Ciąża pozamaciczna metotreksat czy laparoskopia?
|
|
- Aneta Bednarek
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Piotr Szkodziak, Kamila Trzeciak, Sławomir Woźniak, Piotr Czuczwar Ciąża pozamaciczna metotreksat czy laparoskopia? Opis dwóch przypadków 20 czerwiec 2013
2 Ciąża pozamaciczna, inaczej zwana ektopową od łacińskiego słowa ectopia, czyli przemieszczenie, powstaje wskutek zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej poza obrębem błony śluzowej jamy macicy [1]. Fakt ten znany był już od X wieku, ale opisany został wraz z próbą leczenia dopiero w 1883 r. [1]. Nieprawidłowe zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej może nastąpić w obrębie bańki (80 90% przypadków) lub cieśni jajowodu, w obrębie jajnika, wewnątrzotrzewnowo w obrębie jamy brzusznej, śródściennie w obrębie mięśnia macicy lub w obrębie szyjki macicy. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 26. a 30. rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde 100 porodów występuje 1 ciąża pozamaciczna [1]. Wyróżnia się następujące rodzaje ciąży pozamacicznej: Ciąża jajowodowa implantacja zapłodnionej komórki jajowej w obrębie jajowodu. 1 2Ciążę brzuszna rozwój jaja płodowego, które może zagnieździć się na każdym narządzie w obrębie jamy otrzewnej. Głównym objawem takiej ciąży pozamacicznej są bóle brzucha umiejscowione głównie w podbrzuszu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak wymioty, nudności, zaparcia, biegunki często towarzyszą ciąży brzusznej i mogą utrzymywać się przez długi okres; Ciąża jajnikowa rozwój i zagnieżdżenie się komórki jajowej następuje w jajniku lub na jajniku. Ciąża jajnikowa 3 może występować w całym okresie rozrodczym, ale najczęściej występuje w końcu trzeciej dekady u wieloródek. Objawy są zbliżone do objawów ciąży jajowodowej, a utrata krwi może być znaczna i u ponad 1/3 ciąż jajnikowych występuje wstrząs; Ciąża szyjkowa implantacja zapłodnionej komórki jajowej następuje poniżej ujścia wewnętrznego macicy, poza 4 jej jamą. Jest to postać ciąży pozamacicznej, która stanowi potencjalne zagrożenie życia wskutek możliwości obfitego krwotoku (w wyniku uszkodzenia tętnicy macicznej). Ciąża szyjkowa zwykle kończy się przed upływem 20. tygodnia. U znacznej części pacjentek pojawiają się krwiste upławy lub nieregularne krwawienia po uprzednim zatrzymaniu miesiączki [2]; Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim dotyczy pacjentek 5 po przebytym cięciu cesarskim. Ciąża może powodować rozejście blizny, pęknięcie macicy i w konsekwencji masywne krwotoki w czasie ciąży. Ten typ ciąży został szczegółowo opisany w numerze 5 Forum Położnictwa i Ginekologii z 2012 r. [3]. Ciąża jajowodowa w zależności od części jajowodu, w której dochodzi do zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej, może rozwijać się w bańce (ciążą jajowodowa bańkowa), cieśni (ciążą jajowodowa cieśniowa) czy śródściennie (ciążą jajowodowa śródścienna). W warunkach prawidłowych zapłodnienie komórki jajowej najczęściej następuje w bańce jajowodu i stąd powstała zygota przemieszcza się w kierunku jamy macicy. W przypadku pojawienia się przeszkody na drodze wędrówki komórki jajowej lub przy zaburzeniu perystaltyki jajowodu zagnieżdżenie zygoty następuje w jajowodzie [1, 2]. Donoszenie ciąży jajowodowej jest niezmiernie rzadkie. Najczęściej w przebiegu takiej ciąży dochodzi do poronienia trąbkowego lub pęknięcia jajowodu. Sposób zakończenia zależy głównie od miejsca zagnieżdżenia zarodka. W przypadku zarodka zagnieżdżonego w szerokiej bańce jajowodu najczęściej dochodzi do poronienia trąbkowego, natomiast jeżeli zarodek zagnieździł się w cieśni lub w odcinku śródściennym jajowodu, zwykle dochodzi do pęknięcia jajowodu [1, 2, 4]. W poronieniu trąbkowym, do którego dochodzi zwykle w przypadku zarodka zagnieżdżonego w szerokiej bańce jajowodu, warunki dla rozwoju jaja płodowego są pod każdym względem niekorzystne, w wyniku czego dochodzi do powolnego obumierania, a po kilku tygodniach do poronienia, w czasie którego jajo płodowe zostaje wydalone tą samą drogą, którą komórka jajowa dostała się do jajowodu [1, 2, 4]. W przypadku ciąży jajowodowej rozwijającej się w części cieśniowej jajowodu lub w odcinku śródściennym dochodzi do uszkodzenia ściany jajowodu, w wyniku czego następuje pęknięcie jajowodu. Zawsze towarzyszy temu uszkodzenie większych naczyń krwionośnych z krwawieniem do jamy otrzewnowej, które jest zawsze stanem zagrożenia życia [1, 2, 4]. Istnieje wiele czynników prowadzących do implantacji i wzrastania zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Wśród najczęściej wymienianych znajdują się: przebyte w przeszłości zapalenie jajników, w tym infekcje wywołane przez dwoinkę rzeżączki, Chlamydia trachomatis i/lub Mycoplasma hominis, zapalenie gonokokowe, gruźlicze, przebyty zabieg chirurgiczny na jajowodach, w tym wykonany nieskuteczny zabieg ubezpładniający, zapłodnienie pozaustrojowe, współistniejące często z objawami hiperstymulacji jajników, stosowanie leków wywołujących hiperstymulację jajników, zaawansowany wiek ciężarnej, stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych, stosowanie środków antykoncepcyjnych opartych wyłącznie na progestagenach, przebycie ciąży ektopowej, endometrioza, wrodzone wady macicy, palenie tytoniu, także przerwanie ciąży niesie ryzyko dwukrotnie częstszego wystąpienia ciąży pozamacicznej [1, 2]. Forum Położnictwa i Ginekologii 21
3 Objawy ciąży jajowodowej zostały podzielone na trzy stadia. 1Stadium bezobjawowe, gdy ciąża jajowodowa jest nienaruszona. Bardzo często trudno jest w tym okresie odróżnić ciążę wewnątrzmaciczną od pozamacicznej. 2Stadium skąpoobjawowe jest to krwawienie do jajowodu. Pierwszym objawem pojawiającym się po ok. 6 8 tygodniach od ostatniej miesiączki, kiedy jajo płodowe zaczyna obumierać, jest krwawienie, czasem plamienie z macicy z towarzyszącym jednostronnym bólem w podbrzuszu po tej stronie, po której doszło do zagnieżdżenia jaja płodowego w jajowodzie. Często jednak pęknięcie jajowodu nie jest poprzedzone krwawieniem, natomiast rzadko stwierdza się brak krwawienia przed poronieniem trąbkowym. 3Stadium podrażnienia otrzewnej jest to krwawienie z jajowodu do jamy otrzewnej. Poronienie trąbkowe, w wyniku którego dochodzi do krwawienia z jajowodu charakteryzuje się bólem po stronie jednych przydatków oraz w okolicy odbytu i podczas oddawania gazów. Często dochodzi do wielokrotnych nagłych osłabnięć w wyniku podrażnienia otrzewnej wypływającą krwią, twarz pacjentki jest blada, następuje przyspieszenie tętna, a w badaniu ginekologicznym stwierdza się krwiak jajowodu, krwiak okołojajowodowy lub też krwiak zamaciczny [1, 2, 4]. W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do nagłego, niespodziewanego napadu bólu z rozwijającym się wstrząsem (bladość, słabe tętno, trudności w oddychaniu, zimny pot, bolesny brzuch). Wstrząs, który jest stanem zagrożenia życia, jest spowodowany nagłym wypełnieniem jamy brzusznej dużą ilością krwi. Podejrzenie ciąży pozamacicznej jest wskazaniem do oznaczenia stężenia gonadotropiny kosmówkowej β (ang. human chorionic gonadotropin β b-hcg) w surowicy matki, dzięki czemu można stwierdzić ciążę już po kilku dniach od zagnieżdżenia jaja. Badanie ultrasonograficzne (USG) pozwala na wykluczenie ciąży wewnątrzmacicznej, co więcej, umożliwia potwierdzenie obecności jaja płodowego poza macicą oraz krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoce Douglasa). Wykonanie USG przezpochwowego pozwala na dostarczeniu pewniejszych danych na temat umiejscowienia ciąży. Często konieczne jest do rozpoznania lub jego wykluczenia wykonanie laparoskopii diagnostycznej. W przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej z rozwijającym się lub rozwiniętym wstrząsem łatwiejsze niż laparoskopia może być wykonanie nakłucia zagłębienia odbytniczo-macicznego przez tylne sklepienie pochwy. Jeśli podczas tego zabiegu wydobywa się krew, to prawdopodobne jest rozpoznanie ciąży pozamacicznej, natomiast przy braku krwi nie można jej wykluczyć [2, 4]. Leczenie pacjentek z rozpoznaną ciążą pozamaciczną może ograniczać się do postępowania wyczekującego, leczenia zachowawczego oraz leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od ogólnego stanu chorej, wyniku badania ginekologicznego, ultrasonograficznego, a także wyniku badań laboratoryjnych, w szczególności stężenia b-hcg w surowicy [2, 4]. Poniżej zaprezentowano przypadki dwóch pacjentek, u jednej zastosowano terapię metotreksatem, a drugą zakwalifikowano do zabiegu laparoskopii. Opis przypadku 1. Pacjentka, lat 26, zgłosiła się na Izbę Przyjęć Ginekologiczno-Położniczą w I ciąży, wczesnej (potwierdzonej testem ciążowym) z powodu krwawienia z pochwy oraz dolegliwości bólowych podbrzusza, zlokalizowanych po stronie lewej. Pacjentka bez obciążeń ogólnolekarskich. Wielkość ciąży wg ostatniej miesiączki 6 tygodni. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy w przodozgięciu, twardy, normalnej wielkości, bez tkliwości palpacyjnej, przydatki prawe niebadalne, okolica prawych przydatków bez tkliwości palpacyjnej. Przydatki lewe badalne, przyśrodkowo, w kierunku lewych przymacicz badalny tkliwy guz, średnicy ok. 2 cm. W pochwie mierna ilość ciemnej krwi. Wykonano badanie USG, używając sondy dopochwowej. Stwierdzono: trzon macicy w przodozgięciu o jednorodnej echogeniczności, o wymiarach 71 mm 52 mm, grubość endometrium 16 mm. Jajnik prawy normalnej wielkości, bez widocznych ech patologicznych, jajnik lewy normalnej wielkości z widocznym echem odpowiadającym ciałku żółtemu. Przyśrodkowo od jajnika lewego widoczna owalna zmiana średnicy 22 mm, z widocznym pęcherzykiem płynowym wewnątrz. W trybie Power Doppler uwidoczniono bogate unaczynienie opisywanej zmiany, na jej obwodzie (Color Score 4) (ryc. 1.) [5]. Pacjentka była stabilna klinicznie, badania podstawowe prawidłowe, a stężenie b-hcg wynosiło 1240 miu/ml. Dysponując powyżej opisanym badaniem ginekologicznym, a także ultrasonograficznym w trybach: 2D oraz Power Doppler, rozpoznano ciążę jajowodową lewą. Ze względu na stabilny stan pacjentki, niedużą zmianę w jajowodzie (średnica poniżej 4 cm) oraz małe stężenie b-hcg, pacjentkę zakwalifikowano do jednodawkowej terapii metotreksatem. Zastosowano schemat rekomendowany przez Królewskie Towarzystwo Położników i Ginekologów (ang. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG), podając domięśniowo 50 mg metotreksatu na 1 m 2 powierzchni ciała pacjentki [6]. Masa ciała pacjentki 65 kg, wzrost 168 cm. Wyliczony wskaźnik masy ciała (ang. body mass index BMI) wyniósł 23 kg/m 2, natomiast powierzchnia ciała (ang. body surface area BSA) 1,74 m 2. Pacjentka otrzymała domięśniowo 87 mg (90 mg) metotreksatu. Miarą sukcesu terapii ciąży pozamacicznej jedną dawką metotreksatu jest spadek stężenia b-hcg pomiędzy 4. a 7. dobą o 15% [4, 6]. 22 czerwiec 2013
4 Ryc. 1. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową w trybie Power Doppler. Jajnik lewy z echem odpowiadającym ciałku żółtemu (unaczynionemu na obwodzie) widoczny jest ku górze. Poniżej i bocznie (w rzucie bańkowej części jajowodu) bogato unaczyniona (Color Score 4) w kształcie charakterystycznego wianuszka zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej Ryc. 2. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w dobie podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL. Szacowana objętość zmiany w przydatkach 5,5 cm 3 Zlecono oznaczenie stężenia podjednostki β hcg w 4. i 7. dobie od podania leku. Ponadto wykonano dodatkowe badanie USG pojemnościową sondą dopochwową (3D) (ryc. 2., 3.). Wykorzystując oprogramowanie ultrasonografu VOCAL (ang. Virtual Organ Computer-Aided. Analysis), obliczono objętość zmiany w lewych przydatkach (ryc. 2.) oraz wskaźnik waskularyzacji, (ang. vascularity index VI), wskaźnik przepływu krwi (ang. flow index FI) i wskaźnik Ryc. 3. przepływowo-naczyniowy Badanie USG miednicy mniejszej, (ang. obrazujące vascularization-flow lewy dół index biodrowy, VFI) (ryc. 3.) wykonane [7, 8]. pojemnościową sondą dopochwową Zastosowanie (tryb 3D), wykonane wspomnianych w dobie podania powyżej metotreksatu. technik Uzyskany ultrasonograficznych obraz pozwoliło, przestrzenny niezależenie ciąży jajowodowej od oceny przeanalizowano, stężenia b-hcg, monitorować wykorzystując postęp leczenia, oprogramowanie oceniając VOCAL, zmianę oceniono objętości unaczynienie ciąży w jajowodzie zmiany. i jej unaczynienie. VI = 14,74; FI = 32,39; VFI = 4,77 W 3. dobie po podaniu metotreksatu pacjentka zgłosiła większe krwawienie dróg rodnych, czemu towarzyszył miernie silny ból w podbrzuszu. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy twardy, normalnej wielkości, bez tkliwości palpacyjnej, przydatki prawe niebadalne, okolica prawych przydatków bez tkliwości palpacyjnej. Przydatki lewe badalne, przyśrodkowo, w kierunku lewych przymacicz badalny tkliwy guz, średnicy ok. 2 3 cm, miękki. W pochwie mierna ilość ciemnej krwi (badanie porównywalne z badaniem podczas przyjęcia do szpitala). W 4. dobie farmakoterapii stężenie b-hcg wyniosło 1380 miu/ml, morfologia krwi prawidłowa. Dolegliwości bólowe w podbrzuszu oraz krwawienie z macicy utrzymywały się. Pacjentkę obserwowano. W 7. dobie farmakoterapii metotreksatem stężenie b-hcg w surowicy wyniosło 695 miu/ml. W porównaniu z wartością sprzed 3 dni zaobserwowano spadek stężenia tego hormonu o prawie 50%, co spełniało kryteria uznania terapii metotreksatem za zakończone sukcesem. Wykonano ultrasonograficzną ocenę (dopochwową sondą pojemnościową) wielkości ciąży jajowodowej oraz jej unaczynienie. W badaniu stwierdzono ponad 2-krotne zmniejszenie objętości zmiany w lewych przydatkach, nie stwierdzono także aktywnego unaczynienia w obrębie badanej struktury (ryc. 4., 5.). Pacjentka została wypisana ze szpitala z zaleceniem kontroli w poradni ginekologicznej raz w tygodniu, z oznaczeniem stężenia b-hcg w surowicy. Wizyty zalecono kontynuować do uzyskania spadku stężenia b-hcg w surowicy pacjentki < 2 miu/ml. Opis przypadku 2. Pacjentka, lat 29, zgłosiła się na Izbę Przyjęć Ginekologiczno-Położniczą w 8. tygodniu I ciąży (termin szacowany na podstawie pierwszego dnia ostatniej miesiączki) z powodu krwawienia z pochwy oraz dolegliwości bólowych podbrzusza, zlokalizowanych po stronie prawej. Pacjentka bez obciążeń ogólnolekarskich. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy rozpulchniony, w tyłozgięciu, normalnej wielkości, bolesny podczas palpacji, tylne sklepienie pochwy zgładzone, bolesne podczas badania. W rzucie prawych przydatków, także ku bokowi badalny elastyczny tkliwy guz średnicy ok. 4 5 cm. Przydatki lewe niebadalne, okolica prawych przydatków miernie tkliwa podczas palpacji. W pochwie niewielka ilość ciemnej krwi. Wykonano badanie USG z zastosowaniem sondy dopochwowej. Stwierdzono: trzon macicy w tyłozgięciu, o jednorodnej echogeniczności, normalnej wielkości, Forum Położnictwa i Ginekologii 23
5 bez ech patologicznych. Jajnik prawy normalnej wielkości, z pojedynczą strukturą, odpowiadającą ciałku żółtemu, jajnik lewy normalnej wielkości bez ech patologicznych. Przyśrodkowo od jajnika prawego widoczna owalna zmiana średnicy 43 mm, z widocznym pęcherzykiem płynowym wewnątrz. W trybie Color Doppler uwidoczniono mierne unaczynienie opisywanej zmiany, na jej obwodzie (Color Score 3) (ryc. 6., 7.) [5]. Ponadto w opisywanym badaniu stwierdzono obecność wolnego płynu w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoce Douglasa). Płyn o nieznacznie podwyższonej echogeniczności, w ilości (szacowanej na podstawie 3 wymiarów kieszonki płynowej) 7,8 cm 3 (ryc. 8.). Wykonano konsultację chirurgiczną, celem różnicowania z zapaleniem wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego zostało wykluczone). Pacjentka była stabilna klinicznie, badania podstawowe: niewielkiego stopnia niedokrwistość (Hb 10,8 g/dl), a b-hcg wynosiło 4630 miu/ml. Dysponując powyżej opisanym badaniem ginekologicznym oraz ultrasonograficznym w trybach: 2D oraz Power Doppler, a także konsultacją chirurgiczną, rozpoznano ciążę jajowodową prawą. Dolegliwości bólowe podbrzusza oraz krwawienie z macicy utrzymywało się, stan pacjentki był stabilny. Ze względu na utrzymujące się dolegliwości (bólowe i krwawienie z dróg rodnych), dużą zmianę w jajowodzie (średnica powyżej 4 cm) oraz wysokie stężanie b-hcg i stabilny stan pacjentki, chorą zakwalifikowano do zabiegu laparoskopowego usunięcia ciąży. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym, bez powikłań. Potwierdzono ciążę ektopową w bańkowej części jajowodu prawego. Wykonano nacięcie jajowodu prawego w części bańkowej i usunięto tkanki trofoblastu. Brzegi rany jajowodu skoagulowano. Pacjentka została wypisana do domu w drugiej dobie po zabiegu. Dwa tygodnie po zabiegu laparoskopii stężenie b-hcg wyniosło 0 miu/ml. Wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność tkanek trofoblastu w prawym jajowodzie. Badanie USG sondą dopochwową, wykonane 3 tygodnie od hospitalizacji potwierdziło prawidłowy obraz narządów miednicy mniejszej. Ryc. 4. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w 7. dobie od podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL. Szacowana objętość zmiany w przydatkach 2,08 cm 3 Ryc. 5. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące lewy dół biodrowy, wykonane pojemnościową sondą dopochwową (tryb 3D), wykonane w 7. dobie od podania metotreksatu. Uzyskany obraz przestrzenny ciąży jajowodowej przeanalizowano, wykorzystując oprogramowanie VOCAL, oceniono unaczynienie zmiany. VI = 0,29; FI = 6,64; VFI = 0,02 Podsumowanie Pomimo zaawansowanych metod diagnostycznych, jakimi w chwili obecnej dysponujemy, rozpoznanie ciąży ektopowej nadal pozostaje trudne. Decyzje terapeutyczne często podejmowane są późno, bardzo często ze wskazań pilnych, gdy stan pacjentki jest niestabilny. Jest to nadal powikłanie ciąży, które ze względu na masywny krwotok może zakończyć się zgonem pacjentki. Ryc. 7. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące prawy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową w trybie Color Doppler. Widoczna zmiana w rzucie bańkowej części jajowodu miernie unaczyniona (Color Score 3) w kształcie charakterystycznego wianuszka. Zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej 24 czerwiec 2013
6 Ryc. 6. Badanie USG miednicy mniejszej, obrazujące prawy dół biodrowy, wykonane sondą dopochwową (tryb 2D). Jajnik prawy z echem odpowiadającym ciałku żółtemu, widoczny jest centralnie. Bocznie (w rzucie bańkowej części jajowodu) większa zmiana odpowiadająca ciąży jajowodowej Ryc. 8. Badanie USG miednicy mniejszej wykonane sondą dopochwową (tryb 2D/B/B). Widoczny trzon macicy w tyłozgięciu o jednorodnej echogeniczności i gładkim obrysie. W zatoce Douglasa widoczny wolny płyn o podwyższonej echogeniczności. Kieszonka płynu o wymiarach: 32 mm 12 mm 38 mm. Szacowana objętość płynu: 7,8 cm 3 Także późne interwencje w przypadku ciężarnych z ciążą pozamaciczną wynikają z faktu późnego zgłoszenia się pacjentek do lekarza, a nie tylko z samych trudności w zdiagnozowaniu takiej ciąży [6, 9]. Kobiety z rozpoznaną ciążą ektopową można leczyć operacyjnie (laparotomia lub laparoskopia), farmakologicznie, a niekiedy tylko obserwować. Postępowanie to zależy od warunków klinicznych, a także planów kobiet dotyczących kolejnego zajścia w ciążę [4, 6]. Leczenie operacyjne ciąży pozamacicznej Stosowane są najczęściej dwie metody laparotomia lub laparoskopia. W obu przypadkach dokonywane jest usunięcie jaja płodowego rozwijającego się w nieprawidłowym miejscu. W przypadku ciąży jajowodowej stosuje się nacięcie jajowodu (salpingektomia) lub usunięcie jajowodu (salpingotomia) [4, 10]. Uznaje się jednak, że u kobiet stabilnych hemodynamicznie bardziej skuteczna jest metoda laparoskopii i ona jest zalecana. Następuje mniejsza utrata krwi podczas zabiegu. Czas zabiegu jest znacznie krótszy oraz krótszy jest czas przebywania pacjentki w szpitalu. Przy wykonaniu laparoskopii w mniejszym stopniu stosowane są leki przeciwbólowe. Zauważono również, że przy zastosowaniu laparoskopii mniejsze jest ryzyko wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej [10, 11]. W przypadku kobiet niestabilnych hemodynamicznie zalecana jest jednak laparotomia, ze względu na konieczność zastosowania jak najszybszej interwencji. Taki zabieg wykonywany jest przede wszystkim u kobiet z objawami wstrząsu przy ciąży jajowodowej [11]. Leczenie farmakologiczne ciąży pozamacicznej Leczenie farmakologiczne stosuje się jako alternatywa do leczenia operacyjnego ciąży pozamacicznej. Wykazano, że jest ono równie skuteczne jak zabieg chirurgiczny. Polega ono głównie na podawaniu domięśniowo metotreksatu, w dawce obliczonej indywidualnie dla każdej kobiety, wyliczonej na podstawie powierzchni ciała kobiety 50 mg leku/m 2. Schemat leczenia polega na jednorazowym podawaniu leku, przy czym w 4. i 7. dniu po zaaplikowaniu metotreksatu bada się stężenie b-hcg. Jeżeli zmniejszenie stężenia b-hcg jest mniejsze niż 15%, podawana jest kolejna dawka metotreksatu [6, 12, 13]. Przed podaniem metotreksatu należy ocenić funkcję nerek, wątroby i szpiku kostnego, oznaczyć grupę krwi, Rh i obecność przeciwciał. Pacjentkom Rh-ujemnym należy podać 50 mg immunoglobuliny anty-d [12, 13]. Leczenie metotreksatem stosowane jest przy różnych umiejscowieniach jaja płodowego, a jego skuteczność jest największa do 6. tygodnia trwania ciąży, przy średnicy zmiany Forum Położnictwa i Ginekologii 25
7 do 3,5 cm. Konieczna jest obserwacja możliwych objawów ubocznych i rygorystyczne monitorowanie skuteczności terapii poprzez kontrolne badania stężeń b-hcg. Badania USG się powtarza. Jeżeli nie stwierdza się zmniejszenia się stężenia b-hcg o 15% między 4. a 7. dniem od podania leku, pacjentka wymaga leczenia chirurgicznego lub też podania drugiej dawki metotreksatu, o ile nie ma przeciwwskazań. Stosowanie metotreksatu wiąże się z pewnymi działaniami ubocznymi. Mogą pojawić się bóle brzucha, zapalenie spojówek, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia gastryczne. Lek ten ma działanie teratogenne, dlatego przez 3 miesiące po przyjęciu leku kobieta powinna stosować metody antykoncepcyjne. Kobiety kwalifikowane do leczenia farmakologicznego ciąży pozamacicznej to takie, u których stężenie b-hcg we krwi nie przekracza 3000 miu/ml. W czasie leczenia farmakologicznego ciąży pozamacicznej zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów przez kobietę, a także wstrzemięźliwość seksualną [12, 13]. Postępowanie wyczekujące Postępowanie wyczekujące jest skutecznym sposobem leczenia kobiet w ciąży ektopowej, możliwym do zaakceptowania jedynie w przypadkach bardzo niewielkiego ryzyka. Znajduje zastosowanie tylko u kobiet bez objawów klinicznych z ciążą ektopową rozpoznaną w badaniu USG, ale bez stwierdzenia krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Wyjściowe stężenie b-hcg nie powinno przekraczać 1000 miu/ml, a w zagłębieniu odbytniczo-macicznym nie może się znajdować więcej niż 100 ml płynu. U tych kobiet stężenie b-hcg należy oznaczyć 2 razy w tygodniu, a raz w tygodniu wykonać badanie USG. Takie postępowanie ma potwierdzić spadek stężenia b-hcg (najlepiej, gdy sięga 50% wartości wyjściowej) oraz rozmiarów zmiany zlokalizowanej w przydatkach (do 7. dnia obserwacji). Następnie zaleca się cotygodniowe oznaczenie stężenia b- -hcg oraz badanie USG aż do momentu spadku stężenia b- -hcg do wartości < 20 miu/ml. Ponadto do postępowania wyczekującego w przypadku ciąży ektopowej o nieznanej lokalizacji należy kwalifikować kobiety, które będą świadome konieczności ścisłej współpracy w okresie obserwacji i w razie potrzeby mające łatwy dostęp do szpitala [6, 10]. Powyżej zaprezentowane 2 przypadki pokazują, że właściwie przeprowadzona diagnostyka, a następnie odpowiedni dobór procedury terapeutycznej gwarantują sukces terapeutyczny, bez narażania pacjentki na poważne komplikacje, typowe dla ciąży pozamacicznej. Piśmiennictwo 1. Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol 2012; 55 (2): Martonffy AI, Rindfleisch K, Lozeau AM, Potter B. First trimester complications. Prim Care 2012; 39 (1): Szkodziak P, Woźniak S, Czuczwar P. Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim opis przypadku. Forum Położnictwa i Ginekologii 2012 (5): Epee-Bekima M, Overton C. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Practitioner 2013; 257 (1759): 15-7, Valentin L, Ameye L, Testa A, Lécuru F, Bernard JP, Paladini D, Van Huffel S, Timmerman D. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006; 102 (1): The management of tubal pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 21, May 2004 ( Schulten-Wijman MJ, Struijk PC, Brezinka C, De Jong N, Steegers EA. Evaluation of volume vascularization index and flow index: a phantom study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32 (4): Suwanrath C, Suntharasaj T, Sirapatanapipat H, Geater A. Three- -dimensional ultrasonographic bladder volume measurement: reliability of the Virtual Organ Computer-Aided Analysis technique using different rotation steps. J Ultrasound Med 2009; 28 (7): Murtaza UI, Ortmann MJ, Mando-Vandrick J, Lee AS. Management of first-trimester complications in the emergency department. Am J Health Syst Pharm 2013; 70 (2): Oron G, Tulandi T. A Pragmatic and Evidence-Based Management of Ectopic Pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2013; pii: S (13) Shrestha J, Saha R. Comparison of laparoscopy and laparotomy in the surgical management of ectopic pregnancy. J Coll Physicians Surg Pak 2012; 22 (12): Kasum M, Oresković S, Simunić V, Jezek D, Tomić V, Tomić J, Gall V, Mihaljević S. Treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Acta Clin Croat 2012; 51 (4): Krissi H, Peled Y, Eitan R, Bishara A, Goldchmit C, Ben-Haroush A. Single-dose methotrexate injection for treatment of ectopic pregnancy in women with relatively low levels of human chorionic gonadotropin. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121 (2): Piotr Szkodziak, Kamila Trzeciak, Sławomir Woźniak, Piotr Czuczwar III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 26 czerwiec 2013
Ciąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ciąża ektopowa I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Definicja: ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. W ostatnim okresie stwierdza się
Bardziej szczegółowoCiąża ektopowa. I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ciąża ektopowa I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Definicja: ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. W ostatnim okresie stwierdza się
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i leczenie ciąży ektopowej. Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych
Diagnostyka i leczenie ciąży ektopowej Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Co to jest ciąża ektopowa? Ciąża ektopowa- lokalizacja Ciąża ektopowa - lokalizacja Najczęstsza lokalizacja bańka jajowodu
Bardziej szczegółowoCIĄŻA EKTOPOWA: ROZPOZNANIE, RÓŻNICOWANIE I POSTĘPOWANIE Z PACJENTKĄ
CIĄŻA EKTOPOWA: ROZPOZNANIE, RÓŻNICOWANIE I POSTĘPOWANIE Z PACJENTKĄ Grzegorz H. Bręborowicz Klinika Perinatologii i Ginekologii UM Poznań CIĄŻA EKTOPOWA Ciąża zlokalizowana poza jama macicy 2% wszystkich
Bardziej szczegółowoOstre schorzenia chirurgiczne w położnictwie i ginekologii
Ostre schorzenia chirurgiczne w położnictwie i ginekologii I KATEDRA I KLINIKI POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM prof. dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak, dr n. med. Piotr Marianowski, lek. Damian Warzecha
Bardziej szczegółowoNIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH. Dr n. med. Monika Szymańska
Dr n. med. Monika Szymańska PRAWIDŁOWE KRWAWIENIE Z Miesiączka Krwawienie maciczne występujące co 25-35 dni Trwające 3-7 dni Utrata krwi 30-80ml Menarche 9-16rż. (Polska 12,8 lat) Menopauza 49-53 rż (Polska
Bardziej szczegółowoRola laparoskopii w przypadku ciąży ektopowej
Rola laparoskopii w przypadku ciąży ektopowej This article deals with an ectopic pregnancy, it's epidemiology, diagnosis and therapeutic strategies, with special emphasis on laparoscopic surgery in the
Bardziej szczegółowoPułapki w diagnostyce ciąży pozamacicznej
dr Piotr Szkodziak, lek. med. Kamila Trzeciak, dr Sławomir Woźniak, dr Piotr Czuczwar, dr Artur Mroczkowski Pułapki w diagnostyce ciąży pozamacicznej Opis przypadku Diagnostyka ciąży pozamacicznej niewątpliwie
Bardziej szczegółowoRekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności
Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny
Bardziej szczegółowoŁAGODNE NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO
ŁAGODNE NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO *POLIP SZYJKI Łagodny polipowaty przerost błony śluzowej szyjki macicy Objawy: Nieprawidłowe krwawienia, krwawienia kontaktowe, upławy Najczęściej bezobjawowe Postępowanie:
Bardziej szczegółowoMichał Brzewski, Andrzej Marciński, Agnieszka Biejat Zakład Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie
DIAGNOSTYKA CHORÓB NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ U DZIEWCZĄT Michał Brzewski, Andrzej Marciński, Agnieszka Biejat Zakład Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie 1 2 2 Cele wykładu Zaprezentowanie
Bardziej szczegółowoPołożnictwo i ginekologia
CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 15
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 15 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letnia kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoMiędzy nami kobietami. Czy stwierdzono u Ciebie mięśniaki macicy? Na to schorzenie zachorowała bliska Ci osoba?
Między nami kobietami Czy stwierdzono u Ciebie mięśniaki macicy? Na to schorzenie zachorowała bliska Ci osoba? Czy wiesz czym są mięśniaki macicy? Aż dla 61% Polek diagnoza Ma Pani mięśniaki macicy jest
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 14
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 14 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 32 letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoBiopsja kosmówki i Amniopunkcja
Universitäts-Frauenklinik Essen Biopsja kosmówki i Amniopunkcja Chorionzottenbiospie (Biopsja kosmówki) oraz amniopunkcja (pobranie płynu owodniowego) Odpowiedzi na pytania Biopsja kosmówki Co to jest
Bardziej szczegółowoMięśniaki macicy - czy potrafią nas jeszcze zaskoczyć? Wywiad z prof. dr hab. med. Włodzimierzem Sawickim
Mięśniaki macicy - czy potrafią nas jeszcze zaskoczyć? Wywiad z prof. dr hab. med. Włodzimierzem Sawickim Wywiad z prof. dr hab. med. Włodzimierzem Sawickim "Należy pamiętać, że nie wszystkie mięśniaki
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoCiąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków
GinPolMedProject 3 (45) 2017: 066-070 ARTYKUŁ ORYGINALNY Ciąże o nieznanej lokalizacji jako problem diagnostyczny analiza przypadków Jakub Śliwa (ABCDEF), Anna Kryza-Ottou (BCDF), Anna Rosner-Tenerowicz
Bardziej szczegółowo1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22. Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
SPIS TREŚCI Wstęp 10 1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22 Zagnieżdżenie 23 Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę 23 Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
Bardziej szczegółowoINFORMATOR DLA PACJENTKI na temat LAPAROSKOPOWEGO LECZENIA ENDOMETRIOZY
INFORMATOR DLA PACJENTKI na temat LAPAROSKOPOWEGO LECZENIA ENDOMETRIOZY Endometrioza ( gruczolistość) to najczęściej spotykana choroba u kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że występuje nawet u 10%
Bardziej szczegółowoOpis:... ... ... 22. Zgon matki: a. podczas ciąŝy: ciąŝa ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c.
Pieczęć oddziału/kliniki Miejscowość, dnia... adres, tel./fax Analiza zgonu kobiety w okresie ciąŝy, porodu i połogu I. DANE OGÓLNE: 1. Imię i nazwisko matki :... 2. Data urodzenia:... Wiek:... 3. Miejsce
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej - 2017 1. Proszę wymienić zagrożenia zdrowotne dla kobiety jakie mogą wystąpić w okresie okołomenopauzalnym. 2. Proszę omówić rolę położnej w opiece
Bardziej szczegółowoBeskidzkie Centrum Onkologii - Szpital Miejski
KOD ICD 9 ZAKRES ŚWIADCZONYCH USŁUG W ODDZIALE GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZYM i GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ, UL. WYSPIAŃSKIEGO 21 NAZWA 100.01 Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym
Bardziej szczegółowodr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
dr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii najbardziej popularna metoda wizualizacji duża dostępność względnie
Bardziej szczegółowoWybrane przypadki medyczne na oddziale chirurgii i onkologii dziecięcej
Wybrane przypadki medyczne na oddziale chirurgii i onkologii dziecięcej Maria Marciniak Opiekun koła: Dr n. med. Janusz Jabłoński Kierownik kliniki: Prof. dr n med. Ewa Andrzejewska Ostre zespoły brzuszne
Bardziej szczegółowoKrwotoki okołoporodowe. Dotyczą 5 do15%rodzących
Krwotoki okołoporodowe Dotyczą 5 do15%rodzących Najczęstsze przyczyny Urazy Nieprawidłowe oddzielanie i wydalanie łożyska Niedowład macicy - atonia Zaburzenia krzepliwości krwi Urazy okołoporodowe W trzonie
Bardziej szczegółowoBROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)
BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu
Bardziej szczegółowoRekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie badań ultrasonograficznych w ginekologii
Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie badań ultrasonograficznych w ginekologii (2 grudnia 2011) Wprowadzenie Na spotkaniu Zarządu Sekcji Ultrasonografii
Bardziej szczegółowoPORONIENIA CIĄŻA OBUMARŁA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY KOAGULOPATIE. Katarzyna Luterek Natalia Mazanowska
PORONIENIA CIĄŻA OBUMARŁA ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY KOAGULOPATIE Katarzyna Luterek Natalia Mazanowska Definicja Zakończenie ciąży (samoistne lub sztuczne) do 22 tygodnia jej trwania 22 Hbd + 1 dzień= poród
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,
Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o
Bardziej szczegółowo1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi
Płód w płodzie fetus in fetu. Hanna Moczulska 1, Maria Respondek-Liberska 2 1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi 2. Zakład
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoLista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)
Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm
Bardziej szczegółowoEndometrioza Gdańsk 2010
Endometrioza Gdańsk 2010 Redaktor prowadzący: Magdalena Czarnecka Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.:
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoUrologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Bardziej szczegółowoKATEDRA GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA I ONKOLOGII GINEKOLOGICZNEJ KLINIKA NIEPŁODNOŚCI I ENDOKRYNOLOGII ROZRODU
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KATEDRA GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA I ONKOLOGII GINEKOLOGICZNEJ KLINIKA NIEPŁODNOŚCI I ENDOKRYNOLOGII ROZRODU Ul. Polna 33 tel. 61 8419 412 60-535
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:
Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą
Bardziej szczegółowoW Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska.
W Polsce ok. 6-7% ciąż kończy się przedwczesnymi porodami, a 20-25% z nich związane jest z chorobą łożyska. Dzięki wczesnej diagnostyce możemy wykryć 94% takich przypadków i podjąć leczenie, zapobiegając
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA BRAVELLE 75 j.m. proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań (Urofollitropinum) Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem
Bardziej szczegółowoŁożysko wrośnięte przypadki kliniczne w diagnostyce ultrasonograficznej
Łożysko wrośnięte przypadki kliniczne w diagnostyce ultrasonograficznej Prof. dr hab. med. Marek PIETRYGA Dr n. med. Rafał ICIEK z Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych i Sekcji USG PTG Nieprawidłowa
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Bardziej szczegółowoJakie są objawy zespołu policystycznych jajników?
3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą
Bardziej szczegółowoPacjent SOR w aspekcie ochrony radiologicznej - kobiety w ciąży. dr Piotr Pankowski
Pacjent SOR w aspekcie ochrony radiologicznej - kobiety w ciąży dr Piotr Pankowski Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (Dz. U. 2012.264) Art. 33c 6. Dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, kobiety
Bardziej szczegółowoANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE
ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE 1/5 WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 13
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 13 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 24-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoWSKAŹNIK KRWAWIEŃ (BLEEDING SCORE)
WSKAŹNIK KRWAWIEŃ (BLEEDING SCORE) Każdemu objawowi wymienionemu w kwestionariuszu należy przyporządkować stopień nasilenia od 0 do 3. Suma uzyskanych stopni stanowi wskaźnik krwawień. Do obliczenia wskaźnika
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Rada Przejrzystości Stanowisko Rady Przejrzystości nr 24/2012 z dnia 23 kwietnia 2012 r. w zakresie usunięcia z wykazu świadczeń gwarantowanych /zmiany poziomu lub
Bardziej szczegółowoANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI
Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD
Bardziej szczegółowoWirus HPV przyczyny, objawy i leczenie
Wirus HPV przyczyny, objawy i leczenie Spis treści: 1. 2. 3. 4. 5. Informacje ogólne Przyczyny Objawy Leczenie Rodzaje HPV Informacje ogólne Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV Human Papilloma Virus) stanowi
Bardziej szczegółowoKRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Łożysko przodujące Nowotwór szyjki macicy Polip szyjki macicy Nadżerka części pochwowej Zatoka brzeżna łożyska Żylaki
Bardziej szczegółowoZespół ostrego brzucha - syndroma abdomen acutum
Zespół ostrego brzucha - syndroma abdomen acutum Silne dolegliwości bólowe brzucha o wzrastającym nasileniu Obrona mięśniowa Objawy otrzewnowe Zatrzymanie gazów i stolca Wymioty Objawy ogólne: tachykardia,
Bardziej szczegółowoUltrasonografia diagnostyczna i interwencyjna
Ultrasonografia diagnostyczna i interwencyjna Click to edit Master subtitle style dr hab n. med. Piotr Węgrzyn dr n. med. Robert Bartkowiak lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha I Katedra i Klinika Położnictwa
Bardziej szczegółowoLECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego
Bardziej szczegółowoBiblioteka ginekologa praktyka
Biblioteka ginekologa praktyka pod redakcją prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia Postępowanie z niepłodną parą 4 Postępowanie z niepłodną parą Gdańsk 2010 Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz
Bardziej szczegółowoPodsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique
VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique Omówienie rozpowszechnienia choroby Antykoncepcja służy do kontrolowania płodności, natomiast niektóre metody antykoncepcji
Bardziej szczegółowoSpis treści. Epidemiologia niepłodności 11 Jerzy Radwan. Psychologiczny aspekt niepłodności 15 Jerzy Radwan
Epidemiologia niepłodności 11 Psychologiczny aspekt niepłodności 15 Czynniki zawodowe i styl życia a płodność 19 Wojciech Hanke Czynniki chemiczne 19 Czynniki fizyczne 21 Czynniki psychologiczne 21 Nikotynizm
Bardziej szczegółowoMifepriston Linepharma. Mifepristone Linepharma. Mifepristone Linepharma 200 mg comprimé. Mifepristone Linepharma 200 mg Tafla
Aneks I Wykaz nazw, postać farmaceutyczna, moc produktu leczniczego, droga podania, wnioskodawcy / podmioty odpowiedzialne posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w państwach członkowskich 1 Podmiot
Bardziej szczegółowoOgólne podsumowanie oceny naukowej produktu leczniczego Mifepristone Linepharma i nazw produktów związanych (patrz aneks I)
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy pozytywnej opinii zgodnie z warunkiem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i warunkiem zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta przedstawione
Bardziej szczegółowoUnikalne połączenie. estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2
Unikalne połączenie estradiolu z dydrogesteronem rekomendowane przez PTG 2 W miejscowej terapii estrogenowej. Przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego Kategoria dostępności: Rp OEKOLP (Estriolum) krem
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Bardziej szczegółowoOchrona radiologiczna kobiet w ciąży
Ochrona radiologiczna kobiet w ciąży Mirosław Lewocki Zachodniopomorskie Centrum Onkologii Instytut Fizyki Uniwersytetu Szczecińskiego ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko. Wywiad położniczy. Wywiad ginekologiczny. Data ostatniej miesiączki. Byłam w ciąży: więcej.
Imię i nazwisko Data ostatniej miesiączki Wywiad położniczy Byłam w : 0 1 2 3 4 5 6 więcej Rok Tydzień Przebieg Przebieg porodu lub poronienia Powikłania po porodzie/poronieniu Płeć, masa i rozwój dziecka
Bardziej szczegółowoPrzykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
Bardziej szczegółowoCiąża ektopowa w rogu macicy
Ann. Acad. Med. Gedan., 2010, 40, 145 154 Wojciech Grzybowski, Anna Partyka, Katarzyna Ciach, Mariusz Łukaszuk, Krzysztof Preis Ciąża ektopowa w rogu macicy Cornual pregnancy Klinika Położnictwa, Katedra
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 10
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 10 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku ATA/AACE Guidelines HYPERTHYROIDISM
Bardziej szczegółowoMETRASTOP. Tamponada balonowa jako metoda leczenia PPH.
METRASTOP Tamponada balonowa jako metoda leczenia PPH. Czym jest PPH? Krwotok poporodowy (PPH) stanowi stan zagrożenia życia. Jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród położnic w okresie okołoporodowym.
Bardziej szczegółowoMateriał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez:
2 Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez: Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytet Medyczny w Łodzi,
Bardziej szczegółowoDOI: /gp/58975
Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ginekologii 2015 r. Polish Gynecological Society Ultrasound Section
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 3
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 3 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 25-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Endokrynologicznej
Bardziej szczegółowoWspółczesne metody rozpoznawania i leczenia ciąży pozamacicznej
Współczesne metody rozpoznawania i leczenia ciąży pozamacicznej Ciąża pozamaciczna, czyli zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową jamy macicy, jest jednym z częstszych i groźnych
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie
Bardziej szczegółowoStany nagłe w położnictwie
ROZDZIAŁ 8 Stany nagłe w położnictwie CELE Po przeczytaniu rozdziału powinieneś umieć zdefiniować i rozpoznać: uraz kanału rodnego, krwotok w trzecim okresie porodu, wynicowanie macicy, krwotok w połogu
Bardziej szczegółowoOpieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.
Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym
Bardziej szczegółowodr n. med. Norbert Krajczy Zastępca Ordynatora: lek. Krzysztof Kroczak Zastępca Ordynatora: lek. Edmund Lupa Prof. dr hab.
Ordynator Oddziału: dr n. med. Norbert Krajczy Zastępca Ordynatora: lek. Krzysztof Kroczak Zastępca Ordynatora: lek. Edmund Lupa Prof. dr hab. Marian Gabryś Pielęgniarka oddziałowa: mgr Beata Sajboth Telefony
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 6
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 6 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 23-letna kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoNIEWYDOLNOŚĆ NEREK - EPIDEMIOLOGIA, OBJAWY, STADIA NIEWYDOLNOŚCI, DIAGNOSTYKA AGNIESZKA BARTOSZ GR.1
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - EPIDEMIOLOGIA, OBJAWY, STADIA NIEWYDOLNOŚCI, DIAGNOSTYKA AGNIESZKA BARTOSZ GR.1 Niewydolność nerek Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności do oczyszczania organizmu
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)
Bardziej szczegółowoMasaż szyjki macicy i wywoływanie porodu
Polish Membrane sweeping and induction of labour Masaż szyjki macicy i wywoływanie porodu 01935 384 350 yeovilhospital.nhs.uk Wywoływanie porodu jest zazwyczaj ustalane 13 dni po planowanym terminie porodu.
Bardziej szczegółowoJeśli myślisz. o posiadaniu dziecka po przebytej chorobie nowotworowej, chcemy przekazać Ci potrzebne informacje, które pomogą spełnić to marzenie.
Wstęp Dzięki postępowi medycyny coraz większej liczbie pacjentów udaje się pokonać choroby onkologiczne. W grupie tych pacjentów są również osoby młode, w wieku rozrodczym, które pragną mieć dzieci po
Bardziej szczegółowoJak ustalić datę poczęcia?
Jak ustalić datę poczęcia? Ciąża rozpoczyna się w chwili zapłodnienia komórki jajowej. Czy jest możliwe dokładne wyznaczenie dnia w którym do tego doszło? Istnieją kalkulatory, które obliczają prawdopodobną
Bardziej szczegółowoPRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP) (oocystoruptura praecox)
PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP) (oocystoruptura praecox) 1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed rozpoczęciem akcji porodowej Czasowe
Bardziej szczegółowoAnita Olejek. Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu
Anita Olejek Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu - patologia, w której na skutek niezgodności w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy ciężarną
Bardziej szczegółowoBadanie usg w diagnostyce niedokonanego zwrotu jelit u noworodka
NEONATUS, Poznań 2018 Badanie usg w diagnostyce niedokonanego zwrotu jelit u noworodka Wojewódzki Szpital Zespolony, Szpital Specjalistyczny dla Dzieci i Dorosłych w Toruniu. Oddział Intensywnej Terapii
Bardziej szczegółowoKen Sinervo, MD, Center for Endometriosis Care tłum. Ewa Dankowska
Ken Sinervo, MD, Center for Endometriosis Care tłum. Ewa Dankowska Wiele z pacjentek odwiedzających Centrum Leczenia Endometriozy zostało wcześniej poinformowanych, iż cierpią na zespół drażliwego jelita
Bardziej szczegółowoPrzypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak
Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii Małgorzata Misiak Pacjentka TP l.61 Wzrost 154 cm Wyjściowa masa ciała 47 kg BMI 19.8 Hb 9.8 g/dl; Lym 1.66 G/l TP 56.2 g/l; Alb 28.5 g/l; Prealb 14.0
Bardziej szczegółowoPROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY LISTA KONTROLNA PRZEPISYWANIA LEKU TOCTINO
PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY LISTA KONTROLNA PRZEPISYWANIA LEKU TOCTINO Karta pacjenta Imię i nazwisko pacjenta Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie
Bardziej szczegółowoZaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy
Bardziej szczegółowo- całkowite wycięcie macicy z przydatkami lub bez przydatków drogą brzuszną,
Streszczenie Oddział Położniczo - Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu liczy obecnie 86 łóżek i zatrudnionych jest w nim 14 lekarzy i 59 położnych. W zakresie ginekologii oddział
Bardziej szczegółowoWytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
Bardziej szczegółowo