INFORMACJE O PACJENCIE (Prosimy wypełni obie strony formularza)

Transkrypt

1 INFORMACJE O PACJENCIE (Prosimy wypełni obie strony formularza) Data Klinika Polish Imie i Nazwisko Adres (Imi ) (Nazwisko) (Drugie Imi ) Numer mieszkania Miasto Stan Kod Pocztowy Telefon w ci gu dnia Data urodzenia Alternatywny numer telefonu Adres owy W celu zawiadomienia o aktualno ciach, seminariach, wydarzeniach Stan Cywilny onaty/zam na Stan Wolny Inny Płe M K Były pacjent: Tak Nie Z jakiego ródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałe si o Athletico? Organizacje zawodowe * Golf * Sztuka * Strona Internetowa * Ubezpieczenie Lokalizacja Athletico/Znak * Wytrzymało * Rugby * Reklama * aden, skierowanie od lekarza * Athletico pracownik wicze /Pracownik masa u * Klub/Organizacja Je li która z kategorii była zaznaczona w kółku, prosze sprecyzuj nazwe/organizacje Czy byłe polecony przez pacjenta Athletico? Tak Nie Je li tak, prosz poda imi i nazwisko Czy byłe polecony przez pracownika Athletico? Tak Nie Je li tak, prosz poda imi i nazwisko INFORMACJE O ZATRUDNIENIU/SZKOLNE Pracodawca Szkoła INFORMACJE DOTYCZ CE LEKARZA Lekarz wydaj cy skierowanie Numer telefonu Adres Prosz wypełni poni ej, je li chciałby/chciałaby Pan/Pani, aby kopie korespondecji były wysyłane do lekarza prowadz cego: Lekarz prowadz cy: Numer telefonu Adres: FORM # 6006 POLISH (1/2014)

2 DODATKOWY INFORMACJE Jaki jest twój pierwotny j zyk? Czy potrzebuje Pan/Pani tłumacza? Tak Nie (Athletico zapewni pa stwu tłumacza bez kosztu) AUTO/3 RD PARTY AUTO INFORMACJA Czy to jest zwi zane z wypadkiem samochodowym? Tak Nie Data wypadku? Czy został wytoczony proces s dowy? Tak Nie Nazwa biura adwokata Imi i nazwisko adwokata Numer telefonu adwokata INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Główna Firma Ubezpieczeniowa Imi i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Pokrewie stwo Data urodzenia Numer identyfikacyjny Grupa Drugorz dna Firma Ubezpieczeniowa Imi i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Pokrewie stwo Data urodzenia Numer identyfikacyjny Grupa Czy zweryfikowali cie Pa stwo swoje wiadczenia terapeutyczne ze swoj firm ubezpieczeniow? Tak Nie Je li nie, to bardzo Pa stwa nakłaniamy do zrobienia tego. WORKERS COMPENSATION Pracodawca Numer telefonu pracodawcy Tytuł Pracy Czy to jest uznane uszkodzenie przez Workers Comp? Tak Nie Data uszkodzenia Nazwa biura adwokata Imi i nazwisko adwokata Numer telefonu adwokata FORM # 6006 POLISH (1/2014)

3 POLISH HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Imię i nazwisko pacjenta: Wzrost: Wiek: Waga: Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni? Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów: W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ POGORSZYŁY SIĘ NIE ZMIENIŁY SIĘ Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka Akupunktura Zastrzyki Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne: Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku kalendarzowym Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl): Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) Inne: Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie Stanie Chodzenie Dźwiganie Inne Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca Bez ograniczeń Zwolnienie ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty: Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry medyczne): ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony: Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy dotyczyły obecnego problemu) Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei? TAK NIE Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania różnych rzeczy? TAK NIE Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK TAK, ALE NIE DZISIAJ NIE

4 Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem? Czego Pan/Pani oczekuje po terapii? 22. Wykres Ciała: Wykorzystując podane z boku Ostry ból symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie O Tępy ból gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy: Drętwienie Mrowienie Obecnie moje symptomy: PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ SĄ STAŁE SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej: Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej: Form # 6010 (09/2013) - POLISH

5 Zgoda i oświadczenie o odpowiedzialności finansowej 1. ZGODA NA LECZENIE. Wyrażam zgodę i upoważniam mojego fizykoterapeute, terapeute zajęciowego i innych pracowników służby zdrowia i asystentów, którzy mogą być zaangażowani w moją opiekę, zapewnienie opieki i leczenia zaleconego przez i za konieczne lub wskazane przez mojego lekarza (y). Przyjmuję do wiadomości, że nie otrzymałem gwarancji, o wynikach leczenia. 2. OBECNOŚĆ I ANULOWANIA. Rozumiem znaczenie mojego uczestniczenia na terapii regularnie i przybyciu na czas mojej wizyty. Przyjmuję do wiadomości, że moja wizyta może zostać przełożona, jeśli spóźnie sie ponad 15 minut na omówioną wizyte. Rozumiem jak ważne jest ustalenie i zaplanowanie spotkań wcześniej i rozumiem, że jeśli mam ustalony czas na terapie w jednym tygodniu to nie znaczy że są te wizyty automatycznie ustalone na następne kolejne tygodnie. Zgadzam się, że poinformuje co najmniej 24 godziny przed, kiedy muszę odwołać lub przełożyć termin wizyty i że anulowanie mojej wizyty mniej niż 24 godzin lub jeśli nie przybęde na wizyte będzie prawdopodobnie prowadzić do anulowania wizyty / nieobecności, i opłata będzie od 30 dolarów lub 60 dolarów w zależności od rodzaju wizyty. 3. ODPOWIEDZIALNOŚĆ PŁATNOŚCI. Przyjmuję do wiadomości, że w zamian za usługi świadczone dla mnie przez Athletico, jestem finansowo odpowiedzialny za zapłacenie mojego rachunku. Przyjmuję do wiadomości, że jest to moja odpowiedzialność, aby dostarczyć Athletico aktualne informacje o moim ubezpieczeniu i do zapoznania się z moim planem ubezpieczeń i zasad. Wszelkie pytania odnośnie mojego ubezpieczenia zdrowotnego lub poziomu świadczeń powinny być kierowane do mojego planu zdrowotnego. Mój plan ubezpieczeń zdrowotnych może być taki, źe część opłat z całego rachunku pozostanie moją osobistą odpowiedzialnością, np. pierwsza wpłata do ubezpieczenia, dopłata za wizyte, koasekurację lub opłat które nie zapłaci ubezpieczenie lub odrzucone przez moje ubezpieczenia zdrowotne, Medicare lub innych programów, które mi sie należą. Należy pamiętać, że odmowa podpisania niniejszego formularza nie zmienia odpowiedzialności za płatności w dowolny sposób. 4. PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ. Wyrażam zgode Athletico wszystkie moje prawa i roszczenia o zwrot kosztów w ramach mojego ubezpieczenia zdrowotnego. Wyrażam zgodę na dostarczenie informacji, ile potrzeba, aby ustalić moje prawo do takich świadczeń. 5. DOSTĘP I UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI ZDROWOTNYCH. Rozumiem, że Athletico może udokumentować medycznych i innych informacji związanych z moim leczeniem w formach elektronicznych i innych i że takie informacje będą wykorzystywane w trakcie mojego leczenia, w celach płatniczych oraz wspierania tych, którzy troszczą się o mnie. Upoważniam mojego lekarza (y) i Athletico personelu administracyjnego że mogą kontaktować sie z innymi pracownikami służby zdrowia, że mogą udzielić informacje dotyczące moich wcześniejszych i bieżących warunków zdrowotnych i leczenia. Potwierdzam, że otrzymałem Athletico informacje dotyczących zasad ochrony prywatności i że jest wyjaśnione, jak moje zdrowotne informacje zostaną wykorzystane i ujawnione i jak mogę uzyskać dostęp do informacji i kontrolować moje informacje dotyczące mojego zdrowia. 6. POZWOLENIE HIPAA. Zgodnie z przepisami HIPAA, zgadzam sie upoważnić te osoby, aby mogły uzyskać informacje dotyczące rozliczeń z mojego konta. Imie /Pokrewieństwo Imie/Pokrewieństwo Imie/Pokrewieństwo 7. ZGODA NA UDZIELENIE INFORMACJI W RAZIE SYTUACJI ALARMOWEJ Osoba do kontaktu w razie wypadku: Imie Telefon # Pokrewieństwo: Moim podpisem poniżej, oświadczam, że przeczytałem, rozumie i w pełni zgadzam się z każdym z oświadczeń zawartych w tym dokumencie i podpisuje sie poniżej swobodnie i dobrowolnie. Podpis pacjenta lub osobę prawnie upoważnioną Data Wydrukowane Nazwisko powyżej Data

6 POWIADOMIENIE DOTYCZĄCE POLITYKI OCHRONY PRYWATNOŚCI NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE W JAKI SPOSÓB PAŃSTWA DANE MEDYCZNE MOGĄ BYĆ WYKORZYSTANE LUB UJAWNIONE ORAZ W JAKI SPOSÓB MOŻECIE PAŃSTWO UZYSKAĆ DOSTĘP DO TYCH DANYCH. PROSIMY UWAŻNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z NINIEJSZYM DOKUMENTEM. Niniejsze powiadomienie dotyczące polityki ochrony prywatności opisuje w jaki sposób możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa chronione dane medyczne w celu przeprowadzenia leczenia, uzyskania płatności za leczenie, a także w innych celach dozwolonych lub wymaganych przez prawo. Dokument opisuje również Państwa prawo do dostępu i kontrolowania Państwa chronionych danych medycznych. Państwa chronione dane medyczne są utrzymywane w formie pisemnej i/lub zapisu elektronicznego. Dokładniej, indywidualnie identyfikuje on Państwa i dotyczy (1) Państwa stanu zdrowia fizycznego i psychicznego w przeszłości, obecnie i w przyszłości; (2) związanych z tym usług medycznych; lub (3) Państwa opłaty za usługi medyczne w przeszłości, obecnie i w przyszłości. Jesteśmy zobowiązani przez prawo do zachowania prywatności na temat Państwa stanu zdrowia i do przekazania Państwu kopii niniejszego powiadomienia. Jesteśmy zobowiązani do przestrzegania postanowień niniejszego powiadomienia. Zastrzegamy sobie prawo do zmian warunków niniejszego powiadomienia i uczynić zaktualizowane lub zmienione powiadomienie ważnym dla wszystkich danych, które przechowujemy. Wszelkie zmiany do niniejszego powiadomienia będą publikowane w naszych placówkach i na naszej stronie internetowej. Kopie papierowe będą dostępne na życzenie. W JAKI SPOSÓB MOŻEMY WYKORZYSTAĆ LUB UJAWNIĆ PAŃSTWA CHRONIONE DANE MEDYCZNE: Leczenie. Możemy wykorzystać państwa dane medyczne w celu zapewnienia, prowadzenia i zarządzania Państwa opieką zdrowotną oraz związanych z nią usług. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne Państwa lekarzowi, personelowi lub innym osobom, które są zaangażowane w opiece nad Państwem i Państwa zdrowiem. Na przykład, Państwa lekarz może leczyć Państwa na choroby serca, o czym będziemy musieli wiedzieć w celu wyznaczenia najlepszego planu opieki. Płatności. W razie potrzeby możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne, abyśmy mogli wystawić rachunek za leczenie oraz usługi, które Państwo otrzymali i aby płatność mogła być pobrana od Państwa, firmy ubezpieczeniowej lub osób trzecich. Na przykład, mogą być w to wliczone pewne działania podjęte przez Państwa plan ubezpieczeniowy, zanim zatwierdzi on lub dokona płatności za usługi opieki medycznej zaleconej dla Państwa takie, jak dokonanie ustalenia spełnienie niezbędnych warunków lub pokrycie świadczeń zdrowotnych. Działania w zakresie ochrony zdrowia. W razie potrzeby, możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa chronione dane medyczne w celu monitorowania naszych codziennych działań opieki zdrowotnej w celu zapewnienia Państwu oraz innym pacjentom opiekę medyczną o wysokim standardzie. Na przykład, możemy wykorzystać lub ujawnić chronione dane medyczne odnoszące się do ewaluacji opieki nad pacjentem, działalności zarządzania, ocenienia jakości i usprawnień, analizy personelu, usług prawnych i funkcjonowania audytów. Wszelkie ujawnienie Państwa chronionych danych medycznych będą ograniczone do niezbędnego minimum lub do tego, co jest zawarte w ograniczonej bazie danych (przykładowo chronione dane osobowe, które wykluczają niektóre identyfikatory takie, jak dane demograficzne, zdjęcia itd.) INNE DOPUSZCZALNE WYKORZYSTANIE LUB UJAWNIANIE PAŃSTWA CHRONIONYCH DANYCH MEDYCZNYCH: Komunikowanie się z Państwem. Możemy kontaktować się z Państwem na podany przez Państwa adres lub numer telefonu (włączając w to zostawienie wiadomości) w sprawie wyznaczonej lub odwołanej wizyty, rachunku i/lub w sprawach płatności. Możemy również skontaktować się z Państwem w sprawie usług opieki zdrowotnej lub Athletico lokalizacji, które mogą Państwa zainteresować. W sytuacjach wymaganych przez prawo. Możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne w sytuacjach wymaganych przez prawo federalne lub stanowe. Musimy również ujawnić Państwa chronione dane medyczne w sytuacjach wymaganych przez ministra Departamentu Zdrowia i Opieki Socjalnej w celu ustalenia i zdeterminowania naszego przestrzegania wymagań Polityki Prywatności. Ryzyko zagrożenia zdrowia publicznego. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne w celach związanych ze zdrowiem publicznym. Na przykład, ujawnienia związane z jakością, bezpieczeństwem oraz efektywnością produktu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby lub uzyskać nad nią kontrolę, koronerom, lekarzom sądowym oraz właścicielom zakładów pogrzebowych, niezbędne do wykonania przez nich swoich obowiązków, wymaganych przez prawo oraz do instytucji nadzorujących przeszczepy w celu ułatwienia przekazania narządu, oka lub tkanki i przeprowadzenia transplantacji. Ofiary wykorzystywania, zaniedbania lub przemocy. Możemy ujawni Państwa informacje organom rządowym wyznaczonym przez prawo, w celu zgłoszenia wykorzystania, zaniedbania lub przemocy w stosunku do dzieci lub osób starszych. Organy ds. nadzoru nad systemem opieki zdrowotnej. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne organom ds. nadzoru nad systemem opieki zdrowotnej uprawnionych przez prawo, w celu przeprowadzenia audytów, dochodzenia, inspekcji, sprawdzenia licencji oraz innych czynności związanych ze sprawowaniem nadzoru nad rządowymi programami świadczeń medycznych. Postępowania sądowe i administracyjne. W odpowiedzi na nakaz sądowy, możemy ujawnić Państwa dane medyczne w trakcie postępowania sądowego lub administracyjnego. W większości przypadków, kiedy wniosek jest złożony w formie wezwania sądowego, wniosku o przedłożenie dokumentów lub wiąże się innymi nakazami administracyjnymi, uzyskamy Państwa upoważnienie zanim ujawnienie zostanie dozwolone. Organy ścigania. Możemy ujawni Państwa dane medyczne w celu egzekwowania prawa. Badania. W pewnych przypadkach, Państwa dane medyczne mogą być wykorzystane, za Państwa zgodą, w celach badawczych lub kiedy otrzymamy zgodę od specjalnej komisji, której członkowie rozpatrzyli i zatwierdzili projekt. Zapobieganie poważnemu zagrożeniu dla zdrowia lub bezpieczeństwa. Kiedy będzie to konieczne, możemy ujawnić Państwa dane medyczne, w celu zapobieżenia poważnemu zagrożeniu dla Państwa zdrowia lub bezpieczeństwa, tudzież zdrowia i bezpieczeństwa innej osoby lub ogółu społeczeństwa. Specjalne działania rządowe. Możemy ujawnić Państwa dane medyczne w sprawach wojskowych i weteranów lub bezpieczeństwa narodowego i działań służby wywiadowczej. Ubezpieczenie pracowników od wypadków. Zarówno prawo stanowe, jak i federalne zezwalają, bez uzyskiwania Państwa zgody, na ujawnienie Państwa danych medycznych, które odnoszą się do odszkodowanie za obrażenie doznane w pracy. Programy te mogą przynieść korzyści obrażeniom lub chorobom związanych z pracą. Inne osoby zaangażowane w opiekę zdrowotną nad Państwem. Jeżeli nie zgłoszą Państwo sprzeciwu, możemy ujawnić członkowi rodziny, kuzynowi lub bliskiej osobie znajomej Państwa chronione dane medyczne, które bezpośrednio dotyczą zaangażowania tej osoby w opiekę zdrowotną nad Państwem. Jeżeli macie Państwo swojego przedstawiciela, np. opiekuna prawnego (lub wykonawcę lub administratora Państwa majątku po śmierci), potraktujemy tę osobę tak, jakby ta osoba była Państwem w odniesieniu do ujawnienia chronionych danych medycznych. Wspólnicy. Możemy ujawnić Państwa chronione dane medyczne naszym wspólnikom, którzy wypełniają funkcję w naszym imieniu lub dostarczają nam usług, jeżeli chronione dane medyczne są konieczne do wypełniania tych zadań lub usług. Na przykład, możemy korzystać z usług firmy niszczącej dokumenty, aby zniszczyć papierową dokumentację medyczną. W celu ochrony Państwa danych medycznych, wymagamy od naszych współpracowników odpowiedniego zabezpieczania Państwa danych.

7 Informacje nieosobowe. Możemy wykorzystać lub ujawnić Państwa dane medyczne w sposób, który nie identyfikuje Państwa osoby lub ujawnia Państwa tożsamości. Rodzic nie sprawujący bezpośrednio opieki nad dzieckiem. Możemy ujawnić chronione dane medyczne na temat osoby nieletniej zarówno rodzicowi sprawującemu bezpośrednią opiekę nad nią, jak i nie sprawującemu bezpośredniej opieki, chyba że postanowienie sądu ogranicza dostęp do informacji rodzicowi nie sprawującemu bezpośredniej opieki. WYKORZYSTANIE LUB UJAWNIENIE WYMAGAJĄCE PAŃSTWA ZGODY: Jeżeli wyrazicie Państwo zgodę na wykorzystanie lub ujawnienie Państwa danych medycznych w innym celu, możecie w każdej chwili cofnąć tę zgodę na piśmie. Państwa decyzja o cofnięciu zgody nie wycofa lub nie wpłynie na wszelkie wykorzystane, czy ujawnione informacje przed powiadomieniem nas przez Państwa o swojej decyzji. SPECJALNE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE AIDS, NADUŻYWANIA ALKOHOLU LUB INNYCH SUBSTANCJI, ZDROWIA PSYCHICZNEGO I INFORMACJI GENETYCZNEJ Specjalne środki ostrożności dotyczą informacji na temat AIDS, nadużywania alkoholu lub innych substancji, zdrowia psychicznego i informacji genetycznej. Po więcej informacji prosimy skontaktować się z kierownikiem ds. Ochrony Prywatności i Przestrzegania Procedur. PAŃSTWA PRAWA DOTYCZĄCE DANYCH MEDYCZNYCH: Macie Państwo prawo do wglądu i uzyskania kopii Państwa chronionych danych medycznych. Macie Państwo prawo do wglądu i uzyskania kopii Państwa chronionych danych medycznych. Obejmuje to dokumentację medyczną i płatniczą. Państwa prośba o wgląd lub uzyskanie kopii Państwa danych medycznych musi być wysłana na piśmie do: Athletico Medical Records Clerk, 625 Enterprise Drive, Oak Brook, IL Ponadto, możemy naliczyć odpowiednią opłatę na pokrycie naszych kosztów kopiowania Państwa danych medycznych. Możemy odrzucić Państwa prośbę o wgląd lub kopię chronionych danych medycznych w pewnych ograniczonych przypadkach. Jeżeli Państwa prośba o wgląd do danych medycznych została odrzucona, możecie Państwo złożyć wniosek o rozpatrzenie tej odmowy. Inna, uprawniona do tego osoba ze służby zdrowia, wybrana przez naszą firmę, przejrzy Państwa wniosek i odmowę. Rozpatrująca osoba nie będzie osobą, która brała udział w oryginalnej decyzji odmowy dostępu do danych. Prawo do elektronicznej kopii dokumentacji medycznej. Jeżeli Państwa chronione dane medyczne są przechowywane jako zapis elektroniczny (znany pod nazwą elektroniczna dokumentacja medyczna lub elektroniczna dokumentacja opieki zdrowotnej), macie Państwo prawo do wystąpienia z wnioskiem o to, aby elektroniczna kopia Państwa dokumentacji została przekazana Państwu lub wysłana do innej osoby lub instytucji. Prawo od uzyskania powiadomienia w razie naruszenia przepisów bezpieczeństwa. Macie Państwo prawo do otrzymania na piśmie powiadomienia w przypadku kiedy Athletico odkryje naruszenie bezpieczeństwa chronionych danych medycznych i w ramach krytycznej oceny sytuacji stwierdzi, że powiadomienie jest wymagane. Macie Państwo prawo do złożenia prośby o wprowadzenie poprawek do Państwa chronionych danych medycznych. Jeżeli uważają Państwo, że przechowywane przez nas dane medyczne są niekompletne lub niepoprawne, możecie Państwo poprosić, abyśmy je poprawili. Prośba o wprowadzenie poprawek musi zostać przedłożona na piśmie i musi zawierać powody, dla których Państwo proszą o wprowadzenie poprawek. W pewnych przypadkach możemy odrzucić Państwa prośbę o wprowadzenie poprawek, jeżeli: Jeżeli Państwa prośba nie jest na piśmie lub nie zawiera powodów przemawiających za wnioskiem; dokumentacja nie została stworzona przez nas, osoba, która stworzyła dokumentację nie jest już dostępna, aby dokona poprawek, dokumentacja nie jest częścią dokumentacji medycznej, którą przechowujemy, nie jest częścią informacji, do której Państwo mają pozwolenie wglądu lub skopiowania lub też jest prawdziwa i kompletna. Macie Państwo prawo do złożenia prośby o ograniczenie dostępu do Państwa chronionych danych medycznych. Macie Państwo prawo do złożenia prośby o ograniczenie lub limitowanie dostępu do Państwa chronionych danych medycznych, które wykorzystujemy lub ujawniamy na Państwa temat w celach prowadzenia leczenia, płatności lub działalności opieki zdrowotnej. Macie Państwo również prawo do złożenia wniosku o limitowanie dostępu do Państwa danych medycznych członkom Państwa rodziny lub znajomym, którzy mogą być zaangażowani w Państwa opiekę lub płatność za Państwa leczenie. Państwa prośba musi zawierać konkretne restrykcje, o które Państwo proszą i w stosunku do kogo chcecie Państwo je zastosować. Nie mamy obowiązku przychylić się do Państwa prośby, dotyczącej ograniczenia dostępu. Jeżeli wyrazimy zgodę, będziemy jej przestrzegać dopóki nie zakończymy naszej umowy lub też informacja będzie potrzebna w razie przypadku udzielenia Państwu nagłej pomocy medycznej. Płatności z własnej kieszeni. Jeżeli dokonali Państwo pełnej zapłaty z własnej kieszeni za konkretną rzecz lub usługę, macie Państwo prawo zwrócić się z prośbą, aby Państwa chronione dane medyczne, mające związek z tą rzeczą lub usługą, nie były ujawnione planowi ubezpieczeniowymi dla celów związanych z opłatami lub działaniami opieki zdrowotnej. Mamy obowiązek przychylić się do Państwa prośby. Macie Państwo prawo do złożenia prośby o otrzymywanie wiadomości w poufnej formie. Macie Państwo prawo do złożenia prośby o otrzymywanie od nas wiadomości w poufnej formie poprzez alternatywne środki komunikacji lub w innej lokalizacji. Na przykład, możecie Państwo poprosić, abyśmy kontaktowali się z Państwem w pracy lub pocztą. Macie Państwo prawo do otrzymania raportu poszczególnych ujawnień. Macie Państwo prawo do otrzymania listy ujawnień Państwa chronionych danych medycznych, których dokonaliśmy, z wyjątkiem ujawnień dotyczących otrzymania zgody, dla celów prowadzenia leczenia, płatności, działalności opieki zdrowotnej lub wymaganych przez prawo. Państwa prośba musi określić okres czasu, który nie może być dłuższy niż 6 lat do tyłu zanim nastąpiła prośba. Macie Państwo prawo do otrzymania kopii tego dokumentu w formie pisemnej, nawet jeśli wyrazili Państwo zgodę na otrzymywanie powiadomienia w formie elektronicznej. W JAKI SPOSÓB DOCHODZIĆ SWOICH PRAW: W celu dochodzenia swoich praw, opisanych w tym powiadomieniu, musicie Państwo przedłożyć prośbę na piśmie do: Karin Butikofer, Manager of Privacy and Compliance, Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook, IL Zażalenia: Jeżeli są Państwo przekonani, że Państwa prawo do prywatności zostało naruszone, możecie Państwo złożyć skargę na naszą działalność. Prosimy, aby Państwo składali skargi na piśmie tak, abyśmy mogli lepiej przyłożyć się do rozpatrzenia Państwa zażalenia. Prosimy wysyłać zażalenia na piśmie do: Karin Butikofer, Manager of Privacy and Compliance, Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook, IL Możecie Państwo również składać zażalenia do U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue S.W., Washington D.C lub do regionalnego oddziału Biura Praw Obywatelskich w stanie Illinois pod adresem: Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 233 North Michigan Avenue, Suite 240, Chicago, IL Dodatkowe informacje mogą być również znalesione na ich stronie internetowej Nie zostaną Państwo ukarani lub nie poniosą konsekwencji z powodu złożenia zażalenia. Jeżeli chcą Państwo uzyskać więcej informacji na temat naszych procedur dotyczących ochrony prywatności lub mają Państwo pytania, prosimy kontaktować się z: Karin Butikofer, Manager of Privacy & Compliance Athletico, 625 Enterprise Drive, Oak Brook IL Phone: ; kbutikofer@athletico.com Data wejścia w życie: 14 kwietnia 2003 Aktualizowano: 24 sierpnia 2011 Aktualizowano: 30 lipca 2013