FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU ŁODZIANIE NA START

Transkrypt

1 Projekt ŁODZIANIE NA START współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Numer formularza rekrutacyjnego (INK): Data złożenia:. Podpis osoby przyjmującej:.. FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU ŁODZIANIE NA START I. DANE OSOBOWE * wymagane jest wypełnienie wszystkich pól oznaczonych gwiazdką. Brak wypełnienia któregokolwiek z tych pól będzie skutkowało wezwaniem do uzupełnień formularza na etapie oceny formalnej. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić elektronicznie, bądź odręcznie, w sposób czytelny i opatrzyć czytelnym podpisem. IMIĘ (*) NAZWISKO (*) DATA I MIEJSCE URODZENIA (*) PESEL (*) NUMER I RODZAJ DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI (*) ADRES ZAMIESZKANIA (*) miejscowość ulica:... nr budynku...nr lokalu.kod pocztowy: ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeśli jest inny niż zamieszkania) (*) miejscowość ulica:... nr budynku...nr lokalu.kod pocztowy: NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO (*) ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (*)... Realizator projektu: Urząd Miasta Łodzi Biuro Promocji Zatrudnienia Al. Politechniki 32, Łódź Departament Spraw Społecznych i Obsługi Działalności Gospodarczej tel.:

2 11. STATUS (należy zaznaczyć właściwą/e odpowiedź/i) (*) Jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna Nie jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, ale pozostaję bez pracy (np. osoba bierna zawodowo) Jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. osobą bezrobotną nieprzerwanie przez okres ponad 12 m- cy Jestem kobietą WYKSZTAŁCENIE (*) Posiadam wykształcenie: podstawowe lub niższe gimnazjalne ponadgimnazjalne ogólnokształcące ponadgimnazjalne zawodowe zasadnicze zawodowe wyższe Nazwa szkoły; uczelni; ośrodka szkoleniowego Uzyskany stopień lub dyplom, data ukończenia DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI/KWALIFIKACJE PRZYDATNE W PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM ODBYTE KURSY I SZKOLENIA (DATA ICH UKOŃCZENIA)

3 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (*) Okres zatrudnienia Nazwa firmy Stanowisko Czynności i zadania wykonywane Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź (*): Czy do otwarcia działalności gospodarczej w danym obszarze wymagane jest posiadanie licencji, koncesji, zezwoleń, in. szczególnych uprawnień? (nie dotyczy uprawnień, których nabycie możliwe jest po rozpoczęciu danej działalności) nie tak Jeśli tak to jakie: Czy Pan/Pani: posiada wymagane licencje, koncesje, zezwolenia, uprawnienia nie posiada, ale uzyska przed momentem zarejestrowania działalności nie posiada Planowana forma prawna (*): jednoosobowa działalność gospodarcza spółka cywilna W przypadku planowanej spółki cywilnej prosimy o informację, czy wszyscy wspólnicy biorą udział w procesie rekrutacji do niniejszego projektu: tak nie

4 II. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOSCI GOSPODARCZEJ 1. Proszę scharakteryzować planowane przedsięwzięcie, w tym między innymi: przedmiot planowanej działalności, proponowane produkty/usługi, branża, potencjalni klienci, ich oczekiwania oraz potrzeby względem proponowanych produktów/usług, przewidywany popyt i uzasadnienie oszacowanej wartości (Czy wielkość popytu ulegać będzie sezonowym zmianom? Jakie będą rozmiary tego zjawiska?), cele krótkoterminowe (pierwsze 12 miesięcy prowadzenia działalności) oraz cele długoterminowe rozwoju planowanej działalności, opis planowanych działań proces produkcji/świadczenia usług, współpraca z innymi podmiotami na rynku (partnerzy formalni i nieformalni), charakterystyka konkurencji na rynku docelowym (Ile jest podobnych firm w regionie? Jaka jest cena oferowanych przez nie podobnych produktów/usług?), przewagi konkurencyjne planowanej działalności (Czym wyróżnia się Pana/Pani oferta na tle oferty konkurencji?), ewentualna współpraca z innymi podmiotami na rynku (Czy współpraca została już wstępnie potwierdzona listem intencyjnym, zaproszeniem do współpracy itp.? Jeśli nie, to w jaki sposób pozyska Pan/Pani partnerów biznesowych? Jaki byłby zakres tej współpracy?), czy planowane jest zatrudnienie pracowników? Jeśli tak to kiedy? sposób promocji firmy produktów/usług, posiadane zasoby techniczne, które będą wykorzystywane przy planowanej działalności gospodarczej (nieruchomości lokalizacja, powierzchnia, forma władania; środki transportu, pozostałe np. materiały, maszyny, urządzenia, sprzęt, meble), prognozowaną wartość sprzedaży podstawowych produktów / usług, jakie będą oferowane na rynku przez Pana/Pani firmę w kolejności według prognozowanego udziału przychodów z ich sprzedaży w przychodach ogółem, prognozowane roczne koszty Pani firmy w kolejnych latach 2017 i 2018 (stałe koszty firmy ponoszone co miesiąc w skali roku, np. ZUS, najem lokalu itp.).

5

6 2. Proszę określić dokładnie wydatki niezbędne do rozpoczęcia planowanej działalności wraz ze wskazaniem źródła finansowania (wsparcie finansowe, środki własne, pożyczka, kredyt, inne) Nazwa wydatku (kategoria wydatku) Szacunkowa wartość (w zaokrągleniu do setek złotych) Źródło finansowania (wsparcie finansowe, środki własne, pożyczka, inne) SUMA: Oświadczam, że: w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu nie posiadałam/em aktywnego wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, ani nie byłam/em zarejestrowana/y jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym ani nie prowadziłam/em działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów (w tym m. in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową), nie jestem wspólnikiem spółki osobowej ani nie posiadam więcej niż 10% udziału w kapitale spółki kapitałowej, nie zasiadam w organach zarządzających lub kontrolnych podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, nie pełnię funkcji prokurenta, nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych środków udzielanych w ramach funduszy europejskich na rozpoczęcie działalności gospodarczej, nie otrzymałam/em w okresie 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu wsparcia finansowego ze środków publicznych na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej, nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz U. z 2012 r., poz. 769),

7 nie posiadam zaległości w zapłacie podatków, składek ubezpieczenia społecznego ani zdrowotnego ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja tych należności, nie posiadam zobowiązań z tytułu prawomocnych orzeczeń sądowych i administracyjnych oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe, administracyjne, egzekucyjne ani czynności windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem rolnikiem ani domownikiem rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, nie byłem/am karany/-na za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, nie stanowię personelu projektu, nie jestem wykonawcą ani nie stanowię personelu wykonawcy, z osobami uczestniczącymi w procesie rekrutacji lub oceny biznesplanów nie pozostaję w stosunku małżeństwa, pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczenia stopnia, a w linii bocznej do drugiego stopnia) ani w związku przysposobienia, opieki albo kurateli ani we wspólnym pożyciu, planuję rozpocząć działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego, zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udziału w projekcie ŁODZIANIE NA START realizowanego przez Miasto Łódź i akceptuję jego postanowienia, w tym zasady dotyczące sposobu komunikacji, podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu rekrutacyjnym przez Miasto Łódź oraz przez Wojewódzki Urząd Pracy w Łodzi, Zarząd Województwa Łódzkiego oraz Ministra Rozwoju dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach Poddziałania VIII.3.1 RPO WŁ na lata , zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.... Data i czytelny podpis (*)