Projekt "Młody Biznes" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Nr zgłoszenia wypełnia PUP FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Młody Biznes realizowanego w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia 1. Formularz należy wypełnić w sposób czytelny, najlepiej przy pomocy komputera. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie czy usuwanie elementów formularza. Dopuszczone jest jedynie rozszerzanie rubryk. Formularz po wypełnieniu / wydrukowaniu powinien być trwale spięty. 2. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Brak wypełnienia któregokolwiek z pól będzie skutkował odrzuceniem formularza na etapie oceny formalnej. 3. Należy podpisać formularz rekrutacyjny. 1. Dane osobowe i kontaktowe Imię/imiona: Nazwisko: Obywatelstwo: Data i miejsce urodzenia: Seria i numer dokumentu tożsamości PESEL: Numer telefonu Adres poczty elektronicznej do kontaktu Adres zameldowania A. INFORMACJE O KANDYDACIE województwo miejscowość ulica powiat kod pocztowy nr domu/nr lokalu

2 Adres korespondencyjny województwo miejscowość ulica powiat kod pocztowy nr domu/nr lokalu 2. Status kandydata na rynku pracy (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą): osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP Łódź - Wschód osoba do 25 roku życia osoba zamieszkała na terenach wiejskich POSIADANE 3. Wykształcenie KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE, UMIEJĘTNOŚCI brak zasadnicze zawodowe wyższe zawodowe (licencjat) podstawowe średnie ogólnokształcące wyższe magisterskie gimnazjalne średnie zawodowe Nazwa szkoły/uczelni (należy załączyć dokumenty potwierdzające) Data ukończenia Uzyskany zawód/dyplom tytuł/świadectwo z podaniem profilu/ kierunku/specjalności 4. Dodatkowe kwalifikacje/uprawnienia/ukończone szkolenia, (należy załączyć dokumenty potwierdzające kwalifikacje), umiejętności

3 5. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (należy załączyć dokumenty potwierdzające) Okres zatrudnienia (miesiąc, rok) Nazwa firmy Stanowisko Czynności i zadania wykonywane B. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Podstawowe dane dotyczące planowanej działalności gospodarczej a) Planowana działalność handlowa usługowa produkcyjna mieszana (jaka?)... b) Przedmiot działalności c) Adres miejsca wykonywania działalności (siedziba) d) Zasięg terytorialny rynek lokalny regionalny krajowy zagraniczny e) Planowany termin rozpoczęcia działalności f) Symbol podklasy rodzaju działalności, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) g) Czy planowana działalność wymaga uzyskania szczególnych uprawnień, koncesji, pozwoleń? Jeśli tak, proszę

4 podać jakie. (nie dotyczy uprawnień, których nabycie możliwe jest po rozpoczęciu danej działalności) 2. Opis planowanej działalności gospodarczej - pomysł na biznes Proszę przedstawić przedmiot planowanej działalności, powiązania z innymi podmiotami na rynku, konkurencja na lokalnym rynku (podać nazwę i/lub siedzibę), a także wskazać motywy, jakie spowodowały chęć założenia własnej działalności gospodarczej. 3. Stopień przygotowania inwestycji: Proszę opisać działania podjęte w celu realizacji przedsięwzięcia np. przedwstępne umowy, uzyskane pozwolenia, pozyskanie klientów, analizy rynku. Proszę wskazać posiadane zasoby, które będą wykorzystane przy planowanej działalności: - budynki (rodzaj, lokalizacja, powierzchnia, forma władania np. własność, użyczenie, najem), - środki transportu (typ, rok, produkcja, forma władania), - pozostałe np. urządzenia, meble.

5 .. 4. Planowane zakupy inwestycyjne niezbędne do uruchomienia działalności gospodarczej Proszę wskazać zakres planowych zakupów (np. zakup maszyn i urządzeń, zakup aktywów obrotowych) wskazując wszystkie planowane nakłady (z uwzględnieniem zakupów w ramach wkładu własnego). Przedmiot zakupu Liczba sztuk Cena jednostkowa OGÓŁEM Razem wartość Źródło finansowania (dotacja/ wkład własny/inne)

6 Proszę uzasadnić konieczność zakupienia w/w środków oraz przedstawić sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności Źródło finansowania Kwota % kosztów ogółem dotacja środki własne inne (jakie?) OGÓŁEM 100% Wykaz załączników dołączonych do formularza rekrutacyjnego: Załączniki należy ponumerować. Każdy załącznik będący kopią oryginalnego dokumentu powinien być podpisany i opatrzony datą. (Oryginały do wglądu). 1. kopia aktu własności lokalu/umowa przedwstępna najmu,/przyrzeczenie decyzji lokalizacyjnej/promesa właściciela lokalu,/umowa użyczenia lokalu Data podpis

7 Oświadczenia: Uprzedzony/a, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ) oświadczam, że: w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia Formularza Rekrutacyjnego nie posiadałam/em wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej / Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego ani nie prowadziłam/em działalności gospodarcza na podstawie przepisów odrębnych (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej); nie jestem wspólnikiem spółki osobowej ani jednoosobowej spółki kapitałowej ani członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa); jestem mieszkańcem powiatu łódzkiego wschodniego w rozumieniu Kodeksu cywilnego; nie jestem osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich dwóch lat (przed przystąpieniem do projektu) u realizatora projektu, jego partnera lub wykonawcy; nie łączy mnie ani nie łączyły mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta, partnera lub wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji lub oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczeń a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli, nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki lub innych programów; nie posiadam zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego ani nie został przeciwko mnie wystawiony nadający sie do egzekucji tytuł wykonawczy; posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; nie korzystałam/em dotychczas z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie złożyłam/em wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, nie byłam/em karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia Formularza Rekrutacyjnego za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, nie została orzeczona wobec mnie orzeczona prawomocnym wyrokiem kara zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1) i 4) ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz.1240 z póz. zm.). nie zamierzam przejąć działalności już istniejącej, w okresie poprzedzającym złożenie Formularza Rekrutacyjnego nie prowadziłam/em tożsamej działalności gospodarczej, nie planuję rozpoczęcia działalności gospodarczej w formie handlu obwoźnego, handlu w pomieszczeniach nietrwałych, przenośnych lub działalności sezonowej, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie Formularza Rekrutacyjnego:

8 a) nie odmówiłam/em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, b) z własnej winy nie przerwałam/em szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjęłam/ąłem szkolenie, przygotowanie zawodowego dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, planowana przeze mnie działalność nie będzie należała do działalności: a) w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą, kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; (Na stronie internetowej PUP Łódź-Wschód została zamieszczona lista wykluczonych PKD) zobowiązuję się do rejestracji działalności gospodarczej na terenie powiatu łódzkiego wschodniego lub powiatów ościennych, bez wsparcia finansowego z nie jestem w stanie samodzielnie rozpocząć i sfinansować działalności gospodarczej; zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Rekrutacji oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości; dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość, data czytelny podpis. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiat Łódzki Wschodni Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. Miejscowość, data czytelny podpis

9