Dlaczego leczenie otyłości u małych dzieci jest problemem?

Transkrypt

1 848 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): Dlaczego leczenie otyłości u małych dzieci jest problemem? Why is the childhood obesity treatment ineffective? Halina Weker 1,2/, Marta Barańska 3/, Agnieszka Riahi 1/, Hanna Dyląg 1/, Małgorzata Strucińska 1/, Małgorzata Więch 1/, Patrycja Kurpińska 1/, Witold Klemarczyk 1/, Grażyna Rowicka 1/ 1/ Zakład Żywienia, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie 2/ Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie 3/ Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Wprowadzenie. Żywienie małego dziecka ma znaczący wpływ na jego rozwój. Do wczesnych czynników ryzyka rozwoju otyłości w wieku dziecięcym należą między innymi nieprawidłowe wzorce żywienia. Cel pracy. Identyfikacja czynników wpływających na rozwój otyłości u dzieci w wieku poniemowlęcym. Materiał i metody. Z ogólnopolskiej reprezentatywnej grupy dzieci w wieku poniemowlęcym (n=400) wybrano grupę dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) oraz grupę porównawczą z prawidłowym stanem odżywienia (n=181). Stan odżywienia dzieci oceniono na podstawie wybranych cech i wskaźników antropometrycznych w odniesieniu do siatek centylowych WHO. Na podstawie danych z kwestionariusza ankietowego poszukiwano zależności pomiędzy zmiennymi środowiskowymi a żywieniowymi. Porównano także sposób żywienia dzieci w badanych grupach i skorelowano ze stanem odżywienia. Wyniki. Na podstawie przeprowadzonych analiz nie stwierdzono zależności pomiędzy stanem odżywienia badanych dzieci a wybranymi zmiennymi środowiskowymi. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w aktualnych wzorcach żywieniowych, w tym wartości energetycznej i odżywczej średnich całodziennych racji pokarmowych dzieci z analizowanych grup. Czynnikami ryzyka nadmiaru masy ciała u badanych dzieci wydają się być masa urodzeniowa powyżej 4000 g (w grupie dzieci otyłych 14,6%; w grupie dzieci z prawidłowym stanem odżywienia 8,3%) oraz przedłużony okres karmienia piersią, w tym liczba karmień nocnych. Wnioski. Identyfikacja czynników mających wpływ na nadmiar masy ciała u małych dzieci jest trudna z uwagi na zmienne pośredniczące między innymi takie, jak zachowania i postawy rodziców oraz lekarzy odpowiedzialnych za opiekę nad dzieckiem i jego żywienie. Dzieci z nadmiarem masy ciała wymagają stałej kontroli stanu odżywienia, a ze strony rodziców/opiekunów szczególnej uwagi w zakresie żywienia. Słowa kluczowe: dzieci w wieku miesięcy, otyłość, sposób żywienia Introduction. Nutrition has an impact on child development. Inappropriate feeding practices in children are the risk factors in the development of overweight and obesity. Aim. The identification of factors contributing to excessive body mass in children aged months with reference to their normal body mass counterparts. Material & methods. Two groups were isolated from a representative nation-wide sample of children aged months (n=400), namely, children with excessive body mass (n=110) and a control group of children with normal body mass (n=181). Their nutritional status was evaluated using selected anthropometric indices according to the WHO Child Growth standards. The relation between environmental and nutritional indices were evaluated. The energy and nutritional value of diets of overweight children was correlated with their nutritional status and compared to the diet of children with normal body mass. Results. The correlation between nutritional status of children and environmental indices was not found. The study revealed the lack of significant differences between nutritional patterns, including the energy and nutritional value of diets, in both analyzed groups. Birth weight exceeding 4000g (14.6% of overweight children vs. 8.3% of the control group) and extended breastfeeding period, especially the number of nighttime feedings, seem to be the risk factors for excessive body mass in the studied children. Conclusions. The identification of causes of excessive body mass in children aged months is difficult due to other co-factors like behaviors and attitudes of parents and pediatricians caring for the child and monitoring its nutrition. Overweight children require regular pediatric care and particular attention from parents regarding nutrition. Key words: children aged months, obesity, diet Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. Halina Weker Instytut Matki i Dziecka, Zakład Żywienia ul. Kasprzaka 17a, Warszawa tel ; zakład.zywienia@imid.med.pl Wykaz skrótów WHO Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) BMI Wskaźnik masy ciała (Body Mass Index) RDA zalecane spożycie (Recommended Dietary Allowances) AI wystarczające spożycie (Adequate Intake)

2 Weker H i wsp. Dlaczego leczenie otyłości u małych dzieci jest problemem? 849 Wprowadzenie Żywienie małego dziecka ma znaczący wpływ na jego rozwój i w dużym stopniu zależy od świadomej postawy żywieniowej (zachowania żywieniowe, wzorce żywienia) rodziców oraz lekarza opiekującego się dzieckiem [1-6]. Szybko zachodzące zmiany w rozwoju ruchowym, poznawczym oraz emocjonalnym u dziecka w wieku poniemowlęcym mają swoje odzwierciedlenie w zapotrzebowaniu na energię i składniki odżywcze i wymagają odpowiedniej ich podaży. Niezbilansowana dieta, nieprawidłowe zachowania żywieniowe, a także np. duża masa urodzeniowa (>4000 g) oraz szybkie przyrosty masy ciała w ciągu pierwszych 2 lat życia, obserwowane szczególnie u dzieci z małą masą urodzeniową (<2500 g), stanowią wczesne czynniki ryzyka rozwoju otyłości w wieku dziecięcym. Otyłość u dzieci w wieku poniemowlęcym jest również istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób dietozależnych w przyszłości i dlatego wymaga szybkiej interwencji medyczno-żywieniowej [7-9]. Cel pracy Identyfikacja czynników mających wpływ na nadwagę i otyłość u dzieci w wieku miesięcy w odniesieniu do grupy z prawidłową masą ciała. Materiał i metody Z ogólnopolskiej reprezentatywnej grupy dzieci w wieku miesięcy (n=400) {Weker H, Barańska M (red.) Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku miesięcy w Polsce wyniki badań Raport końcowy badania wykonane w ramach projektu zamawianego Fundacja Nutricia nr OPK Materiał niepublikowany} wybrano grupę dzieci z nadmiarem masy ciała przyjmując jako kryterium znormalizowany wskaźnik masy ciała z score BMI 1 (n=110) oraz grupę porównawczą z prawidłowym stanem odżywienia (z-score BMI pomiędzy -1 i +1 ; n=181). Stan odżywienia dzieci oceniono na podstawie cech (masa i wysokość ciała) oraz wskaźników antropometrycznych (wskaźnik masy ciała BMI) w odniesieniu do siatek centylowych WHO. Na podstawie kwestionariusza ankietowego obejmującego pytania dotyczące uwarunkowań rodzinno środowiskowych, a także żywieniowych (dane jakościowe z ankiety oraz 3-dniowy zapis jadłospisów dzieci) poszukiwano zależności pomiędzy zmiennymi środowiskowymi a żywieniowymi (test c 2 ; p<0,05). Porównano także sposób żywienia dzieci w badanych grupach (test t Studenta; p<0,05) i skorelowano ze stanem odżywienia (współczynnik korelacji r Pearsona; p<0,05). Wyniki i ich omówienie W tabeli I przedstawiono charakterystykę badanych dzieci w wieku miesięcy. W grupie z nadmiarem masy ciała, w porównaniu z grupą odniesienia, wyższy odsetek dzieci charakteryzował się urodzeniową masą ciała powyżej 4000 g. Dzieci te częściej zamieszkiwały na wsi, a ich rodzice legitymowali się niższym wykształceniem. Nie stwierdzono jednak zależności istotnych statystycznie pomiędzy stanem odżywienia dzieci z badanych grup a wykształceniem ich rodziców i miejscem zamieszkania. Tabela I. Charakterystyka badanych dzieci w wieku miesięcy (n=291) Table I. Characteristics of studied children aged months (n=291) Lp. Zmienne /Variables Dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) /Children with excessive body mass Dzieci z prawidłową masą ciała (n=181) /Children with normal body mass 1. Wiek dzieci (miesiące) [x±] 23,5±7,0 22,8±6,5 /Age of children (months) 2. Płeć / Gender dziewczynki / girls 44,5% 45,0% chłopcy / boys 55,5% 55,0% 3. Dzieci z masą urodzeniową 14,6% 8,3% >4000 g [%] / Children with birthweight >4000 g 4. Dzieci z masą urodzeniową 4,6% 6,6% <2500 g [%] / Children with birthweight <2500 g 5. BMI z-score 2,3±1,3 0,09±0,5 6. Miejsce zamieszkania / Place of residence miasto / urban area 52,7% 60,7% wieś / rural area 47,3% 39,1% 7. Wykształcenie rodziców /Parents education podstawowe/zawodowe /primary/vocational matka /mother ojciec /father matka /mother ojciec /father 19,3% 33,9% 15,4% 24,7% średnie /secondary 34,8% 30,3% 35,2% 37,4% wyższe /higher 45,9% 35,8% 49,4% 37,9% Na podstawie przeprowadzonych analiz dotyczących sposobu żywienia badanych dzieci w wieku niemowlęcym (spojrzenie retrospektywne) stwierdzono istotne różnice odnośnie do czasu wprowadzania żywności uzupełniającej, w tym produktów zawierających gluten (tab. II). Dzieci z nadmiarem masy ciała istotnie wcześniej otrzymywały posiłki inne, niż mleko modyfikowane, w tym produkty z glutenem kaszki/ kleiki. W aktualnych wzorcach żywieniowych (liczba posiłków, pojadanie, dobór produktów), w tym wartości energetycznej i odżywczej średnich całodziennych racji pokarmowych dzieci z analizowanych grup nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami (tab. II i III). W odniesieniu do zaleceń dotyczących żywienia dzieci w wieku miesięcy

3 850 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): Tabela II. Wzorce żywieniowe badanych dzieci w wieku miesięcy (n=291) Table II. Feeding practices in studied children aged months (n=291) Wiek dzieci /Age of children 0-12 miesięcy życia /0-12 months of life miesięcy życia /13-36 months of life Zmienne /Variables Dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) /Children with excessive body mass Dzieci z prawidłową masą ciała (n=181) /Children with normal body mass Karmienie piersią /Breastfeeding 84,6% 88,5% Wyłączne karmienie piersią co najmniej 6 miesięcy /Exclusive breastfeeding during first 6 11,8% 13,7% months of life Wprowadzanie produktów zawierających gluten * /Introducing foods containing gluten into the diet przed 5. miesiącem / before 5th month 32,7% 17,6% w 5. miesiącu / in the 5th month 13,6% 19,2% w 6. miesiącu / in the 6th month 33,6% 28,0% w 7 9 miesiącu / 7-9 months 14,6% 25,8% w 9 12 miesiącu / 9-12 months 4,6% 8,2% Wprowadzenie mięsa z ryb / Introducing fish into the diet 73,6% 79,7% Karmienie piersią + żywienie uzupełniające /Breastfeeding + complementary feeding 10,0% 7,7% Liczba przystawień w ciągu doby /Number of feedings per day me=3 me=5 w tym w ciągu nocy /including night-time breastfeeding me=2 me=1 Dieta z posiłkami gotowanymi osobno dla dziecka /Nutrition based on meals prepared separately 13,6% 13,2 for the child Dieta z wykorzystaniem gotowych przetworów przeznaczonych dla niemowląt i dzieci /Diet 54,6% 63,7% based on baby foods Dieta stołu rodzinnego /Diet based on home meals 70,0% 59,4% Pojadanie /Snacking 91,8% 87,9% owoce /fruits 82,3% 79,1% chipsy, frytki /chips, fries 6,4% 11,5% kanapki /sandwiches 34,6% 26,4% cukierki, lizaki /candies, lollipops 30,9% 34,1% czekolada, ciasteczka /chocolate, cookies 50,0% 45,1% słodkie desery mleczne (serki, jogurty, budynie) /dairy desserts 68,2% 58,8% chrupki, paluszki /crisps, salty sticks 54,6% 59,9% * c 2 =15,4; p=0,009 Tabela IIIA. Wartość energetyczna i odżywcza średnich całodziennych racji pokarmowych badanych dzieci w wieku miesięcy w odniesieniu do norm. A. Energia i makroskładniki Table IIIA. Energy and nutritional value of average daily food rations of studied children aged months. A. Energy and macronutrients Lp. /No. Wartość energetyczna Składniki odżywcze /Energy value Nutrients Jedn. /Units Dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) /Children with excessive body mass Dzieci z prawidłową masą ciała (n=181) /Children with normal body mass p Normy RDA* 2008 r. /Recommendations from Energia /Energy kcal 1211,2 274,5 1234,1 333,7 n.i. / ns 1000 kj 5076,8 1148,7 5172,9 1398,4 n.i. / ns 2. Białko ogółem /Total protein 42,6 10,8 43,0 13,3 n.i. / ns Tłuszcz ogółem /Total fat g 39,3 11,7 40,7 12,4 n.i. / ns 33 kwasy tłuszczowe nasycone g 15,4 5,5 15,1 6,1 n.i. / ns <10% energii /saturated fatty acids kwasy tłuszczowe jednonienasycone g 13,9 5,1 14,1 5,8 n.i. / ns /monounsaturated fatty acids kwasy tłuszczowe wielonienasycone g 4,4 1,7 4,7 2,0 n.i. / ns 6-10% energii /polyunsaturated fatty acids 4. Cholesterol /Cholesterol mg 164,6 76,3 162,1 80,8 n.i. / ns 5. Węglowodany ogółem /Total carbohydrates g 180,0 46,0 182,9 53,5 n.i. / ns 130 skrobia /starch g 60,4 23,8 61,4 24,0 n.i. / ns sacharoza /sucrose g 43,6 22,4 46,1 26,0 n.i. / ns laktoza /lactose g 19,1 11,1 19,4 12,2 n.i. / ns 6. Błonnik pokarmowy /Fibre g 10,1 3,3 10,6 3,8 n.i. / ns 10-14*** 7. Udział energii /Percent of energy z białka /from protein % 14,3 2,8 14,1 2,3 n.i. / ns z tłuszczu /from fat % 28,8 5,6 29,1 4,6 n.i. / ns 30 z węglowodanów /from carbohydrates % 56,9 6,2 56,8 5,6 n.i. / ns z sacharozy /from sucrose % 14,2 6,0 14,5 5,9 n.i. / ns <10 * RDA Recommended Dietary Allowances (zalecane spożycie) ** AI Adequate Intake (wystarczające spożycie) *** wg standardu medycznego [11]

4 Weker H i wsp. Dlaczego leczenie otyłości u małych dzieci jest problemem? 851 Tabela IIIB. Wartość energetyczna i odżywcza średnich całodziennych racji pokarmowych badanych dzieci w wieku miesięcy w odniesieniu do norm. B. Witaminy Table IIIB. Energy and nutritional value of average daily food rations of studied children aged months. B. Vitamins Lp. /No. Witaminy /Vitamins Jedn. /Units Dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) /Children with excessive body mass Dzieci z prawidłową masą ciała (n=181) /Children with normal body mass p Normy RDA* 2008 r. /Recommendations from 2008 Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach /Fat-soluble vitamins 1. Witamina A /Vitamin A µg 1099,8 702,3 1125,1 739,9 n.i. /ns 400 (AI**) 2. Witamina E /Vitamin E mg 5,3 2,2 6,0 2,3 0,008* 6 (AI**) 3. Witamina D /Vitamin D µg 4,8 4,0 5,2 3,3 n.i. /ns 5 (AI**) /10*** Witaminy rozpuszczalne w wodzie /Water-soluble vitamins 4. Witamina B 1 /Vitamin B 1 mg 0,8 0,3 0,8 0,3 n.i. /ns 0,5 5. Witamina B 2 /Vitamin B 2 mg 1,3 0,5 1,2 0,5 n.i. /ns 0,5 6. Kwas foliowy /Folic acid µg 194,7 197,9 178,5 91,8 n.i. /ns Witamina B 12 /Vitamin B 12 mg 2,4 2,0 2,5 2,1 n.i. /ns 0,9 8. Witamina C /Vitamin C mg 94,2 46,1 100,7 86,6 n.i. /ns Witamina PP /Vitamin PP mg 11,5 4,3 11,9 4,8 n.i. /ns Witamina B6 /Vitamin B6 mg 1,3 0,4 1,3 0,4 n.i. /ns 0,5 * RDA Recommended Dietary Allowances (zalecane spożycie) ** AI Adequate Intake (wystarczające spożycie) *** wg standardu medycznego [11] Tabela IIIC. Wartość energetyczna i odżywcza średnich całodziennych racji pokarmowych badanych dzieci w wieku miesięcy w odniesieniu do norm. C. Składniki mineralne Table IIIC. Energy and nutritional value of average daily food rations of studied children aged months. C. Minerals Lp. /No. Składniki mineralne /Minerals Jedn. /Units Dzieci z nadmiarem masy ciała (n=110) /Children with excessive body mass Dzieci z prawidłową masą ciała (n=181) /Children with normal body mass p Normy RDA* 2008 r. /Recommendations from Wapń /Calcium mg 653,1 240,6 655,7 230,8 n.i. /ns 500 (AI**) / *** 2. Fosfor /Phosphorus mg 738,9 200,9 749,1 231,8 n.i. /ns Magnez /Magnesium mg 160,8 43,3 160,1 51,2 n.i. /ns Żelazo /Iron mg 8,3 2,8 8,8 3,2 n.i. /ns 7 5. Cynk /Zinc mg 6,1 2,1 6,3 2,0 n.i. /ns 3 6. Miedź /Copper mg 0,6 0,2 0,7 0,2 n.i. /ns 0,3 7. Jod /Iodine µg 85,5 35,0 92,8 39,3 n.i. /ns Potas /Potassium mg 1960,4 538,3 1894,6 603,3 n.i. /ns 2400 (AI**) 9. Sód /Sodium mg 1625,3 496,5 1668,5 616,3 n.i. /ns 750 (AI**) * RDA Recommended Dietary Allowances (zalecane spożycie) ** AI Adequate Intake (wystarczające spożycie) *** wg standardu medycznego [11] zwraca uwagę nadmiar białka w ich dietach, podobnie witaminy A, witamin z grupy B i witaminy C w porównaniu z normami żywieniowymi, niedobór witaminy D, błonnika oraz wapnia w porównaniu ze standardem medycznym [10-12]. Na podstawie przeprowadzonych analiz czynnikami ryzyka nadmiaru masy ciała u badanych dzieci wydają się być masa urodzeniowa powyżej 4000 g (w grupie dzieci otyłych 14,6%; w grupie dzieci z prawidłowym stanem odżywienia 8,3%) oraz przedłużony okres karmienia piersią, w tym liczba karmień nocnych (grupa badana me=2; grupa porównawcza me=1). W grupie dzieci z nadmiarem masy 10,0% dzieci było jeszcze karmionych piersią, w grupie porównawczej 7,7%. Dyskusja W badaniach innych autorów wykazano, że zarówno urodzeniowa masa ciała poniżej 2500 g oraz powyżej 4000 g, jak i uwarunkowania rodzinno-środowiskowe, mają znamienny wpływ na stan odżywienia dzieci [13-17]. Udowodniono, że sposób odżywiania kobiety w okresie ciąży związany z przekarmianiem, jak i niedożywieniem, prowadzi do nieprawidłowych przyrostów masy ciała u dziecka. Niedożywienie kobiety w okresie ciąży programuje u dziecka oszczędny metabolizm. W warunkach korzystnych, po urodzeniu, u dzieci tych znamiennie częściej obserwuje się rozwój otyłości. Uważa się, że programowanie metaboliczne determinujące stan odżywienia w wieku dorosłym, odbywa się w określonym przedziale czasowym, do którego zalicza się nie tylko okres prenatalny, ale także

5 852 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(4): okres karmienia naturalnego lub żywienia sztucznego dziecka. Czas wprowadzania żywności uzupełniającej w okresie niemowlęcym jest jednym z czynników prognostycznych otyłości u dzieci w wieku późniejszym [18]. Badania wielu autorów wykazują, że nadmiar białka w diecie małych dzieci jest skorelowany z wyższym BMI, podobnie nadmiar tłuszczu i sacharozy [13, 19-23]. Tylko w jednym badaniu z randomizacją przeprowadzonym w grupach niemowląt żywionych mlekiem modyfikowanym z różną zawartością białka wykazano związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nadmiernym spożyciem białka a zwiększonym ryzykiem rozwoju otyłości [23]. Dzieci z nadmiarem masy ciała w odniesieniu do dzieci z prawidłową masą ciała częściej były żywione dietą stołu rodzinnego, częściej pojadały między posiłkami, częściej otrzymywały słodkie przekąski (desery mleczne, czekolady, ciastka). Z modeli bezpiecznego żywienia wynika, że oprócz organizacji posiłków, doboru produktów w dietach dzieci oraz zbilansowanej diety, znaczący wpływ na prawidłowe żywienie dziecka mają zachowania i nawyki żywieniowe rodziców [3, 4, 17, 22]. U małego dziecka wzorce żywieniowe kształtują się bardzo wcześnie i w znacznym stopniu zależą od diety stołu rodzinnego. W badaniach przeprowadzonych na przełomie 2011 i 2012 roku w grupie lekarzy pediatrów stwierdzono, że problem nadwagi i otyłości u małego dziecka w dużym stopniu znajduje się poza obszarem ich zainteresowań klinicznych (Barańska M, Weker H: Badanie postaw lekarzy pediatrów wobec problemów związanych z zaburzeniami rozwoju somatycznego u dzieci, Fragment nieopublikowanych badań z 2012 r. Lekarze pediatrzy z POZ; n=184). Zdecydowana większość badanych pediatrów uważa, że nadwaga i otyłość u dzieci wynika z nieprawidłowej postawy rodziców i dziadków w stosunku do żywienia dziecka. Wnioski 1. Identyfikacja czynników mających wpływ na nadmiar masy ciała u małych dzieci jest trudna z uwagi na zmienne pośredniczące między innymi takie, jak zachowania i postawy rodziców oraz lekarzy odpowiedzialnych za opiekę nad dzieckiem i jego żywienie. 2. Dzieci z nadmiarem masy ciała wymagają stałej kontroli stanu odżywienia, a ze strony rodziców/ opiekunów szczególnej uwagi w zakresie postępowania żywieniowego. Piśmiennictwo / References 1. Barlow SE, Trowbridge FL, Klish WJ, et al. Treatment of child and adolescent obesity: reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians. Pediatrics 2002, 1: Collins CE, Okely AD, Morgan PJ, et al. Parent diet modification, child activity, or both in obese children: an RCT. Pediatrics 2011, 4: Oblacińska A, Mikiel-Kostyra K, Jodkowska M (red). Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi w wieku 0-5 lat. Rola i zadania lekarza oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. IMD, Warszawa 2011: Weker H, Barańska M. Models of safe nutrition of children and adolescents as a basis for prevention of obesity. Med Wieku Rozwoj 2011, 3: Stettler N, Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010, 3: Mazur A, Matusik P. Czynniki genetyczne wpływające na rozwój otyłości u dzieci. Standardy Medyczne Pediatria 2010, 3: Collins CE, Warren J, Neve M, et al. Measuring effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a systematic review of randomized trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2006, 9: Dehghan M, Akhtar-Danesh N, Merchant AT. Childhood obesity, prevalence and prevention. Nutr J 2005, 4: Spear BA, Barlow SE, Ervin C, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007, 120 Suppl 4: S Jarosz M, Bułhak-Jachymczyk B (red). Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. PZWL, Warszawa Dobrzańska A, Czerwionka-Szaflarska M, Kunachowicz H i wsp. Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w wieku 1-3 lata (13-36 miesięcy) opracowane przez zespół ekspertów powołany przez konsultanta krajowego ds. pediatrii. Pediatr Pol 2008, 1: Weker H, Barańska M, Dyląg H, et al. Analysis of nutrition of children aged months in Poland a nation-wide study. Med Wieku Rozwoj 2011, 3: Gehling RK, Magarey AM, Daniels LA. Food-based recommendations to reduce fat intake: an evidence-based approach to the development of a family-focused child weight management programme. J Paediatr Child Health 2005, 3: Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Belfort MB, et al. Weight status in the first 6 months of life and obesity at 3 years of age. Pediatrics 2009, 4: Nader PR, O Brien M, Houts R, et al. Identifying risk of obesity in early childhood. Pediatrics 2006, 3: Weker H. Badanie nad powiązaniem czynnika żywieniowego z otyłością prostą u dzieci. Med Wieku Rozwoj 2006, 1: Ritchie LD, Welk G, Styne D, et al. Family environment and pediatric overweight: what is a parent to do? J Am Diet Assoc 2005, 5: S70-79.

6 Weker H i wsp. Dlaczego leczenie otyłości u małych dzieci jest problemem? Parsons TJ, Power C, Logan S, et al. Childhood predictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 1999, 8: S Koletzko B, von Kries R, Closa R, et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2009, 6: Morgan J. Nutrition for toddlers: the foundation for good health 1. toddlers nutritional needs: what are they and are they being met? J Fam Health Care 2005, 2: Morgan J. Nutrition for toddlers: the foundation for good health 2. Current problems and ways to overcome them. J Fam Health Care 2005, 3: Parks EP, Kumanyika S, Stettler N. Practical application of the nutrition recommendations for the prevention and treatment of obesity in pediatric primary care. Pediatr Ann 2010, 3: Socha P, Grote V, Gruszfeld D, et al. Milk protein intake, the metabolic endocrine response, and growth in infancy: data from a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2011, 6: S1776-S1784.