Marzena Chantsoulis 1, 2, Rafał Patrzyk 2, Anna Skrzek 1, Tomasz Sipko 1, Agnieszka Szweda 2, Jarosław Sakowski 2

Transkrypt

1 Fizjoterapia 9, 7, 3, 6-35 ISSN Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych metodą dotrzonowych iniekcji cementu akrylowego (PMMA) z odbarczeniem elementów nerwowych kanału kręgowego A comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of spinal cancer metastases by the polymethyl methacrylate (PMMA) intravertebral injection with decompression of nervous elements of the vertebral canal.478/v9--5-x Marzena Chantsoulis,, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski Wydział Fizjoterapii AWF we Wrocławiu University of Physical Education in Wroclaw, the Faculty of Physiotherapy 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu, Kliniczny Oddział Neurochirurgii The 4th Military University Hospital with Polyclinic in Wroclaw, the Clinical Department of Neurosurgery Streszczenie: Dotrzonowe iniekcje cementu akrylowego są nowoczesną metodą leczenia kompresyjnych złamań trzonów kręgowych w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych, w przebiegu osteoporozy, a także naczyniaków trzonów kręgowych. Metoda polega na wstrzyknięciu cementu (polimethylmethacrylate PMMA) do trzonu kręgu, dzięki czemu uzyskuje się wypełnienie ubytków struktury kostnej. Efektem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz wzmocnienie i stabilizacja złamanego kompresyjnie trzonu. Przekłada się to na stabilność kręgosłupa i umożliwia szybkie wprowadzenie wczesnego postępowania fi zjoterapeutycznego oraz indywidualnej aktywności fi zycznej w procesie rehabilitacji. Celem pracy jest przedstawienie zalet, podstaw teoretycznych i praktycznych kompleksowego postępowania terapeutycznego w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych do trzonów kręgowych i odbarczeniem elementów nerwowych metodą wertebroplastyki, z uwzględnieniem fi zjoterapii okołooperacyjnej w materiale własnym. Od 4 roku do kwietnia 7 w 4WSKzP wykonano 78 zabiegów dotrzonowych iniekcji cementu, w tym u 56 pacjentów z przerzutami, z powodu złamań osteoporotycznych i u z naczyniakami trzonów. U 35 osób z przerzutami do trzonów kręgów zabieg wykonano podczas tzw. operacji otwartych. Pozostałe 43 osoby poddano przezskórnej wertebroplastyce (PWP). Przedstawione kompleksowe postępowanie terapeutyczne w wybranych schorzeniach kręgosłupa oraz stosowana fi zjoterapia okołooperacyjna wydają się spełniać współczesne poglądy na ich leczenie. Stanowią alternatywę dla tradycyjnych metod wymagających często długotrwałego unieruchomienia wobec skutków hipokinezji. Obecny stan wiedzy oraz własne doświadczenia autorów wskazują na zasadność przyjętego modelu postępowania. Słowa kluczowe: wertebroplastyka, PMMA, złamania kompresyjne trzonów, przerzuty nowotworowe do kręgosłupa, naczyniaki, osteoporoza, ból, fi zjoterapia, neurochirurgia. Abstract: Polimethyl methacrylate (PMMA) intravertebral injections are a modern method in the treatment of vertebral compression fractures in palliative treatment of cancer metastases, osteoporosis, as well as of vertebral body haemanginoma. The method consists in injecting cement into the vertebral body, and thus fi lling bone structure losses. It results in reduced pain, strengthening and stabilization of the vertebral body in compression fractures. It translates into stability of the spine which in turn enables fast introduction of early physiotherapy and individually adjusted physical activity in the process of rehabilitation. The aim of the paper is to present advantages, practical and theoretical basis of the comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of vertebral compression fractures with operative decompression of the nervous elements in the vertebral canal by means of vertebroplasty, taking into consideration perioperative physiotherapy in the authors own material. From 4 to April 7 in 4WSKzP [4th Military University Hospital with Polyclinic] 78 PMMA intravertebral injection procedures were performed, including 56 patients with metastases, due to fractures caused by osteoporosis and in patients with vertebral body haemanginoma. In 35 patients with metastases to the vertebral bodies, the procedure was performed during so-called open operations. The other 43 patients underwent percutaneous vertebroplasty. The comprehensive therapeutic procedure presented in this paper in selected spinal conditions as well as the applied perioperative physiotherapy seem to conform to contemporary views on the treatment of such conditions. It is an alternative for traditional methods frequently requiring long-term immobilization connected with the effects of hypokinesis. The present knowledge as well as the authors own experiences confi rm justifi ability of the taken measures. 6 Key words: vertebroplasty, PMMA, vertebral compression fractures, spinal metastases, haemangioma, osteoporosis, pain, physiotherapy, neurosurgery.

2 Physiotheraphy 9, 7, 3 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski A comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of spinal cancer metastases by the polymethyl methacrylate... Wprowadzenie Introduction Po raz pierwszy w 984 roku zespół neurochirurgów i neuroradiologów z Amiens (Francja), prowadzony przez P. Galiberta, zastosował wertebroplastykę w leczeniu bolesnych naczyniaków trzonów kręgów []. Następnie rozszerzono zastosowanie wertebroplastyki w leczeniu kompresyjnych złamań trzonów kręgowych w przebiegu osteoporozy i w zmianach przerzutowych []. W Polsce jako pierwsze zastosowały tę metodę ośrodki AM w Lublinie i WAM w Łodzi [3]. Od pięciu lat, w wybranych schorzeniach kręgosłupa, zabiegi te wykonywane są także w Klinicznym Oddziale Neurochirurgii 4WSKzP we Wrocławiu. Przerzuty nowotworowe. Układ kostny jest trzecim miejscem pod względem częstości występowania przerzutów nowotworowych, z których najwięcej jest zlokalizowanych w kręgosłupie. Stanowi to ponad 7% wszystkich nowotworów układu kostnego. W większości przypadków (9%) znane jest ognisko pierwotne. Wystąpienie objawów uszkodzenia układu nerwowego stanowi najgroźniejsze powikłanie przerzutów do kręgosłupa i jest spowodowane wzrostem ogniska w trzonie w kierunku dokanałowym większość z nich ma jednak lokalizację zewnątrzoponową (95%) [4]. Zmiany przerzutowe są przyczyną silnych zespołów bólowych, złamań patologicznych oraz narastania objawów neurologicznych, co wpływa niekorzystnie na jakość życia tych osób. Dolegliwości bólowe mogą pojawić się kilka tygodni, a nawet miesięcy przed wystąpieniem objawów neurologicznych. Stopień uszkodzenia układu nerwowego i liczba przerzutów są poważnymi czynnikami rokowniczymi [5]. Dobór metody leczenia chirurgicznego oraz uzupełniającego jest poważnym problemem klinicznym i społecznym. Poszukuje się najbardziej optymalnych metod leczenia skojarzonego. Do podstawowych należą m.in. radioterapia, chemioterapia, leczenie izotopowe, bifosfonianami i podlegające zmianom leczenie chirurgiczne. Tradycyjne, stosowane z wyboru, leczenie chirurgiczne przeprowadzane jest z tzw. dojścia tylnego lub przedniego, zewnątrzotrzewnowego [6]. Wybór dojścia operacyjnego zależy od wielu czynników: rozległości i lokalizacji zniszczenia nowotworowego, stabilności kręgosłupa, defi cytu neurologicznego, stanu ogólnego pacjenta, rozpoznania histopatologicznego zmiany pierwotnej, zastosowanego wcześniej leczenia onkologicznego, przewidywanego czasu przeżycia [7]. Metoda dotrzonowej iniekcji PMMA stanowi alternatywę dla skomplikowanych zabiegów stabilizacji kręgosłupa. Wskazania. Przy przerzutach nowotworowych podawanie do zmienionego patologicznie trzonu cementu akrylowego (PMMA) jest jedną z nowszych, alternatywnych metod paliatywnego leczenia chirurgicznego. Stan pacjenta oraz stopień zaawansowania procesu destrukcyjnego kręgu wpływają na wybór techniki operacyjnej. Zabieg może być wykonywany przezskórnie (PWP) lub w czasie operacji otwartej. Wskazaniem do wykonania przezskórnej wertebroplastyki (PWP), w przypadku przerzutu do trzonu kręgu, jest miejscowy ból ograniczający normalną aktywność życiową, konieczność stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych, przy braku objawów uciskowych elementów nerwowych kanału kręgowego oraz zagrażające złamanie trzonu. Stwierdzenie obecności nadtwardówkowego nacieku nowotworowego oraz wpuklających się do kanału kręgowego fragmentów kostnych jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania PWP. Ponadto zabiegów PWP nie wykonuje się w przypadkach: obniżenia wysokości trzonu ponad 75% pierwotnej wysokości, stenozy z uciskiem na rdzeń lub/i korzenie nerwowe, złamania tylnej części trzonu []. Należy wtedy rozważyć usunięcie naciekającego guza w dostępnych granicach, jednocześnie odbarczając struktury nerwowe kanału kręgowego oraz dokonać stabilizacji kręgosłupa. Guz powinien zostać usunięty In 984 for the fi rst time a team of neurosurgeons and neuroradiologists from Amiens (France) supervised by P. Galibert applied vertebroplasty in treating painful haemanginoma of the vertebral bodies []. Next, the vertebroplasty was introduced to the treatment of vertebral compression fractures in osteoporosis and metastases []. In Poland the method was fi rst used by Medical University in Poznań and Military Medical University in Łódz [3]. For the last fi ve years in chosen spinal ailments those procedures have also been performed in the Clinical Department of Neurosurgery of the 4 th Military University Hospital with Polyclinic in Wrocław. Metastases. The skeletal system is the third most common location of metastases and most of them affect the spine which states over 7% of all neoplasms of the skeletal system. In the majority of cases (9%) only the primary cancer site is known. Damage of the nervous system is the most dangerous complication of metastases to the spine and it results from the neoplasm growth in the intraspinal direction the majority, however, are extrameningeal (95%) [4]. Metastases cause acute pain symptoms, pathological fractures and intensifi cation of neurological symptoms which negatively affect the quality of life of those patients. Pain symptoms may occur some weeks or even some moths prior to neurological symptoms. The degree of nervous system damage and the number of metastases are signifi cant prognostic factors [5]. Choosing surgical procedures and complementary methods is a serious medical and social problem. The best methods of associated treatment are being searched for. The basic methods include, among other things, radiotherapy, chemotherapy, isotopic and bisphosphonate treatment and developing surgical treatment. The traditional surgical treatment is carried out through posterior or anterior, extraperitoneal approach [6]. Choosing the surgical approach depends on various factors: extent and location of the neoplasm, stability of the spine, neurological defi ciency, general condition of the patient, histopathological diagnosis of the primary lesion, oncological treatment applied earlier and the expected survival time [7]. The polimethyl methacrylate (PMMA) intravertebral injection method is an alternative for complicated procedures of stabilisation of the spine. Indications. In the case of metastases injecting the polimethyl methacrylate (PMMA) into the pathologically changed vertebral body is one the most modern, alternative methods of palliative surgical treatment. The patient s condition and the progression of the destructive process in the vertebra infl uence the choice of surgical technique. The procedure may be carried out subcutaneously or during an open surgery. Indications for using the subcutaneous vertebroplasty (SV) in the case of metastases to the vertebral body include pain symptoms hindering normal functioning, need for narcotic analgesic drugs, no symptoms of compression of the nervous elements of the vertebral canal and dangerous fractures of the vertebral body. Epidural malignant infi ltration and bone fragments indenting the vertebral canal are absolute indications for the subcutaneous vertebroplasty. Moreover, SV cannot be carried out in the case of: 75% decrease of the vertebral body s height, stenosis of the spinal cord and/or nerve roots and fracture of the posterior part of the vertebral body []. In that case, removal of the malignant infi ltration within possible boundaries should be considered with simultaneous decompression of the nervous structures of the vertebral canal and stabilization of the spine. The tumour should be removed within possible boundaries and the remaining changes should be undergone radiotherapy [8]. It is important to evaluate 7

3 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych metodą dotrzonowych... Fizjoterapia 9, 7, 3 8 w możliwie dostępnych granicach, a na zmiany resztkowe zastosowana radioterapia [8]. Ważna jest więc przedoperacyjna ocena naciekania zmiany przerzutowej, która stanowi podstawę zakwalifi kowania pacjenta do określonego sposobu leczenia. Kwalifikacja do zabiegów odbywa się na podstawie badania MRI lub TK oraz badania klinicznego. Walka z bólem, poprawa komfortu życia i samoobsługi, wydłużenie czasu przeżycia oraz wprowadzenie optymalnych metod stabilizacji kręgosłupa zabezpieczających przed wystąpieniem lub progresją już istniejącego deficytu stawiane są na pierwszym miejscu w leczeniu tej grupy osób. Celem pracy jest teoretyczne i praktyczne przedstawienie całościowego postępowania terapeutycznego w leczeniu złamań kompresyjnych trzonów kręgowych przebiegu choroby nowotworowej metodą dotrzonowych iniekcji cementu akrylowego (PMMA) z odbarczeniem elementów nerwowych kanału kręgowego oraz uwzględnieniem fi zjoterapii okołooperacyjnej w materiale własnym. Materiał i metody badań W pracy przedstawiono postępowanie terapeutyczne dotyczące 35 osób z przerzutami do trzonów kręgów, u których wykonano zabieg dotrzonowej iniekcji cementu akrylowego (PMMA) z jednoczesnym odbarczeniem elementów nerwowych kanału kręgowego. Wśród 35 pacjentów było kobiet średnia wieku 54,; odchylenie standardowe (SD),83 i 5 mężczyzn średnia wieku 6,; SD 8,87. Ogółem średnia wieku 56,7; SD,34. U 6/ kobiet rozpoznaniem pierwotnym był rak piersi, u / plasmocytoma, u / wcześniej rozpoznany przyzwojak (chemodectoma malignom), a u pacjentki brak było rozpoznania ogniska pierwotnego, co potwierdzono badaniem histopatologicznym. Wśród mężczyzn u 6/5 jako ognisko pierwotne stwierdzono raka płuca, u 3/5 raka nerki, u 3/5 raka prostaty, u /5 jelita grubego i u /5 brak było rozpoznania pierwotnego. Głównym założeniem wykonywanych operacji jest połączenie wertebroplastyki z odbarczeniem elementów kanału kręgowego w przebiegu nowotworu. Dodatkowo umożliwia to pobranie materiału do badania histopatologicznego i weryfi kację rozpoznania pierwotnego. Po wstępnej kwalifi kacji i przyjęciu do oddziału pacjenci informowani zostają o technice operacyjnej, zaletach, ewentualnych powikłaniach i alternatywnych metodach leczenia. Wymagana jest pisemna zgoda na proponowane leczenie. Istotny dla wyboru metody leczenia jest przewidywany czas przeżycia chorego. W kwalifi kacji wykorzystywana jest skala rokownicza wg Tokuhashi, której wynik punktowy związany jest z czasem przeżycia (tab. ). Stopień uszkodzenia struktur nerwowych oceniono wg skali Frankela: A całkowity brak funkcji całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego, B obecność czucia i brak funkcji motorycznych poniżej poziomu uszkodzenia, C obecność czucia i zaburzenia funkcji motorycznych dużego stopnia, D obecność czucia i zaburzenia funkcji motorycznych małego stopnia, E bez defi cytu neurologicznego. Procedura operacyjna: w znieczuleniu ogólnym, w ułożeniu na brzuchu w sposób typowy drogą laminektomii lub hemilaminektomii uwidaczniane są zmiany nowotworowe. Do lokalizacji zmian przerzutowych w trzonach wykorzystywany jest pojedynczy tor wizyjny na ramieniu C (Rtg). Po otwarciu kanału usuwa się zmiany naciekowe w możliwych granicach, odbarczając elementy nerwowe kanału kręgowego. Po pobraniu materiału do badania histopatologicznego pod kontrolą radiologiczną (kontrola położenia the malignant infi ltration prior to the operation since it is the basis for classifying the patients for a given treatment method. This classifi cation is based on IMR or CT and clinical examination. Reducing the pain symptoms, improving of the quality of life and self-service, elongation of the survival time and introducing of the optimal methods of stabilisation of the spine preventing occurrence or progress of the existing defi ciency are the top priorities in the treatment of such patients. The aim of the paper was to theoretically and practically present the holistic therapy of compression fractures of the vertebral bodies in the course of neoplastic disease by means of the polimethyl methacrylate (PMMA) intravertebral injection with decompression of the nervous elements of the vertebral canal taking into account perioperative physiotherapy in the authors own material. Material and methods The paper presents the therapy in a group of 35 patients with metastases to the vertebral bodies who were undergone the polimethyl methacrylate (PMMA) intravertebral injection with decompression of the nervous elements of the vertebral canal. The examination group consisted of 35 patients: women mean age 54., SD.83 and 5 men mean age 6., SD The total mean age was 56.7 and SD was.34. In 6 women the primary diagnosis was mammary cancer, in plasmocytoma and in paraganglioma, and in patient the primary cancer site had not been located which was confi rmed by a histopathological examination. In 6 men the primary diagnosis was lung cancer, in 3 renal cancer, in 3 prostate cancer, in colorectal carcinoma and in no primary diagnosis was made. The main objective of the carried out operations was combining of the vertebroplasty with decompression of the nervous elements of the vertebral bodies in the course of neoplastic disease. Additionally that method made it possible to take samples for the histopathological examination in order to verify the primary diagnosis. After initial classifi cation and admission to hospital the patients were informed about the surgical technique, its advantages, possible complications and alternative treatment methods. Written consent for the proposed treatment was required from each patient. The expected survival time was a signifi cant factor in choosing the treatment method. The prognostic scale according to Tokuhashi whose results given in points are related with the survival time was used in the process of classifi cation (Tab. ). The degree of damage of the nervous structures was evaluated by means of the Frankel s scale: A total lack of functioning total damage of the spinal cord, B sensibility resent and lack of motor functions below the damage level, C sensibility present and severe disorders of motor functions, D sensibility present and minor disorders of motor functions, E no neurological defi ciency. Surgical procedure: in general anaesthesia, the patient lying on their front, by means of laminectomy or hemilaminectomy neoplastic changes are revealed. In order to localise the metastases in the vertebral bodies a singular X-ray tube is used. When the canal has been exposed the infi ltration changes are removed within possible boundaries with decompression of the nervous elements of the vertebral canal. After taking samples of the material for the histopathological examination under radiological supervi-

4 Physiotheraphy 9, 7, 3 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski A comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of spinal cancer metastases by the polymethyl methacrylate... igły w trzech projekcjach: AP, skośnej i bocznej) podawany jest dotrzonowo cement akrylowy (fi rmy DePuySpine Vertebroplastic cement). Pozwala to ocenić stopień wypełnienia trzonu cementem i zaprzestania w razie stwierdzenia wycieku poza trzon. W zależności od stanu miejscowego stosowany jest dostęp do trzonu przez jedną lub obie nasady, albo bezpośrednio przez tylną powierzchnię trzonu. W jednym przypadku zmian stwierdzonych w trzonach C3 i C4 zabieg wykonano z dostępu przedniego. Fizjoterapia okołooperacyjna. Fizjoterapia okołooperacyjna oraz opieka pielęgniarska uwzględniają specyfi kę poszczególnych chorób, a także indywidualny obraz kliniczny pacjenta. Wertebroplastyka jest zabiegiem, który umożliwia niemal natychmiastowe rozpoczęcie fi zjoterapii. W dobie zerowej prowadzone są ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe. W przypadkach, w których nie doszło do uszkodzenia struktur nerwowych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym, w pierwszej dobie po zabiegu wprowadzana jest pionizacja. U pacjentów z niedowładami lub porażeniami istotna jest szeroko rozumiana fi zjoterapia, zarówno w zakresie oddechowym, jak również poprawy stabilności proksymalnej oraz działania zapobiegające przykurczom i odleżynom. W obrębie mięśni nieobjętych porażeniem wykonuje się ćwiczenia czynne, w przypadkach niedowładów częściowo wspomagane, a mięśnie objęte porażeniem wymagają zastosowania ćwiczeń biernych. Defi cyt neurologiczny warunkuje konieczność wprowadzenia nauki lokomocji i umiejętności manipulacyjnych czy treningu mikcyjnego. Ponadto prowadzona jest edukacja i instruktaż członków rodzinny w zakresie opieki nad tymi osobami. Pacjenci poddawani są fizjoterapii dwa razy dziennie w sesji przedpołudniowej i popołudniowej. Ćwiczenia dostosowywane są indywidualnie i trwają każdorazowo ok min. Wyniki badań Do kwietnia 7 roku zabiegi wertebroplastyki z uwolnieniem elementów nerwowych kanału kręgowego wykonano u 35 pacjentów z przerzutami nowotworowymi, zlokalizowanymi w trzonach kręgów i naciekającymi elementy nerwowe. Rozległość nacieków nowotworowych określono na podstawie porównania obrazów TK lub MRI i śródoperacyjnie. U 7/35 osób wykonano scyntygrafi ę kośćca przed zabiegiem. U 6/35 pacjentów w tej grupie stwierdzono poważne uszkodzenia, zarówno elementów kostnych, jak i struktur nerwowych (objawy korzeniowe), a u 9/35 stwierdzono niedowłady lub porażenia. Stopień uszkodzenia układu nerwowego w tej grupie wg skali Frenkela: A /35, B /35, C /35, D 4/35, E /35 osób. Po diagnostyce histopatologicznej u /5 mężczyzn zmiana naciekowa była przerzutem raka nerki, u /5 okazała się przerzutem raka płuca i /5 raka jelita grubego. W pozostałych przypadkach, tj. 9/5, wcześniej rozpoznano raka płuca, nerki i prostaty. W grupie kobiet średnia ocena punktowa wg rokowniczej skali Tokuhashi wyniosła 8,5, odchylenie standardowe,54, natomiast w grupie mężczyzn odpowiednio 8,6 pkt i,43. Lokalizacja zmian przerzutowych do kręgosłupa przedstawiona została w tab., a liczebność poszczególnych grup rokowniczych wg skali Tokuhashi przedstawiono w tab. 3. Stopień uszkodzenia układu nerwowego w zależności od lokalizacji przerzutu w kręgosłupie ilustruje tab. 4. Powikłania w materiale własnym związane były z wyciekiem cementu i wynosiły ok. 37% podczas operacji otwartych. Wycieki cementu do przestrzeni międzytrzonowej oraz kanału kręgowego określane są jako powikłania nieme i nie wymagają interwencji neurochirurgicznej. Nie stwierdzono powikłań o charakterze klinicznym ani sion (control of the needle position in three projections: AP, oblique and lateral) the acrylic cement is injected intravertebrally (cement produced by DePuySpine Vertebroplastic). It makes it possible to evaluate the degree of fi lling of the vertebral body with the cement and to terminate in case of discharge outside the vertebral body. Depending on the local condition approach to the body is carried out through one or both epiphyses or directly through the posterior surface of the body. In one case where the changes were localised in the C3 and C4 bodies the procedure was performed through anterior approach. Perioperative physiotherapy. Perioperative physiotherapy and care take into consideration specific character of particular diseases as well as individual clinical picture of each patient. The vertebroplasty is a procedure which enables almost immediate physiotherapy. First, breathing and antithrombotic exercises are carried out. In those cases where the nervous structures were not damaged, after consulting the head doctor, within the first 4 hours after the procedure the patient is tilted to erect position. In patients with paresis or paralysis there is another very important factor which needs to be taken into consideration, and that is comprehensive physiotherapy in terms of respiratory rehabilitation and improving of the proximal stability and preventing contractures and bed sores. In the case of muscles which are not affected by paralysis active exercises are carried out, when paresis occurs - partially assisted exercises are advisable, and those muscles which are paralysed require passive exercises. Neurological deficiencies condition the need for locomotion or miction training and mastering manipulative skills. Moreover, education and training for family members in the area of caring for the patients are carried out. The patients participate in physiotherapeutic sessions twice a day in the morning and in the afternoon. The exercises are adjusted individually and last about 3-45 minutes. Results Until April 7 vertebroplasty procedures with decompression of the nervous elements of the vertebral canal were performed in 35 patients with metastases localised in the vertebral bodies and infi ltrating the nervous elements. The extent of malignant infi ltration was determined by means of comparison of the CT and MRI images as well as intraoperatively. In 7 patients osseous scintiscanning was performed before the surgery. In 6 patients severe damage of the osseous elements and nervous structures (radicular symptoms) were diagnosed, and in 9 patients paresis or paralysis was diagnosed. The extent of damage to the nervous system in this group according to the Frenkel s scale was: A /35, B /35, C /35, D 4/35, E /35 patients. After the histopathological diagnostics it was revealed that in men the infi ltration was a metastasis of renal cancer, in man it was a metastasis of lung cancer and in of colorectal carcinoma. In the remaining 9 male patients early diagnosis showed cancer of lungs, kidneys and prostate. In the group of women the average point mark according to the Tokuhashi scale was 8.5, SD.54, whereas in the group of men it was 8.6 and.43 respectively. The location of the metastases to the spine is presented in Table, and the number of particular prognostic groups according to the Tokuhashi scale is presented in Table 3. The extent of damage to the nervous system depending on the metastasis location in the spine is presented in Table 4. The complications in the author s own material were related to the leak of cement and stated about 37% during open surgeries. The leaks of the cement to the interbody space and the vertebral canal are called silent complications and do not require neurosurgical intervention. No clinical complications or ones related to the tumour removal 9

5 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych metodą dotrzonowych... Fizjoterapia 9, 7, 3 związanych z usuwaniem zmiany nowotworowej. W trzech przypadkach doszło do uszkodzenia worka oponowego przy wprowadzaniu troakaru do trzonu. W jednym spowodowało to nasilenie niedowładu w kończynie dolnej. Niedowład ustąpił w 9. dobie, po zastosowaniu leczenia farmakologicznego i fi zjoterapii. Dokonano analizy statystycznej, dotyczącej rokowania wg skali Tokuhashi wobec stopnia uszkodzenia układu nerwowego w skali Frenkela i lokalizacji przerzutu w grupach kobiet i mężczyzn. Ze względu na niewielką liczebność pacjentów wykorzystano test U Manna-Whitneya. Nie stwierdzono istotności, wobec czego opracowanie oparte zostało na statystyce opisowej. were observed. In 3 cases the dural sac got damaged while introducing of a troacar into the vertebral body. In one case it resulted in paresis of the lower limb. The paresis disappeared on the 9 th day after applying pharmacological treatment and physiotherapy. A statistical analysis of the prognosis according to the Tokuhashi scale in relation to the extent of the damage of the nervous system according to the Frenkel s scale and location of the metastases in the group of men and women was performed. Due to a small number of patients in the group of men and women the Mann-Whitney test was used. No signifi cance was observed thus the elaboration was based on descriptive statistics. Tabela. Ocena rokownicza osób z przerzutami do kręgosłupa wg Tokuhashi Table. Scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumour prognosis according to Tokuhashi Stan ogólny chorego General condition of the patient Liczba przerzutów nlp. do układu kostnego z wyłączeniem kręgosłupa Number of metastases to the osseous system except the spine Liczba przerzutów nlp do kręgosłupa Number of metastases to the spine Przerzuty nlp do narządów wewnętrznych Metastases to internal organs Umiejscowienie ogniska pierwotnego Location of the primary focus Stopień upośledzenia funkcji rdzenia Degree of impairment of the spinal cord zły średni dobry 3 lub więcej / 3 or more lub brak 3 lub więcej / / 3 or more ognisko nieoperacyjne / non-surgical focus ognisko operacyjne / surgical focus brak przerzutów / no metastases płuca, żołądek / lungs, stomach nerki, wątroba, macica, nieznane i in. / kidneys, liver, uterus, unknown, other tarczyca, prostata, sutek, odbyt / thyroid gland, prostate, mamma, anus całkowite porażenie / total paralysis niedowłady / paresis brak upośledzenia funkcji rdzenia / no impairment of the spinal cord s function <5 pkt. do 3 miesięcy, 8-6 pkt do miesięcy, 9 pkt ponad miesięcy. <5 points up to 3months, 8-6 points up to months, 9 points over months. Tabela. Lokalizacja zmian przerzutowych w kręgosłupie Table. Location of metastases in the spine Odcinek szyjny / cervical section Odcinek piersiowy / thoracic section Odcinek lędźwiowy / lumbar section 8 6 Tabela 3. Liczba pacjentów w poszczególnych grupach rokowniczych Table 3. The number of patients in individual prognostic groups Grupa rokownicza wg skali Tokuhashi / Prognostic group according to Tokuhashi s scale Liczba pacjentów / Number of patients 5 punktów i mniej / 5 points or less 6-8 punktów / 6-8 points 9 9 i więcej punktów / 9 points and more 5 Tabela 4. Uszkodzenie układu nerwowego w zależności od umiejscowienia przerzutu w grupie Table 4. Damage of the nervous system depending on the location of metastases in the group 3 Skala Frankela / Frankel s scale Odcinek szyjny kręgosłupa / Cervical spine Odcinek piersiowy kręgosłupa / Thoracic spine Odcinek lędźwiowy kręgosłupa / Lumbar spine Razem / Total A B C 7 3 D 3 4 E razem / total

6 Physiotheraphy 9, 7, 3 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski A comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of spinal cancer metastases by the polymethyl methacrylate... Dyskusja Discussion W KON 4WSKzP zabiegi dotrzonowych iniekcji cementu akrylowego stosowane są od 4 roku. W analizowanym okresie wykonano ok. 78 zabiegów wertebroplastyki, w tym u 56 pacjentów z przerzutami nowotworowymi, u z powodu złamań osteoporotycznych trzonów kręgowych i u z naczyniakami trzonów. U pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi w obrębie trzonów kręgów w przebiegu osteoporozy, naczyniakami trzonów kręgów oraz w przypadkach, gdy przerzuty zlokalizowane są w samym trzonie kręgu nie naciekając elementów nerwowych iniekcji cementu akrylowego dokonuje się podczas tzw. operacji zamkniętej, czyli przezskórnie. W analizowanym czasie w KON przezskórnej wertebroplastyce PWP poddano 43 osoby. Podczas zabiegów wykonywanych przezskórnie, pod kontrolą radiologiczną, wprowa- In the Clinical Department of Neurosurgery (CDN) of the 4 th Military University Hospital with Polyclinic in Wroclaw the polimethyl methacrylate intravertebral injections have been performed since 4. In the analysed period of time 78 vertebroplasty procedures were performed in 56 patients with metastases, in patients due to osteoporotic fractures of the vertebral bodies and in patients with angiomas of the vertebral bodies. In patients with compression fractures in the area of the vertebral bodies due to osteoporosis, with angiomas of the vertebral bodies and in the cases where the metastases are localised in the vertebral body with no infi ltration to the nervous elements the cement injections are performed during, so called, open operations, that is subcutaneously. During the analysed period of time in the CDN 43 patients Ryc.. Kompresyjne złamanie trzonu L 3 u 76-letniej pacjentki w przebiegu osteoporozy w projekcji bocznej Fig.. Vertebral compression fracture of the L 3 vertebral body in a 76-year-old patient with osteoporosis in lateral projection Ryc.. Zdjęcie wykonane w projekcji bocznej, podczas PWP, u tej samej pacjentki. Widoczne wypełnienie cementem akrylowym trzonu L 3, przez nasadowo wprowadzoną igłą Fig.. A photograph taken from lateral projection during percutaneous vertebroplasty procedure in the same patient. Filling with acrylic cement (PMMA) of the L 3 vertebral body by the transpedicular needle introduction may be seen in the picture 3

7 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych metodą dotrzonowych... Fizjoterapia 9, 7, 3 Ryc. 3. Zdjęcie wykonane w projekcji bocznej, podczas PWP, u 77-letniej pacjentki z osteoporozą. Widoczne, przeznasadowo wprowadzoną igłą, wypełnienie cementem akrylowym dwóch trzonów L i L 3 Fig. 3. A photograph taken from lateral projection during percutaneous vertebroplasty procedure in a 77-year-old female patient with osteoporosis. Filling two vertebral bodies L and L 3 with PMMA by the transpedicular needle introduction may be seen Ryc. 4. Zdjęcie wykonane w projekcji bocznej, podczas PWP, u 7-letniej pacjentki z naczyniakiem trzonu L. Widoczne, wypełnienie cementem akrylowym trzonu L. Fig. 4. A pjotograph taken from lateral projection during percutaneous vertebroplasty procedure in a 77-year-old female patient with vertebral haemangioma L. Filling with acrylic cement (PMMA) of the L vertebral body may be seen in the picture 3 dzane są przeznasadowo do trzonów kręgowych troakary i kontrolowane jest ich położenie w trzech projekcjach: AP, skośnej i bocznej. Cement akrylowy wprowadza się dotrzonowo pod kontrolą radiologiczną, co pozwala na ocenę stopnia wypełnienia trzonu cementem i zaprzestania podawania w momencie prawidłowego wypełnienia trzonu. Zabiegi PWP są mniej inwazyjne. W przebiegu osteoporozy zmiany struktury kostnej dotyczą najczęściej trzonów kręgowych. Pogorszenie wydolności trzonów może powodować złamania kompresyjnie, co rzutuje na zmianę postawy ciała. Częściej stwierdzane są one u kobiet i należą do najczęstszych złamań osteoporotycznych. Złamania kompresyjne trzonów występują wskutek nawet niewielkich urazów, nie powodują uszkodzenia elementów kanału kręgowego, są stabilne i objawiają się ostrym, precyzyjnie lokalizowanym przez pacjenta bólem, bolesnością uciskową, dodatnim objawem szczytowym, were undergone the subcutaneous vertebroplasty. During those procedures performed subcutaneously, under radiological supervision troacars are introduced to the vertebral bodies intraepiphyseally and their location is controlled in three projections: AP, oblique and lateral. The acrylic cement is introduced intravertebrally under radiological supervision which allows evaluation of the extent of the filling and terminating when the body is properly fi lled. The subcutaneous vertebroplasty procedures are less invasive. In the course of osteoporosis changes of the osseous structures most frequently concern the vertebral bodies. Deterioration of the vertebral bodies effi ciency may lead to compression fractures which in turn affect the body posture. They occur more often in women and are among the most common osteoporotic fractures. The compression fractures of the vertebral bodies are caused by even minor injuries and they do not damage the nervous elements of

8 Physiotheraphy 9, 7, 3 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski A comprehensive therapeutic procedure in palliative treatment of spinal cancer metastases by the polymethyl methacrylate... obniżeniem wysokości ciała i rzadko występującymi zespołami korzeniowymi [9, ] ryc. -3. Tradycyjna metoda leczenia tego typu złamań polega na stabilizacji za pomocą gorsetu ortopedycznego przez około 8 tygodni. Ogranicza on bolesną ruchomość kręgosłupa oraz zapobiega jego deformacji. W przypadku złamań mnogich i zaburzeń oddechowych nie jest zalecane stosowanie gorsetu. Leczenie uzupełniane jest przeciwbólowymi i przeciwzakrzepowymi środkami farmakologicznymi i fi zjoterapią. W przewlekłych zespołach bólowych stosuje się leczenie operacyjne. Standardem obecnie staje się PWP. Fizjoterapia po PWP w przebiegu osteoporozy. W dobie zerowej stosowane są ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe w pozycji leżącej. Stabilizacja kręgosłupa pozwala także, już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym, na pionizację pacjenta i jeżeli lekarz prowadzący nie zdecyduje inaczej, nie ma konieczności stosowania gorsetu ortopedycznego Jewetta bądź pasa lędźwiowego. Podczas pionizacji zwraca się uwagę na samokontrolę prawidłowej postawy ciała. Dodatkowo prowadzona jest indywidualna kinezyterapia w zakresie ćwiczeń obręczy barkowej, mm. grzbietu, brzucha, kończyn i oddechowych, rozluźniających oraz edukacja pacjenta dotycząca aktywności fi zycznej w profi laktyce wtórnej. W drugiej lub trzeciej dobie pacjenci mogą opuścić oddział szpitalny z indywidualnym instruktażem co do dalszego postępowania terapeutycznego. Dotyczy on umiarkowanej i systematycznej aktywności fi zycznej, zaopatrzenia ortopedycznego, a także zwraca uwagę na profi laktykę we wszelkich dziedzinach życia codziennego związanych z ryzykiem kolejnych złamań. Ważne jest unikanie gwałtownego pochylania się w przód, dynamicznych skrętów czy dźwigania w pozycji pochylonej. Umiarkowany wysiłek fi zyczny jest niezbędny i umożliwia podtrzymywanie prawidłowej przemiany kostnej, ogólną poprawę sprawności, siły mięśniowej, zakresu ruchomości, zmniejszając jednocześnie ryzyko niebezpiecznych upadków, regulując napięcie mięśniowe i powodując uzyskanie efektu przeciwbólowego. Naczyniaki trzonów kręgowych (vertebral haemangioma) są obecnie uważane za wady wrodzone. Występują stosunkowo często u -% populacji. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznego obrazu w postaci wielu jamistych rozrzedzeń struktury kostnej w przeglądowych zdjęciach RTG lub TK, które przypominają plastry miodu. Czynnikiem korzystnym i wskazującym na łagodny przebieg schorzenia jest obecność tkanki tłuszczowej w obrębie naczyniaka. Zwykle są to zmiany bezobjawowe (6%), ale w przypadku obniżenia wysokości trzonu czy jego złamania może wystąpić ucisk rdzenia kręgowego z objawami jego uszkodzenia oraz towarzyszącymi silnymi dolegliwościami bólowymi [, ]. Często konieczne jest podjęcie leczenia operacyjnego. Najczęstszą lokalizacją jest odcinek piersiowy lub lędźwiowy kręgosłupa [3]. Tradycyjnymi metodami leczenia są radioterapia i embolizacja, a także PWP []. W fi zjoterapii okołooperacyjnej, w przypadkach naczyniaków trzonów leczonych PWP, istnieje najmniej przeciwwskazań do działań fi zjoterapeutycznych. Ich wprowadzanie może być związane z rzadkimi, indywidualnymi powikłaniami klinicznymi wskazania lekarskie. Zasadniczo jednak fi zjoterapia stosowana u tych pacjentów oparta jest na ogólnych założeniach i najczęściej nie ma konieczności zaopatrzenia w gorset ortopedyczny. Istotnym postępem w leczeniu chirurgicznym wybranych schorzeń kręgosłupa jest wprowadzanie nowoczesnych, małoinwazyjnych metod. Dotrzonowe iniekcje cementu akrylowego są alternatywną metodą leczenia operacyjnego wybranych schorzeń kręgosłupa (ryc. 4). Ważną ich zaletą jest skrócenie okresu hospitalizacji i czasu rehabilitacji oraz wczesne rozpoczęcie fi zjoterapii. Wielu badaczy wskazuje na znaczący efekt przeciwbóthe vertebral canal, they are stable and manifest themselves by acute, precisely located pain, pain on pressure, positive peak symptom, decreasing of the body height and rarely by radicular syndromes [9, ] fig. -3. The traditional method of treating this type of fractures consists in stabilisation by means of orthopaedic corset for about 8 weeks. The corset limits the painful mobility of the spine and prevents its deformation. In the case of multiple fractures and respiratory dysfunctions using the corset is not advisable. The treatment is complemented by analgesic and antithrombotic pharmacological agents and physiotherapy. In chronic pain syndromes surgical treatment is applied. The subcutaneous vertebroplasty becomes a standard procedure nowadays. Physiotherapy after the subcutaneous vertebroplasty in the course of osteoporosis. First, breathing and antithrombotic exercises are carried out in lying position. Stabilisation of the spine allows also in the fi rst 4 hours after the surgery to tilt the patients to erect position and, unless the head doctor decides otherwise, there is no need for using the Jewett orthopaedic corset or lumbar belt. While tilting the patient special attention is paid to self-control of the proper body posture. Additionally individual kinesitherapy is carried out in the form of exercises of the shoulder girdle, of the dorsal, abdominal and limb muscles as well as breathing and relaxing exercises and education of the patient concerning physical activity in secondary prophylaxis. Within 48 or 7 hours patients are allowed to leave the hospital with individual instructions as for their further therapeutic treatment. They concern moderate and regular physical activity, orthopaedic equipment as well as prophylaxis in all aspects of daily life related with a risk of consecutive fractures. It is important to avoid sudden bending forward, dynamic turns or lifting objects in bent position. Moderate physical exercise is essential and it enables maintaining proper osseous metabolism, general improvement of effi ciency, muscle strength, mobility range while at the same time reducing the risk of dangerous falls, regulating muscle tone and this way reducing the pain symptoms. Vertebral haemangioma is nowadays considered a congenital defect. The defect is relatively frequent in -% of the population. Diagnosis is based on detecting the characteristic image in the form of many cavernous rarefactions of the osseous structure in overview images of X-ray examination and CT which resemble honey in the comb. Fatty tissue present in the area of the haemangioma is a positive factor which indicates mild course of the disease. Those changes are usually asymptomatic (6%), yet in the case of decreasing of the height of the vertebral body or its fracture compression of the spinal cord with symptoms of damage and accompanying acute pain may occur [, ]. Often a surgery is necessary. The most common location is the thoracic or lumbar section of the spine [3]. Traditional methods of treatment are radiotherapy and embolization as well as the subcutaneous vertebroplasty []. In perioperative physiotherapy in the case of haemangioma of the vertebral bodies treated by means of the subcutaneous vertebroplasty there are the fewest contraindications for physiotherapeutic procedures. Introduction of contraindications may result from rare, individual clinical complications. However, most frequently physiotherapy in those patients is based on general principles and usually there is no need for the orthopaedic corset. Introduction of modern, not very invasive methods is signifi cant progress in surgical treatment of the chosen spinal diseases. The intravertebral injections of acrylic cement are an alternative method of surgical treatment of the chosen spinal diseases (Fig. 4). Their very important advantage is shortening of the hospitalization and rehabilitation time and early introduction of physiotherapy. Many researchers indicate a significant analgesic effect or even total elimination of pain symptoms after the subcutaneous 33

9 Marzena Chantsoulis, Rafał Patrzyk, Anna Skrzek, Tomasz Sipko, Agnieszka Szweda, Jarosław Sakowski Kompleksowe postępowanie terapeutyczne w leczeniu paliatywnym przerzutów nowotworowych metodą dotrzonowych... Fizjoterapia 9, 7, 3 34 lowy, a nawet całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych po zastosowaniu wertebroplastyki. Analiza wyników badań Deramonda i wsp. wskazuje, że efekt przeciwbólowy uzyskuje się w ciągu 4 h, pionizację rozpoczyna się w pierwszej dobie oraz utrzymywanie się tego efektu przez 6 miesięcy u ok. 7% pacjentów, a przez rok u 65% [4]. Podobne wnioski wynikają z naszych obserwacji wynikających z doświadczeń opartych na współpracy z Dolnośląskim Centrum Onkologicznym i Zakładem Medycyny Nuklearnej 4WSKzP [7]. Mechanizm efektu przeciwbólowego nie jest do końca znany. Niektórzy autorzy sugerują, iż w przebiegu polimeryzacji cementu temperatura do 6 C dochodzi do uszkodzenia zakończeń nerwowych kręgu, inni wskazują na wynik wzmocnienia cementem struktury beleczkowatej kręgu []. Powikłania związane z iniekcjami PMMA do trzonów występują sporadycznie. Najrzadziej u osób ze złamaniem trzonów w przebiegu osteoporozy. Można je podzielić na powikłania związane z techniką samego zabiegu, z wyciekiem cementu oraz kliniczne. W przypadkach zmian przerzutowych zabiegi PWP wykonywane są często ze względu na rzadkie powikłania, a zadowalające efekty uzyskiwane są w izolowanych, pojedynczych zmianach [8]. Z zabiegami wertebroplastyki podczas operacji otwartych w zmianach przerzutowych związanych jest najwięcej powikłań. Mimo to w KON 4WSKzP wykonywanych jest najwięcej zabiegów właśnie u pacjentów onkologicznych [7]. Najkorzystniejsze byłoby zastosowanie PWP u osób z silnymi bólami, u których przerzuty nowotworowe nie przekroczyły kostnych części kręgu i nie doszło do ucisku elementów nerwowych. Późne rozpoznanie zmian przerzutowych stanowi duży problem. W leczonej grupie średni czas, jaki upłynął od rozpoznania pierwotnego, wynosił 66 miesięcy. Podkreślane jest znaczenie współpracy lekarzy różnych specjalności w leczeniu skojarzonym, co pozwoliłoby na częstsze stosowanie dotrzonowych iniekcji PMMA jako skutecznej metody leczenia bólu o niewielkiej ilości powikłań [7]. Liczba powikłań stwierdzona podczas wszystkich operacji mieści się w środkowym zakresie podawanych w literaturze światowej w odniesieniu do PWP. W przypadkach zabiegów PWP nie stwierdzono powikłań. Fizjoterapia okołooperacyjna i opieka pielęgniarska w schorzeniach kręgosłupa leczonych metodą dotrzonowych iniekcji cementu akrylowego w naszym oddziale, uwzględnia specyfi kę poszczególnych chorób oraz indywidualny obraz kliniczny każdego pacjenta [5]. W przypadku przerzutów nowotworowych dzięki tej metodzie uzyskiwany jest efekt podporowy, cytoredukcyjny i przeciwbólowy. Zastosowanie wertebroplastyki zapobiega wtórnej deformacji trzonu. Choroba nowotworowa wpływa na obniżenie sprawności fi zycznej. Silne dolegliwości bólowe związane ze zmianami przerzutowymi do trzonów kręgów, a także możliwość wystąpienia defi cytu neurologicznego ograniczają aktywność ruchową. Mimo to ćwiczenia ruchowe powinny odgrywać istotną rolę w rehabilitacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Warunkuje to w dużej mierze prawidłową czynność układu nerwowomięśniowego oraz funkcjonowanie całego organizmu [6]. Podczas jednej procedury PWP stosowanej w przebiegu osteoporozy cement akrylowy może zostać podany maksymalnie do dwóch trzonów kręgowych. Instruktaż dotyczący fizjoterapii pooperacyjnej prowadzony jest przed zabiegiem. PWP umożliwia szybkie wprowadzenie czynnych działań fizjoterapeutycznych, co jest niebagatelne przy konsekwencjach alternatywnego, długotrwałego unieruchomienia w tradycyjnej metodzie leczenia złamań kompresyjnych w osteoporozie []. Niektórzy badacze wskazują na występowanie kolejnych złamań kompresyjnych w sąsiedztwie stabilizowanych trzonów, jednak ich związek z wykonanym zabiegiem PWP wydaje się być kontrowersyjny [7]. W piśmiennictwie podkreślana jest istotna poprawa jakości życia osób leczonych wertebroplavertebroplasty. Analysis of the results obtained by Deramond et al. shows that the analgesic effect is achieved within 4 hours, tilting to erect position begins within the first 4 hours and the effect lasts for 6 months in about 7% of patients and for a year in 65% [4]. Similar conclusions were drawn by the authors basing on their observations and experiences gained while cooperating with the Lower Silesian Oncological Centre and the Department of Nuclear Medicine of the 4 th Military University Hospital with Polyclinic [7]. The mechanism of this analgesic effect has not been fully examined, yet. Some authors suggest that during polymerisation of the cement temperature up to 6 C the nerve endings of the vertebra get damaged, whereas others show the effect of strengthening of the trabecular structure of the vertebra by means of the cement []. The complications related with PMMA injections are rare. They are the least common in patients with fractures of the vertebral bodies due to osteoporosis. They may be divided into complications connected with the technique of the procedure itself, with the cement leakage and clinical. In the case of metastases the subcutaneous vertebroplasty procedures are performed frequently due to rarely occurring complications, and satisfactory effects are obtained in isolated, singular changes [8]. Most complications are connected with the vertebroplasty procedures carried out during open surgeries. In spite of that in the Clinical Department of Neurosurgery of the 4 th Military University Hospital with Polyclinic the majority of procedures are performed in oncological patients [7]. It would be most benefi cial to apply the vertebroplasty in patients with acute pain symptoms in whom the metastases have not exceeded the osseous parts of the vertebra and there is no compression of the nervous elements. Late diagnosis of the metastases remains a serious problem. In the examined group the average time which elapsed from the primary diagnosis was 66 months. The importance of cooperation between doctors of various specialisations in associated treatment should be emphasised as it would allow more frequent applications of the intravertebral PMMA injections as an efficient method of treating pain with a small number of complications [7]. The number of complications stated during all the surgeries remains within the norm provided by world references concerning the subcutaneous vertebroplasty. In the case of the subcutaneous vertebroplasty no complications were observed. Perioperative physiotherapy and care in spinal diseases treated by means of the intravertebral injections of the acrylic cement in our department takes into account the specifi c character of particular diseases and individual clinical picture of each patient [5]. In the case of metastases this method provides better support, cytoreduction and analgesic effects. Application of the vertebroplasty prevents secondary deformation of the vertebral body. Neoplastic disease decreases physical effi ciency. Acute pain symptoms connected with metastases to the vertebral bodies as well as possible neurological defi ciency limit physical activity. In spite of that, physical exercise should play an important role in the rehabilitation of patients treated for malignant neoplasms. To a great extent it conditions proper functioning of the neuro-muscular system and of the whole body [6]. During one subcutaneous vertebroplasty procedure applied due to osteoporosis the acrylic cement may be injected to only two bodies. Instructions concerning postoperative physiotherapy are given before the surgery. The subcutaneous vertebroplasty allows early introduction of active physiotherapeutic procedures which is invaluable taking into account the consequence of the alternative, long-lasting immobilisation due to the traditional method of treating compression fractures in osteoporosis []. Some researchers indicate occurrence of consecutive compression fractures in the area of the stabilised bodies, howe-