INFORMACJE O PACJENCIE (Prosimy wypełnić obie strony formularza)

Transkrypt

1 INFORMACJE O PACJENCIE (Prosimy wypełnić obie strony formularza) Polish Imie i Nazwisko Klinika (Imię) (Nazwisko) (Drugie Imię) Numer mieszkania Telefon domowy Telefon Służbowy Telefon komórkowego urodzenia Social Security owy W celu zawiadomienia o aktualnościach, seminariach, wydarzeniach Stan Cywilny Żonaty/Zamężna Stan Wolny Inny Płeć M K Z jakiego źródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałeś się o AthletiCo? (zakreśl odpowiednią kategorię; w razie możliwości podaj szczegóły) Były pacjent * Szkoła * Organizacja zawodowa * Golf * Podczas występów artystycznych Strona internetowa * Ubezpieczenie * Biura AthletiCo/oznakowania * Kluby/Organizacje Podczas zawodów sportowych * Na meczu rugby * Reklama Żadne z wymienionych; skierowanie od lekarza * I nne; wyszczególnij: Czy były leczone w AthletiCo wcześniej? INFORMACJE O ZATRUDNIENIU Pracodawca / Szkoła Zawód Wydział INFORMACJE DOTYCZĄCE LEKARZA Lekarz wystawiający skierowanie Telefon Jeśli życzy sobie Pan/Pani, żebyśmy przesłali kopie korespondencji rodzinnego lekarza, prosimy wypełnić: Pierwotny Lekarz Telefon DODATKOWY INFORMACJE Czy odniesione szkody zostały zatwierdzone przez Zasiłek Pracowniczy? Tak Nie szkoda Czy był to wypadek samochodowy? Tak Nie Czy został wytoczony proces sądowy? Tak Nie FORM # 6006 POLISH (Updated 6/2011)

2 INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Główna Firma Ubezpieczeniowa Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Numer Social Security Pokrewieństwo Urodzenia Tel. do Ubezpieczenia Numer identyfikacyjny Numer Grupowy Drugorzędna Firma Ubezpieczeniowa Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Numer Social Security Pokrewieństwo Urodzenia Tel. do Ubezpieczenia Numer identyfikacyjny Numer Grupowy UBEZPIECZENIE OD WYPADKÓW W PRACY Ubezpieczenie od Wypadków w Pracy Polisa Ubezpieczeniowa przez: (Nazwa Zakładu Pracy) Imię i Nazwisko Osoby Szacującej Świadczenia Tel. Sprawa no. Imię i Nazwisko Pielęgniarki od Rehabilitacji Tel. Fax ZSADY FINANSOWE ATHLETICO Pacjenci z ubezpieczeniem zdrowotnym powinni pamiętać, że będą obciążeni opłatą za wyświadczone usługi, nie firma ubezpieczeniowa. W interesie naszych pacjentów będziemy sprawdzać pokrycie ubezpieczenia jak również będziemy zajmować się sprawozdaniem terapeutycznym; jakkolwiek, nie bierzemy odpowiedzialności za wynik. Jeśli opłata jest opóźniona, zmniejszona albo nastąpi odmowa opłaty, będzie Pan/i odpowiedzialny(a) za uregulowanie Pana(i) rachunku z naszą kasą. Wymagamy zawiadomienia o odwołaniu wizyty z 24 godzinnym wyprzedzeniem. Za niezastosowanie sie do przepisów, Pańskie konto będzie obciążone opłatą. ZGODA NA LECZENIE Pański podpis jest wymagany poniżej, żeby zezwolić na opiekę medyczną. Pański podpis także zezwala na wydanie informacji medycznych potrzebnych do rozpatrzenia roszczenia o świadczenia, pozwalając na ulokowanie świadczeń jeśli podanie o odszkodowanie zostało złożone, i do poświadczenia, że rozumie Pan/i powyższe zasady. Dodatkowy podpis o zgodę na leczenie jest wymagany od rodzica lub prawnego opiekuna pacjenta niepełnoletniego. Podpis Pacjenta / Rodzic lub Opiekun / Pełne imię i nazwisko HIPAA ZEZWOLENIE Zgodnie z procedurami HIPAA, zezwalam żeby poniższe osoby otrzymaly ustne informacje o rachunkach obciążających moje konto. Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo FORM # 6006 POLISH (Updated 6/2011)

3 POLISH HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Imię i nazwisko pacjenta: Wzrost: Wiek: Waga: Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni? Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów: W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ POGORSZYŁY SIĘ NIE ZMIENIŁY SIĘ Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka Akupunktura Zastrzyki Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne: Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku kalendarzowym Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl): Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) Inne: Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie Stanie Chodzenie Dźwiganie Inne Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca Bez ograniczeń Zwolnienie ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty: Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry medyczne): ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony: Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy dotyczyły obecnego problemu) Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei? TAK NIE Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania różnych rzeczy? TAK NIE Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK TAK, ALE NIE DZISIAJ NIE

4 Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem? Czego Pan/Pani oczekuje po terapii? Jakim językiem się Pan/Pani posługuje? Czy zapewni Pan/Pani swojego tłumacza, jeśli nie jest to język angielski? 22. Wykres Ciała: Wykorzystując podane z boku Ostry ból symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie O Tępy ból gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy: Drętwienie Mrowienie Obecnie moje symptomy: PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ SĄ STAŁE SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej: Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej: Osoba, z którą należy się kontaktować w nagłych przypadkach, jeśli nie ma nikogo pod domowym numerem telefonu: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Związek: Podpis pacjenta: Podpis Rodzica/Opiekuna: Form # 6010 (3/10) - POLISH : :

5 ADNOTACJA DOTYCZĄCA ZACHOWANIA PRYWATNOŚCI Niniejsza Adnotacja o Zachowaniu Prywatności (AZP) wyjaśnia sposób wykorzystania i ujawniania przez nas informacji o Twojej historii medycznej zgodnie z prawem, a także Twoje prawa co do wglądu oraz kontroli nad Twoja historią medyczną. Zachęcamy do zaznajomienia się całością niniejszej Adnotacji o Zachowaniu Prywatności. Masz prawo zażądać kopii lub odwiedzić naszą stronę internetową (www. athletico.com). Polski Wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną podczas trwania, koordynowania oraz nadzorowania Twojego leczenia. Wykorzystamy oraz ujawnimy twoją historię medyczną w celu uzyskania wynagrodzenia za udzielone Ci usługi zdrowotne. Jeśli zaistnieje potrzeba, wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną celem wsparcia naszej dzialalnosci gospodarczej. Możemy kontaktować się z Tobą oraz zostawić wiadomosc przypominajaca o zblizajacej sie wizycie. Potwierdzam, ze otrzymałem/-am Adnotację o Prywatności firmy AthletiCo. Rozumiem, ze firma AthletiCo zachowuje prawo do wniesienia zmian w niniejszej Adnotacji w każdej chwili, oraz że mogę zażądać kopii Adnotacji z naniesionymi zmianami. Podpis Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Imie i nazwisko Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Związek z pacjentem ATHLETICO USE ONLY *** Scan and to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer *** WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED Notice Given - Patient Declined to Sign Reason(s) patient did not sign Signature of AthletiCo Representative Print Name Date Clinic Polski POTWIERDZENIE ODWOŁANIA POLISY Uprasza się o uprzedzenie nas na 24 godziny przed czasem w razie niestawienia się. W razie nie zgłoszenia odwołania wizyty, będzie pacjent obciążony kosztami wizyty. Proszę wstawić się punktualnie. Jeśli się Państwo na spóźnią więcej niż 15 minut, istnieje prawdopodobieństwo przełożenia wizyty na inny termin. Jest to dla dobra Państwa i innych pacjentów. W razie możliwości, proszę umawiać się na wizytę z tygodniowym wyprzedzeniem by upewnić się ze otrzymacie państwo odpowiadający termin. Wizyta umówiona na jeden tydzień nie przechodzi automatycznie na kolejny tydzień. Pacjent i terapeuta przedyskutowali wagę powyższych informacji. Dziękujemy za współpracę. Podpis Pacjenta Podpis Terapeuty