WSPÓŁCZUCIE: ZAPOMNIANA WARTOŚĆ MEDYCYNY WSPÓŁCZESNEJ

Transkrypt

1 WSPÓŁCZUCIE: ZAPOMNIANA WARTOŚĆ MEDYCYNY WSPÓŁCZESNEJ Zbigniew Szawarski Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH

2 Czym jest etyka? Zbiór odpowiedzi na pytania typu: jak należy żyć, do czego w życiu dążyć, co dobre, a co złe, jakie są nasze powinności i obowiązki moralne i jak postępować w konkretnej sytuacji? Typowe pytanie: Co powinienem w tej sytuacji uczynić: A czy B?. = ETYKA NORMATYWNA. Zbiór odpowiedzi na pytania typu: co ludzie uważają za dobre a co za złe? Dlaczego postępują tak a nie inaczej? Jakie czynniki determinują nasze postępowanie moralne środowisko, genetyka, klimat, religia, polityka, itd.? = ETYKA DESKRYPTYWNA. Zbiór odpowiedzi na pytania typu: skąd wiemy, jak należy żyć, do czego w życiu dążyć i jakie czyny spełniać? = ETYKA FILOZOFICZNA, FILOZOFIA MORALNOŚCI, METAETYKA.

3 Etyka: wielość teorii Etyka konsekwencji (consequentialism) Etyka obowiązku Etyka praw moralnych Etyka cnoty

4 Kryteria podziału Ze względu na to, jaką kategorię etyczną uznaje się z najważniejszą; Ze względu na to, w jaki sposób uzasadnia się wybór tej kategorii; Ze względu na to, w jaki sposób podejmuje się decyzję moralną w danej teorii etycznej.

5 Definicja cnoty Czyn jest słuszny wtedy i tylko wtedy, jeśli został popełniony przez człowieka cnotliwego. Człowiek cnotliwy to taki człowiek, który postępuje cnotliwie. Cnota to tyle co pewna względnie stała dyspozycja psychologiczna (cecha charakteru), aby w pewnnych sytuacjach myśleć, czuć i działać w pewien określony sposób.

6 Arystotelesa teoria cnoty Działanie Każdy człowiek zmierza ostatecznie do dobra. Istnieją dwa rodzaje dóbr dobra jako cele i dobra jako środki. Szczęście Jedyne dobro samo w sobie dobro ostateczne, bezwzględne. Cnota Szczęście to tyle, co działanie duszy zgodne z wymogami jej dzielności (cnoty). Cnota to tyle, co dyspozycja do działania, odczuwania i myślenia zgodnie z nakazami słusznego rozumu.

7 Teorie cnoty cechy wspólne Cnota (charakter moralny) jest najważniejszą sprawą w życiu człowieka. To, czy dana cecha charakteru stanowi cnotę wiąże się w pewien sposób z moralnym rozwojem (doskonaleniem) człowieka i jego poczuciem szczęścia. Człowiek cnotliwy podejmując określone działanie powinien przede wszystkim polegać na swoich cnotach.

8 Teorie cnoty cech wspólne (2) Nie jest prawdą, że jedynie konsekwencje (utylitaryzm) lub forma czynu (Kant) decydują o jego wartości moralnej. Nie jest prawdą, że szczęście (dobro ogółu) jest ostatecznym celem etyki. Nie jest prawdą, że istnieje pewien algorytm moralny pozwalający nam rozstrzygnąć w konkretnej sytuacji, co jest a co nie jest moralnie słuszne.

9 Współczucie i medycyna Diagnoza Empatia Współczucie Działanie (leczenie + OPIEKA)

10 Diagnoza Pacjent odczuwa pewną dolegliwość Wizyta u lekarza. Wywiad, badanie, testy Stwierdzenie przez lekarza na czym polega uszkodzenie, dysfunkcja, niesprawność biomechanizmu Leczenie Choroby pospolite Choroby przewlekłe Leczenie i opieka terminalna

11 Empatia Empatia (Einfühlung, 'in-feeling ) Dyspozycja, zdolność, umięjętność wczucia się w doznania i sytuację drugiego człowieka Jak czułbym się, co myślałbym na miejcu tego człowieka w tej sytuacji, w jakiej się on właśnie znajduje Brak empatii -> problemy psychiczne Teorie empatii neurony zwierciadlane [?]

12 Empatia -2 Zdolność do empatii koniecznym i podstawowym warunkiem bycia dobrym lekarzem Lekarz pozbawiony empatii jest w najlepszym przypadku bezmyślnym i niewrażliwym robotem medycznym ; działa na podstawie wpisanego programu na zasadzie: bodziec -> reakcja

13

14 Courtesy of prof. J.Zakrzewska, 4th Travelling Pain Symposium 2009

15

16 Współczucie Współczucie (compassion, Mitgefühl) Dyspozycja, zdolność do współprzeżywania doznań i uczuć drugiej osoby (zwierzęcia) Przedmiot współczucia ktoś (osoba), kto znajduje się w sytuacji bólu, cierpienia, nieszczęścia, zagrożenia życia lub utraty pewnej istotnej dla dobrego życia dyspozycji (np. pamięć, wzrok, słuch)

17 Współczucie -2 Współczucie jest pewną złożoną postawą emocjonalną wobec drugiej osoby Ja i ty jestem człowiekiem. Widzę ciebie i nie jestem obojętny wobec tego, co czujesz i wobec sytuacji, w jakiej się znajdujesz Koniecznym warunkiem współczucia zdolność do wyobraźni moralnej

18 Współczucie 3 zakłada zdolność do empatii i wyobraźni moralnej oznacza gotowość pomocy oznacza świadomość przynależności do pewnej moralnej wspólnoty gatunkowej ( ja i ty jesteśmy jednej krwi ); Ja i ty mamy mamy tę samą przyrodzoną godność oznacza swoiste poczucie równości wobec losu (każdy ma równe szanse bólu, cierpienia, nieszczęścia i śmierci)

19 Przypowieść o miłosiernym Samarytaninie Jezus (...) rzekł: «Pewien człowiek schodził z Jerozolimy do Jerycha i wpadł w ręce zbójców. Ci nie tylko że go obdarli, lecz jeszcze rany mu zadali i zostawiwszy na pół umarłego, odeszli. Przypadkiem przechodził tą drogą pewien kapłan; zobaczył go i minął. Tak samo lewita, gdy przyszedł na to miejsce i zobaczył go, minął. Pewien zaś Samarytanin, będąc w podróży, przechodził również obok niego. Gdy go zobaczył, wzruszył się głęboko: podszedł do niego i opatrzył mu rany, zalewając je oliwą i winem; potem wsadził go na swoje bydlę, zawiózł do gospody i pielęgnował go. Następnego zaś dnia wyjął dwa denary, dał gospodarzowi i rzekł: "Miej o nim staranie, a jeśli co więcej wydasz, ja oddam tobie, gdy będę wracał". Któryż z tych trzech okazał się, według twego zdania, bliźnim tego, który wpadł w ręce zbójców?» On odpowiedział: «Ten, który mu okazał miłosierdzie». Jezus mu rzekł: «Idź, i ty czyń podobnie!» Łk

20 Przypowieść: struktura działania Empatia: człowiek cierpi: wzruszył się ogromnie Współczucie: gdybym był w jego sytuacji Działanie: leczenie i opieka

21 Moralny paradygmat medycyny Działanie dobrego (miłosiernego, współczującego, troskliwego) Samarytanina. Idź i czyń podobnie Profesja medyczna (lekarz, pielęgniarka) jest z natury rzeczy profesją altruistyczną Dlatego też tradycyjnie mówiło się o powołaniu lekarza i służbie

22 Współczesny Samarytanin PROBLEM Wypadek samochodowy REAKCJA Przechodzeń Pogotowie DZIAŁANIE: leczenie i opieka SZPITAL

23 Struktura problemu PACJENT LEKARZ PIELĘGNIARKA SYSTEM ZDROWIA

24 Scena i dramatis personae PACJENT TEN, KTÓRY JEST PRZEDMIOTEM DZIAŁANIA (patient vs. agent) TEN, KTÓRY CIERPI osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Art.3. p.4 Dziennik Ustaw PR, 13 lutego Obwieszczenie Marszałka Sejmu RP w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

25 Dramatis personae -2 Lekarz, ten który leczy Pielęgniarka, ta która pielęgnuje, która dostarcza troskliwej opieki USTAWA: świadczeniodawca USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, podmiot uprawiający działalność leczniczą, USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Art.3. p.5

26 Dramatis personae -3 System kontrolny (urzędy i urzędnicy) Narodowy Rachunek Zdrowia zestawienie wszystkich wydatków na ochronę zdrowia, uwzględniające źródła finansowania ochrony zdrowia, dostawców usług medycznych oraz funkcje tych usług, oparte na zasadach przejrzystości i rzetelności gromadzonych danych USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ART 5, p. 15a

27 Struktura problemu -2 ŚWIADCZENIOBIORCA ŚWIADCZENIODAWCA URZĘDNIK SYSTEM

28

29 CZY W TAKIM SYSTEMIE ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ, W KTÓRYM ŚWIADCZY SIĘ USŁUGI ZDROWOTNE DLA LUDNOŚCI JEST MIEJSCE NA EMPATIĘ, WPÓŁCZUCIE I TROSKLIWĄ OPIEKĘ?

30 NIE!

31 Cele i środki Celem utworzenia publicznego systemu zdrowia było dobro pacjenta. System miał być środkiem realizacji tego dobra KIEDY SYSTEM ZDROWIA NASTAWIONY JEST PRZEDE WSZYSTKIM NA CELE EKONOMICZNE I DZIAŁA W WARUNKACH WOLNEGO RYNKU (for profit health care), CELE SYSTEMU SĄ WAŻNIEJSZE NIŻ DOBRO I INTERESY PACJENTA

32 Konflikt interesów LEKARZ ZNAJDUJE SIĘ WIĘC W SYTUACJI KONFLIKTU INTERESÓW POWINIEN TROSZCZYĆ SIĘ O DOBRO PACJENTÓW ALE POWINIEN ZARAZEM REALIZOWAĆ CELE SYSTEMU (lojalność wobec poleceń systemu) LOJALNOŚĆ WOBEC SYSTEMU STAJE SIĘ WAŻNIEJSZA NIŻ LOJALNOŚĆ I WSPÓŁCZUCIE DLA PACJENTA DECYDUJE O TYM INSTYNKT SAMOZACHOWAWCZY I PRESJA ŚRODOWISKA

33 Konsekwencje Pacjent - uszkodzony biomechanizm Szpital stacja technicznej obsługi pacjenta. Mechaniczne traktowanie pacjenta Lekarz wykwalifikowany technik obsługi biomechanizmów ALE PACJENT JEST OSOBĄ. SZACUNEK DLA GODNOŚCI OSOBY JEST CZYMŚ INNYM NIŻ TECHNICZNA OBSŁUGA BIOMECHANIZMU

34 Konsekwencje -2 Dehumanizacja stosunków pacjent lekarz, pielęgniarka. ( Pora umierać, Korupcja: jeśli usługi zdrowotne są towarem, wszystko można sprzedać i kupić Niesprawiedliwość i nierówność w rozdziale ograniczonych dóbr zdrowotnych: każdemu według zasobności jego porfela, przywilejów i znajomości

35 Konsekwencje -3 Casus: grudzień 2008; Jaś Kęsicki (3.5), wietrzna ospa, komplikacje, śmierć z powodu sepsy. 6 lekarzy odmówiło udzielenia pomocy. Proces w toku Casus: marzec 2013; Dominika (2.5). Lekarz odmówił wysłania karetki. Śmierć Lekarz: 'Mogę przyjechać, ale do szpitala dziecka nie zabiorę' Casus: Jeden dzień z życia pacjenta (GW) Casus: umieranie jest gorsze niż śmierć

36 Skandal brytyjski NHS targets 'may have led to 1,200 deaths' in Mid-Staffordshire, The Telegraph 18.III.2009 appalling standards of care Raport na temat sytuacji w Stafford Hospital 6.II Zanik empatii, współczucia i troski o dobro bliźniego swego

37 JAKIE SĄ SZANSE NA ZMIANĘ ISTNIEJĄCEJ SYTUACJI?

38 Zmiana pojęcia pacjenta PACJENT JEST OSOBĄ. Pacjent nie jest biologiczną maszyną, która wymaga obsługi technicznej. Nie jest świadczeniobiorcą Pacjenta definiuje jego życie z chorobą (jest astmatykiem, ma MS, jest po zawale, ma demencję, umiera Proces leczenia i opieki jest relacją pomiędzy osobą i osobą. Znaczenie wartości Znaczenie wzejemnych postaw i komunikacji

39 Zmiana modelu lekarza Lekarz jest osobą, która wchodzi w kontakt z drugą osobą. Zaufanie i przyjaźń. Przyjaźń z natury rzeczy jest bezinteresowna Osobowość i dyspozycje moralne lekarza mają znaczenie terapeutyczne Koncentracja na leczeniu zakłada dystans, zawieszenie współczucia (detachment) Ale opieka troskliwa opieka

40 Zmiana systemu Koszty leczenia nieustannie rosną. Niezbędne są jasne zasady dystrybucji Rozwój technologii medycznej powoduje erozję tradycyjnej etyki lekarskiej (IVF, genetyka, komórki macierzyste itd. Pluralizm moralny społeczeństwa współczesnego Konieczna debata i decyzje, jakie są najważniejsze cele i wartości medycyny; kto i ile płaci za ich urzeczywistnienie PARADYGMAT MORALNY MEDYCYNY ZMIENIA SIĘ

41 Zmiana systemu (2) Edukacja. Zmiana modelu kształcenia. Postawy i dyspozycje moralne są ważniejsze niż testowe sprawdzanie pamięci. Konieczne jest ustawiczne kształcenie wrażliwości i wyobraźni moralnej Dobro pacjenta jest ważniejsze niż solidarność profesjonalna System i wymiar prawa pozbawiony jest empatii, wrażliwości i wyobraźni moralnej

42 Zmiana systemu (3) Rynek zdrowia jest konieczny, ale konieczna jest także regulacja tego rynku Regulacja rynku wymaga odpowiedniej polityki zdrowotnej rządu System zdrowia jest moral enterprise Polityki zdrowotna musi brać pod uwagę wartości moralne W obecnej polityce rządu nie ma miejsca na szacunek dla godności ludzkiej i dobra wspólnego, na współczucie i na sprawiedliwość

43 Wnioski KAŻDY KOGO SKRZYWDZIŁ LOS MA PRAWO DO WSPÓŁCZUCIA NIE JEST TO PRAWO USTAWOWE, LECZ MORALNE ALE PRAWO TO IMPLIKUJE OBOWIĄZKI: Obowiązki osób najbliższych Obowiązki profesji medycznej Obowiązki ludzi systemu Wypełnianie owych obowiązków polega przede wszystkim na troskliwej, współczującej opiece (compassionate care): nie jest mi obojętne, czy to dziecko będzie żyło, czy umrze; nie jest mi obojętne w jaki sposób będę leczony i jak będę umierał

44 PAMIĘTAJMY O TYM, ŻE MEDYCYNA URODZIŁA SIĘ Z NIEDOLI A RODZICAMI JEJ CHRZESTNYMI BYŁY: MIŁOSIERDZIE I WSPÓŁCZUCIE. BEZ PIERWIASTKA FILANTROPIJNEGO MEDYCYNA BYŁABY NAJPOSPOLITSZYM, A MOŻE WSTRĘTNYM NAWET RZEMIOSŁEM Władysław Biegański ( )