Obturacyjny bezdech podczas snu (obstructive sleep. Obturacyjny bezdech podczas snu a ryzyko sercowo-naczyniowe OSA KARDIOLARYNGOLOGIA

Transkrypt

1 Obturacyjny bezdech podczas snu a ryzyko sercowo-naczyniowe Obstructive sleep apnea and cardiovascular risk Summary Over the last years there is an increased interest in the influence of obstructive sleep apnea in development of cardiovascular diseases, such as coronary artery disease, congestive heart failure and arrhythmias. There are some interesting observations relevant to the association between obstructive sleep apnea and alternation of course of those diseases and the importance of the treatment. Obstructive sleep apnea reminds to be an independent risk factor for negative cardiovascular outcome. There is higher prevalence of obstructive sleep apnea in patients with diagnosed coronary artery disease or acute coronary syndrome. It was proven that patients with obstructive sleep apnea has worse prognosis after revascularization procedures. On the other hand, therapy with continuous positive airway pressure has confirmed positive effects on cardiovascular system. Contemporarily, it is underlined that positive effects from treatment of obstructive sleep apnea on course of cardiovascular diseases and the length and quality of patient life. Nowadays, there is no doubt that obstructive sleep apnea might run to a lot of unfavorable effects on cardiovascular system. S owa kluczowe: zespó obturacyjnych bezdechów podczas snu, choroby sercowo-naczyniowe, tlenoterapia CPAP. Keywords: obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, CPAP. Lek. Renata G ówczyƒska 1, dr n. med. Wojciech Kukwa 2, prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski 1 1 I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski 2 Klinika Otolaryngologii, Oddzia Stomatologii w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kukwa Obturacyjny bezdech podczas snu (obstructive sleep apnea, OSA) jest jednostkà chorobowà, w której istotnym elementem patofizjologicznym jest krótkotrwa e, ale powtarzajàce si zjawisko zapadania Êcian dróg oddechowych. Chwilowe, ale ust pujàce zaburzenia dro noêci w górnym odcinku dróg oddechowych prowadzà do okresowo wyst pujàcych bezdechów (apnea) lub okresów sp ycenia oddechu (hypopnea). Zjawiska te majà swoje negatywne implikacje, oddzia ujàc niekorzystnie na uk ad sercowo-naczyniowy. OSA wywiera wp yw wieloczynnikowy, a oddzia ywanie bezdechu ma zarówno ostry, jak i przewlek y charakter (tabela 1) (1,2). W literaturze pojawiajà si liczne dowody znaczàcego wp ywu OSA na rozwój, wyst powanie i przebieg nadciênienia t tniczego, choroby wieƒcowej, niewydolnoêci serca, zaburzeƒ rytmu serca, udarów mózgu czy zaburzeƒ metabolicznych. Przewlek e niedotlenienie w przebiegu obturacyjnych 88 Tabela 1. Ostre i przewlek e zmiany w sercu w wyniku OSA (1) Ostre bezdechów podczas snu mo e prowadziç do rozwoju chorób uk adu sercowo-naczyniowego. W du ym prospektywnym badaniu The Sleep Health Heart Study (2,3), przeprowadzonym w grupie 6424 osób z objawami chorób sercowo-naczyniowych wykonywano badanie polisomnograficzne w warunkach domowych. U 1023 (16%) pacjentów odnotowano zdarzenia sercowo-naczyniowe, w tym 838 nowych przypadków choroby wieƒcowej (w à- 50% nadciênienie t tnicze 30% ostre zespo y wieƒcowe Spadek poda y tlenu do mi Ênia sercowego - przejêciowa hipoksja - zmniejszenie obj toêci wyrzutowej serca Zwi kszenie zu ycia tlenu przez mi sieƒ sercowy - aktywacja uk adu wspó czulnego - wzrost obcià enia nast pczego w wyniku pog bienia ujemnego ciênienia w klatce piersiowej i wzrost ciênienia t tniczego - przyspieszenie cz stoêci pracy serca Nocne epizody niedokrwienia Nocny zastój w krà eniu p ucnym Zaburzenia rytmu serca Przewlek e Zaburzenia uk adu autonomicznego - nadmierna aktywacja uk adu wspó czulnego - zaburzenia kontroli odruchów z baroreceptorów - zmniejszenie zmiennoêci rytmu zatokowego - wzrost ciênienia t tniczego krwi Wp yw na mi sieƒ sercowy - przerost mi Ênia lewej komory (g ównie przegrody mi dzykomorowej) - dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory Nasilenie agregacji i dzia ania prokoagulacyjnego - zwi kszenie ryzyka prozakrzepowego i prozatorowego - zwi kszenie ryzyka zdarzeƒ sercowo-naczyniowych OSA 25% niewydolnoêç serca 60% udary mózgu Rycina 1. Epidemiologia OSA u pacjentów z chorobami uk adu sercowo-naczyniowego (4)

2 czajàc 451 osób z zawa em serca), 232 udarów mózgu i 123 rozpoznaƒ niewydolnoêci serca. Cz stoêç wyst powania zdarzeƒ sercowo-naczyniowych by a proporcjonalna do wskaênika AHI (apnea hypopnea index) i wzrasta a w kolejnych jego kwartylach (23). Z dotychczas opublikowanych badaƒ klinicznych wynika, e u co trzeciego pacjenta hospitalizowanego z powodu ostrego zespo u wieƒcowego wyst puje OSA, a jedna czwarta pacjentów z niewydolnoêcià serca spe nia kryteria rozpoznania tego zespo u (4) (rycina 1). NadciÊnienie t tnicze NadciÊnienie t tnicze stanowi problem oko o 20% doros ej populacji wysoko rozwini tych spo eczeƒstw. Co istotne, jest ono jednym z najwa niejszych czynników ryzyka dla rozwoju choroby niedokrwiennej serca, niewydolnoêci serca, udarów. Wspomniane ju badanie The Sleep Health Heart Study (2,3) potwierdzi o zwiàzek pomi dzy wyst powaniem bezdechów a nadciênieniem t tniczym, niezale nie od wieku, oty oêci i innych czynników wp ywajàcych na b àd badania. Dodatkowo stwierdzono, e ryzyko wystàpienia nadciênienia roênie wraz ze wzrostem AHI. Podobne badanie (Wisconsin Sleep Study Cohort), przeprowadzono na grupie 1069 osób, które by y poddawane polisomnografii w warunkach pozadomowych. Równie tu potwierdzono, e u osób u których wyst pujà bezdechy, cz Êciej dochodzi do wystàpienia nadciênienia (5). Dodatkowo stwierdzono, e wzrost cz stoêci wyst powania jest jeszcze wi kszy, jeêli zespó obturacyjnych bezdechów podczas snu trwa d ugo. Wyst powanie bezdechów obturacyjnych podczas snu ma istotny wp yw na powstanie przewlek ych zaburzeƒ w kontroli uk adu sercowo-naczyniowego ze strony uk adu autonomicznego, przejawiajàce si wzrostem aktywnoêci w nerwach wspó czulnych, obni onà czu oêcià na bodêce z baroreceptorów, zaburzenie oscylacji ciênienia i t tna. To istotne zwi kszenie aktywnoêci uk adu wspó czulnego ma miejsce zarówno w nocy, jak i w dzieƒ (6). Mechanizm, jaki prowadzi do przetrwa ych zmian w aktywnoêci uk adu wspó czulnego, jest nie w pe ni zrozumia- y. Liczne prace wskazujà, e podstawowym czynnikiem sprawczym jest hipoksja. Poziom noradrenaliny w moczu u pacjentów z OSA jest proporcjonalny do wartoêci spadków saturacji krwi t tniczej tlenem w czasie snu. Dodatkowo oceniono, e wystàpienie hipoksji wraz z hiperkapnià powoduje wzrost aktywnoêci uk adu wspó czulnego, który utrzymuje si co najmniej 20 minut po powrocie parametrów gazometrycznych do normy. Jest on raczej wywo any hipoksjà ni hiperkapnià (7). Podwy szona aktywnoêç uk adu wspó czulnego u chorych z OSA wydaje si byç podtrzymana równie na czas czuwania (dzieƒ), przez utrwalone przestawienie czu oêci chemoreceptorów i baroreceptorów. Wspólnie mogà one powodowaç wzrost tonicznej aktywnoêci we w óknach wspó czulnych naczynioskurczowych. Ponadto wydaje si, e zaburzenia podatnoêci Êcian naczyƒ mogà dodatkowo wp ywaç na wzrost ciênienia t tniczego. Badania nad rolà endogennego czynnika odpowiedzialnego za wazokonstrykcj endoteliny-1, nie wyjaêni y jego roli w patogenezie nadciênienia u pacjentów z OSA (8). Tak czy inaczej pozbawione wszelkich wàtpliwoêci jest stwierdzenie, e OSA powoduje wzrost ciênienia w nocy. Zwa ywszy na d ugoêç snu, wydaje si, e ten czas podczas którego wyst puje zwi kszone ciênienie, mo e byç wystarczajàcy, aby wywo aç dalsze zaburzenia ze strony uk adu sercowo-naczyniowego. Warto zauwa yç, e OSA jest bardzo cz sty u chorych z trudnym do kontroli lekami hipotensyjnymi nadciênieniem t tniczym. Istniejà doniesienia, e u 87% chorych z opornym nadciênieniem t tniczym wyst pujà bezdechy podczas snu (9). Choroba wieƒcowa Z uwagi na dowody, e OSA podnosi ryzyko nadci- Ênienia t tniczego, sugeruje si, e przyczynia si równie do zwi kszenia ryzyka chorób zwiàzanych z nadci- Ênieniem, np. choroby wieƒcowej. Udowodniono, e OSA jest zarówno niezale nym czynnikiem ryzyka, jak i predyktorem choroby wieƒcowej. Jednak e zwiàzek przyczynowo-skutkowy nie jest silny, gdy w najwi kszym jak dotychczas badaniu populacyjnym iloraz szans dla choroby wieƒcowej dla najwi kszego kwartyla AHI (>11) wynosi 1,23 w stosunku do najni szego kwartyla AHI (<1,4) (2). Z danych epidemiologicznych, wskazujàcych na wysokà cz stoêç wyst powania OSA wêród pacjentów z chorobà wieƒcowà, wynika e OSA jest etiologicznie zwiàzany z procesem mia d ycy (2,10). Mechanizmy aterotrombozy nasilane przez OSA przedstawia tabela 2. W patogenezie epizodów niedokrwienia mi Ênia sercowego, wywo anych bezdechami podczas snu, bierze udzia kilka mechanizmów, np. obni enie saturacji krwi, nadmierna aktywacja uk adu wspó czulnego, zwi kszenie zapotrzebowania mi Ênia sercowego na tlen i stan wzmo- onego krzepni cia. Podobne mechanizmy prowadziç mogà do zwi kszenia ranliwoêci blaszki mia d ycowej i jej p kni cia (10). Najbardziej wyra ony skurcz naczyniowy i efekt chronotropowy majà miejsce w okresie nast pujacym po bezdechu. Towarzyszy temu wzrost ciênienia t tniczego i przyspieszenie cz stoêci pracy serca. Prowadzi to do wzrostu zapotrzebowania mi Ênia sercowego na tlen w momencie, gdy jest go w aênie najmniej we krwi (1). OSA wywiera ponadto aterogenny wp yw poprzez nawracajàcà hipoksemi, która jest potencjalnym czynnikiem promia d ycowym, powodujàcym poêrednio dysfunkcj Êródb onka i zwi kszajàcym ranliwoêç blaszki mia d ycowej (10,11). Tabela 2. Proces aterotrombozy (10) Prawdopodobne przyczyny procesów aterotrombozy i ranliwoêci blaszki mia d ycowej w OSA i chorobie wieƒcowej: Aktywacja monocytów i makrofagów w blaszce mia d ycowej Czynniki zapalne (CRP, fibrynogen, IL-6) Ekspresja czynników adhezyjnych Stres oksydacyjny Dysfunkcja Êródb onka (w wyniku dzia ania ET-1) BezpoÊrednie uszkodzenie Êródb onka 89

3 Nie mo na zapomnieç o cyklu dobowym hormonów kory nadnerczy. W godzinach porannych wyst puje istotny wzrost st enia krà àcych katecholamin. Towarzyszy temu zwi kszenie zdolnoêci agregacyjnych p ytek krwi. CyklicznoÊç ta wià e si ze zwi kszonà cz stoêcià wyst powania epizodów kardiologicznych lub neurologicznych tu po przebudzeniu (12). Natomiast u osób z OSA, zdolnoêci agregacyjne p ytek krwi wzrastajà znacznie podczas snu, podobnie jak podwy szone poziomy katecholamin (13). Prawdopodobnie wtórnie do powtarzajàcych si bezdechów podczas snu, powodujàcych hipoksj, dodatkowym czynnikiem powodujàcym zwi kszone krzepni cie u pacjentów z OSA jest poliglobulia (14). Zarówno st enia fibrynogenu, jak i lepkoêç krwi sà podwy szone u osobników z OSA (15). Niektóre badania eksperymentalne sugerujà potencjalny wp yw prozapalny OSA. U pacjentów z OSA zaobserwowano podwy szone st enia bia ka C-reaktywnego, biomarkera zwi kszonego ryzyka choroby wieƒcowej i bezpoêrednio bioràcego udzia w aterotrombozie (16), co sugerowaç mo e rol zapalenia jako mechanizmu rozwoju mia d ycy w OSA. Inne badania wskazujà na nasilenie stresu oksydacyjnego w przebiegu OSA (10). Dynamika zmian odcinka ST w godzinach nocnych jest charakterystyczna u pacjentów z OSA i towarzyszàcà chorobà wieƒcowà. U pacjentów z OSA mo na cz sto stwierdziç elektrokardiograficzne cechy Êwie ego niedokrwienia wtórne do epizodów zaburzeƒ oddychania. Ró ne doniesienia wskazujà na wyst powanie takich nieprawid owoêci u % pacjentów. Bardziej nasilone i cz stsze obni enia odcinka ST wyst pujà szczególnie u pacjentów z bardziej zaawansowanym OSA lub wcze- Êniejszymi objawami nocnej d awicy (17,18). Obecnie nie ma przekonujàcych jednoznacznych informacji na temat OSA u pacjentów z chorobà wieƒcowà z nocnymi cichymi epizodami niedokrwienia mi Ênia sercowego (19). Pomimo licznych doniesieƒ na temat nocnych epizodów niedokrwiennych u pacjentów z OSA, nie stwierdzono u nich wzrostu st enia troponiny, markera martwicy mi Ênia sercowego, niezale nie od stopnia zaawansowania OSA (ocenianego w oparciu o wskaênik AHI i g bokoêç spadku saturacji) (20). Co ciekawe, rokowanie pacjentów z chorobà wieƒcowà i wspó towarzyszàcym OSA jest gorsze. W oko orocznej obserwacji pacjentów, u których wykonano planowy zabieg angioplastyki wieƒcowej, zaobserwowano wy szà cz stoêç wyst powania g ównych niepo àdanych zdarzeƒ sercowo-naczyniowych (zgon, ponowny zawa serca, koniecznoêç ponownej rewaskularyzacji) wêród osób z OSA (23,5% vs 5,3%, p = 0,022). A w kontrolnym badaniu koronarograficznym wykonanym w okresie 6-miesi cy wykazano bardziej znaczàce zmniejszenie Êrednicy Êwiat a naczynia wieƒcowego i wy szy odsetek restenozy u pacjentów z OSA. ObecnoÊç OSA wydaje si byç predyktorem niekorzystnych procesów, zarówno zdarzeƒ klinicznych, jak i zmian angiograficznych (21). NiewydolnoÊç serca Dane epidemiologiczne wskazujà na zwiàzek mi dzy wyst powaniem OSA a niewydolnoêcià serca. We wspominanym ju badaniu The Sleep Health Heart Study OSA 90 wiàza o si z niewydolnoêcià serca (wzgl dny iloraz szans 2,38) niezale nie od innych znanych czynników ryzyka (2,3). WÊród pacjentów ze skurczowà niewydolnoêcià serca OSA rozpoznano u 11-37% pacjentów (22,23). U oko- o jednej trzeciej pacjentów z objawami niewydolnoêci serca z zachowanà prawid owà funkcjà skurczowà stwierdzono dysfunkcj rozkurczowà, wynikajà z nieadekwatnego rozkurczowego nape niania i zmniejszenia podatnoêci lewej komory. Dlatego uwa a si, e OSA mo e prowadziç do rozwoju skurczowej i rozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Z drugiej strony, równie niewydolnoêç serca mo e przyczyniç si do pojawienia si objawów OSA, gdy niewydolnoêç serca predysponuje do oddychania periodycznego ze wzgl du na podwy szonà wra liwoêç chemoreceptorów, hiperwentylacj i prawdopodobnie wyd u ony czas krà enia krwi. Ponadto gromadzenie si wody w tkance podskórnej w przebiegu niewydolnoêci serca mo e powodowaç obrz ki górnej cz Êci cia a, zw ajàc w pozycji le àcej górne drogi oddechowe (24). Najistotniejszym mechanizmem, przez który OSA prowadzi do rozwoju niewydolnoêci serca, jest przerost mi - Ênia lewej komory, który na ogó jest konsekwencjà nadciênienia t tniczego. Ale u pacjentów z OSA przerost lewej komory wyst puje cz Êciej i ma wi ksze nasilenie nawet bez wspó istnienia nadciênienia t tniczego. Progresja niewydolnoêci serca mo e równie zachodziç na skutek niedokrwienia i zmniejszonej kurczliwoêci, wywo anych hipoksjà i uszkodzeniem kardiomiocytów w wyniku zwi kszonej stymulacji adrenergicznej (25). U pacjentów z OSA dochodzi do wzrostu obcià enia nast pczego i obni enia obcià enia wst pnego lewej komory, co prowadzi do zmniejszenia obj toêci wyrzutowej w czasie bezdechów obturacyjnych (1). Z uwagi na zwi kszonà podatnoêç uszkodzonej lewej komory na negatywne efekty hemodynamiczne wzrostu obcià enia nast pczego, OSA mo e pog biaç ten efekt u pacjentów z towarzyszàcà chorobà organicznà serca (26). Wspó istnienie OSA u osób z niewydolnoêcià serca mo e prowadziç do dalszej progresji choroby serca przez stopniowe i systematyczne pogorszenie funkcji lewej komory. Zaburzenia rytmu Zaburzenia rytmu u pacjentów z OSA stanowià kontrowersyjny temat z uwagi na podzielone zdania co do cz stoêci ich wyst powania i patomechanizmów ich powstawania w przebiegu OSA. Wydaje si jednak, e najcz Êciej wyst pujàcymi zaburzeniami rytmu serca sà zaburzenia przewodnictwa przesionkowo-komorowego. Mechanizm tych zaburzeƒ i bradyarytmii polega na tzw. odruchu nurkowania, czyli nadmiernym napi ciu nerwu b dnego w skutek bezdechu i hipoksemii. Coraz wi kszym zainteresowaniem cieszy si zale noêç wspó wyst powania OSA i migotania przedsionków. W ostatnich latach opublikowano wiele prac, których wyniki nie sa jednoznaczne. Z jednej strony zaobserwowano cz stsze wyst powanie OSA u pacjentów poddanych kardiowersji z powodu migotania przedsionków ni u pacjentów z innymi chorobami sercowo-naczyniowymi (27). Ale z drugiej strony, w innym badaniu nie wykazano, aby OSA wyst powa o cz Êciej w przypadku wspó istnienia migotania przedsionków. Jednak e zwraca uwag fakt,

4 e migotanie przedsionków by o skojarzone z nasileniem objawów dziennych OSA oraz ze wzrostem liczby bezdechów podczas snu (28). Udar mózgu Udar jest trzecià przyczynà prowadzàcà do zgonu lub upoêledzenia dalszego funkcjonowania. Cz stoêç wyst powania OSA jest wi ksza u pacjentów z udarem, ale jest dyskusyjne czy zaburzenia oddechowe wywo ane udarem wp ywajà na t zale noêç (29). W badaniu The Sleep Heart Health Study wykazano, e OSA by zwiàzany z cz stszym wyst powaniem udaru mózgu (2,3). WÊród pacjentów, u których wystàpi udar, OSA by o zdecydowanie cz stsze i opisywane u 43-91%. Ta cz stotliwoêç wyst powania OSA by a zdecydowanie wy sza ni w grupie kontrolnej bez udaru. We wszystkich tych badaniach OSA by o zdecydowanie cz stsze ni centralne bezdechy (tylko mniej ni 10%). Opierajàc si na spostrze- eniach, e cz stoêç i ci koêç bezdechów podczas snu nie ró nicuje pacjentów na tych z udarem czy z TIA wysuni to hipotez, e OSA najprawdopodobniej mo e poprzedzaç wystàpienie udaru (30,31). Ponadto zaobserwowano, e cz stotliwoêç bezdechów podczas snu nie zmniejsza si po trzech miesiàcach od udaru, w stosunku do liczby bezdechów bezpoêrednio po udarze. Jednak e spada cz stoêç centralnych bezdechów. Te dane sugerujà, e udar mózgu predysponuje do rozwoju centralnych bezdechów podczas snu, ale OSA jest obecne ju w okresie dokonywania si udaru (32). Mechanizmy, dzi ki którym OSA mo e przyczyniaç si do zdarzeƒ sercowo-naczyniowych, obejmujà podwy szone ciênienie t tnicze, zwi kszonà agregacj p ytek i krzepliwoêç krwi (33). Zwi kszone ryzyko udarów mo e wynikaç nie tylko z nadciênienia t tniczego, ale tak e ze zmian przep ywu krwi w oêrodkowym uk adzie nerwowym, z epizodycznym bezdechem (wywo anych ujemnym ciênieniem w klatce piersiowej i zwi kszonym ciênieniem wewnàtrzczaszkowym) (34). Spadek perfuzji mózgowej jest powiàzany z redukcjà ciênienia t tniczego, która mo e prowadziç do zaburzeƒ krà- enia mózgowego, szczególnie u pacjentów ze zw onymi t tnicami szyjnymi lub kr gowymi. Ma to zasadnicze znaczenie podczas fazy REM snu, kiedy przep yw mózgowy krwi i zapotrzebowanie na tlen sà najwy sze, jednocze- Ênie podczas gdy bezdechom towarzyszy znacznego stopnia hipoksja. To zaburzenie równowagi tlenowej mo e nieêç ryzyko dla krà enia mózgowego, szczególnie podczas wczesnych godzin porannych lub bezpoêrednio po d ugo trwajàcej fazie REM. JednoczeÊnie nag e i znaczne zmiany pr dkoêci przep ywu krwi zwiàzane z nast pujàcymi po sobie obturacyjnymi bezdechami i wzmo onymi oddechami mogà prowadziç do gwa townej zmiany si Êcinajàcych w naczyniu i przyspieszenia procesu mia d ycowego. Centralne bezdechy sà, jak przedstawia wiele starszych prac, zwiàzane z zawa ami obu pó kul lub zawa ami pnia. Jednak ostatnie badania nie wskazujà na jednoznaczny zwiàzek mi dzy lokalizacjà ogniska udaru a rodzajem bezdechu. Obserwacje, e centralne bezdechy stajà si rzadsze lub znikajà w czasie d u szej obserwacji poudarowej, sugerujà e udary mogà przyczyniaç si do centralnych bezdechów podczas snu bezpoêrednio w okresie nast pujàcym po udarze, a do czasu ustàpienia zapalenia mózgu lub obrz ku mózgu (34). Bezdechy podczas snu wyst pujàce po udarze dodatkowo pogarszajà funkcje kognitywne, a wynika to z obrazu klinicznego OSA, które jest zwiàzane z sennoêcià w ciàgu dnia, os abieniem koncentracji i wyd u eniem czasu reakcji. Z klinicznego punktu widzenia wa na jest obserwacja, e OSA u pacjentów po udarze wià e si ze zwi kszonà ÊmiertelnoÊcià (35). Podsumowanie Nie ma wàtpliwoêci, e OSA oddzia uje negatywnie na rozwój i przebieg chorób uk adu sercowo-naczyniowego. Wp yw OSA jest wielokierunkowy i obejmuje poêrednie i bezpoêrednie, ostre i przewlekle dzia ajàce czynniki przyspieszajàce wystàpienie negatywnych zdarzeƒ sercowonaczyniowych. Wydaje si, e OSA stanowi nowy czynnik ryzyka i jednoczeênie predyktor niekorzystnego rokowania. Adres do korespondencji: lek. Renata G ówczyƒska I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie ul. Banacha 1a, Warszawa tel reng@op.pl PiÊmiennictwo: 1. Leung R.S.T., Bradley T.D.: Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001,164: Shahar E., Whitney C.W., Redline S. i wsp.: Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: crosssectional results of the Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 2001, 163: Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K. i wsp.: Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000, 283: Lattimore J.D..L, Celermajer D.S., Wilcox I.: Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41: Young T., Peppard P., Palta M. i wsp.: Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch. Intern. Med. 1997, 157: Carlson J.T., Hedner J., Elam M. i wsp.: Augmented resting sympathetic activity in awake patients with obstructive sleep apnea. Chest 1993, 103: Xie A., Skatrud J.B., Puleo D.S. i wsp.:, Exposure to hypoxia produces long-lasting sympathetic activation in humans. J. Appl. Physiol. 2001, 91: Grimpen F., Kanne P., Schulz E. i wsp.: Endothelin-1 plasma levels are not elevated in patients with obstructive sleep apnoea. Eur. Respir. J. 2000, 15: Grote L., Hedner J., Peter J.H.: Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J. Hypertens. 2000, 18: Wolk R., Kara T., Somers V.K.: Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disease. Circulation. 2003, 108:

5 Bradley T.D.: Right and left ventricular functional impairment and sleep apnea. Clin. Chest Med. 1992, 13: Wolk R., Kara T., Somers V.K.: Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disease. Circulation 2003, 108: Larsson P.T., Wallen N.H., Hjemdahl P.: Norepinephrine-induced human platelet activation in vivo is only partly counteracted by aspirin. Circulation 1994, 89: Hoffstein V., Herridge M., Mateika S. i wsp.: Hematocrit levels in sleep apnea. Chest 1994, 106: Chin K., Ohi M., Kita H. i wsp.: Effects of NCPAP therapy on fibrinogen levels in obstructive sleep apnea syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 153: Shamsuzzaman A.S., Winnicki M., Lanfranchi P. i wsp.: Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2002, 105: Peled N., Abinader E.G., Pillar G. i wsp.: Nocturnal ischemic events in patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart disease: effects of continuous positive air pressure treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34: Franklin K.A. Nilsson J.B., Sahlin C. i wsp.: Sleep apnoea and nocturnal angina. Lancet 1995, 345: Philip P., Guilleminault C.: ST segment abnormality, angina during sleep and obstructive sleep apnea. Sleep 1993, 16: Gami A.S., Svatikova A., Wolk R. i wsp.: Cardiac Troponin T in Obstructive Sleep Apnea. Chest 2004, 125: Yumino D., Tsurumi Y., Takagi A. i wsp.: Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. Am. J. Cardiol. 2007, 1: Javaheri S., Parker T.J., Liming J.D. i wsp.: Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998, 97: Sin D.D., Fitzgerald F., Parker J.D. i wsp.: Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999, 160: Shepard J.W. Jr, Pevernagie D.A., Stanson A.W. i wsp.: Effects of changes in central venous pressure on upper airway size in patients with obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 153: Hedner J., Ejnell H., Caidahl K.: Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. J. Hyperten. 1990, 8: Kaye D.M., Lambert G.W., Lefkovits J. i wsp.: Neurochemical evidence of cardiac sympathetic activation and increased central nervous system norepinephrine turnover in severe congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 23: Gami A.S., Pressman G., Caples S.M. i wsp.: Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004, 4: Porthan K.M., Melin J.H., Kupila J.T. i wsp.: Prevalence of Sleep Apnea Syndrome In Lone Atrial Fibrillation. Chest 2004, 125: Good D.C., Henkle J.Q., Gelber D. i wsp.: Sleep-disordered breathing and poor functional outcome after stroke. Stroke 1996, 27: Parra O., Arboix A., Bechich S. i wsp.: Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 161: Bassetti C., Aldrich M.S.: Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep 1999, 22: Wessendorf T.E. Teschler H., Wang Y.M. i wsp.: Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke. J. Neurol. 2000, 247 : Sanner B.M., Konermann M., Tepel M. i wsp.: Platelet function in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur. Respir. J. 2000, 16: Balfors E.M., Franklin K.A.: Impairment of cerebral perfusion during obstructive sleep apneas. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 150: Good D.C., Henkle J.Q., Gelber D. i wsp.: Sleep-disordered breathing and poor functional outcome after stroke. Stroke 1996, 27: VI Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej wrzeênia 2007, Gdaƒsk Przewodniczàcy Komitetu Naukowego i Organizacyjnego: prof. Janusz Siebert V-ce Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Andrzej Steciwko Katedra i Zak ad Medycyny Rodzinnej AM Regionalny OÊrodek Kszta cenia Lekarzy Rodzinnych ul. D binki 2, Gdaƒsk tel , fax Biuro Organizacyjne: VM Group Sp. z o. o. ul. Âwi tokrzyska 73, Gdaƒsk tel , ; fax W programie sesje: Medycyna rodzinna Reumatologia Choroby uk adu oddechowego Astma - nowe wyzwania Otolaryngologia Choroby narzàdu wzroku Interna Endokrynologia Medycyna paliatywna Psychiatria i psychologia Neurologia Geriatria Kardiologia Bioterroryzm NadciÊnienie t tnicze Choroby skóry Diabetologia Prawo medyczne Nefrologia Zaka enia Pediatria Telemedycyna Forum profilaktyki Wakcynologia Onkologia dzieci ca