PRACE POGLĄDOWE. Amyloidoza nerek. Renal amyloidosis. Amyloidozy są grupą schorzeń, których istotą jest gromadzenie w przestrzeni

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Małgorzata Kościelska Zuhier Shebani Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Amyloidoza nerek Renal amyloidosis Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM w Warszawie, Kierownik: Prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz- Rowińska Dodatkowe słowa kluczowe: amyloidoza AL amyloidoza AA zespół nerczycowy łańcuchy lekkie immunoglobulin osoczowe białko amyloidu A (SAA) Additional key words: AL amyloidosis AA amyloidosis nephrotic syndrome immunoglobulin light chains serum amyloid A Adres do korespondencji: Małgorzata Kościelska Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM w Warszawie Warszawa, ul. Banacha 1a tel ; fax malkoscielska@tlen.pl Amyloidozy są grupą schorzeń, których istotą jest gromadzenie w przestrzeni pozakomórkowej nierozpuszczalnych włókien białkowych o nieprawidłowej strukturze, powodujących zaburzenia czynności zajętych narządów. Współczesny podział amyloidoz opiera się na określeniu typu białka, z którego zbudowany jest amyloid. Ponadto, zależnie od tego czy odkładanie się złogów jest ograniczone do jednego czy wielu narządów, mówimy o miejscowych lub systemowych postaciach choroby. W tych drugich zajęcie nerek jest bardzo częste. Najczęstsze amyloidozy systemowe to: amyloidoza AL (z łańcuchów lekkich monoklonalnej immunoglobuliny) i AA (z osoczowego białka amyloidu A, będącego białkiem ostrej fazy). Nefropatia skrobiawicza objawia się przede wszystkim białkomoczem, z czasem dochodzi do rozwoju niewydolności nerek. Ze względu na szybki postęp choroby, szczególnie w amyloidozie AL, podstawowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie i włączenie leczenia, którego celem jest zmniejszenie produkcji amyloidogennego białka. Amyloidoza uogólniona pozostaje chorobą o złym rokowaniu, zależnym głównie od zajęcia serca. Amyloidozy są heterogenną grupą chorób, których istotą jest gromadzenie w przestrzeni pozakomórkowej nierozpuszczalnych włókien białkowych o nieprawidłowej strukturze, opornych na proteolizę i powodujących ciężkie uszkodzenie oraz zaburzenia czynności zajętych narządów. Mogą być uogólnione (systemowe), z tych najczęstsze to: amyloidoza AL, z łańcuchów lekkich monoklonalnej immunoglobuliny, i amyloidoza AA, z osoczowego białka amyloidu A (SAA - serum amyloid A). Wybrane postaci amyloidozy mogą być ograniczone do pojedynczych narządów i układów (np. choroba Alzheimera). Najwcześniejszą wzmiankę o amyloidozie przypisuje się Karlowi von Rokitansky emu, który w 1842 r. stwierdził nacieczenie wątroby niezidentyfikowaną szarą substancją. Natomiast Rudolf Virchow w 1854 r. jako pierwszy opisał błękitne wybarwianie nieznanego materiału przy użyciu jodyny, upodabniające go do skrobi i nadał mu nazwę amyloid (łac. amylum - skrobia). Dużo później okazało się, że elementem odpowiedzialnym za Amyloidoses form a group of diseases in which extracellular insoluble fibrils cause organ injury and failure. These aggregates are built of misfolded proteins. Current amyloidosis classification is based on the type of the precursor amyloid protein. Distribution of the amyloid fibrils can be localized or systemic. The two most common systemic diseases are: amyloid light chain (AL) amyloidosis, being a consequence of clonal expansion of plasma cells in the bone marrow, and amyloid A (AA) amyloidosis, secondary to chronic inflammatory disorders. Renal involvement remains a frequent clinical manifestation of both of them with clinical pattern of massive proteinuria and progressive renal failure. Early diagnosis and treatment is essential because of the progressive character of the disease. The goal of current treatment approaches is to decrease the amount of amyloidogenic proteins and depends on its type. Systemic amyloidosis remains a disease with poor prognosis, especially in patients with cardiac invol vement. takie barwienie były zawarte w amyloidzie glikozaminoglikany. W roku 1959 dzięki mikroskopii elektronowej opisano włókienkowy charakter amyloidu. W latach 70-tych XX wieku stwierdzono, że amyloid może pochodzić z fragmentów łańcuchów lekkich immunoglobulin, a w następnych dekadach odkrywano kolejne białka prekursorowe. Patogeneza Każde białko ludzkiego organizmu, syntetyzowane pierwotnie w postaci prostego łańcucha peptydowego, ulega następnie pofałdowaniu (zwijaniu). Proces ten oznaczający ukształtowanie jego złożonej trójwymiarowej struktury opisujemy jako przyjęcie konformacji drugo-, trzecio- i czwartorzędowej. Struktura drugorzędowa powstaje przez wytworzenie wiązań wodorowych między aminokwasami. Typowo jest to helisa α - spiralnie skręcony łańcuch peptydowy, którego kształt utrzymują wiązania łączące co czwarty aminokwas, rzadszym wariantem jest kartka (harmonijka) β, w której wypro- Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 4 205

2 stowane fragmenty łańcucha peptydowego (nazywane tutaj nićmi β) przebiegają równolegle, również połączone wiązaniami wodorowymi. Przestrzenne ułożenie względem siebie helis α i kartek β to struktura trzeciorzędowa, a niekowalencyjne połączenie kilku cząsteczek białka tworzy konformację czwartorzędową (Rycina 1). Cały proces zakodowany jest w sekwencji danego białka, ale wymaga też obecności Rycina 1 Schemat kształtowania się wielorzędowej struktury białka. Protein folding. odpowiedniego środowiska, katalizatorów kolejnych reakcji oraz tzw. chaperonów (tzw. białek opiekuńczych) [7]. W efekcie powstaje białko o budowie globularnej, w którym elementy hydrofobowe ukryte są we wnętrzu cząsteczki, a unikalny kształt odpowiada za jego właściwości oraz sprawowaną funkcję. Podczas amyloidogenezy rozwinięte peptydy lub częściej ich fragmenty Rycina 2 Schemat włókna amyloidu zbudowanego z 4 protofilamentów. Na powiększeniu protofilamentu widoczne poziome nici β tworzące strukturę kartki β. Model of amyloid fibre built of 4 protofilaments. Magnification of protofilaments shows horizontal β filaments creating a β structure page. przyjmują strukturę odmiennych od natywnych kartek β, które mają tendencję do agregacji [7,14]. W ten sposób powstają protofilamenty długie harmonijki β, w których nici β przebiegają prostopadle do osi włókienka. Protofilament zbudowany jest z dwóch lub więcej powiązanych ze sobą kartek β. Kilka protofilamentów skręconych wokół siebie tworzy pojedyncze włókno amyloidu (Rycina 2). Jest ono nierozgałęzione, może mieć różną długość, ale średnicę zawsze od 7 do 12 nm. Wymiary włókien amyloidu oraz protofilamentów wskazują na to, że nici β mają długość od kilku do około 10 aminokwasów, niezależnie od peptydu, z którego powstały. Ten uniwersalny schemat budowy pozostaje jedną z zagadek dotyczących amyloidu i amyloidogenezy. W skład złogów amyloidu wchodzą też elementy niewłókienkowe, pochodzące zarówno z osocza jak i macierzy przestrzeni pozakomórkowej, takie jak: osoczowe białko amyloidu P (SAP serum amyloid P) - produkowane przez wątrobę białko ostrej fazy, glikozaminoglikany, kolagen i apolipoproteiny. Zasadniczą cechą amyloidu jest oporność na proteolizę [7]. Nie wiemy dokładnie, co sprawia, że dany łańcuch peptydowy przyjmuje nieprawidłową konformację. Ważną rolę w rozwoju choroby odgrywają z pewnością nieprawidłowo wysokie stężenia patogennych białek. Dzieje się tak w amyloidozie AA, występującej w przewlekłych stanach zapalnych, w których mamy do czynienia z ciągłą stymulacją wątroby do syntezy białek ostrej fazy, w amyloidozie chorych dializowanych, u których kumuluje się β 2 mikroglobulina czy wreszcie - w amyloidozie AL, w której klon plazmocytów produkuje w nadmiernej ilości łańcuchy lekkie immunoglobulin. Nie jest to jednak jedyny mechanizm, gdyż u chorych ze szpiczakiem plazmocytowym bez towarzyszącej amyloidozy stwierdza się często znacznie wyższe stężenia łańcuchów lekkich w surowicy niż w amyloidozie AL. Za tendencję do nieprawidłowego fałdowania może odpowiadać błędna sekwencją aminokwasów jak w amyloidozach dziedzicznych lub amyloidozie AL. Amyloidoza AL z łańcuchów lekkich typu λ występuje dwukrotnie częściej niż z łańcuchów lekkich κ, co oznacza, że w tym przypadku istotną rolę odgrywa sekwencja części zmiennej [20,32]. W polineuropatii amyloidowej, związanej z mutacją genu transtyretyny (białka transportowego hormonów tarczycy), zmutowane białko ulega rozpadowi z funkcjonalnego tetrameru na monomery, które stają się amyloidogenne. Wydaje się, że pewną rolę może też odgrywać osłabienie naturalnych mechanizmów obronnych, związane ze starzeniem się organizmu. Większość amyloidoz dziedzicznych objawia się dopiero z wiekiem, a w amyloidozie starczej dochodzi do gromadzenia się patologicznego białka wywodzącego się z prawidłowej transtyretyny. Aktywnym 206 M. Kościelska i wsp.

3 elementem w procesie tworzenia amyloidu jest środowisko pozakomórkowe, co zostało szczególnie dobrze dowiedzione na przykładzie glikozaminoglikanów - elementu architektury przestrzeni pozakomórkowej i składnika amyloidu [19,27]. Wiadomo, że proces tworzenia amyloidu opiera się na mechanizmie spustowym, w czym podobny jest do procesów krystalizacji tzn. składa się z powolnej fazy tworzenia jądra czyli pierwszych oligomerów i następczej fazy szybkiego narastania włókien. Jednocześnie małe ogniska włókienek mają in vitro i in vivo zdolność katalizowania przejścia białka typu natywnego w nieprawidłową konformację i nasilania amyloidogenezy [14]. Gromadzenie amyloidu w przestrzeni pozakomórkowej zaburza architekturę narządu, co było przez lata uważane za główny mechanizm jego szkodliwości. Obecnie wiadomo, że amyloid przede wszystkim wywiera bezpośredni wpływ toksyczny na sąsiadujące komórki oraz wywołuje odczyn zapalny. Dotyczy to szczególnie wczesnych etapów jego syntezy czyli drobnych oligomerów a nawet obecności samego białka amyloidogennego [5,7,14]. U pacjentów z nefropatią w przebiegu amyloidozy AL, u których udało się uzyskać zmniejszenie stężeń patologicznych łańcuchów lekkich w surowicy, obserwuje się cofanie białkomoczu znacznie wcześniej niż dochodzi do regresji złogów amyloidu, stwierdzanej w badaniach histologicznych. Podobne dane dotyczą amyloidozy serca. Toksyczne oddziaływanie amyloidogennych łańcuchów lekkich na komórki mezangium potwierdzono w badaniach eksperymentalnych. Klasyfikacja amyloidoz W 1993 r. powstała pod auspicjami WHO ujednolicona klasyfikacja amyloidu i amyloidoz, zawierająca 15 jej typów [31]. Zgodnie z nią pierwsza litera A oznacza amyloidozę/amyloid, a kolejne pochodzą od nazwy białka prekursorowego np. amyloidoza AL lub amyloidoza ATTR ( z transtyretyny). Klasyfikacja ta została aktualizowana w 2010 r. przez International Society of Amyloidosis (ISA) [26]. W tej najnowszej wersji uwzględniono już 27 typów białek (patrz Tabela I). Epidemiologia Najczęstszą postacią amyloidozy uogólnionej jest w krajach rozwiniętych amyloidoza AL, natomiast w krajach rozwijających się - nadal amyloidoza AA w przebiegu przewlekłych nieleczonych infekcji [18,24]. Amyloidoza AL występuje w Stanach Zjednoczonych 20-krotnie częściej niż amyloidoza AA, ale w Europie już tylko 2- krotnie częściej, co jest spowodowane znacznie częstszym występowaniem rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej [18]. Amyloidoza AL. Prekursorem amyloidu w amyloidozie AL będącej w istocie Tabela I Podział amyloidoz. Classification of amyloidoses. AL Amyloid Białko prekursorowe Postać Zespół kliniczny lub zajęty narząd Łańcuchy lekkie immunoglobulin rozrostem nieprawidłowego klonu plazmocytów są N-końcowe fragmenty łańcuchów lekkich, zwykle typu λ. Najwyższą częstość zajęcia nerek wykazano dla łańcuchów lekkich λ VI, co sugeruje swoisty tropizm nerkowy tych białek [4]. Amyloidoza AL jest chorobą 5-10 krotnie rzadszą od szpiczaka plazmocytowego. Dane literaturowe na temat zapadalności na tę chorobę pochodzą ze statystyk amerykańskich z lat Uogólniona lub zlokalizowana AH* Łańcuchy ciężkie immunoglobulin Uogólniona lub zlokalizowana Aβ2M β2mikroglobulina Uogólniona Zlokalizowana? ATTR** Transtyretyna Uogólniona Zlokalizowana? Amyloidoza pierwotna lub szpiczak mnogi Amyloidoza pierwotna lub szpiczak mnogi Związana z hemodializami Stawowa Rodzinna (polineuropatia amyloidowa), układowa starcza Pochewki ścięgien AA Osoczowy amyloid A Uogólniona Wtórna amyloidoza zapalna (w tym rodzinne zespoły autoimmunologiczne) AApoAI Apolipoproteina AI Uogólniona Zlokalizowana Rodzinna amyloidoza Aorta, łąkotki AApoAII Apolipoproteina AII Uogólniona Rodzinna amyloidoza AApoAIV Apolipoproteina AIV Uogólniona Sporadyczna, związana z wiekiem AGel Gelsolina Uogólniona Rodzinna amyloidoza (typ fiński) ALys Lizozym Uogólniona Rodzinna amyloidoza AFib Łańcuchy α fibrynogenu Uogólniona Rodzinna amyloidoza ACys Cystatyna C Uogólniona Rodzinna amyloidoza ABri Polipeptyd ABri Uogólniona Otępienie rodzinne, brytyjskie ALect2 Czynnik chemotaksji Uogólniona Głównie nerki leukocytów 2 ADan Polipeptyd ADan Zlokalizowana Otępienie rodzinne duńskie Aβ Prekursor białka Aβ Zlokalizowana Choroba Alzheimera APrP Białko prionowe Zlokalizowana Encefalopatia gąbczasta ACal (Pro)kalcytonina Zlokalizowana Rak rdzeniasty tarczycy AIAPP Polipeptyd amyloidu wysp Zlokalizowana Wyspy Langerhansa (amylina) AANF Przedsionkowy peptyd Zlokalizowana Przedsionki serca natriuretyczny APro Prolaktyna Zlokalizowana ProlactinomaPrzysadka w trakcie starzenia AIns Insulina Zlokalizowana Jatrogenna AMed Laktadheryna Zlokalizowana Aorta AKer Keratoepitelina Zlokalizowana Rogówka, amyloidoza rodzinna ALac Laktoferryna Zlokalizowana Rogówka AOaap Białko związane z ameloblastem Zlokalizowana Guzy odontogenetyczne (rozwojowe zębów) ASemI Semenogelina I Zlokalizowana Pęcherzyki nasienne Wytłuszczono amyloidozy obejmujące w klinicznie istotnym stopniu nerki. * Bardzo rzadka jednostka choroba kilka opisanych przypadków na świecie. ** W rodzinnej amyloidozie transtyretynowej zajęcie nerek tylko w niektórych przypadkach. W amyloidozie starczej złogi amyloidu gromadzą się głównie w sercu (w nerce w rdzeniu i naczyniach) oceniono ją wtedy na 5-12/ mln mieszkańców/rok [15]. Typowo jest to choroba osób w wieku lat, jedynie ok. 10% chorych jest poniżej 50 rż. [15,29]. Amyloidoza AA. W amyloidozie AA złogi zbudowane są z N-końcowych fragmentów wytwarzanego przez wątrobę białka ostrej fazy SAA. Utrzymujące się wysokie jego stężenia są warunkiem rozpoczęcia amyloidogenezy. Ma to miejsce Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 4 207

4 u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej, szczególnie z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, przewlekłymi ogniskami infekcji (gruźlica, zapalenie kości), jak również dziedzicznymi zespołami autozapalnymi. Te ostatnie stanowią dość niedawno wyodrębnioną grupę chorób, spowodowanych nieprawidłowym funkcjonowaniem układu immunologicznego w przebiegu mutacji genowych. W populacji europejskiej najczęstszą z nich jest rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF - familial mediterranean fever) przebiegająca z rzutami gorączki, bólami brzucha, stawów i czasem w klatce piersiowej (zajęcie opłucnej) oraz wysypką. Amyloidoza AA występuje u 50% osób z FMF (dane z okresu przed wprowadzeniem kolchicyny) oraz u około 10-30% chorych z innymi zespołami autozapalnymi [22]. W chorobach zapalnych prawdopodobieństwo wystąpienia amyloidozy AA jest tym mniejsze, im skuteczniej leczona choroba podstawowa. Dlatego wprowadzenie w ostatnich dekadach leków pozwalających kontrolować przebieg chorób autoimmunologicznych, a także skuteczne leczenie infekcji wpłynęło na zmniejszenie częstości jej występowania. Obraz kliniczny amyloidozy nerek Nerki są najczęściej zajętym narządem w amyloidozach systemowych: AL, AA i dziedzicznych. W amyloidozie AL nerki są zajęte w 50-80% przypadków w chwili rozpoznania choroby [5,18]. W amyloidozie AA dotyczy to prawie wszystkich chorych (97%) [17]. Amyloidoza może zajmować każdą część nerki, ale w 80-90% dominuje zajęcie kłębuszków, z nieselektywnym białkomoczem, na ogół znacznym, od subnerczycowego do nawet 30 g/dobę [13]. Zwykle nie obserwuje się krwinkomoczu ani nadciśnienia tętniczego, a raczej - z uwagi na neuropatię autonomiczną oraz uszkodzenie serca - typowa jest tendencja do hipotensji. W przypadku białkomoczu przekraczającego 3,5 g/dobę obecne są pozostałe elementy zespołu nerczycowego: hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki obwodowe i przesięki do jam ciała. Tradycyjnie uważa się, że nerki objęte amyloidozą są powiększone. Jednak z nowszych danych wynika, że w większości przypadków ich wielkość oceniana w badaniach obrazowych jest prawidłowa, jak również nie stwierdza się związku między wielkością nerek a stopniem zaawansowania choroby [24, 25]. Postęp choroby zależny jest od nasilenia zmian i stopnia zajęcia tkanki śródmiąższowej i naczyń. W rzadkich przypadkach może występować moczówka prosta, kwasice cewkowe lub zespół Fanconiego. Zwykle obecne są też objawy ogólne choroby, takie jak osłabienie i utrata masy ciała, oraz objawy związane z zajęciem innych narządów i układów. W przypadku amyloidozy serca są to cechy zastoinowej niewydolności krążenia, zespołu małego rzutu oraz zaburzenia rytmu i przewodzenia. Markerem zajęcia serca są podwyższone stężenia troponin i NT-proBNP. Amyloidoza przewodu pokarmowego manifestuje się zaburzeniami perystaltyki, zespołem złego wchłaniania i krwawieniami. Zajęcie wątroby powoduje jej powiększenie i zaburzenia czynności m.in. zmniejszenie syntezy czynników krzepnięcia czy cechy cholestazy. Wskutek obecności amyloidu w ścianach naczyń oraz niedoboru czynnika X, wiązanego przez amyloid w wątrobie i śledzionie, zwiększa się tendencja do krwawień. Charakterystyczny jest też obraz zajęcia nerwowego układu obwodowego: zaburzenia autonomiczne powodują wyraźną tendencję do hipotensji, zaburzeń motoryki jelit i pęcherza moczowego. Obwodowa polineuropatia czuciowa występuje częściej niż ruchowa. Rzadkim, ale charakterystycznym objawem w amyloidozie AL bywa powiększenie języka (makroglossia). Zależnie od typu amyloidozy a nawet podtypu białka amyloidogennego (np. sekwencji aminokwasów łańcuchów lekkich w amyloidozie AL) możemy mieć do czynienia z różnym powinowactwem narządowym amyloidu, a co za tym idzie, różnym obrazem klinicznym i rokowaniem. Diagnostyka i różnicowanie Do rozpoznania amyloidozy konieczne jest potwierdzenie amyloidu w badaniu histologicznym. W większości przypadków nie ma konieczności wykonywania biopsji nerki, gdyż złogi amyloidu można wykryć w łatwo dostępnej tkance tłuszczowej powłok brzusznych (biopsja aspiracyjna, czułość ok. 80%) lub wycinku śluzówki dziąsła czy odbytnicy (czułość 75-85%). Są one położone w przestrzeni pozakomórkowej i mają charakter bezpostaciowej, kwasochłonnej masy w typowym barwieniu HE. W nerce stwierdza się je w mezangium i wzdłuż błony podstawnej pętli naczyniowych kłebuszka, a ponadto w śródmiąższu, wzdłuż błon podstawnych cewek i naczyń tętnic [30]. Ich charakterystyczną cechą jest wiązanie czerwieni Kongo, co nadaje im barwę czerwono-pomarańczową w mikroskopie świetlnym i zielonkawą w świetle spolaryzowanym. Ze względu na to, że nie jest to barwienie rutynowo wykonywane, w skierowaniu na badanie histopatologiczne należy zawsze umieścić podejrzenie amyloidozy. Bardzo ważne jest też, aby badany materiał był skrojony na skrawki odpowiedniej grubości najlepiej 8-10 µm, gdyż zbyt cienkie skrawki mogą nie wiązać odpowiednio barwnika. W mikroskopii elektronowej amyloid jest widoczny jako nierozgałęzione chaotycznie ułożone włókienka o średnicy 7,5-12 nm i długości nm. W przypadku stwierdzenia amyloidu należy wykonać dalsze badania w celu określenia jego typu. Są to badania immunohistochemiczne lub immunofluoroscencyjne z użyciem znakowanych przeciwciał przeciwko elementom łańcuchów lekkich (typu κ i λ) i ciężkich immunoglobulin, surowiczego amyloidu A i białkom typowym dla amyloidoz dziedzicznych (w polskiej populacji w pierwszej kolejności ATTR). Niestety testy te (szczególnie testy w kierunku AL) cechują się niewystarczającą czułością, ponieważ epitopy, przeciwko którym są skierowane komercyjne przeciwciała, mogą być ukryte w strukturze amyloidu lub zmienione podczas procesów miejscowej proteolizy. I tak czułość metody szacuje się odpowiednio na: 65-85% w przypadku immunofluorescencji i 38-87% w przypadku immunohistochemii [6]. W wybranych sytuacjach trzeba rozważyć przeprowadzenie badań genetycznych. Jeżeli powyższe metody zawodzą, pozostają słabo dostępne i kosztowne metody biologii molekularnej czyli spektrometria masowa, która pozwala na sekwencjonowanie białka i rozpoznanie typu amyloidu w prawie każdym przypadku. Przy podejrzeniu amyloidozy AL należy przeprowadzić również pełną diagnostykę w kierunku dyskrazji komórek plazmatycznych, z elektroforezą i immunofiksacją białek surowicy i moczu oraz badaniem szpiku kostnego. Najczulszym testem jest ilościowa ocena stężeń i proporcji łańcuchów lekkich λ i κ, z użyciem przeciwciał poliklonalnych (testy FLC- free light chain); nieprawidłowy wynik stwierdza się u 91-98% chorych z amyloidozą AL [1,16,20]. Amyloidoza AL może występować wtórnie w przebiegu szpiczaka plazmocytowego (ok. 20% chorych ze szpiczakiem), rzadziej chłoniaków lub makroglobulinemii Waldenströma, najczęściej jednak jest izolowana (nazywana też pierwotną). W tym ostatnim przypadku, klon komórek wydzielających nieprawidłowe łańcuchy immunoglobulin jest nieliczny i nie namnaża się w sposób niekontrolowany, a u podłoża leży gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS monoclonal gammopathy of undetermined significance). Tego typu łagodną dyskrazję komórek plazmatycznych spotyka się stosunkowo często, zwykle ma ona jednak przebieg łagodny i nie wymaga leczenia, z wyjątkiem 2-3% przypadków, w których dochodzi do rozwoju amyloidozy. U chorych z gammapatią monoklonalną i niewydolnością nerek należy pamiętać o różnicowaniu amyloidozy z chorobą depozytową immunoglobulin (LCDD -light chain deposition disease), którą klinicznie odróżnia występowanie poza białkomoczem także krwinkomoczu i nadciśnienia tętniczego. Charakteryzuje się ona gromadzeniem lekkich łańcuchów immunoglobulin (głównie κ) w postaci ziarnistych złogów wzdłuż błon podstawnych kłębuszków i cewek nerko- 208 M. Kościelska i wsp.

5 wych, co daje odmienną charakterystykę zarówno w mikroskopii świetlnej (ujemne barwienie czerwienią Kongo), jak i elektronowej. W przypadku chorego ze szpiczakiem mnogim i niewydolnością nerek trzeba zawsze pamiętać o nefropatii wałeczkowej (myeloma cast nephropathy), będącej wynikiem wytrącania łańcuchów lekkich w postaci wałeczków w cewkach nerkowych. Jest to najczęstsza przyczyna upośledzenia czynności nerek u chorych ze szpiczakiem, często ostrego, sprowokowanego odwodnieniem, i przebiegającego ze znacznie mniejszym białkomoczem (wywołanym głównie obecnością łańcuchów lekkich) niż amyloidoza. Kryteria rozpoznania zajęcia narządów w amyloidozie zamieszczono w Tabeli II [10,11]. Badaniem, które może być przydatne w ocenie zaawansowania narządowego amyloidozy oraz monitorowania progresji/ regresji choroby w trakcie leczenia jest scyntygrafia całego ciała z użyciem SAP znakowanego J 123 [24]. Niestety jest dostępna jedynie w kilku ośrodkach w Europie. Tabela II Objawy konieczne do rozpoznania amyloidozy narządowej. Clinical symptoms of systemic amyloidosis. Nerki Serce Wątroba Układ nerwowy Narząd Przew. pokarmowy Płuca Tkanki miękkie Leczenie Obecnie stosowane metody leczenia amyloidozy są ukierunkowane na zahamowanie produkcji białka prekursorowego. Ma to na celu zahamowanie tworzenia włókien, zmniejszenie toksyczności narządowej amyloidu i jego prekursorów, a w dalszej kolejności pozwala również na stopniową resorpcję złogów. Amyloidoza AL. Zarówno w amyloidozie AL związanej ze szpiczakiem plazmocytowym, jak i pierwotnej, prowadzone przez hematologów leczenie ma na celu wyeliminowanie lub maksymalne zmniejszenie liczebności klonu komórek produkujących monoklonalne łańcuchy lekkie. Obie choroby są jak dotąd nieuleczalne, natomiast wraz z wprowadzeniem w ostatnich latach nowych leków wydłużył się średni czas przeżycia pacjentów. Za najskuteczniejszą metodę leczenia amyloidozy AL uważa się wysokodawkową chemioterapię (melfalan 200 mg/m 2 ), z następowym przeszczepieniem autologicznych komórek macierzystych krwi obwodowej. Metoda ta pozwala uzyskać 30-40% całkowitej remisji hematologicznej definiowanej jako normalizacja stężenia FLC w surowicy oraz nieobecność białka monoklonalnego w immunofiksacji, wydłużając średni czas przeżycia chorych do 6 lat, a u osób z całkowitą remisją nawet do 13 lat [3]. Niestety śmiertelność związana z tą procedurą okazała się znacznie wyższa u chorych z amyloidozą niż ze szpiczakiem bez amyloidozy, sięgając - zależnie od badanej populacji - nawet 24% [3, 25]. Dlatego też obecnie kwalifikuje się do niej osoby młodsze (<65-70 rż.), bez uszkodzenia wielonarządowego, w tym przede wszystkim bez istotnej niewydolności serca. W leczeniu pozostałych pacjentów podstawowym schematem jest stosowanie melfalanu (10 mg/m 2 /d) i deksametazonu (40 mg/d) w cyklach czterodniowych co 28 dni (schemat M-Dex). Wprowadzenie w ostatniej dekadzie leków immunomodulujacych i inhibitorów proteazomu (talidomid, lenalidomid, bortezomib) zmienia stopniowo podejście do leczenia chorych z gammapatiami monoklonalnymi [2,8,25]. Weszły one już do pierwszej linii terapii u osób ze szpiczakiem plazmocytowym, nie kwalifikowanych do przeszczepienia komórek macierzystych. Talidomid i lenalidomid, jako leki immunomodulujące działają wielokierunkowo: nasilaja apoptozę komórek szpiczaka, zaburzają ich interakcje z osteoklastami i komórkami zrębu szpiku, także hamują angiogenezę. Bortezomib będący równocześnie inhibitorem proteazomu dodatkowo blokuje degradację zużytych białek w komórkach nowotworowych, co prowadzi do ich apoptozy. W ostatnich latach prowadzono liczne próby z zastosowaniem tych preparatów u osób z amyloidozą AL uzyskując dobre wyniki, głównie w skojarzeniu ze kortykosteroidami i cytostatykiem Objawy Białkomocz >0,5 g/dobę Średnia grubość ściany lewej komory (przegrody i ściany tylnej) >12 mm lub NT-proBNP > 332 ng/ml (przy rytmie zatokowym i wydolnych nerkach) Wielkość wątroby >15 cm (przy wydolnym sercu) lub stężenie fosfatazy alkalicznej w surowicy >1,5 x powyżej normy Neuropatia obwodowa: symetryczna neuropatia czuciowo-ruchowa kończyn dolnych. Autonomiczna: gastropareza, zaparcia Konieczna biopsja Konieczna biopsja, w rtg zmiany śródmiąższowe Powiększenie języka, zespół cieśni nadgarstka, artropatie, zmiany skórne. Zajęcie mięśni konieczna biopsja Stwierdzenie zajęcia narządu wymaga potwierdzenia obecności amyloidu w biopsji danego narządu lub w badaniu innego wycinka (tk. tłuszczowa, odbytnica, gruczoły ślinowe) oraz powyższych objawów. alkilującym. Niektórzy autorzy uważają, że leki te powinny być stosowane przede wszystkim u chorych z nawrotem lub opornością choroby na terapię [25]. Najbardziej obiecujące wydają się wyniki badań z bortezomibem: w jedym z nich, zakończonym w 2010 r., stosując cyklofosfamid, bortezomib i deksametazon (CyBorD) uzyskano aż 71% całkowitych remisji hematologicznych [21]. Obecnie trwa randomizowane badanie III fazy porównujące skuteczność schematu M-Dex, z i bez bortezomibu w leczeniu amyloidozy AL ( ID NCT ). Poza remisją hematologiczną w leczeniu amyloidozy AL ocenia się odpowiedź narządową. W przypadku nerek jest ona zdefiniowana jako zmniejszenie dobowego białkomoczu o 50% (co najmniej o 0,5 g/24 godz.), przy czym klirens kreatyniny nie może obniżyć się o więcej niż 25% wartości wyjściowej [10]. Amyloidoza AA. Zapobieganie wystąpieniu oraz leczenie amyloidozy AA wymaga jak najszybszego zahamowania procesu zapalnego leżącego u jej podłoża. W chorobach reumatycznych stosuje się ustalone dla tych jednostek metody leczenia immunosupresyjnego. Warunkiem skuteczności terapii jest obniżenie stężenia SAA, które powinno być ściśle monitorowane i utrzymywane w granicach normy. Wówczas udaje się uzyskać zmniejszenie białkomoczu i poprawę czynności nerek lub zahamowanie postępu ich niewydolności, a także regresję złogów amyloidu, ocenianą za pomocą scyntygrafii ze znakowanym białkiem SAP. W literaturze istnieją liczne opisy przypadków amyloidozy AA wtórnej do RZS, leczonej przy pomocy typowych leków modyfikujących przebieg choroby lub cyklofosfamidu, ale ostatnio coraz szerzej bada się i zaleca wczesne włączanie leków biologicznych [12,23,28]. Antagoniści TNF α (tumor necrosis factor α): infliksimab, etanercept i adalimumab, antagonista IL-1 (anakinra) oraz antagonista IL-6 (tocilizumab) skuteczniej hamują proces zapalny w RZS i ZZSK, aczkolwiek leczenie to wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkich zakażeń. Leki anty-tnf α stosuje się również w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Odrębną grupę chorób stanowią dziedziczne choroby autozapalne. W najczęstszej z nich - FMF, u pacjentów z zespołem nerczycowym, badania wykazały korzystne działanie przewlekłego podawania kolchicyny, a ostatnio opisano również skuteczność leczenia inhibitorem IL-1 (anakinra), co jest cenną alternatywą dla pacjentów źle tolerujących kolchicynę lub tych z chorobą oporną na jej działanie [12,22, 28]. Wprowadzenie anakinry było ogromnym postępem również w leczeniu pozostałych dziedzicznych chorób autozapalnych, leczonych wcześniej niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, glikokortykosteroidami lub kolchicyną, gdyż IL-1 Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 4 209

6 odgrywa podstawową rolę w patogenezie większości z nich. Amyloidozy dziedziczne. Wyeliminowanie patogennego białka w amyloidozach dziedzicznych stanowi trudniejszy problem. W ATTR leczenie polega na przeszczepieniu wątroby, która jest miejscem produkcji białka amyloidogennego. Ważne jest, aby transplantację przeprowadzić wcześnie, ponieważ stwierdzono, że nawet prawidłowa transtyretyna ma powinowactwo do istniejących złogów amyloidu w sercu [5]. Przeszczepienie wątroby stosuje się także u chorych z amyloidozą AFib (patrz Tabela I). Ze względu na częste niepowodzenia w hamowaniu produkcji białek prekursorowych w amyloidozach poszukuje się innych, skuteczniejszych metod leczenia. Jednym z badanych leków jest eprodisat, substancja podobna do siarczanu heparanu, która zaburza interakcje białek amyloidu z glikozaminoglikanami macierzy pozakomórkowej; obecnie toczy się badanie III fazy z jego użyciem ( gov, ID NCT ). We wcześniejszym badaniu II/III fazy potwierdzono skuteczność eprodisatu w hamowaniu postępu niewydolności nerek w amyloidozie AA, niezależnie od stężenia krążącego białka SAA [9]. Pozostałe metody leczenia, takie jak zastosowanie białka wiążącego SAP i przeciwciał anty-sap oraz antysensownych oligonukleotydów, zakłócających produkcję SAA, pozostają na razie na etapie badań na zwierzętach. Leczenie objawowe. Leczenie objawowe zespołu nerczycowego w amyloidozach jest typowe i opiera się na ograniczeniu sodu w diecie oraz pojedynczym lub skojarzonym stosowaniu diuretyków. Stwarza ono jednak duże trudności ze względu na tendencję do ciężkiej hipotensji, która z kolei może powodować pogorszenie czynności nerek. Z tego samego względu ograniczone zastosowanie mają inhibitory konwertazy angiotensyny. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek w przebiegu amyloidozy mogą być kwalifikowani do leczenia zarówno hemodializami, jak i dializą otrzewnową. Kwalifikacja do przeszczepienia nerki w amyloidozie AL jest możliwa po uzyskaniu remisji hematologicznej i utrzymaniu jej przez co najmniej rok. Również w amyloidozie AA ważne jest utrzymanie remisji choroby zapalnej po transplantacji. Istnieją także doniesienia o przeszczepianiu nerki u chorych z amyloidozami dziedzicznymi, w tych przypadkach trzeba się jednak liczyć z nawrotem choroby. U chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo należy nadal skutecznie leczyć amyloidozę systemową w celu ochrony innych narządów, przede wszystkim serca. Rokowanie Rokowanie w amyloidozie zależy od jej typu oraz zaawansowania narządowego. Czynnikiem najbardziej obciążającym jest zajęcie serca. W amyloidozie AL średni czas przeżycia w przypadkach nieleczonych wynosi 1-2 lata oraz 6 mcy w przypadku zajęcia serca [32]. W amyloidozie AA rokowanie jest lepsze, w jednym z badań średnie przeżycie od rozpoznania wynosiło ponad 10 lat [17]. W obu tych postaciach amyloidozy kluczowe znaczenie dla przedłużenia życia chorych ma wczesne rozpoznanie oraz szybkie wdrożenie leczenia. Kilka tygodni w opóźnieniu rozpoznania może sytuować chorego w wyższym stadium zaawansowania choroby i decydować o jego przeżyciu, szczególnie w przypadku amyloidozy AL. Piśmiennictwo 1. Abraham R.S., Katzmann J.A., Clark R.J. et al.: Quantitative analysis of serum free light chains. A new marker for the diagnostics evaluation of primary systemie amyloidosis. Am. J. Clin. Pathol. 2003, 119, Charliński G., Wiater E., Jędrzejczak W.W.: Leki immunomodulujące w leczeniu pierwotnej układowej amyloidozy łańcuchów lekkich. Pol. Merk. Lek. 2012, 32, Cibeira M.T., Sanchorowala V., Seldin D.C. et al.: Outcome of AL amyloidosis after hig dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long term results In a series of 421 patients. Blood 2011, 118, Comenzo R.L., Zhanq Y., Martinez C.et al.: The tropism of organ involvement in primary systemic amyloidosis: contributions of Ig VI(L) germ line gene use and clonal plasma cell burden. Blood 2001, 98, Dember L.: Amyloidosis-Associated Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2006, 17, Desport E., Bridoux F., Sirac C.et al.: AL amyloidosis. Orph J. Rare Dis. 2012, 7, Dobson C.: Protein aggregation and its consequences for human disease. Prot. Peptide Lett. 2006, 13, Gaballa M.R., Laubach J.P., Schlossman R.L.et al.: Management of myeloma-associated renal dysfunction in the era of novel therapies. Exp. Rev. Hematol. 2012, 5, Gember L.M., Hawkins P.N., Hazenberg B.P. et al.: Eprodisate for the treatment of renal disease in AA amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2007, 356, Gertz M.A., Comenzo R., Falk R.H. et al.: Definition of Organ Involvement and Treatment Response In Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis (AL.): A Consensus Opinion from the 10 th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, April Am. J. Hematol. 2005, 79, Gertz M.A., Merlini G.: Definition of organ involvement and response to treatment in AL amyloidosis: an updated consensus opinion. Amyloid 2010, 17 (Suppl. 1), Gorevic P.: Treatment of secondary (AA) amyloidosis Hopfer H., Wiech T., Mihatsch M.: Renal amyloidosis revisited: amyloid distribution, dynamics and biochemical type. Nephrol. Dial. Transplant. 2010, 26, Jurczyszyn A., Skotnicki A.B.: Postępy w badaniach nad molekularną patogenezą amyloidozy oraz implikacje kliniczne. Adv. Clin. Exp. Med. 2004, 13, Kyle R.A., Linos A., Beard C.M. et al.: Incidence and natural history of primary systemie amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through Blood 1992, 79, Lachmann H.J., Gallimore R., Gillmore J.D. et al.: Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating immunoglobulin free light chains following chemotherapy. Br. J. Haematol. 2003, 122, Lachmann H.J., Goodman H.J.B., Gilbertson J.A. et al.: Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2007, 3356, Leung L., Nasr S., Sethi S.: How I diagnose amyloidosis. Blood Prepublished online Sep Li J.P., Galvis M.L., Gong F. et al.: In vivo fragmentation of heparyn sulphate by heparanase renders mice resistant to amyloid protein A amyloidosis. Proc. Natl. Acad. Sci. 2005, 102, Mayo M.M., Johns G.S.: Serum free light chains in the diagnosis and monitoring of patients with plasma cell dyscrasias. W: Herrera G.A. (red).: The Kidney In Plasma Cell Dyscrasias. Karger, Basel, 2007, Mikhael J.R., Schuster S.R., Jimenez-Zepeda V.H. et al.: Cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone (CyBorD) produces rapid and complete hematologic response in patients with AL amyloidosis. Blood 2012, 119, Obici L., Merlini G.: Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmune Rev. 2012, 12, Obici L., Merlini G.: AA amyloidosis: Basic knowledge, unmet needs and future treatments. Swiss Med. Wkly. 2012, 142, Picken M.: Immunoglobulin light and heavy chain amyloidosis AL/AH: Renal pathology and differential diagnosis. W: Herrera G.A. (red).: The Kidney In Plasma Cell Dyscrasias. Karger, Basel, 2007, Rajkumar S.W.: Prognosis and treatment of immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis and light and heavy chain deposition disease Sipe J.D., Benson M.D., Buxbaum J.N.: Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid 2010, 17, Stevens F., Kisilevsky R.: Immunoglobulin light chains, glycosaminoglycans, and amyloid. Cell Mol. Life Sci. 2000, 57, Ter Haar N., Lachmann H., Ozen.S et al.: Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review. Ann. Rheum. Dis Doi: /annrheumdis UK Myeloma Forum AL amyloidosis Guidelines Working Group: Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. United Kingdom Myeloma Forum. Br. J. Haematol. 2004, 125, Wągrowska-Danilewicz M.: Kłębuszkowe choroby nerek w dysproteinemiach i ze zorganizowanymi złogami. Pol. J. Pathol. 2011, 1 (Suppl. 1), WHO-IUIS Nomenclature Sub-Commitee: Nomenclature of amyloid and amyloidosis. Bull. World Health Organ. 1993, 71, Żelichowski G., Lubas A., Wańkowicz Z.:.Postępy diagnostyki i leczenia AL amyloidozy: Pol. Merk. Lek. 2008, 24, M. Kościelska i wsp.