Dysproteinemie, pierwotna skrobiawica. Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej 2014

Transkrypt

1 Dysproteinemie, pierwotna skrobiawica Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej 2014

2 Choroba łańcuchów lekkich, pierwotna skrobiawica, nefropatia włókienkowa i immunotaktoidalna Co mają wspólnego: są rzadkie: najczęstsza amyloidoza AL ok. 0.3% biopsji u podstaw leży zaburzenie proliferacji limfocytów B powodujące odkładanie się złogów Ig w narządach zajęcie nerek białkomocz pierwszy objaw

3 złogi białkowe barwienie czerwienią Kongo (+) amyloidoza

4 Amyloidoza 1854 Virchov (skrobiawica, beta-fibryloza 1979 Glenner ) grupa chorób, w których ważną rolę odgrywa nieprawidłowe fałdowanie białek pozakomórkowych; pozakomórkowym odkładaniu różnych rodzajów biologicznie nieaktywnego białka o budowie nierozgałęzionej, włókna o śr nm, składające się z dwóch wzajemnie skręconych nici o strukturze β płaszczyzny

5 Nazwa AL. Skrobiawica układowa Budowa włókien Manifestacja kliniczna Łańcuchy lekkie Ig κ lub λ Skrobiawica pierwotna skojarzona ze szpiczakiem plazmocytowym AA Amyloid A Skrobiawica wtórna (RZS, rodzinna gorączka śródziemnomorska, zakażenia) ATTR Transtyretyna Rodz. amyloidowa polineuropatia i kardiomiopatia AApoA-1 Apolipoproteina A1 Rodzinna polineuropatia z nefropatią Agel Gensolina Polineuropatia, zwyr. rogówki, nefropatia Afib Fibrynogen Aα Rodzinna skrobiawica z nefropatią Alys Lizozym Rodzinna skrobiawica z nefropatią Aβ 2 M β 2 mikroglobulina dializoterapia

6 Skrobiawica układowa Nazwa Budowa włókien Manifestacja kliniczna Aβ Amyloid beta Ch. Alzheimera, Z. Downa, AlAPP Amyloid wysp trzustkowych Cukrzyca t.2, insulinoma Acal Kalcytonina Rak rdzeniasty tarczycy Acys Cystatyna C Skrobiawicza angiopatia mózgowa

7 Skrobiawica łańcuchów lekkich (amyloidoza AL) jest pierwotną chorobą wywołaną dyskrazją komórek plazmatycznych lub jest wtórną skrobiawicą, towarzyszącą szpiczakowi mnogiemu 5-10 % komórek plazmatycznych szpiku kostnego wytwarza nadmierne ilości łańcuchów lekkich immunoglobulin, (N<4%) nadprodukcja łańcuchów lekkich łączy się z ich nieprawidłową budową o masie <23kDa złożonych z fragmentów części zmiennej immunoglobulin zmieniony stosunek łańuchów typu kappa/lambda -1:3 (N, szpiczak 3:2)

8 Złogi charakteryzują się: barwieniem na niebiesko po zadziałaniu jodu i rozcieńczonego kwasu siarkowego, Virchow VR.: Ueber einem Gehirn and Rueckenmark des Menschen auf gefundene Substanz mit chemischen reaction der Cellulose. Virchows Arch Pathol Anat 1854;6:135-8 czerwień Kongo czerwone w mikroskopie świetlnym a zielona dwójłomność w mikroskopie polaryzacyjnym w obrazie mikroskopu elektronowego stwierdza się obecność komponentu niewłóknikowego, tzw. składowej P. budowa β-strukturalna w bad. dyfrakcji promieni X kwasochłonność w barwieniu H+E metachromazja po barwieniu błękitem metylenowym w mikr. świetlnym

9 Biopsja tkanki tłuszczowej Brzuch -80% (+) Odbyt 75-80(+)

10 Nerki- Początkowo: Mezangium: złogi w macierzy stopniowo obejmują wszystkie zraziki Błona podstawna kłębuszków: podśródbłonkowo, podnabłonkowo lub na całej grubości Kolce jak w nefropatii błoniastej Błona środkowa naczyń Następnie: Zanik elementów komórkowych, stardnienie kłębuszków =nieproliferacyja, niezapalna glomerulopatia; powiększenie nerek Zanik cewek i włóknienie śródmiąższu

11 Skrobiawica pierwotna Złogi amyloidu w mezangium

12 Skrobiawica pierwotna czerwień Kongo zielona dwójłomność w mikroskopie polaryzacyjnym

13 Skrobiawica pierwotna Złogi PAS (+) w błonach podstawnych +trichrome

14 Skrobiawica pierwotna

15 Biorąc pod uwagę różnorodność białek, które mogą tworzyć złogi amyloidu, określenie rodzaju amyloidu jest niezbędne dla właściwego i skutecznego leczenia. Dotychczas metody immunohistochemiczne były uważane za złoty standard, jednak cechują się one niską swoistością i czułością. Wynika to m.in. z różnorodności epitopów, fizycznej struktury amyloidu i nieswoistej reaktywności z innymi białkami. Brambilla F. Reliable typing of systemic amyloidoses through proteomic analysis of subcutaneous adipose tissue. Blood :

16 W zależności od czułości zastosowanej metody badania elektroforetycznego białka monoklonalne są niewykrywalne u 5-20% pacjentów. Elektroforeza białek surowicy może wykazywać obraz typowy dla zespołu nerczycowego (niski poziom albumin, podwyższone stężenie α2 i obniżone γ). Dopiero immunofiksacja białek wskazuje na obecność dodatkowego pasma lambda we frakcji gamma. Elektroforeza białek moczu zawiera znaczne ilości białka, szczególnie albuminy. Immunofiksacja wskazuje na obecność białka monoklonalnego lambda we frakcji gamma.

17 Elektroforeza vs immunofiksacja białek surowicy i moczu A. Elektroforeza niediagnostyczna obraz zespołu nerczycowego B. Immunofiksacja - monoklonalne białko λ we frakcji γ globulin A. Elektroforeza niediagnostyczna B. Immunofiksacja monoklonalne białko we frakcji γ globulin 17

18 Oznaczenie FLC Prawidłowo stosunek stężeń κ/λ 0,26 a 1,65 κ/λ < 0,26 => obecność monoklonalnego łańcucha λ κ/λ > 1,65 => obecność monoklonalnego łańcucha κ 18

19 Number of patients ,1% 97,1% 94,2% 96,2% czułość diagnostyczna oznaczenia 88,3% sflc wynosiła 88,3%. Dodanie do 73,8% panelu badań immunofiksacji 65,9% białek All 5 tests surowicy zwiększyło czułość do 97,1%, a immunofiksacji białek moczu do 98,1%. diagnoza amyloidozy AL nie powinna polegać na pojedynczym teście All 5 tests SPE, sife, uife SPE, sife, sflc SPE, sflc sife SPE sflc SPE, sife, uife SPE, sife, sflc SPE, sflc sife SPE sflc Clinical Chemistry :

20 Zapadalność na amyloidozę łańcuchów lekkich (AL) - 9/mln, zwykle po 60rż. M 65% Często + szpiczak mnogi, rzadziej makroglobulinemia Waldenströma

21 Patogeneza Zmutowane białka tworzą włókienka amyloidu w macierzy pozakomórkowej Białko może posiadać wewnętrzną skłonność do nabywania konformacji patologicznej, co objawia się z wiekiem lub przy przewlekle dużych stężeniach w surowicy (np. beta2-mikroglobulina u chorych dializowanych). Mutacje białek prekursorowych, (w dziedzicznych postaciach choroby) Wadliwa proteoliza prekursora białkowego (APP w chorobie Alzheimera)

22 Innymi składnikami złogów amyloidu są: glikozaminoglikany, proteoglikany,siarczan heparanu, dermatanu, chondroityny z błony podstawnej; SAPserum amyloid P component glikozylowane białko osocza ostrej fazy, sładnik błon podstawnych Możliwe że powodują tworzenie form β z prekursorów amyloidu, wpływają na agregację i stabilizację włókien, zapobiegają resorbcji włókien

23 Mechanizmy molekularne tworzenia się amyloidu wspólna cecha wariantów amyloidogennych: natywna, mniej stabilna termodynamicznie konformacja skłonność do agregacji między sobą i budowania włókienek

24 W przypadku zahamowania produkcji białka amyloidogennego patologiczne złogi amyloidu mogą ulegać reabsorbcji i może to warunkować powrót prawidłowej funkcji narządu zmniejszenie stężenia prekursora do poziomu poniżej wartości progowej, przy której tworzą się oligomery np. przeszczep wątroby u pacjentów z dziedziczną amyloidozą związaną z apolipoproteiną A-I, co może zmniejszać dostarczanie prekursorów włókienek amyloidowych o 50 %

25 Objawy: powiększenie wątroby i śledziony białkomocz, z. nerczycowy obrzęki niewydolność krążenia obwodowa neuropatia czuciowa zespół cieśni kanału nadgarstka biegunka/zaparcie hipotonia artostatyczna kardiomiopatia powiększony język. (patognom. ale u 10%) pobiegnięcia krwawe-absorbcja cz.x dystrofia paznokci

26 Wczesne objawy alarmowe Podwyższone stężenie NT-proBNP Albuminuria >300 mg/1g kreatyniny Hepatomegalia, podwyższone stężenie ALP Postępująca obwodowa neuropatia Hipotonia ortostatyczna Wylewy wokół oczodołów (niedobór czynnika X) Powiększenie języka Utrata masy ciała

27 Zajęcie nerek PCHN u ok. 32% chorych z białkomoczem po śr. 14 mies Przeżycie w czasie RRT 8 mies Roczna śmiertelność 44% w czasie RRT Brak różnic pomiędzy HD/PD Przeszczep nerki b.rzadko

28 AL amyloid LCDD Acute tubular necrosis Fanconi s syndrome AL Cast nephropathy 868 AL Amyloidosis patients CN Kidney involvement 72% Nephrotic syndrome 52% Renal failure (creat >2mg/dL) 18% Merlini, G. et al (1): p

29 Badania laboratoryjne: Białkomocz jako pierwszy objaw PCHN Wzrost GGTP, AP Białka monoklonalne lub łańcuchy lekkie w surowicy i/lub moczu u 90% (bad. immunofiksacja surowicy i moczu oraz FLC) Biopsja tkanki tłuszczowej Zielona dwójłomność w 70%AA, w 90%AL

30 Najskuteczniejszy obecnie sposób leczenia amyloidozy układowej obejmuje przerwanie lub pokaźne zmniejszenie wytwarzania prekursora amyloidu. AL chemioterapia AA- obniżenie białek ostrej fazy = leczenie stanu zapalnego

31 Obecnie przeżycie przy wystąpieniu zespołu nerczycowego ok. 16 mies. Leczenie: cel-zmniejszenie produkcji prekursora Melfalan + prednizon -28% odpowiedzi, mediana przeżycia 18 mies (8 mies bez leczenia), 5% remisji hematologicznej Kolchicyna -3% odpowiedzi, mediana przeżycia 8 mies Dla tych co odpowiedzieli przeżycie 5-letnie 15% N Engl J Med Apr 24;336(17): Kidney Int 2005,68,1377

32

33

34 Chemioterapia nisko- i średniodawkowa MP Melfalan p.o. 0,15 mg/kg; 1-7 dzień, co 6 tyg. Prednizon p.o. 0,8 mg/kg; 1-7 dzień, co 6 tyg Odpowiedź hematologiczna <30% Przeżycie miesięcy ale 6-12 miesięcy bez leczenia MDex Melfalan p.o. 0,22 mg/kg; 1-4 dzień, co 28 dni Deksametazon p.o. 40 mg; 1-4 dzień, co 28 dni Odpowiedź hematologiczna 67% (całkowita 33%) Odpowiedź narządowa 48% Przeżycie 3,8-5,1 lat ale pacjenci z zajęciem serca 10,5 miesięcy Rosenzweig M. Light chain (AL) amyloidosis: update on diagnosis and management. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:47 34

35 Chemioterapia wysokodawkowa HDM + SCT -mobilizacja i kolekcja komórek krwiotwórczych G- CSF s.c μg/kg m.c. -Melphalan i.v mg/m2 -infuzja komórek CD34+ (5x 10^6 kom./kg) Rosenzweig M. Light chain (AL) amyloidosis: update on diagnosis and management. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:47 35

36 Leki immunomodulujące Talidomid, Lenalidomid, Pomalidomid TDex Talidomid p.o. 100 mg/d Deksametazon p.o. 20 mg, 1-4 dzień, co 28 dni CTD Cyklofosfamid p.o. 500 mg, dzień 1, 8, 15 Talidomid p.o. 100mg/d Deksametazon p.o. 40 mg, 1-4 dzień, 9-12 dzień LDex Lenalidomid p.o. 15 mg, 1-21 dzień Deksametazon p.o. 20 mg, 1-4 dzień, co 28 dni HR: 48% CR: 19% HR: 63% CR: 24% OR: 39% HR: 67-75% CR: 19% OR: 42% Rosenzweig M. Light chain (AL) amyloidosis: update on diagnosis and management. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:47 36

37 Leki immunomodulujące - Bortezomib Bortezomib jest silnym i odwracalnym inhibitorem proteasomu 26S. komórki nowotworowe reagują apoptozą na zablokowanie czynności proteasomów, w zdrowych komórkach następuje jedynie zahamowanie cyklu komórkowego. Dimopoulos M. Bortezomib for AL amyloidosis: moving forward. Blood :

38 CyBorD cyklofosfamid, bortezomib, deksametazon Cykle 28 dni Cyklofosfamid 300 mg/m2 p.o. 1 x w tygodniu Bortezomib 1.5 mg/m2 1 x w tygodniu (n=15) lub Bortezomib 1.3mg/m2 2 x w tygodniu dni 1,4,8,11 (n=2) Deksametazon 40 mg 1 x w tygodniu Odpowiedź hematologiczna do 94% Mikhael JR, Cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone (CYBORD) produces rapid and complete hematological response in patients with AL amyloidosis. Blood Prepublished online 38 February 13, 2012;

39 Jak usunąć FLC 1. Plazmafereza Od Haemodializa nowość

40 Cumulative survival Randomised control trial of plasma exchange 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % Control Plasma exchange 0 % Time to death (months) Clark et al. Ann Intern Med :777 84

41 Najskuteczniejszy Hutchison C. Efficient Removal of Immunoglobulin Free Light Chains by Hemodialysis for 41 Multiple Myeloma: In Vitro and In Vivo Studies J Am Soc Nephrol :

42 Przyszłość leczenia amyloidozy Stężenie białka amyloidowego można zmniejszyć poprzez zakłócanie ekspresji odpowiedniego genu przy pomocy oligonukleotydów antysensownych i małych cząsteczek interferencyjnego RNA sirna. Konwersję w pełni sfałdowanego białka do częściowo sfałdowanego konformeru zablokować można poprzez stabilizowanie białek natywnych z użyciem swoistego ligandu.

43 Przyszłość leczenia amyloidozy związki chemiczne hamujące tworzenie się jąder włókienek, zarówno dla zapobiegania odkładaniu amyloidu, jak i uniknięcia cytotoksyczności rozpuszczalnych oligomerów. Zaprojektowano już i pomyślnie zastosowano in vitro oraz u transgenicznych myszy z amyloidozą syntetyczne białka wiążące naturalne peptydy amyloidogenne i zapobiegające ich dalszej polimeryzacji. immunizacja przeciwko białkom włókienkowym. Odpowiedź immunologiczna na te białka zwiększa oczyszczanie ze złogów amyloidu Przeciwciala monoklonalne :IgG1k mab 11-1F4

44 złogi białkowe barwienie czerwienią Kongo (-) nie-amyloid IF (+) Krioglobulinemia Ig SLE gammapatia monoklonalna (MIDD) glomerulopatia immunotaktoidalna i włókienkowa

45 Choroba monoklonnalnych depozytów immunoglobulinowych (MIDD) Choroba depozytów łańcuchów lekkich immnoglobulin -LCDD 50% Choroba depozytów łańcuchów lekkich immnoglobulin - HCDD Choroba depozytów łańcuchów lekkich i ciężkich immnoglobulin - LHCDD 8% 20%

46 MIDD choroba kłębuszków i cewek nerkowych

47 Patogeneza LCDD Dyskrazja plazmocytów-nadprodukcja nieprawidłowych łańcuchów lekkich Linijne złogi w błonach podstanych kłębuszków, cewek, naczyń Κ (80%) > λ

48 choroba łańcuchów lekkich LCDD rozpoznanie: IF ziarniste złogi monoklonalnych łańcuchów lekkich przy nieobecności innych Ig i/lub dopełniacza

49 LCDD W mikroskopie świetlnym elektronowo gęste podśródbłonkowe złogi - ciemna linia rzadziej forma ziarnista

50 LCDD Zajęcie kłębuszków w mikroskopii świetlnej różnorodne- MCD z niewielkim zajęciem mezangium

51 LCDD Segmentalne złogi bezpostaciowej substancji w mezangium i ścianie kapilar

52 LCDD Mezangialne złogi łańcuchów lekkich w obwodowych częściach kłębuszków

53 LCDD Elektronowo gęste złogi nie tylko podśródbłonkowo ale też na poziomie wewnątrzbłony

54 LCDD Złogi łańcuchów lekkich dają znaczne zgrubienie błony podstawnej jak w mezangialnym KZN

55 LCDD Nodular glomerulosclerosis jak w amyloidozie i z. Kimmelstiel-Wilsona (guzkowe stwardnienie kłebuszkow nerkowych)

56 LCDD Złogi w torebce Bowmana

57 LCDD Złogi i pogrubienie zewnętrznej części błony podstawnej cewek, głównie dystalnych, pętli Henlego i zbiorczych.

58 LCDD Złogi łańcuchów lekkich w tętniczkach ze zwężeniem światła

59 Obraz kliniczny MIDD LCDD, HCDD, LHCDD nie różnią się istotnie MIDD zwykle towarzyszy szpiczakowi mnogiemu często pierwszy objaw lub w czasie pierwszego nawrotu ( powstanie zmutowanego klonu komórkowego produkującego patologiczne Ig po leczeniu melfalanem) Może towarzyszyć Makroglobulinemii Waldenstroma, dyskrazji komorek plazmatycznych

60 Złogi łańcuchów pozanerkowo Wątroba Serce Naczyniowka oka węzły chłonne Szpik Śledziona Trzustka Tarczyca nadnercza Płuca Skóra P.pokarmowy

61 MIDD - objawy Nerki- 100% Układ krążenia % Wątroba % Układ nerwowy %

62 MIDD Typowy pacjent: 55rż (30-80) Białkomocz 90%, z. nerczycowy 50% NN >60% często ONN szczeg. HCDD Białko monoklonale w surowicy/moczu -80% Łańcuchy lekkie κ - 80% Szpiczak mnogi %

63 Przeżywalność w MIDD od 1 mies. do 10 lat, przeżycie 5-letnie 70% Leczenie: chemioterapia tak jeśli wraz ze szpiczakiem, lepsze wyniki z autosct Przy zajęciu wyłącznie nerek brak dowodów ale przy długotrwałej chemioterapii mogą zanikać złogi do st. kreatyniny 4 mg/dl melfalan+prednizon =zwolnienie tempa progresji(?) Am J Kidney Dis Jul;20(1):34-41 Kidney int 2004,65,642. JASN 2001, 12,1558

64 MIDD Przeżycie na HD 7-48 mies nawrót po KTx w 50% po 8-48 mies U 10% chorych MIDD współistnieje z amyloidozą