Complications of cement percutaneous vertebroplasty. Powikłania przezskórnej wertebroplastyki cementowej. Review article/artykuł poglądowy

Transkrypt

1 Complications of cement percutaneous vertebroplasty Wądek Tomasz, Nobis Adam, Paściak Marek, Olszewski Tomasz Oddział Schorzeń i Urazów Kręgosłupa, Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej Piekary Śląskie Powikłania przezskórnej wertebroplastyki cementowej Review article/artykuł poglądowy J SPINE SURG 1 (21) 2011 Address for correspondence/ Adres do korespondencji: Lek. med. Tomasz Wadek ul. Świerkowa 16, Tarnowskie Góry telefon służbowy 32/ prywatny tomwad@neostrada.pl STATISTIC STATYSTYKA Word count Liczba słów Tables Tabele Figures Ryciny References Piśmiennictwo Received: Accepted: Published: / Summary Nowadays, percutaneous vertebroplasty (PV) is widely used treatment method recommended for the patients after vertebral body fracture in the course of osteoporosis and some malignant tumors or primary neoplasms. PV is an example of small-invasive surgery procedure often giving spectacular clinical effect as early as in the first 24 hours after the surgery. However, in spite of clinical benefits, the method may also cause some serious adverse effects and complications. The most common complication is cement leakage outside augmented vertebral body. The aim of the study was to retrospectively assess vertebral fracture treatment effectiveness using PV as well as to analyze complications frequency. The study involved 190 surgical procedures (214 implantations) performed between 2003 and Observed complications were divided into the following groups: cannula introduction technique-related (bleeding, cerebrospinal fluid leakage, neurologic damages), cement implantation-related (asymptomatic and symptomatic cement leakage) and general complications (embolism, infection). The most common complication was asymptomatic cement leakage (18). Obtained results were compared with published data. We discussed the influence of surgical technique modifications and changes in the used cements parameters on decrease of complications frequency. Key words: vertebroplasty, vertebral body fracture, complications, cement leakage Streszczenie Przezskórna vertebroplastyka (PV) jest obecnie szeroko stosowanym sposobem leczenia pacjentów ze z³amaniami trzonów krêgów w przebiegu osteoporozy, niektórych zmian nowotworowych z³oœliwych i pierwotnych. PV nale y do grupy zabiegów ma³oinwazyjnych daj¹cych czêsto spektakularny efekt kliniczny ju w pierwszych 24 h po wykonaniu zabiegu..jednak e pomimo korzyœci klinicznych metoda zwi¹zana jest równie z mo liwoœci¹ wyst¹pienia powa nych objawów ubocznych i powik³añ. Najczêstszym powik³aniem jest wyciek cementu poza obrêb trzonu poddawanego augmentacji. Celem pracy jest ocena retrospektywna efektu leczenia z³amañ krêgów z zastosowaniem PV i czêstoœci powik³añ. Ocenie poddano 190 operacji (214 implantacji) przeprowadzonych w okresie Powik³ania podzielono na zwi¹zane z technik¹ operacyjn¹ wprowadzania kaniuli (krwawienie, wyciek p³ynu uszkodzenia neurologiczne), cementowania (wyciek cementu bezobjawowy i objawowy) i powik³ania ogólne (zator naczyniowy, infekcja). Najczêstszym powik³aniem by³ bezobjawowy wyciek cementu (18). Uzyskane wyniki porównano z danymi z piœmiennictwa. Omówiono wp³yw modyfikacji techniki operacyjnej i zmianê parametrów u ywanych cementów na zmniejszenie czêstoœci powik³añ. S³owa kluczowe: vertebroplastyka, z³amanie trzonu krêgu, powik³ania, wyp³yw cementu

2 60 T. W DEK, A. NOBIS, M. PAŒCIAK, T. OLSZEWSKI INTRODUCTION Nowadays, percutaneous vertebroplasty (PV) is widely used treatment method recommended for the patients after vertebral body fracture in the course of osteoporosis and some primary or metastatic neoplastic disorders. Vertebroplasty is an example of small-invasive surgery procedures giving fast clinical effect. Practically, just after anesthesia effects subside the patients are able to stand up and most of them report substantial improvement. Pain subsides in consequence of increased stability of the fractured vertebra (vertebras) directly after cement hardening. Rapid return to physical activity is particularly beneficial in elderly patients [ ]. Cement application is performed under general or local anesthesia, always with x-ray or CT monitoring [Fig. 1]. Cement is implanted into vertebral body through trans-epiphyseal or exceptionally peri-epiphyseal approach. During vertebroplasty the patient lies on his/ her front. The cement used for vertebral implantations is characterized by low viscosity and consists of two ingredients: liquid monomer of methyl-toluidine mixed with WPROWADZENIE Przezskórna wertebroplastyka (PV) jest obecnie szeroko stosowanym sposobem leczenia pacjentów ze z³amaniami trzonów krêgów w przebiegu osteoporozy, niektórych zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutowych. Wertebroplastyka nale y do grupy zabiegów ma³oinwazyjnych daj¹cych szybki efekt kliniczny. Praktycznie po ust¹pieniu znieczulenia chorzy mog¹ byæ pionizowani i w wiêkszoœci zg³aszaj¹ radykaln¹ poprawê. Uwolnienie chorego od bólu jest wynikiem zwiêkszenia stabilnoœci z³amanego krêgu (krêgów) do czego dochodzi bezpoœrednio po stwardnieniu cementu. Szybki powrót aktywnoœci ruchowej chorego jest szczególnie korzystne u osób starszych [ ]. Cementowanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym zawsze pod kontrol¹ monitora rtg lub Tk. [ryc.1]. Cement implantuje siê do trzonu z dostêpu przeznasadowego lub wyj¹tkowo oko³onasadowego. Do zabiegu wertebroplastyki pacjent u³o ony jest na brzuchu. Stosowany cement przeznaczony jest do implantacji do krêgos³upa, ma nisk¹ lepkoœæ, sk³ada siê z dwóch Fig. 1. X-ray monitored cement vertebroplasty Ryc. 1. Cementowanie po kontrolą monitora rtg Fig. 2. Combination of transpedicular stabilization using screw fixation and cement implantation in case of vertebral body fracture complicated with spinal canal stenosis Ryc. 2. Połączenie stabilizacji transpedikularnej śrubami z cementowaniem w przypadku złamania trzonu kręgu ze stenozą kanału kręgowego THE JOURNAL OF SPINE SURGERY

3 Complications of cement percutaneous vertebroplasty poly-methyl-methacrylate powder. To achieve radiolabelling properties barium sulfate or zirconium dioxide are added. A few types of bone cement are available on our local market, e.g. vertebroplastic, cemento, mendec, vertecen. In spite of clinical benefits, the method may cause some adverse effects and complications. The most common complication is cement leakage outside augmented vertebral body. Published observations contain substantial variances in determination of cement leakage frequency (5-70). Because of that we decided to assess treatment results in our group of patients who underwent the described procedure to obtain retrospective determination of clinical effect and the most common treatment failures. MATERIAL AND ASSESSMENT METHOD We analyzed the results of treatment of 190 patients treated in our hospital between 2003 and Cement was implanted into 214 vertebral bodies: in 166 patients single vertebral body was implanted, in 16 patients - two vertebral bodies and in 4 patients - three vertebral bodies. In 4 patients, because of spinal canal stenosis, we performed decompression and transpedicular stabilization with cement implantation into the fractured vertebra [Fig. 2][Table 1]. Patients were qualified to PV procedure if they suffered from the majority of the following symptoms: pain in the region of fracture, pain exacerbating after load and alleviated at rest, palpable tenderness of spinous process at the level of fracture, in case of chronic pain - exacerbation of tenderness in a given spinous process. We did not qualify to the procedure those patients who suffered from explosive, old or osteosclerotic fractures. The surgery was performed in local or general anesthesia, the patient was lying on his/her front and the procedure was performed using x-ray or CT monitoring (in case of C2 implantation) [Fig. 3]. Cement implantation was performed using kits manufactured by various companies available on our market since Before the surgery, we performed standard x-ray imaging (anteroposterior + lateral) and CT, and in multi-level lesions - MRI. Follow-up radiograms were performed during the 1 day after the surgery, and next after 6 weeks, 6 and 12 months. Clinical effect was analyzed using Oswestry scale and visual analog pain scale (VAS). 61 sk³adników: p³ynny monomer metylp-toluidyny mieszany z proszkowym sk³adnikiem poly-metyl-metakrylate. W³asnoœci radioznacznika osi¹ga siê przez dodanie siarczanu baru lub dwutlenku cyrkonu. Na naszym rynku dostêpnych jest kilka cementów kostnych np.: vertebroplastic, cemento, mendec, vertecen. Pomimo korzyœci klinicznych metoda zwi¹zana jest z mo liwoœci¹ wyst¹pienia objawów ubocznych i powik³añ. Najczêstszym powik³aniem jest wyciek cementu poza obrêb trzonu krêgu poddanego augmentacji. Poniewa publikowane obserwacje podaj¹ znaczn¹ rozbie noœæ w ocenie czêstoœci wystêpowania wycieków cementu (5-70), oceniliœmy wyniki leczenia operowanych przez nas chorych by uzyskaæ retrospektywnie ocenê efektu klinicznego i najczêstszych niepowodzeñ przy zastosowaniu tej metody. MATERIAŁ I METODA OCENY Analizie poddaliœmy wyniki leczenia 190 chorych leczonych w naszym szpitalu w latach Cement wprowadziliœmy do 214 trzonów z czego u 166 pacjentów wype³nialiœmy 1 trzon, u 16 dwa trzony, a 4 trzy trzony. U 4 chorych ze wzglêdu na stenozê kana³u krêgowego wykonaliœmy odbarczenie i stabilizacjê transpedikularn¹ z cementowaniem z³amanego trzonu [Ryc. 2] [Tab.1]. Do operacji PV kwalifikowaliœmy chorych, u których stwierdziliœmy wiêkszoœæ z nastêpuj¹cych objawów: ból w okolicy z³amania, ból nasilaj¹cy siê przy obci¹ eniu, zmniejszaj¹cy siê w spoczynku, palpacyjna tkliwoœæ wyrostka kolczystego na poziomie z³amania, w bólu przewlek³ym wzrost tkliwoœci danego wyrostka kolczystego. Nie kwalifikowaliœmy do PV chorych ze z³amaniami wybuchowymi, z³amañ zastarza³ych i osteosklerotycznych. Zabiegi operacyjne wykonywaliœmy w znieczuleniu miejscowym jak i ogólnym,w u³o eniu chorego na brzuchu pod kontrol¹ monitora rtg lub TK (w przypadku implantacji do C2. [Ryc.3]. Do cementowania u ywaliœmy zestawów ró nych firm dostêpnych na naszym rynku od 2003 r. U pacjentów przed zabiegiem operacyjnym wykonywaliœmy standardowe badanie rtg (projekcje ap i bok) i TK, w przypadkach zmian wielopoziomowych badanie MRI. Kontrolne badania rtg wykonywaliœmy w 1-szej dobie po zabiegu, nastêpnie po 6-ciu tygodniach, 6-ciu miesi¹cach,12-stu miesi¹cach.efekt kliniczny analizowaliœmy wykorzystuj¹c skalê Oswestry i wzrokowoanalogow¹ skalê bólu VAS. Tab. 1. Most frequently implanted levels Tab. 1. Najczęściej implantowane poziomy Fracture level Number of patients Poziom z³amania Liczba chorych Th Th L L ,79 L ,15 Th Th L L ,79 L ,15 1 (21) 2011

4 62 T. W DEK, A. NOBIS, M. PAŒCIAK, T. OLSZEWSKI The complications were divided into the following groups: cannula introduction technique-related (bleeding, meninx damage, radicle damage, epiphysis or rib fracture), general complications (pulmonary artery embolism, infection), and cement-implantation related - symptomatic and asymptomatic cement leakage. RESULTS The most common complication found in our material was asymptomatic cement leakage observed in 34 patients (18), 21 of what were peri-vertebral leakages [Fig.4] and 10 were into intervertebral area [Fig.5][Table 2]. Three patients suffered from leakage into the spinal canal (1.9), 2 cases needed immediate removal of implanted cement and 1 case, with simultaneous L2 radiculopathy symptoms, was treated with antiedema medicines and spine strain relief for 10 days. The therapy led to radiculopathy symptoms withdrawal [Fig.6]. Cannula introduction technique-related complications (bleeding, meninx damage, radicle damage, cerebro-spinal fluid leakage, epiphysis or rib fracture) and general complications (pulmonary embolism, infections, allergic reactions or death) were not observed. Cement implantation caused improvement in pain intensity assessed using VAS scale from 7 points before the operation to 3.3 points after the procedure. Mean VAS values were maintained during the follow-up at 3.9 level. Moreover, activity assessment using Oswestry scale was also improved from 48 points before to 34 after the procedure, and was maintained during the follow-up at the level of 37 points. DISCUSSION The frequency of cement leakage described in the literature varies in relation to the author from at least 5 up to 70 of leakages in case of metastatic lesions [6,7,8]. In our material cement leakage was found in 37 Powik³ania podzieliliœmy na zwi¹zane z technik¹ operacyjn¹ wprowadzenia kaniuli (krwawienie,uszkodzenie opony,korzonka nerwowego, wyciek p³ynu mózgowordzeniowego, z³amanie nasady, czy eber), powik³ania ogólne (zator têtnicy p³ucnej, infekcja), i zwi¹zane z implantacj¹ cementu-wycieki objawowe i bezobjawowe. WYNIKI Najczêstszym powik³aniem w naszym materiale jest bezobjawowy wyciek cementu,który wyst¹pi³ u 34 pacjentów (18 ), z czego wycieki oko³okrêgowe u 21 chorych [Ryc.4] i do przestrzeni miêdzytrzonowej u 10 chorych [Ryc.5] [Tab.2]. Wycieki do kana³u krêgowego wyst¹pi³y u 3 pacjentów, (1,9 ) 2 przypadki wymaga³y natychmiastowego usuniêcia implantowanego cementu, w 1 przypadku,któremu towarzyszy³y objawy radikulopatii L2 zastosowano leczenie przeciwobrzêkowe i odci¹- enie krêgos³upa przez 10 dni. Spowodowa³o to wycofanie objawów radikulopatii. [Ryc. 6] Powik³añ zwi¹zanych z technik¹ operacyjn¹ wprowadzenia kaniuli (krwawienie,uszkodzenie opony,korzonka nerwowego, wyciek p³ynu mózgowo-rdzeniowego z³amanie nasady, czy eber) i powik³añ ogólnych (zator têtnicy p³ucnej, infekcja reakcja alergiczna, czy zgon) nie odnotowaliœmy. Wykonanie zabiegu cementowania wykaza³o poprawê oceny w skali VAS ze œredniej przedoperacyjnej 7 na 3,3 pooperacyjn¹,wartoœæ œrednia utrzymywa³a siê w trakcie obserwacji na poziomie 3,9 równie ocena aktywnoœci przy pomocy skali Oswestry uleg³a poprawie ze œredniej wartoœci przedoperacyjnej 48 na 34 a w trakcie obserwacji wynosi³a 37. DYSKUSJA Czêstoœæ wyp³ywu cementu w piœmiennictwie w zale - noœci od autora oceniana jest od co najmniej 5 i dochodzi nawet do 70 wyp³ywów przy zmianach metastatycznych [6,7,8]. W naszym materiale wyp³yw cemen- Fig. 3. Cement implantation into C2 monitored with CT Ryc. 3. Implantacja pod kontrolą TK kręgu C2 Fig. 4. Cement leakage after multi-level implantation Ryc. 4. Wypływ cementu przy wielopoziomowej implantacji THE JOURNAL OF SPINE SURGERY

5 Complications of cement percutaneous vertebroplasty patients (19.5). In the majority of cases the leakage was asymptomatic and was collected outside the spinal canal [18]. Symptomatic leakages are more rarely observed, however, they may cause serious consequences for the patient, e.g. paraplegia or death [9,10]. Cement leakage into intervertebral foramen is related to pressure on radices [11,12,13]. In such cases, authors described symptoms of paraparesis, cauda equina syndrome or paraplegia [14,15,16]. Two cases of symptomatic cement leakage observed in our material needed immediate surgical cement removal. In one case neurological symptoms withdrew after conservative treatment. Risk of cement leakage can be limited by CT imaging performed before PV procedure instead of NMR imaging that do not give reliable assessment of osteoarticular system. On the basis of CT imaging it is possible to assess spinal canal and vertebra walls, vertebral body and epiphysis shape. Additionally, introduction of a new generation of much higher viscosity cements or cannulas with lateral notch and devices helping in assessment of cement viscosity may also lead to limitation of complications frequency. Operator s experience and cement implantation only in case of certainty that the cannula was inserted into the right place are also of great importance. Another question is lower frequency of cement leakage after balloon kyphoplasty, when a balloon creates a compartment while trabeculae moved out onto the balloon edge seal it [18,19]. 63 tu stwierdziliœmy u 37 pacjentów (19,5). U wiêkszoœci chorych by³ to wyciek poza kana³ krêgowy, bezobjawowy [18]. Wycieki objawowe s¹ obserwowane rzadziej ale wi¹ ¹ siê z mo liwoœci¹ wyst¹pienia powa nym konsekwencji dla pacjentów np. paraplegia czy nawet zgon. [9.10]. Wyp³yniêcie cementu do otworu miêdzykrêgowego jest zwi¹zane z uciskiem korzonka nerwowego [11,12,13].Opisywane s¹ przypadki paraparezy, objawy ogona koñskiego, paraplegii [14,15,16,]. Stwierdzony w naszym materiale objawowy wyp³yw cementu w dwóch przypadkach wymaga³ natychmiastowego operacyjnego usuniêcia cementu, w 1 przypadku objawy neurologiczne ust¹pi³y po leczeniu zachowawczym. Ryzyko wyp³ywu cementu mo emy ograniczyæ wykonuj¹c u ka dego chorego przed PV badanie TK, a nie badaniem NMR, które nie daje wiarygodnej oceny uk³adu kostnego. Na podstawie TK mo emy oceniæ œciany kana³u krêgowego i krêgu, kszta³t trzonu i nasad. Wp³yw na ograniczenie powik³añ mo e mieæ wprowadzenie nowej generacji cementów o znacznie wy szej lepkoœci, kaniul np.z bocznym wyciêciem, czy urz¹dzeñ u³atwiaj¹cych okreœlenie stopnia lepkoœci cementu. Istotne jest tak e doœwiadczenie operatora i podanie cementu tylko w wypadku pewnoœci co do wprowadzenia kaniuli we w³aœciwe miejsce krêgu. Osobnym zagadnieniem jest mniejsza iloœæ wyp³ywów obserwowanych po operacjach kyfoplastyki balonowej, gdzie balon tworzy lo ê, a przesuniête na obwód balonu beleczki kostne j¹ uszczelniaj¹ [18,19]. Tab. 2. Etiology of vertebral body fractures after cement vertebroplasty Tab. 2. Przyczyny złamań trzonów kregów poddanych cementowaniu Fracture etiology Number of patients Przyczyna z³amania Liczba chorych Osteoporosis Metastases Primary lesions osteoporoza zmiany przerzutowe zmiany pierwotne Fig. 5. Cement leakage into intervertebral area Ryc. 5. Wypływ cementu do przestrzeni międzytrzonowej Fig. 6. Cement leakage into lateral recess Ryc. 6. Wypływ cementu do zachyłka korzeniowego 1 (21) 2011

6 64 T. W DEK, A. NOBIS, M. PAŒCIAK, T. OLSZEWSKI Because in majority of cases implementation of PV in painful vertebral body fractures leads to significant clinical improvement and the frequency of cement leakage causing serious complications is low, the method became widely used in the treatment of vertebral body fractures mainly in advanced age patients [20]. CONCLUSIONS 1. PV leads to good clinical effects in the treatment of painful vertebral body fractures in the course of osteoporosis and malignant lesions (primary and metastatic). 2. The most common complication of PV is asymptomatic cement leakage. 3. Symptomatic cement leakage is rare, however, it leads to serious consequences. 4. Wide use of cement vertebroplasty may be justified by good clinical effects of treatment in the majority of cases and relatively low number of serious clinical complications. Poniewa zastosowanie PV w leczeniu bolesnych z³amañ trzonów krêgów daje u wiêkszoœci chorych znacz¹c¹ poprawê kliniczn¹, a czêstoœæ wyp³ywów powoduj¹cych powa ne powik³ania nie jest znaczna metoda znalaz³a szerokie zastosowanie w leczeniu z³amañ trzonów krêgów zw³aszcza u osób w podesz³ym.[20]. WNIOSKI 1. PV daje dobre wyniki kliniczne w leczeniu pacjentów z bolesnymi z³amaniami trzonu krêgu (kregów) w przebiegu osteoporozy, zmian nowotworowych przerzutowych i pierwotnych. 2. Najczêstszym powik³aniem PV jest oko³okrêgowy bezobjawowy wyp³yw cementu. 3. Wyp³ywy objawowe s¹ rzadkie jednak wi¹ ¹ siê powa nymi konsekwencjami. 4. Przeciwstawienie dobrych wyników klinicznych uzyskanych u wiêkszoœci chorych leczonych przy zastosowaniu PV niewielkiej liczbie powa nych powik³añ klinicznych uzasadnia powszechne stosowanie cementowania. References/Piśmiennictwo: 1. BarrJD,BarrMS,LemleyTJ.Percutaneus vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization.spine,2000;25: Chiras J, Depriester C, Weill A, Sola Martinez MT. Vertebroplasties percutaneus. J Neuroradiol 1997:24; BaroudG, PhD, Crookshank M, Bohner,M PhD. High-Viscosity Cement Significantly Enhances Uniformity of Cement Filling in Vertebroplasty: An Experimental Model and Study on Cement Leakage, Spine2006;31,22, DeramontH,Darrasson R, Galiber P. Percutenus vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of aggressive spinal angiomas Rachis,1989; vol 1: DeramontH, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polimethylmethacrilate.technique,indications and results. RadiolClin North Am.1998;36; Truumees E, Hilibrand A, Vaccaro AR. Percutaneous vertebral augmentation.spine J 2004;4: FourneyDR,Schomer DF, Nader R, et al. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral fractures. J Neurosurg.2003;98( suppl 1) ; Schmidt R, Cakir B, Mattes T, et.al. Cement leakage during vertebroplasty:an underestimated problem? Eur Spine J 2005; 14; Chen HL, Wong CS, Ho ST et al. A lethal pulmonary embolism during percutaneous vertebroplasty. Anesth Analg 2002; 95: Yoo KY, Jeong SW, Yoon W et al. Acute respiratory distress syndrome assiociated with pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Spine 2004;29;E Evans AJ, Jensen ME, Kip KE et.al. Vertebral compression fractures: Pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases. Radiology 2003;226: Gaughen JR Jr,Jensen ME,Shweickert PA, et al. Relevance of antecedent venography in percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2002b;23; Perez-Higueras A, Alvarez L, Rossi RE,et al. Percutaneous vertebroplasty: Long term clinical and radiological outcome. Neuroladiology 2002;44: Lee BJ, LeeSR, YooTY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.a case report. Spine 2002;27;E Harrington KD. Major neurological complications following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. A case report. J Bone Joint Surg. Am 2001;83-A: Grados F, Depriester C, Cayrolle G, et al. Long-term observations of percutaneous vertebroplasty treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology (Oxford) 2000;39: Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures :A nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003;114: Paul A, Hulme MSc, Krebs J, Stephen J, Ferguson PhD, Berlemann V MD. Vertebroplasty and Kyphoplasty: A systematic revier of 69 clinical studies. Spine 2006;31: Ledkie JT, Renfro M. Baloon kyphoplasty one year outcomes in vertebral body high restoration,chronic pain and activity levels. J. Neurosurg.Focus 2005;18:e5 20. Perez-Higueras.A,Alvarez Galovich.L.Percutaneous vertebroplasty indications and technique.i wyd..medicapanamericana THE JOURNAL OF SPINE SURGERY