JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume XX, Number XX, 2018 Ş Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /jpm

Transkrypt

1 JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume XX, Number XX, 2018 Ş Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /jpm Top Ten Tips Palliative Care Clinicians Should Know About Interventional Symptom Management Options When Caring for Patients with Gastrointestinal Malignancies Alyson M. Johnson, MD,1 Joshua P. Spaete, MD,1 Paul S. Jowell, MBChB,1 Arif H. Kamal, MD, MBA, MHS,2 and Deborah A. Fisher, MD, MHS1

2 Interwencje chirurgiczne w leczeniu paliatywnym niedrożności Rak przełyku- usunięcie przełyku Rak trzustki, niedrożność dwunastnicy- by-pass (zespolenie omijające) Rak jelita grubego- kolostomia mniejsze ryzyko technik endoskopowych cel: zmniejszenie objawów, poprawa jakości życia

3 1. Samorozprężalne stenty metalowe dają długotrwałą ulgę w dysfagii u chorych z zaawansowanym rakiem przełyku Dysfagia- spadek masy ciała, wyniszczenie, aspiracja, przetoka przełykowotchawicza U chorych niekwalifikowanych do leczenia operacyjnego lub radiochemioterapii, lub z utrzymującą się dysfagią pomimo radiochemioterapii poszerzenie przełyku ( nawrót dysfagii dni) Stentowanie przełyku (skuteczne w 95-96% przypadkach niedrożności przełyku) powikłania wczesne: aspiracja, repozycja stentu, perforacja przełyku, ucisk dróg oddechowych, ból w klatce piersiowej powikłania późne: migracja stentu, wrastanie guza do stentu i niedrożność, krwawienie, przetoka przełykowo-tchawicza, refluks żołądkowo-przełykowy, aspiracja DIETA płynna lub ubogoresztkowa, leki antyrefluksowe jako zapobieganie aspiracji

4 2.Istnieje wiele sposobów postępowania w wysokiej niedrożności Rtg przeglądowe- poziomy płynów, rozciągnięcie żołądka, dekompresja jelita cienkiego Dieta 0, sonda żołądkowa odbarczająca, nawodnienie dożylne chirurgiczne zespolenie omijające (gdy rokowanie > 6 miesięcy) endoskopowa implantacja stentu przezskórne założenie gastrostomii (odbarczającej) z jednoczasowym założeniem sondy dojelitowej (do żywienia), alternatywnie sonda żołądkowo- jelitowa (GJ tube) endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy ( daje korzyści porównywalne z zespoleniem omijającym przy mniejszej inwazyjności)

5 rtg niedrożność

6 3. Stentowanie odźwiernika/dwunastnicy umożliwia ponowne żywienie dojelitowe chorego z wysoką niedrożnością ok. 90% zabiegów endoskopowych stentowania jest technicznie możliwe przy około 80 % skuteczności- ustąpienia objawów niedrożności Jeśli brak doświadczonego eksperta, brak możliwości sforsowania niedrożności, długość zwężenia przekracza 8 cm, zwężenie jest dystalnie rozważyć inne metody Pełne rozszerzenie stentu pojawia się w 1-2 doby po zabiegu- objawy nie ustępują natychmiast po zabiegu dieta ubogoresztkowa, bez świeżych owoców i warzyw, bez skórek owoców i warzyw, bez twardego mięsa

7 4. Powikłania stentowania odźwiernika/dwunastnicy Wczesne powikłania (0-4% zabiegów) powikłania znieczulenia, perforacja, krwawienie, infekcja, aspiracja, przesunięcie stentu Późne powikłania - perforacja, migracja stentu, niedrożność stentu (guz wrastający do światła stentu, nieprawidłowe pożywienie zatyka stent)- w tej sytuacji ponowna endoskopia umożliwia usunięcie pożywienia/ ablację endoskopową guza w stencie, założenie stentu do stentu

8 Borgis - Nowa Medycyna 4/2014, s *Szymon Głowacki, Karol Łukasiak, Tomasz Pokładowski, Zbigniew Suwała (Sierpc) Endoskopowe leczenie niedrożności dwunastnicy w przebiegu nacieku raka trzustki

9 Maetani I. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstruction. Ann Palliat Med 2014;3(2): doi: /j.issn.

10 Sonda żołądkowo-jelitowa (GJ-tube)

11 Sonda żołądkowo-jelitowa (GJ-tube)

12 endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy This procedure involves locating the jejunum endosonographically from inside the stomach and placing a dedicated biflanged lumen-apposing metal stent (LAMS) across a newly formed fistulous tract. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy with a lumen-apposing metal stent: a multicenter, international experience Amy Tyberg, 1 Manuel Perez-Miranda, 2 Ramon Sanchez-Ocaña, 2 Irene Peñas, 2 Carlos de la Serna, 2 Janak Shah, 3 Kenneth Binmoeller, 3 Monica Gaidhane, 1 Ian Grimm, 4 Todd Baron, 4 and Michel Kahaleh 1

13 8.Endoskopowe stentowanie niedrożności okrężnicy w przebiegu raka jelita grubego jest zwykle bardzo skuteczne 15-20% chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego ma objawy niedrożności Możliwości chirurgiczne: kolostomia, ileostomia- zabiegi operacyjne w niedrożności wiążą się z dużą śmiertelnością Skuteczność implantacji stentów samorozprężalnych 90-93%,ryzyko powikłań < 5 % (migracja stentu, niedrożność stentu, perforacjaczęściej w niedrożności prawej strony okrężnicy) implantacja stentu możliwa również w raku odbytnicyprzeciwwskazanie gdy odległość nacieku nowotworowego od zwieracza odbytu < 5 cm ( nietrzymanie stolca, migracja stentu, ból )

14

15 stent w jelicie grubym

16 5. Niedrożność dróg żółciowych- stentowanie ma dużą skuteczność Nowotwór trzustki, dróg żółciowych, zmiany przerzutowe Żółtaczka, świąd skóry,, podwyższone parametry cholestatyczne (BIL,AP, GGTP), w USG/CT poszerzenie dr. żółciowych Przezskórny drenaż dróg żółciowych (PBD) ERCP (wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia) z implantacją stentu powikłania: ryzyko znieczulania/sedacji, perforacja, krwawienie, zapalenie trzustki (3-5%), niedrożność stentu, migracja stentu EUS-guided stent placement Chirurgiczny by-pass dróg żółciowych

17 6. ERCP- rodzaj stentu ma znaczenie plastikowe: wymagane usuwanie i implantacja nowego co 3-6 mies. mają mniejsze średnice, co daje większe ryzyko niedrożności i zapalenia dróg żółciowych, łatwiej je usunąć metalowe: nie wymagają rutynowej wymiany rozważane u chorych z dłuższym czasem przeżycia, trudniej je usunąć ( zwłaszcza stenty niepowlekane lub częściowo pokrywane) stenty plastikowe i metalowe powlekane- wyższe ryzyko migracji stentu (5-7%) vs metalowe niepowlekane/ częściowo powlekane (1-2%) przy niedrożności stentu- kolejny implantowany stent powinien być metalowym inne możliwości postepowania przy niedrożności stentu: wypłukanie, poszerzenie balonem, implantacja kolejnego stentu do stentu, RFA (radiofrequency ablation)

18 Maetani I. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstruction. Ann Palliat Med 2014;3(2): doi: /j.issn stenty w drogach żółciowych i w dwunastnicy

19 Maetani I. Self-expandable metallic stent placement for palliation in gastric outlet obstruction. Ann Palliat Med 2014;3(2): doi: /j.issn stenty w drogach żółciowych i w dwunastnicy

20 9. W leczeniu bólu spowodowanego rakiem trzustki należy pamiętać o możliwości neurolizy splotu trzewnego rekomendowane EUS- guided neurolisis podanie alkoholu ( bardziej trwała analgezja) lub triamcynolonu (czasowa analgezja) efekt do 3 miesięcy objawy uboczne: spadek ciśnienia, biegunka, krwawienie, infekcja

21 10. GJ- tube do rozważenia w gastroparezie - uczucie wczesnej sytości, nudności, wymioty, brak apetytu - mikroprzerzuty do nerwów przestrzeni zaotrzewnowej, nerwu błędnego, zespół paranowotworowy - opioidy mogą nasilać objawy - prokinetyk metoklopramid 3 x 5-10 mg, erytromycyna 3 x mg - założenie sondy żołądkowo-jelitowej przy nieskuteczności leczenia lub trudnych do zaakceptowania objawach ubocznych leczenia farmakologicznego