Współczesne metody rozpoznawania i leczenia ciąży pozamacicznej

Transkrypt

1 Współczesne metody rozpoznawania i leczenia ciąży pozamacicznej Ciąża pozamaciczna, czyli zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową jamy macicy, jest jednym z częstszych i groźnych stanów spotykanych w codziennej praktyce ginekologicznej. Dr Beata Osuch Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej, ul. Kondratowicza 8, Warszawa tel.022/ , klingin@amwaw.edu.pl Kierownik Kliniki Prof. dr hab.n. med. Jerzy Stelmachów Ciąża pozamaciczna, czyli zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową jamy macicy, jest jednym z częstszych i groźnych stanów spotykanych w codziennej praktyce ginekologicznej. Pomimo obserwowanego w ostatnich latach dynamicznego rozwoju metod rozpoznawczych oraz leczniczych, pozostaje nadal jednym z trudniejszych problemów klinicznych. Po raz pierwszy opis ciąży pozamacicznej podał w 936 roku arabski lekarz Albucasis.[59] Kolejne doniesienie opisujące tę patologię pochodzi z 1693 roku, w którym Boucier opisuje niepękniętą ciążę jajowodową rozpoznaną u kobiety, na której wykonano wyrok śmierci.[63] Częstość występowania ciąży pozamacicznej stale się zwiększa.[3,4,5,6,29] W Stanach Zjednoczonych, w ciągu ostatnich dekad ilość przypadków ciąży pozamacicznej wzrosła z 4,5 w 1970 roku do 19,7 na 1000 ciąż w roku 1992.[16] To zjawisko określane również mianem epidemii obserwowane jest także w innych krajach. W Norwegii w latach ilość ciąż pozamacicznych wzrosła z 12,5 do 18,0 na 1000 ciąż[52], w Wielkiej Brytanii obserwowano w ciągu dwóch dekad czterokrotny wzrost przypadków tej patologii.[25]. W Polsce badania epidemiologiczne dotyczące częstości występowania ciąży pozamacicznej były przeprowadzone w Wielkopolsce w latach i zaobserwowano w nich jedynie niewielki wzrost z 4,36 do 5,05 na 1000 porodów.[43] Pomimo wzrostu częstości przypadków ciąży pozamacicznej, obserwowany jest jednoczesny spadek śmiertelności kobiet spowodowany tą patologią. W latach śmiertelność w wyniku ciąży pozamacicznej wynosiła 13%, a w 1992 roku obniżyła się do 9 %[16, 22]. W dalszym ciągu jednak krwotok w przebiegu ciąży pozamacicznej jest przyczyną 90% zgonów kobiet w pierwszym trymestrze ciąży.[22] ETIOLOGIA Etiologia ciąży pozamacicznej jest złożona. Za najważniejszy czynnik ryzyka uważa się uszkodzenie jajowodu spowodowane przebytym stanem zapalnym, zabiegiem chirurgicznym lub endometriozą. Wśród innych czynników ryzyka wymieniane jest leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, stosowanie diethylostylbestrolu i niektórych metod antykoncepcyjnych, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/12

2 nikotynizm, jak również wczesna inicjacja seksualna oraz stosowanie irygacji.[3,5,6,15] Najczęstszą lokalizacją ciąży pozamacicznej jest jajowód. Ciąże jajowodowe stanowią 98% wszystkich ciąż ektopowych. Zapłodniona komórka jajowa może zagnieździć się w każdej części jajowodu, jednak większość ciąż jajowodowych- ok.80% zlokalizowana jest w bańce, 12,3% w cieśni; 6,2% w okolicy strzępków a 1,9% w śródściennej części jajowodu. Umiejscowienie ciąży ektopowej poza jajowodem zdarza się rzadko. Częstość ciąż pozamacicznych zlokalizowanych w jamie brzusznej oceniana jest na 1,4%, w jajniku i w szyjce macicy po 0,15%. Klasycznie za najważniejszy czynnik ryzyka ciąży pozamacicznej uważa się pozapalną niedrożność jajowodów.[64] Jednakże w około 50% - 75% jajowodów usuniętych z powodu nieprawidłowego zagnieżdżenia się jaja płodowego nie stwierdzono zmian świadczących o przebytym zapaleniu.[41,145] Mimo tego w wyniku zmian zapalnych, niezależnie od czynnika etiologicznego dochodzi do uszkodzenia jajowodu polegającego na powstawaniu blizn, uchyłków oraz zrostów w obrębie jego ścian, jak również zaniku rzęsek jajowodowych, co uniemożliwia prawidłową wędrówkę zapłodnionej komórki jajowej. Pacjentki, które przebyły zakażenie Chlamydia trachomatis narażone są na dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej, natomiast potwierdzone laparoskopowo zapalenie jajowodu zwiększa to ryzyko czterokrotnie.[3,14] Badania prowadzone w Szwecji i Stanach Zjednoczonych wykazały pozytywne testy serologiczne w kierunku Chlamydia trachomatis u ponad 50% pacjentek z rozpoznaną ciążą pozamaciczną.[11,57] Powtarzające się epizody stanów zapalnych zwiększają możliwość wystąpienia niedrożności jajowodów. Po jednym incydencie ryzyko to wynosi 12,8%, dwukrotne przebycie stanu zapalnego zwiększa je do 35,5%, natomiast pacjentki, które miały rozpoznane zapalenie jajowodów trzy lub więcej razy narażone są w 75%.[65] ROZPOZNANIE Chociaż w ciągu ostatnich trzech dekad nastąpił burzliwy rozwój ultarsonografii oraz diagnostyki laboratoryjnej, które to metody są niezwykle pomocne w rozpoznawaniu ciąży ektopowej, nadal patologia ta pozostaje jednym z trudniejszych problemów klinicznych. Coraz rzadziej spotyka się sytuacje, w których podejrzenie ciąży pozamacicznej ustala się u pacjentki zgłaszającej się do lekarza z objawami wstrząsu spowodowaneg pęknięciem jajowodu. Zwiększa się natomiast liczba chorych szukających porady lekarza znacznie wcześniej, kiedy objawy kliniczne są dyskretne i mało charakterystyczne. Klasyczną triadę objawów ciąży ektopowej stanowią: zatrzymanie miesiączki, ból brzucha oraz nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Szacuje się, że jednocześnie wszystkie trzy symptomy występują u ok.50% pacjentek z ciążą pozamaciczną[16] i oczywiście bardziej wyraźne są w przypadku pęknięcia ściany jajowodu z nieprawidłowo zagnieżdżonym jajem płodowym. Uwzględnienie czynników ryzyka rozwoju ciąży ektopowej pozwala uściślić wstępne podejrzenie wystąpienia tej patologii, należy jednak pamiętać, że tylko u około 50% pacjentek z udokumentowaną ciążą pozamaciczną, stwierdzono jeden lub więcej z tych czynników[16]. Badanie przedmiotowe, szczególnie we wczesnym etapie rozwoju ciąży ektopowej jest także niecharakterystyczne i nie wnosi informacji kluczowych dla właściwego rozpoznania. Dokładność wstępnej oceny klinicznej uwzględniającej dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę, czynniki ryzyka oraz badanie fizykalne szacowana jest poniżej 50%[16]. Dla uściślenia wstępnego rozpoznania współczesny klinicysta dysponuje licznymi metodami diagnostycznymi. Do metod laboratoryjnych zalicza się: ilościowe oznaczanie gonadotropiny kosmówkowej, oznaczanie stężenia progesteronu, estradiolu oraz innych wskaźników. Wśród metod obrazowania znalazła zastosowanie przede wszystkim ultrasonografia przezpochowa, natomiast do rozpoznawczych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/12

3 procedur chirurgicznych należy zaliczyć laparoskopię, nakłucie zatoki Douglasa, skrobanie ścian jamy macicy. Spośród wymienionych metod, we współczesnej ginekologii najważniejsze wydają się być oznaczanie stężenia HCG lub ß-podjednostki HCG, przezpochwowe badanie USG oraz laparoskopia jako metoda diagnostyczno-lecznicza. Metody laboratoryjne Oznaczanie stężenia gonadotropiny kosmówkowej. W ciągu ostatnich 80 lat nastąpił ogromny rozwój w zakresie hormonalnej diagnostyki ciąży. We współczesnej diagnostyce najważniejszym, charakterystycznym dla ciąży markerem ednorynologicznym jest gonadotropina kosmówkowa (HCG). Oznaczenie HCG w moczu kobiety ciężarnej zostało po raz pierwszy opisane w 1960 roku i od tego czasu ocena stężenia tego hormonu ma szerokie zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej.[24,33] Gonadotropina kosmówkowa produkowana jest przez komórki trofoblastu, bezpośrednio od chwili zróżnicowania się tej tkanki i jest wykrywany w surowicy kobiety ciężarnej około 10 dni po zapłodnieniu. Synteza HCG wzrasta stopniowo wraz z powiększaniem się masy trofoblastu i najwyższe wartości osiąga dni po owulacji. Wykorzystanie charakterystycznych cech? podjednostki HCG stało się podstawą skonstruowania współczesnych metod oznaczania stężenia?hcg opierających się na wytworzeniu swoistych przeciwciał przeciwko łańcuchowi beta.[49]. W chwili obecnej najbardziej czułe i swoiste są metody radioimmunologiczne i immunoenzymatyczne. Dodatkową, bardzo cenną zaletą tych metod jest krótki czas ich wykonywania, co ma swoje przełożenie na skrócenie procesu rozpoznawczego. W przypadku prawidłowo rozwijającej się ciąży wewnątrzmacicznej stężenie?hcg podwaja się w ciągu godzin [15,21]. Charakterystyczna cechą ciąży pozamacicznej jest wolniejszy wzrost stężenia HCG zarówno w surowicy jak i w moczu. Spotyka się również doniesienia opisujące brak wzrostu lub obniżenie stężenia gonadotropiny kosmówkowej w przypadku nieprawidłowego zagnieżdżenia się jaja płodowego.[46] Niezwykle rzadko ciąża ektopowa jest rozpoznawana u kobiet, u których?hcg jest nieoznaczalna w surowicy i w moczu.[32] W 1980 roku Kadar określił graniczną wartość stężenia gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi, wynoszącą 6500 IU/ml, powyżej której pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny w jamie macicy w trakcie badania ultrasonograficznego przy użyciu sondy przezbrzusznej. [27] Jeśli pęcherzyk ciążowy nie zostanie zobrazowany w jamie macicy, może stanowić to podstawę podejrzenia ciąży pozamacicznej. Burzliwy rozwój ulrasonografii transvaginalnej zmienił wartość granicznego stężenia HCG. W piśmiennictwie opisywane są wartości od 800 mlu/ml do 2600 mlu/ml, przy których pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny w jamie macicy podczas obrazowania głowicą dopochwową.[4,28] Stężenie HCG o wartości mlU/ml pojawia się po upływie około tygodnia po terminie spodziewanego krwawienia miesięcznego w przypadku rozwoju prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej i podwaja się w ciągu godzin. Dlatego systematyczna i wnikliwa analiza kolejnych wartości HCG w połączeniu z obrazami uzyskiwanymi w badaniu ultrasonograficznym pozwala na dość wczesne zróżnicowanie ciąży prawidłowej i ektopowej oraz podjęcie odpowiedniego postępowania. Progesteron Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/12

4 Oznaczenie stężenia progesteronu w surowicy krwi jest przydatne w rozpoznawaniu i monitorowaniu prawidłowo rozwijającej się ciąży. Wartość przekraczająca 25 ng/ml jest charakterystyczna dla prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej, z kolei uzyskanie wyniku poniżej 5 ng/ml odpowiada ciąży obumarłej niezależnie od jej umiejscowienia. Stężenie progesteronu zawarte między 5 a 25 ng/ml jest niecharakterystyczne i w związku z tym nie ma większej wartości rozpoznawczej.[34] U kobiet, które były poddane stymulacji jajeczkowania, a wiec tych, które są w grupie ryzyka rozwoju ciąży pozamacicznej, stężenie progesteronu jest zwykle wyższe, co obniża wartość rozpoznawczą tego wskaźnika. Wydaje się, że oznaczania stężenia progesteronu w surowicy krwi może być wykorzystane w rozpoznawaniu ciąży pozamacicznej, ale w połączeniu z oznaczeniem wartości BHCG oraz badaniem ultrasonograficznym. Metody obrazowania Badanie ultrasonograficzne Ultrasonografia jest jedną z wielu technik obrazowania, ale jako jedna z nielicznych przeżywa stały rozkwit. Zastosowanie ultradźwięków w medycynie umożliwiło, także w ginekologii i położnictwie, uzyskanie informacji o budowie i czynności wielu struktur anatomicznych. Postęp technologiczny rozszerzył przydatność i zastosowanie ultrasonografii również w zakresie diagnostyki ciąży pozamacicznej. Główną zaletą badania ultrasonograficznego jest jego nieinwazyjność i powtarzalność. Obraz badanego rejonu tworzony jest z ech powstających w wyniku odbijania się fal ultradźwiękowych od napotykanych powierzchni i struktur. Im wyższa jest częstotliwość użytych ultradźwięków tym uzyskiwany obraz charakteryzuje się większą rozdzielczością. Częstotliwości ultradźwięków stosowane w sondach przezpochwowych mieszczą się w granicach od 5 do 10 MHz, co przy krótkiej drodze badania poprawia rozdzielczość w porównaniu z badaniem przezbrzusznym. Stąd endosonografia ze względu na swoją nieinwazyjność i względną łatwość przeprowadzania badań znalazła swoje stałe, bardzo istotne miejsce w diagnostyce ginekologicznej, w tym również diagnostyce ciąży pozamacicznej. Obecnie najpopularniejszą obrazową metodą diagnostyczną ciąży ektopowej jest przezpochwowa ultrasonografia z możliwością dopplerowskiej rejestracji fali przepływu krwi. Obrazy ultrasonograficzne ciąży ektopowej są bardzo różnorodne. Najbardziej charakterystyczne są zmiany umiejscowione w przydatkach lub zagłębieniu odbytniczo-macicznym. W jamie macicy nie stwierdza się elementów jaja płodowego, czasami obrazuje się zbiornik płynu nazywany pseudopęcherzykiem. Częstość występowania tej nieprawidłowej struktury oceniana jest na 8-29% pacjentek z rozpoznaną ciążą pozamaciczną [1,12,26,37]. Wczesna, prawidłowo rozwijająca się ciąża jest rozpoznawalna w fazie blastocysty jako mały zbiornik płynu, położony asymetrycznie w jamie macicy, otoczony podwójnym pierścieniem o wzmożonej echogenności. Jest to pęcherzyk ciążowy, który można uwidocznić w 4-5 tygodniu po ostatniej miesiączce [8,36,40]. Podwójny obrys pęcherzyka powoduje trofoblast i doczesna [7]. Identyfikacja pęcherzyka żółtkowego w obrębie pęcherzyka ciążowego jest dowodem na obecność prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej, ponieważ z jego struktur rozwija się zarodek [39]. Pseudopęcherzyk, którego występowanie związane jest zwykle z niewielkim krwawieniem z doczesnowo zmienionej błony śluzowej macicy zlokalizowany jest centralnie w jamie macicy i otacza go pojedyncza warstwa doczesnej. Mimo różnic w obrazie ultrasonograficznym prawidłowego pęcherzyka ciążowego i pseudopęcherzyka dochodzi czasami do nieprawidłowej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/12

5 interpretacji badania USG. W rozstrzyganiu tych wątpliwości niezwykle pomocne wydaje się być zastosowanie dopplerowskiej oceny przepływów krwi. W warunkach fizjologicznych prawidłowo rozwijającej się ciąży wewnątrzmacicznej w obrębie tętnic spiralnych macicy następują zmiany fali przepływu krwi polegające na przyspieszeniu jej prędkości oraz obniżeniu oporu [17]. Zwykle taki obraz przepływu krwi, nazywany falą wewnątrzkosmówkową, rejestrowany jest wokół obwodu pęcherzyka ciążowego, zlokalizowanego w jamie macicy lub poza nią. Cechą charakterystyczną pseudopęcherzyka jest brak przepływu wewnątrzkosmówkowego. Obrazy ultrasonograficzne zmian w przydatkach odpowiadające ciąży pozamacicznej cechują się dużą różnorodnością. Do zmian tych należy zaliczyć: o Pęcherzyk ciążowy zawierający żywy zarodek o Pęcherzyk ciążowy zawierający pęcherzyk żółtkowy o Grubościenny pęcherzyk otaczający niewielki zbiornik płynu o Guz o strukturze litej lub torbielowato-litej Uwidocznienie żywego zarodka w obrębie przydatków nie pozostawia żadnych wątpliwości co do rozpoznania ciąży pozamacicznej. Taki obraz ultrasonograficzny nie pojawia się jednak często. Według wielu autorów pęcherzyk ciążowy zawierający żywy zarodek udaje się zobrazować u około 12-21% pacjentek, u których rozwinęła się ciąża ektopowa.[2,9,38]. Nieco częściej, u 25-38% chorych można uwidocznić pęcherzyk ciążowy z obecnym wewnątrz pęcherzykim żółtkowym lub zarodkiem ale bez czynności serca.[9,62] Obraz taki wskazuje na obecność ciąży pozamacicznej i nie stanowi większych problemów diagnostycznych. Z kolei grubościenny pęcherzyk otaczający niewielką przestrzeń płynu, który odzwierciedla inwazję trofoblastu ściany jajowodu, może nasuwać kłopoty w odpowiedniej interpretacji. Obraz ultrasonograficzny takiej zmiany niejednokrotnie sugeruje obecność niewielkiej torbieli jajnika, wodniaka jajowodu czy pętli jelita. Jednym z częstszych, ale jednocześnie mniej charakterystycznych obrazów zmian w przydatkach, które mogą odpowiadać nieprawidłowo rozwijającej się ciąży, są lite lub torbielowato-lite guzy o różnej średnicy. Zmiany te niejednokrotnie mają zatarte, trudne do określenia granice, zwykle znajdują się w bliskim sąsiedztwie macicy. Obecność ich jest związana z pojawieniem się wynaczynionej krwi w przebiegu poronienia trąbkowego lub w wyniku pęknięcia jajowodu. Częstość występowania powyższego obrazu ciąży pozamacicznej oceniana jest na około 22-45% pacjentek [9,61]. Podobny obraz w badaniu ultrasonograficznym mogą powodować torbiele krwotoczne jajników, uszypułowane mięśniaki macicy, nowotworowe guzy jajników, zapalnie narządów miednicy mniejszej w tym także zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy. Wspomniane patologie mogą powodować stawianie fałszywie pozytywnych rozpoznań ciąży pozamacicznej i być powodem pomyłek diagnostycznych. Spośród obrazów ulrasonograficznych współistniejących z nieprawidłowo zagnieżdżonym jajem płodowym należy wymienić także obecność wolnego płynu w obrębie miednicy mniejszej czy całej jamy brzusznej. Ocenia się, że uwidocznienie wolnego płynu ma miejsce u około 55-63% kobiet, u których rozpoznaje się ciążę ektopową. Sytuacja, kiedy uwidacznia się znaczną ilość wolnego płynu, charakteryzującego się wzmożoną echogennością odpowiadającą wynaczynionej krwi w około 96% odpowiada pękniętej ciąży pozamacicznej.[38] Zdarza się, że jest to jedyny ultrasonograficzny objaw tej patologii. Z drugiej jednak strony niewielka ilość wolnego płynu w miednicy mniejszej może być zjawiskiem fizjologicznym, ale również towarzyszy nieprawidłowościom nie związanym z obecnością ciąży ektopowej, takim jak stan zapalny czy pęknięta torbiel jajnika. Zastosowanie techniki kolorowego Dopplera ma swoje stałe niepodważalne miejsce we współczesnej diagnostyce ultrasonograficznej, w tym również w rozpoznawaniu ciąży pozamacicznej.[18]. Podczas gdy standardowe badanie USG tylko uwidoczni zmianę w obrębie Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/12

6 przydatków, użycie funkcji kolorowego Dopplera i ocena przepływów krwi badanej nieprawidłowości pozwala uściślić rozpoznanie. Podstawą różnicowania są zmiany naczyniowe a szczególnie uwidocznienie charakterystycznego dla ciąży pozamacicznej przepływu wewnątrzkosmówkowego obecnego w obrębie nieprawidłowej zmiany w przydatkach. Przydatność badania ultrasonograficznego z funkcją kolorowego Dopplera w rozpoznawaniu ciąży pozamacicznej jest najbardziej przydatna we wczesnym okresie jej rozwoju, kiedy nie dochodzi jeszcze do krwawienia spowodowanego poronieniem trąbkowym czy pęknięciem jajowodu. W poźniejszym etapie ocena dopplerowska bywa przydatna w obrazowaniu krwawienia z pękniętej ściany jajowodu. Dzięki szybkiemu postępowi technicznemu, który pozwala na uzyskiwanie obrazów ultrasonograficznych o coraz większej rozdzielczości i stałemu doskonaleniu aparatury do badań USG możliwe staje się rozpoznawanie ciąży pozamacicznej we wczesnym etapie jej rozwoju i wślad za tym ograniczenie inwazyjnych metod leczenia tej nieprawidłowości. Metody wspomagające rozpoznanie Skrobanie ścian jamy macicy Zbyt wolny wzrost stężenia BHCG w surowicy krwi, nieprawidłowe wartości oznaczeń progesteronu czy inhibiny mogą sugerować nieprawidłowy rozwój ciąży niezależnie od miejsca jej zagnieżdżenia. Wykonanie zabiegu łyżeczkowanie ścian jamy macicy w procesie diagnostycznym ma na celu potwierdzenie bądź wykluczenie obecności kosmków w uzyskanym materiale i tym samym uściślenie rozpoznania. Zabieg ten jednak powinien być wykonywany jedynie w przypadkach wątpliwych przy braku pęcherzyka ciążowego w jamie macicy z towarzyszącym krwawieniem macicznym.[21] Nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego. Przez długi czas nakłucie zatoki Douglasa, nazywane również kuldocentezą, było bardzo znaczącą metodą w rozpoznawaniu ciąży pozamacicznej. Zabieg ten polega na pobraniu zawartości zagłębienia odbytniczo-macicznego poprzez nakłucie tylnego sklepienia pochwy. Uzyskanie ta drogą płynnej krwi jest prawie równoznaczne z obecnością wynaczynionej krwi w jamie brzusznej. Może zdarzyć się, ża zaaspirowana krew pochodzi z uszkodzonego naczynia krwionośnego w obrębie przekłuwanych przez igłę tkanek. Czułość i swoistość tej metody w rozpoznawaniu obecności wolnej krwi w jamie brzusznej oceniana jest na około 85-90%[47]. Wiadomo jednak, że wynaczyniona krew w jamie otrzewnowej może pojawiać się nie tylko w przypadku ciąży pozamacicznej. Pęknięta torbiel jajnika, poronienie samoistne, menstruacja czy patologie w obrębie innych narządów jamy brzusznej mogą powodować pojawienie się wolnej krwi i wpływać na postawienie nieprawidłowego rozpoznania. W dzisiejszej dobie rozwoju techniki ultrasonograficznej oraz wobec powszechnego dostępu do tego badania, które w sposób szybki i bezbolesny pozwala rozpoznać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, zabieg nakłucia zagłębienia odbytniczo-macicznego wydaje się nie mieć większego praktycznego zastosowania. Laparoskopia Pierwsze doniesienia dotyczące stosowania laparoskopii w praktyce lekarskiej pochodzą z początku XX wieku.[48] Rozwój tej dziedziny był związany z doskonaleniem narzędzi, sprzętu jak również technik operacyjnych. Prawdziwy rozkwit metod endoskopowych rozpoczął się w połowie lat osiemdziesiątych wraz z wprowadzeniem toru wizyjnego. Od tego czasu laparoskopia stała się nieodzowną metodą rozpoznawczą i leczniczą w codziennej praktyce ginekologicznej dzisiejszej doby. Nazywana jest,,złotym standardem" w rozpoznawaniu a także leczeniu ciąży Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/12

7 pozamacicznej.[66] Czułość i swoistość tej metody diagnostycznej zbliżona jest do 100% [51,67]. W przypadkach podejrzenia ciąży pozamacicznej zastosowanie laparoskopii jako metody rozpoznawczej umożliwia stwierdzenie tej patologii jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych związanych z krwawieniem do jamy brzusznej w około 50% przypadków.[35] Stwarza to możliwość jednoczesnego skutecznego leczenia. Dodatkową zaletą laparoskopii jest możliwość jednoczesnego różnicowania ciąży ektopowej i innych chorób narządów jamy brzusznej wymagających szybkiej interwencji lekarskiej, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, skręcona torbiel jajnika lub pęknięcie jajnika. Należy jednak pamiętać, że laparoskopia jest metodą inwazyjną, której zastosowanie wymaga warunków sali operacyjnej oraz ogólnego znieczulenia, co z kolei wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Dlatego decyzja o wykonaniu laparoskopii powinna być podjęta tylko wtedy, kiedy oczekuje się maksymalnych korzyści diagnostycznych dla pacjentki. LECZENIE Współczesne metody leczenia ciąży pozamacicznej wydają się być jednym z większych osiągnięć medycyny. Stałe ulepszanie metod diagnostycznych pozwala na rozpoznanie ciąży ektopowej we wczesnym etapie jej rozwoju, co wiąże się z możliwością zastosowania coraz mniej inwazyjnych sposobów leczenia tej patologii. W zależności od warunków klinicznych można zastosować leczenie chirurgiczne drogą laparotomii czy laparoskopii, farmakologiczne lub połączenie wymienionych metod. Leczenie chirurgiczne Do technik operacyjnych stosowanych w leczeniu ciąży pozamacicznej zalicza się: o Usunięcie całego jajowodu lub jego części (salpingektomia) o Liniowe nacięcie ściany jajowodu z następowym wydobyciem z jego światła jaja płodowego (salpingotomia) o Usunięcie z ujścia brzusznego jajowodu lub z zagłębienia odbytniczo-macicznego elementów jaja płodowego w przypadku całkowitego lub częściowego poronienia trąbkowego Wszystkie powyższe metody mają zastosowanie na drodze laparotomii lub laparoskopii. Przy czym należy podkreślić, że laparoskopia jest metodą preferowaną i zalecaną z powodu mniejszej inwazyjności, niższego odsetka powikłań w porównaniu z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym. We współczesnej ginekologii wskazaniem do wykonania laparotomii wydaje się być jedynie podejrzenie masywnego krwawienia do jamy brzusznej z towarzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Wybór techniki chirurgicznej uzależniony jest od miejsca, w którym doszło do zagnieżdżenia jaja płodowego, wielkości zmiany i stopnia zniszczenia jajowodu oraz przede wszystkim od stanu ogólnego pacjentki. Pierwsze publikacje dotyczące leczenia chirurgicznego ciąży pozamacicznej pochodzą z końca XIX wieku. W roku 1883 R.L.Tait opisał operacyjne leczenie ciąży jajowodowej polegające na usunięciu jajowodu z zagnieżdżonym jajem płodowym.[58] Laparoskopową salpingektomię opisał po raz pierwszy Shapiro w 1973 roku.[19]. Usunięcie jajowodu jest metodą nadal stosowaną na drodze laparotomii lub laparoskopii w przypadkach, kiedy stopień uszkodzenia jajowodu uniemożliwia zastosowania operacji oszczędzającej, występuje trudne do zahamowania krwawienie, ciąża umiejscowiona jest powtórnie w tym samym jajowodzie lub kiedy pacjentka nie planuje kolejnych ciąż Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/12

8 Pierwsze doniesienie dotyczące przeprowadzenia operacji oszczędzającej w przypadku ciąży pozamacicznej opublikował w 1953 roku William B. Stromme. Opisał on wykonaną przez siebie salpingotomię, u 23-letniej kobiety, u której stwierdzono niepęknięta ciążę jajowodową. [56]. W roku 1978 Burhat jako pierwszy zastosował salpingotomię na drodze laparoskopii.[10] Wskazaniami do wykonania liniowego nacięcia jajowodu i wydobycia z jego światła jaja płodowego są wczesna ciąża, niepęknięta ściana jajowodu, umiejscowienie ciąży w cieśni lub bańce, rozprzestrzenienie się trofoblastu nie przekraczające 1/3 długości jajowodu.. Jajo płodowe usuwa się atraumatycznym narzędziem. Miejsce nacięcia ściany jajowodu nie wymaga zaopatrywania szwami chirurgicznymi. W przypadkach krwawienia z brzegów rany hemostazę uzyskuje się przy pomocy koagulacji. Dotychczasowe doniesienia sugerują, że ilość ciąż wewnątrzmacicznych u pacjentek, u których zastosowano leczenie chirurgiczne oszczędzające, jest taki sam lub wyższy w stosunku do leczenia radykalnego, ale również kolejne ciąże pozamaciczne zdarzają się u tych pacjentek częściej. Metody chirurgiczne oszczędzające wydają się być w związku z tym bardziej preferowane u kobiet, którym zależy na zachowaniu płodności. Leczenie farmakologiczne Dzięki stałemu ulepszaniu metod rozpoznawania ciąży pozamacicznej i opracowaniu standardów leczenia zachowawczego, patologia ta, przynajmniej dla części pacjentek, przestaje być schorzeniem chirurgicznym. Lekiem, który dzięki niszczeniu tkanek trofoblastu zrewolucjonizował od roku 1956[31] leczenie ciążowej choroby trofoblastycznej, a od roku 1982 zmienia postępowanie w wybranych przypadkach ciąży ektopowej jest metotreksat. Jest to antagonista kwasu foliowego zaburzający syntezę DNA i RNA oraz niektórych białek w młodych, szybko dzielących się komórkach jakimi są komórki trofoblastu. Po raz pierwszy zastosowano metotreksat do leczenia ciąży pozamacicznej w 1982 roku w Japonii.[60] Od tego czasu ta zachowawcza metoda zyskała coraz więcej zwolenników i stała się jednym z uznanych sposobów leczenia.[29,42] Według wielu doniesień:[44,54] pacjentki z rozpoznana ciążą pozamaciczną zakwalifikowane do leczenia metotreksatem powinny spełniać następujące warunki: o Dobry stan ogólny bez zaburzeń hemodynamicznych o Wielkość zmiany w badaniu USG odpowiadającej ciąży ektopowej nie przekracza 4cm o Stężenie HCG poniżej 5000 mlu/ml Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać morfologię z ilością płytek krwi oraz badania oceniające funkcję wątroby i nerek. Przy stosowaniu metotreksatu wykorzystywane są różne drogi jego podania: domięśniowo, doustnie lub bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Także schematy podawania leku są różne. Stosuje się leczenie jedno- lub wielodawkowe. Ilość leku podawanego domięśniowo lub dożylnie w schemacie jednodawkowym wynosi 50mg/m² powierzchni ciała. Leczenie można powtórzyć po 7 dniach, o ile stężenie HCG w surowicy krwi nie obniży się o co najmniej 15% wartości wyjściowej, pomiędzy 4 a 7 dniem od podania leku. Przy stosowaniu dawek wielokrotnych w ilości 1mg metotreksatu/kg masy ciała zalecane jest równoczesne podawanie kwasu folinowego zapobiegającego wystąpieniu objawów niepożądanych. W tym schemacie postępowania metotreksat podaje się codziennie do uzyskania zmniejszenia stężenia HCG o 15% wartości wyjściowej. Leczenie nie powinno przekraczać 4 kursów. Stężenie HCG ocenia się w 1, 3, 5 i 7 dniu od podania pierwszej injekcji, a nastepnie co 7 dni do uzyskania normalizacji. Do objawów ubocznych stosowania metotreksatu należą: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i żołądka, biegunki, uszkodzenie komórki wątrobowej, leukopenia, zapalenie skóry czy opłucnej. Wymienione powikłania pojawiają się stosunkowo rzadko. Ich częstość występowania oceniana jest przez licznych badaczy na około 3-4% leczonych pacjentek i jest uzależniona od stosowanej dawki leku.[29] Z kolei skuteczność farmakologicznego leczenia ciąży pozamacicznej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/12

9 metotreksatem jest wysoka i waha się w granicach 71%-96%.[13,20,23,42,44,55] Badania oceniające płodność pacjentek po leczeniu ciąży pozamacicznej metotreksatem podawanym w dawkach wielokrotnych w porównaniu z kobietami leczonymi metodami chirurgicznymi wykazały, że po leczeniu farmakologicznym 62,5% kobiet zaszło w ciążę, u 10,8% stwierdzono ponownie ciążę pozamaciczną, natomiast po leczeniu laparoskopowym u 67% pacjentek rozpoznano ciążę prawidłową, a u 12% nieprawidłowo zagnieżdżoną.[45,53] W innych doniesieniach dotyczących oceny płodności kobiet, które otrzymały pojedynczą dawkę metotreksatu, prawidłową ciążę rozpoznano u 87,2% leczonych a u 12,8% pacjentek ciążę pozamaciczną.[50] Pomimo tych zachęcających wyników farmakologiczne leczenie ciąży pozamacicznej jest nadal dyskusyjne. Niezwykle istotna jest właściwa kwalifikacja pacjentek. Wydaje się, że szczególnie ważne zastosowanie znalazł metotreksat w tak trudnych sytuacjach klinicznych, jakimi są ciążą szyjkowa, przetrwała ciąża ektopowa czy zagnieżdżenie się jaja płodowego w śródściennej części jajowodu. Zachęcajace wyniki leczenia oraz szerokie doświadczenia ośrodków zagranicznych, stosujących tę terapię również w warunkach ambulatoryjnych [30,53], wpłyną na upowszechnienie stosowania metotreksatu jako jednej z metod leczenia ciąży ektopowej. Reasumując należy podkreślić, że zarówno w rozpoznawaniu jak i leczeniu ciąży pozamacicznej dokonują się stale przemiany usprawniające diagnostykę oraz ograniczające inwazyjność leczenia. Jeszcze do niedawna rozpoznanie, czy też terapia opierały się na postępowaniu chirurgicznym, prawie we wszystkich przypadkach. W chwili obecnej pewne procedury zniknęły z wachlarza metod diagnostycznych np. nakłucie zatoki Douglasa, pojawiły się natomiast nowe zachowawcze metody leczenia. Postęp ten uwarunkowany jest wprowadzeniem do praktyki codziennej oceny stężenia?hcg oraz diagnostyki ultrasonograficznej, które w wielu przypadkach pozwalają na stosunkowo szybkie wykluczenie bądź rozpoznanie ciąży pozamacicznej. Ocena zbiorcza stężenia?hcg i badania ultrasonograficznego wpływa także na ograniczenie liczby,,trudnych" przypadków. Również postępy w leczeniu poprzez wprowadzenie technik endoskopowych wpłynęły na skrócenie okresu diagnostyki. Patrząc z historycznego punktu widzenia laparoskopia ograniczyła liczbę wykonywanych operacji drogą laparotomii. Natomiast pojawienie się w ostatnich latach możliwości leczenia farmakologicznego wpływa na ograniczenie laparoskopii. Niewątpliwie ogromny postęp w leczeniu ciąży pozamacicznej, jakim jest zastosowanie metotreksatu limitowany jest niskimi wartościami stężenia?hcg oraz właściwą ocena ultrasonograficzną, co łączy się z szybką i sprawną diagnostyką. Sukcesem w przypadku ciąży pozamacicznej jest szybkie rozpoznanie, zmniejszanie kosztów leczenia, ale także ograniczanie kosztów społecznych poprzez skracanie okresu rekonwalescencji, szybszy powrót pacjentek do domu i do pracy. Patrząc w przyszłość wydaje się, że oprócz stałego postępu we wczesnym ustalania rozpoznania ciąży pozamacicznej, nastąpi dalsze zwiekszanie się liczby przypadków, w których jedynym leczeniem będzie postępowanie farmakologiczne. Zmiany te wymagać będą od lekarzy, nie tylko stałego pogłębiania nabytych umiejetności i zdobywania nowych doświadczeń, ale także szczególnej rozwagi przy wyborze odpowiedniej metody postępowania leczniczego w tych przypadkach. Piśmiennictwo 1. Abramovici H, Auslender R, Levin A, Faktor JH. Gestational-pseudogestational sac: a new ultrasonic criterion for differential diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1983;145: Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, Dashefsky SM, Lindsay DJ, Holt SC. Decidual cyst:endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. Radiology. 1993;189: Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: A meta - analysis. Fertil Steril.1996;65: Ankum, Willem M senior lecturer. Diagnosis suspected ectopic pregnancy: HCG monitoring and Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/12

10 transvaginal ultrasound lead the way. Brit Med J.2000 Vol.321(7271); Bouyer J. Epidemiology of ectopic pregnancy: incidence, risk factors and outcomes. J Gynecol Obstet Biol Rep 2003; 32( 7 suppl): Bouyer J.,Coste J.,Shojaei T.et al: Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol.2003;1;157(3): Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology. 1982;143: Bree RL, Marn CS. Transvaginal sonography in the first trimester: embryology, anatomy and hcg correlation. Semin.Ultrasound CT MR. 1990;11: Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;13: Bruhat MA, Manhes H, Mage G et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 1980;33: Brunham RC et al: Chlamydia trachomatisinfection in women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1986;67: Cacciatore B, Ylostalo P, Stenman UH, Widholm O. Suspected ectopic pregnancy: ultrasound fidings and HCG levels assessed by an immunofluorometric assay. Br J Obstet Gynaecol. 1988;95: Cannon L, Jesionowska H. Methotrexate treatment of tubal pregnancy. Fertil Steril 1991;55: Chow W, Daling JR, Cates W, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy. Epidemiol Rev. 1987;9: DeCherney AH: Ectopic pregnancy. An Aspen Publication 1986; Emerson, Donald S. MD; McCord, Marian L. MD. Clinisian's approach to ectopic pregnancy [Vaginal ultrasonography for practicing clinician.] Clinical Obstetrics and Gynecology 1996 Vol.39(1): Fleischer A, Emerson D, eds. Color Doppler Sonography in obstetric and Gynecology. New York: Churchill Livingstone,1993: Fleischer AC, Cullinan JA, Kepple DM, Williams LL. Conventional and color Doppler transvaginal sonography of pelvic masses: a comparison of relative histologic specificities. J Ultrasound Med. 1993;12: Garry R. The laparoscopic treatment of ectopic pregnancy: The long road to acceptance. Gynaecol Endocs. 1996; Glock JL, Johnson JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single-dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;62: Graczykowski J. Seifer, David B.: Diagnosis of Acute and Persistent Ectopic Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology.1999.Vol.41(1); Grimes DA. The morbidity and mortality of pregnancy: Still risky business. Am J Obstet Gynecol. 1995;170: Hajenius PJ, Engelsbel S Mol BWJ, et al. Randomized trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet. 1997;350: Horowitz GA, Garneery L, Lyon F, et al: A comparative study of five immunologic tests: An analysis of 1863 cases. Am J Clin Pathol 1972;58: James WH. Increasing rates of ectopic praeganacy. Hum Reprod 1996;11: Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory HCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1981;58: Kadar N, DeVore G, Romero R. The discriminatory hcg zone. Its use in the sonographic evaluation of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1980;50(58); Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/12

11 28. Kaplan BE, Dart RG, Moskos M et al: Ectopic pregnancy: Prospective study with improved diagnostic accuracy. Am Emerg Med 1996;28: Kooi S, Kock HC. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal pregnancies. Obstet Gynecol Surv. 1992;47: Lecuru F, Robin F, Chasset S et al. Direct cost of single dose methotrexate for unruptured ectopic pregnancy. Prospective comparison with laparoscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88(1): Li M, Hertz R, Spenser D. Effect of Methotrexate therapy of choriocarcinoma and chorioadenoma. Proc.Soc.Exp.Biol.Med 1956,93: Maccato ML, Estrada R, Faro S. Ectopic pregnancy with undetectable serum and urine [beta]-hcg levels and detection of [beta]-hcg in the ectopic trophoblast by immunocytochemical evaluation. Obstet Gynecol. 1993;81: Marks V, Schackcloth P: Diagnostic pregnancy tests in patients treated with tranquilizers. Br Med J 1966;5486: McCord M, Muram D, Buster JE, Arheart KL, Stoval TG, Carson SA. Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy: Exchanging specifity and sensitivity to obtain optimal test performance. Fertil Steril. 1996;66: Mencaglia L, Wattiez A. Manual Gynecological Laparoscopic Surgery. Endo-Press, Tutlingen.2000, Nelson P.,Bowie J.D.,Rosenberg E.R.: Early intrauterine pregnancy or decidual cast: An anatomic-sonographic approach. J.Ultrasound.Med.1983,2, Nyberg DA, Filly RA, Laing FC, Mack LA, Zarutskie PW. Ectopic pregnancy. Diagnosis by sonography correlated with quantitative HCG levels. J Ultrasoun Med.1987;6: Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology.1991;178: Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, Wang K. Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies. J Ultrasound Med. 1988;7: Parvey HR, Makland N. Pitfalls in the transvaginal sonographic diagnosis of ectopic pregnancy. J Ultrasound Med. 1993;12: Pauerstein CJ et al: Anatomy and patology of tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1986;67: Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998;351: Pisarski T., Leśny P., Markwitz W. (1987) Ciąża ektopowa w regionie wielkopolskim w latach Występowanie, wykrywanie i rozpoznawanie ciąży ektopowej. Gin.Pol. 58, Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ. Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital. Am J Obstet Gynecol 2003;5: Pouly J et al. Multifactorial analysis of fertility-conservative laparoscopy treatment of ectopic pregnancy through a 223 cases series. Fertil Steril 1991;56: Romero R, Kadar H, Castro D, et al. The value of serial human chorionic gonadotropin testing as a diagnostic tool in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155: Sauer MV. Culdosentesis and curettage in the diagnosis of ectopic pregnancy. In: Stoval TG, Ling FW, eds. Extrauterine Pregnancy. New York, NY: McGraw-Hill 1993: Semm K. New methods of pelviscopy (gynaecologic laparoscopy) for myomectomy, overiectomy, tubectomy and adnexectomy. Endoscopy 1979,11, Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL 1993; Speroff L, Glass H, Kase N. Ectopic pregnancy. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Wiliams and Wilkins, Baltimore, Maryland Śpiewankiwicz B. I wsp. Laparoskopia w rozpoznawaniu ciąży ektopowej. Gin.Pol. 1996,67,supl Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 11/12

12 52. Stoereide o, Veholmen M, Eide M, Bergsjo P, Sandvei R. The incidence of ectopic praegnancy in Hordaland county, Norway Acta Obstet. Gynaecol. Scand.1997;76: Stovall TG et al. Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy a report of 100 cases. Obstet Gynecol 1991;77: Stovall TG, Ling FW, Carson SA, Buster JE. Nonsurgical diagnosis and treatment of tubal pregnancy. Fertil Steril 1990;54: Stovall TG. Medical management should be routinely used as primary therapy for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995;38: Stromme WB: Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1953;1: Svensson L et al: Ectopic pregnancy and antibodies to chlamydia trachomatis. Fertil Steril 1985;44: Tait L. Five cases of extrauterine pregnancy operated upon at the time of rupture. Br Med J 1984;1: Tait L.: Lecture on Ectopic Pregnancy and Pelvic Haematocal. Birmingham, English Journal Printing Works, Tanaka T, Hayashi H, Kutsuzawa T, et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methoterxate: Report of a successful case. Fertil Steril 1982;37: Thorsen MK, Lawson TL, Aiman EJ, Miller DP et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: endovaginal vs transabdominal sonography. AJR. 1990;155: Tongsong T. Pongsatha S, Transvaginal sonographic features in diagnosis of ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1993;43: Unanswered questions on ectopic pregnancy, editorial. Br Med J 1980;280: Westrom L, Bengtsson LP, Mardh PA. Incidense, trends and risk of ectopic pregnancy in a population of women. Br Med J 1981;282: Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am J Obstet Gynecol. 1975;121: Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;67: Zouves CH, Urman B, Gomel V. Laparoscopic surgical treatment of tubal pregnancy. J Rep.Med Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 12/12