Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej"

Wiktoria Laskowska
6 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej Wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie przez Miejskie Przedszkole nr 37 w Płocku moich danych osobowych... imię i nazwisko... nr dowodu osobistego... nr telefonu w celu identyfikacji podczas odbioru dziecka data i podpis osoby upoważnionej Klauzula informacyjna dla osób upoważnionych do odbioru dziecka: 1. Administratorem Pana/Pani danych jest Miejskie Przedszkole nr 37 ul. Hubalczyków Płock. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem iod@zjoplock.pl 3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą tylko w celu identyfikacji osoby odbierającej dziecko z Miejskiego Przedszkola nr 37 lub w kontaktowania się w nagłych przypadkach. Podstawą przetwarzania jest art. 6 ust.1 lit. a (zgoda osoby upoważnionej) i c (realizacja obowiązków administratora wynikająca z przepisów prawa) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych RODO. 4. Pana/Pani dane zostały przekazane administratorowi przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka i nie będą przekazywane innym odbiorcom. 5. Dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez okres trwania roku szkolnego 2018/ Zgoda jest wyrażona dobrowolnie. Przysługuje Panu/Pani prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofnięcie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka z placówki. Czynności tej można dokonać poprzez dostarczenie oświadczenia o wycofaniu zgody do placówki. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Pana/Pani osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu. 8. Ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podane przez Pana/Panią dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 10. Podane przez Pana/Panią dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.... data i podpis osoby upoważnionej

2 Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego w sprawie uczestnictwa dziecka na zajęciach religii Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na udział mojego dziecka... na zajęciach religii w roku szkolnym 2018/2019. W związku z powyższym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w celu realizacji zadań placówki dotyczących organizacji zajęć religii.... data i czytelny podpis opiekuna prawnego Klauzula informacyjna Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna i można ją wycofać w dowolnym momencie. Brak podania danych będzie skutkował niemożliwością realizacji celu przetwarzania (organizacja zajęć religii). Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Administratorem danych jest Miejskie Przedszkole nr 37. Kontakt z IOD: iod@zjoplock.pl tel.: Dane przetwarzane są na podstawie zgody (art. 6 ust.1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO) oraz art. 6 ust. lit.b RODO w celu realizacji obowiązku prawnego w związku z art. 12 ustawy z dn. 7 września 1991r. o systemie oświaty oraz Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U. z 1992r. Nr 36 poz. 155 ze zm.). Dane będą przetwarzane przez rok. Odbiorcami danych mogą być tylko podmioty uprawnione, w tym na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych osobowych. Mają Państwo prawo: do dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia. Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, że przetwarzanie przez Administratora danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych. Przetwarzanie Państwa danych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

3 Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka 1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku (utrwalonego w formie zdjęć i filmów) mojego dziecka... wraz z podaniem imienia, nazwiska oraz grupy przez Miejskie Przedszkole nr 37 w Płocku w celu podejmowania działań edukacyjnych placówki, prowadzenia konkursów, promocji osiągnięć i utrwalania pozytywnego wizerunku placówki oraz realizacji innych działań oświatowych, kulturalnych, sportowych czy edukacyjnych. Zakres możliwości wykorzystania wizerunku mojego dziecka wskazuję w poniższej tabeli. publikacja na stronie internetowej placówki Czynność TAK NIE publikacja na tablicy ogłoszeń publikacja na oficjalnym koncie placówki na portalu Facebook zamieszczenie w broszurach i ulotkach promocyjnych zamieszczenie w kronikach i albumach pamiątkowych zdjęcia grupowe *proszę wstawić znak X zgodnie z Pana/Pani wolą 2. Jestem świadomy/a, że mam prawo do dostępu do treści danych mojego dziecka, ich poprawiania, ograniczania i przenoszenia oraz żądania uzupełnienia, sprostowania lub usunięcia. 3. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna. 4. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a dobrowolności wyrażenia zgody oraz możliwości jej wycofania w każdym momencie, które będzie skutkowało zaprzestaniem wykorzystywania wizerunku mojego dziecka w ww. celu. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie niniejszej zgody przed jej wycofaniem. 5. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu ukończenia przez dziecko przedszkola. 6. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w Miejskim Przedszkolu nr 37 w Płocku. Płock, dn podpis rodzica, opiekuna prawnego

4 Płock, dn r. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola w roku szkolnym 2018/2019 Niniejszym upoważniamy (upoważniam) wymienione poniżej osoby do odbioru dziecka... z Miejskiego Przedszkola nr 37 ul. Hubalczyków Płock. Jednocześnie oświadczamy (oświadczam), że upoważnione osoby zapewnią dziecku pełne bezpieczeństwo oraz, że wraz z chwilą odbioru z przedszkola biorą na siebie odpowiedzialność za dziecko. Upoważnienie jest ważne do 31 sierpnia 2019 r. 1. Informacje na temat osób upoważnionych Proszę wybrać przez zaznaczenie znakiem X stosowny zakres upoważnienia

5 Potwierdzam, że każda z osób upoważnionych podała swoje dane dobrowolnie i wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych i została zapoznana z informacjami zawartymi w załączniku nr 1 do upoważnienia odbioru dziecka.... Czytelny podpis matki lub opiekuna prawnego.... Czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego W przypadku, gdy oboje rodziców (opiekunów) posiada pełnię władzy rodzicielskiej prosimy o złożenie podpisów przez oboje rodziców. W szczególnych przypadkach, gdy nie jest to możliwe prosimy o kontakt z przedszkolem.

Podobne dokumenty

MIĘDZYRZEDSZKOLNY KONKURSPLASTYCZNY DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH,,STRÓJ LUDOWY NASZEGO REGIONU

MIĘDZYRZEDSZKOLNY KONKURSPLASTYCZNY DLA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH,,STRÓJ LUDOWY NASZEGO REGIONU ORGANIZATOR Organizatorem konkursu jest Przedszkole Nr 17 w Otwocku, ul. Czaplickiego 7a. CELE KONKURSU Kształtowanie