 korelowało pozytywnie z SF, PF, obwodem talii oraz WHR. Nie wykazano takich zależności dla ft4. Podsumowując uzyskane wyniki badacze podkreślili, że poczynione obserwacje w żadnym wypadku nie uzasadniają podaży hormonów tarczycy u osób otyłych z prawidłowym stężeniem TSH i hormonów tarczycy [18]. Drugi zespół, pod kierownictwem Lambrinoudaki, przeprowadził podobną ocenę, ograniczając jednak populację do kobiet w stanie eutyreozy w okresie pomenopauzalnym. Zaobserwowano wówczas: słabą dodatnią korelację między TSH a, ujemną między ft4 a SF oraz dodatnią między ft3 a SF i PF (ograniczoną jedynie do grupy kobiet z wyższym i WHR). Stężenie ft3 okazało się niezależnym predyktorem większej wartości PF. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności pomiędzy WHR a wskaźnikami funkcji tarczycy [19]. Odnosząc opisane rezultaty prac greckich autorów do wyników niniejszego badania warto wziąć pod uwagę kilka istotnych kwestii. Po pierwsze ograniczenie, którym w naszym przypadku było korzystanie z materiałów archiwalnych i dostęp jedynie do rutynowo ocenianych parametrów stanu odżywienia w warunkach szpitalnych (masa ciała, ). Stanowiło to znaczną niedogodność, gdyż indeks masy ciała nie pozwala na ocenę proporcji pomiędzy tkanką mięśniową, kostną i tłuszczową. Obserwuje się w tym zakresie fizjologiczną i międzyosobniczą zmienność. Ponadto procentowa zawartość ostatniej z wymienionych odgrywa w tym przypadku istotne znaczenie ze względu na jej własną aktywność hormonalną. Innym czynnikiem różnicującym były odmienne od naszej grupy pacjentów do pierwszego badania kwalifikowano tylko osoby w stanie eutyreozy, w drugim koncentrowano się na jeszcze bardziej selektywnej populacji obejmującej jedynie kobiety z prawidłowa funkcją tarczycy w okresie pomenopauzalnym. Wskazane odmienności są kluczowe dla interpretacji wyników. Autorzy drugiej z prac już we wstępie zaznaczyli, że w wybranej przez nich grupie kobiet to zmiany w stężeniu hormonów płciowych i sam proces starzenia mają decydujący wpływ na obserwowane zaburzenia metaboliczne i zmiany degeneracyjne. Na skutek zmniejszenia wydatku energetycznego dochodzi do zauważalnego przyrostu masy ciała, utraty masy mięśniowej na rzecz tkanki tłuszczowej i pojawiania się brzusznego typu otyłości. W związku z tym w tej grupie pacjentek tradycyjnie stosowane parametry antropometryczne są niedoskonałym narzędziem diagnostycznym do wykazania redystrybucji tkanki tłuszczowej, która wykazuje tendencję do lokalizacji trzewnej i podskórnej [19]. Funkcja tarczycy może stanowić jedynie dodatkowa komponentę obserwowanych zaburzeń. Podobne badanie w populacji pediatrycznej obejmujące dzieci w stanie hipotyreozy wykazało brak krótko- i długoterminowych zmian w masie ciała u większości leczonych. Pacjenci, u których zaobserwowano spadek masy ciała (niewielki) mieli ciężką niedoczynność tarczycy przed rozpoczęciem leczenia. W konsekwencji badacze podkreślili, że nie powinno się oczekiwać znaczących zmian w w przebiegu prawidłowej terapii [14]. W niniejszej pracy wykazano najsilniejszą zależność pomiędzy funkcją tarczycy a parametrami metabolicznymi w grupie pacjentów z nadczynnością (związek z TC całkowitym cholesterolem, LDL lipoproteinami o niskiej gęstości oraz białkiem całkowitym); (Tab. I-II). Możliwym wyjaśnieniem jest zwykle szybszy i bardziej burzliwy rozwój objawów nadczynności, podczas gdy przebieg niedoczynności jest słabiej wyrażony i pozwala na adaptację oraz pewnego stopnia kompensację zaburzeń metabolicznych [1-3]. 692 G. Mielecka i wsp.

6 Istotne statystycznie korelacje pomiędzy parametrami gospodarki lipidowej a funkcją tarczycy uzyskano pomimo obecności czynnika zakłócającego w postaci leczenia hipolipemizującego stosowanego u niektórych pacjentów we wszystkich podgrupach. Jest to wynik zgodny z doniesieniami innych badaczy, którzy sugerują niezależny i relatywnie silny wpływ funkcji tarczycy na metabolizm lipidów, a nawet postulują screening tarczycowy po stwierdzeniu nieprawidłowości w zakresie stężeń cholesterolu i lipoprotein [2]. Typowe zmiany w zakresie gospodarki lipidowej w przebiegu choroby gruczołu tarczowego prezentowane w podręcznikach to: wzrost TC, LDL (niekiedy również TG - trójglicerydy) w przypadku niedoczynności i przeciwne zmiany w nadczynności [1-3]. Powyższe obserwacje potwierdzają liczne badania. Silny wpływ funkcji tarczycy na profil lipidowy zauważany jest już w populacji pediatrycznej. Badacze zwracają uwagę, że osoczowe stężenie tyreotropiny, nawet pozostając w granicach normy, może niezależnie od nadmiaru masy ciała wpływać na stężenie poszczególnych frakcji cholesterolu i TG [13]. W badaniu przekrojowym obejmującym pacjentów z niedoczynnością tarczycy wykazano negatywne korelacje ft4 i pozytywne korelacje TSH ze stężeniem cholesterolu całkowitego i frakcji LDL. Stężenie ft4 korelowało również negatywnie z TG. Badacze wskazali, że zmiana profilu lipidowego jest częstym znaleziskiem wśród pacjentów z hiportyreozą [2]. W związku z tym rekomendują ocenę funkcji tarczycy u pacjentów z dyslipidemią o nieznanej przyczynie. Podobną ujemną korelację pomiędzy ft4 a TG, jednak wśród pacjentów w stanie eutyreozy, dostrzegł także Shon [11]. Zależności dotyczące trójglicerydów nie występowały w ocenianej przez nas populacji. W innej pracy, łączącej wpływ choroby tarczycy na lipidy, a w związku z tym także na ryzyko sercowo-naczyniowe, naukowcy dokładnie opisują mechanizmy prowadzące do obserwowanych zmian w zakresie gospodarki lipidowej. Zgadzają się oni z postulatem screeningu w kierunku choroby tarczycy u wszystkich ze stwierdzoną dyslipidemią, a dodatkowo sugerują ją w grupie osób, u których doszło do nieoczekiwanej poprawy lub pogorszenia w zakresie parametrów lipidowych [5]. Wpływ innych czynników takich jak choroby przewlekłe, leki, wiek, nadmierna masa ciała wydają się silniej modyfikować stężenie glukozy we krwi niż same hormony tarczycy. W związku z tym korelację pomiędzy glikemią a ft4 zaobserwowano tylko w jednej grupie chorych u pacjentów w stanie hipotyreozy. Jest to zgodne z większością źródeł tyreologicznych. Nie przedstwawiają one niedoczynności tarczycy jako czynnika zwiększającego podatność na hipoglikemię [23], jednocześnie wymieniając hiperglikemię jako jeden z laboratoryjnych wskaźników niewyrównanej nadczynności [1-3]. USG jest metodą o rosnącej popularności w różnych obszarach medycyny, choć nadal podkreśla się subiektywizm oceny narządów wynikający z doświadczenia, umiejętności badającego i użytego sprzętu [22]. W ocenie gruczołu tarczowego ultrasonografia wydaje się być dobrym uzupełnieniem badań laboratoryjnych [2-3,22-24], gdyż pomimo różnych osób oceniających obrazowo tarczycę, wyniki badań w naszej pracy były zgodne z całością obrazu klinicznego i pozwoliły na uzyskanie istotnych statystycznie zależności (Ryc. 5), (Tab. III). Nasze obserwacje są zgodne z doniesieniami innych badaczy, którzy sugerują potrójne podejście do pacjentów z nadczynnością tarczycy obejmujące badanie kliniczne, pomiar stężenia przeciwciał i ultrasonografię [23]. Inni uważają, że USG może być użyte jako predyktor prawidłowego wyniku laboratoryjnych markerów funkcji tarczycy oraz jako narzędzie wspierające diagnozę autoimmunologicznej choroby gruczołu. Ultrasonografię można uznać za badanie stosunkowo łatwe, użyteczne i nieinwazyjne, stanowiące źródło cennych informacji nie tylko na temat morfologii, ale również funkcji gruczołu [24]. Uzyskane wyniki, czynią zrozumiałym ostrożne podejście klinicystów do nadinterpretacji zbyt wysokiej lub zbyt niskiej masy ciała jako skutku jedynie nieprawidłowej funkcji tarczycy. Znacznie ważniejszą przesłanką sugerującą zasadność oznaczeń hormonalnych (TSH, ft3, ft4) powinny być wahania masy ciała niezwiązane z dietą lub zmianą stylu życia. Jednak nawet one, nie zwalniają z właściwej diagnostyki różnicowej umożliwiającej wykluczenie innych patologii. Masa ciała, profil lipidowy oraz stężenie glukozy zależą od bardzo wielu czynników. W związku z tym ocena ich fluktuacji jedynie przez pryzmat choroby tarczycy jest nieuzasadniona. Dostrzeżenie zaburzeń w zakresie wymieniony parametrów może stanowić przesłankę dla oznaczenia TSH i hormonów tarczycy, ale nie zwalnia z holistycznej oceny stanu zdrowia pacjenta. Wnioski Stwierdzono istnienie zależności pomiędzy stężeniem TSH, ft3 i ft4 a jedynie u pacjentów z nadczynnością tarczycy, jednakże do wyników należy podchodzić z ostrożnością z uwagi na istnienie wielu czynników zakłócających te relacje. Taką postawę uzasadniają: rozbieżności w dotychczasowych publikacjach, dużych sceptycyzm praktyków wobec przypisywania dysfunkcji tarczycy nieproporcjonalnie dużego wpływu na masę ciała, a także niedoskonałość w antropologicznej i metabolicznej ocenie pacjentów przy braku innych, dokładniejszych metod oceny składu masy ciała. Funkcja tarczycy wpływa silnie i niezależnie od ewentualnego leczenia hipolipemizującego na gospodarkę lipidową. Wynika to z mechanizmów działania samych hormonów tarczycy i znajduje potwierdzenie w wielu publikacjach. W związku z tym screening w kierunku choroby tarczycy u pacjentów dyslipidemią wydaje się rozsądną rekomendacją. Jednocześnie nagłe zmiany parametrów lipidowych bez znanej przyczyny również powinny skłaniać do oceny funkcji gruczołu tarczowego. Ultrasonografia tarczycy wydaje się stanowić dobre uzupełnienie badań laboratoryjnych, pomimo różnych ograniczeń metody. Powinna być rutynowy element oceny gruczołu tarczowego potwierdzającym zarówno jego prawidłową jaki i nieprawidłową funkcję. Piśmiennictwo 1. Gajewski P (red.): Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 215, Choroby tarczycy, s ; Otyłość, s Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D. et al: Interna Harrisona T. 3. Czelej, Lublin 28, Choroby gruczołu tarczowego, s Zgliczyński W (red.): Wielka Interna Endokrynologia część 1. Medical Tribune Polska, Warszawa 212, Tarczyca, s , Lomenick JP, El-Sayyid M, Smith WJ: Effect of levo-thyroxine treatment on weight and body mass index in children with acquired hypothyroidism J Pediatr. 28; 152: Rizos CV, Elisaf MS, Liberopoulos EN: Effects of Thyroid Dysfunction on Lipid Profile. Open Cardiovasc Med J. 211; 5: Tomiak E, Koziarska-Rościszewska M, Mizgała E, Mastalerz-Migas A, Broncel M. i wsp: Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej Polskiego Towarzystwa Badań Nad Otyłością, Łódź 214, s. 7-13, Knudsen N, Laurberg P, Rasmussen LB, Bulow I, Perrild H. et al: Small differences in thyroid function may be important for body mass index and the occurrence of obesity in the population. J Clin Endocrinol Metab. 25; 9: Nyrnes A, Jorde R, Sundsfjord J: Serum TSH is positively associated with. Int J Obesity. 26; 3: Asvold BO, Bjøro T, Vatten LJ: Association of serum TSH with high body mass differs between smokers and never-smokers. J Clin Endocrinol Metab. 29; 94: Manji N, Boelaert K, Sheppard MC, Holder RL, Gough SC. et al: Lack of association between serum TSH or free T4 and body mass index in euthyroid subjects. Clin Endocrinol. 26; 64: Shon HS, Jung ED, Kim SH, Lee JH: Free T4 is negatively correlated with body mass index in euthyroid women. Korean J Intern Med. 28; 23: Singla G, Bedi GK, Sandhu HS, Vij C: Interrelationship of serum TSH with in patients with thyroid disorders. Int J Med Res Rev. 216; 4: Rumińska M, Witkowska-Sędek E, Majcher A, Pyrżak B: Thyroid function in obese children and adolescents and its association with anthropometric and metabolic parameters. Adv Exp Med Biol. 216; 912: Bieler BM, Gaughan J, Khan M, Rao G, Hunter K. et al: Lack of an association between and TSH in treated hypothyroid patients and euthyroid controls. Endocr Pract. 216; 22: Hoogwerf BJ, Nuttall FQ: Long-term weight regulation in treated hyperthyroid and hypothyroid subjects. Am J Med. 1984; 76: Przegląd Lekarski 217 / 74 /

7 16. Pears J, Jung RT, Gunn A: Long-term weight changes in treated hyperthyroid and hypothyroid patients. Scott Med J. 199; 35: The American Thyroid Association: (dostęp: ) 18. Alevizaki M, Saltiki K, Voidonikola P, Mantzou E, Papamichael C. et al: Free thyroxine is an independent predictor of subcutaneous fat in euthyroid individuals. Eur J Endocrinol. 29; 161: Lambrinoudaki I, Armeni E, Rizos D, Georgiopoulos G, Athanasouli F. et al: Indices of adiposity and thyroid hormones in euthyroid postmenopausal women. Eur J Endocrinol. 215; 173: Khan M, Majumder I, Hoque M, Fariduddin, M, Mollah FH. et al: Lipid profile in hypothyroid patients: a cross sectional study. Med Today 213; 25: Kalra S, Unnikrishnan AG, Sahay R: The hypoglycemic side of hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 214; 18: Chaudhary V, Bano S: Thyroid ultrasound. Indian J Endocr Metab. 213; 17: Varadhan L, Varughese GI, Sankaranarayanan S: Hyperthyroidism and Graves disease: Is an ultrasound examination needed?. Indian J Endocr Metab. 216; 2: Tam AA, Kaya C, Üçler R, Dirikoç A, Ersoy R. et al: Correlation of normal thyroid ultrasonography with thyroid tests. Quant Imaging Med Surg. 215; 5: G. Mielecka i wsp.