KARTA OCENY FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO. Kandydatki na uczestniczkę projektu. Start do biznesu.

Transkrypt

1 KARTA OCENY FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO Kandydatki na uczestniczkę projektu Start do biznesu. Dane identyfikacyjne: Imię i nazwisko kandydatki Numer formularza

2 DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI OCENIAJĄCEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE Start do biznesu. Ja niżej podpisany/podpisana, niniejszym deklaruję, że zgadzam się brać udział w procedurze oceny Formularzy Zgłoszeniowych złożonych w ramach projektu Start do biznesu. Poprzez złożenie niniejszej deklaracji, potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z dostępnymi do dnia dzisiejszego informacjami dotyczącymi oceny i wyboru wniosków. Oświadczam, że: - zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, wnioskiem o dofinansowanie projektu POKL złożonym przez Europejski Dom Spotkań Fundację Nowy Staw w odpowiedzi na konkurs w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia - nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z żadną z osób ubiegających się o udział w projekcie, - nie pozostaję z Kandydatem w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim, - zobowiązuję się do niepodejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej związanej z realizacją ocenianego przeze mnie przedsięwzięcia do czasu zakończenia jego realizacji. - Jeżeli okaże się, że w trakcie trwania procesu oceny/wyboru wniosków zaistnieją jakiekolwiek okoliczności mogące budzić wątpliwości, co do bezstronnej oceny wybranych wniosków z mojej strony, bezzwłocznie wstrzymam się z wyrażaniem opinii i dokonaniem oceny tego wniosku. Data i czytelny podpis Oceniającego

3 I. Ocena formalna: Ocena formalna dokonywana jest w systemie 0-1, czyli tak nie. Uzyskanie odpowiedzi NIE w jakimkolwiek podpunkcie skutkuje odrzuceniem formularza z przyczyn formalnych. Lp. Kryteria oceny formalnej TAK NIE 1. Czy formularz został złożony w terminie? 2. Czy formularz został wypełniony na odpowiednim wzorze? 3. Czy wszystkie punkty formularza są wypełnione (łącznie z podpisami)? 4. Czy formularz jest wypełniony w sposób czytelny? 5. Czy kandydat/ka spełnia warunki uczestnictwa w projekcie? a. jest kobietą b. posiada status osoby niepełnosprawnej c. jest osobą zamieszkałą na terenie województwa lubelskiego (powiaty: chełmski, hrubieszowski, włodawski, opolski, lubartowski) d. jest osobą bezrobotną lub nieaktywną zawodowo e. nie posiadam i nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu, w tym również nie uczestniczyła w charakterze wspólnika lub komplementariusza w spółkach osobowych lub nie była członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo pożyczkowych /banków spółdzielczych/ oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni f. nie był(a) karany(-a) za przestępstwo skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks Karny Skarbowy oraz korzysta w pełni z praw publicznych i posiada pełną zdolność do czynności prawnych, g. nie jest rolnikiem ani domownikiem rolnika ubezpieczonego w KRUS, h. zamierza rozpocząć działalność gospodarczą zarejestrowaną na terenie woj. lubelskiego i. nie pozostaje w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Europejskim Domem Spotkań Fundacją Nowy Staw lub wykonawcą w ramach projektu, Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie i instytucjami wobec niego nadrzędnymi w ramach projektu

4 j. nie korzystałam i nie korzystam ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej o które ubiegam się w ramach Poddziałania 6.2., pochodzącego z innych źródeł w tym zwłaszcza ze środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. k. nie złożyła do innego podmiotu wniosku o przyznanie środków na rozwój przedsiębiorczości, wniosku o przyznanie bezzwrotnych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy, wniosku o przyznanie środków z innych funduszy publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej 6. Czy formularz zawiera wymagane załączniki? a. Oświadczenie uczestnika o spełnianiu kryteriów rekrutacji b. Oświadczenie uczestnika dot. danych osobowych c. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów kwalifikowalności d. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o częściowej niezdolności do pracy e. Zaświadczenie z powiatowego urzędu pracy dotyczy osób bezrobotnych Rekomenduje przekazanie formularza zgłoszeniowego do oceny merytorycznej Nie rekomenduje przekazania formularza zgłoszeniowego do oceny merytorycznej Data i podpis Data i podpis

5 II. Kryteria pierwszeństwa - przynależność do grup priorytetowych: 1. Miejsca zamieszkania - osoba zamieszkała na terenach wiejskich w odległości km do miasta powiatowego 2. Miejsca zamieszkania - osoba zamieszkała na terenach wiejskich odległości pow. 50 km do miasta powiatowego Punktacja max. liczba punktów 5 pkt 10 pkt Punkty przyznane III. Ocena merytoryczna Kryteria 1. Pomysł na biznes ocena planowanego przedsięwzięcia Na ile sprecyzowany jest pomysł na biznes?, na ile jest on realny i ma szanse na realizację? na ile szczegółowy jest opis planowanych działań i forma prowadzenia działalności? Czy został określony i uzasadniony wybór obszaru działań? czy jest sprecyzowana grupa klientów, czy są określone ich potrzeby, czy przedmiot działalności odpowiada na te potrzeby? Jakie są szanse na trwałość podejmowanej działalności? Punktacja max. liczba punktów 15 pkt. Punkty przyznane 2. Innowacyjność Czy planowane przedsięwzięcie będzie innowacyjne: ze względu na wybrany obszar działań, wybór specyficznych branż na danym obszarze, nowe oryginalne rozwiązania, stosowane narzędzia/ technologie? 3. Konkurencja Czy kandydat/ka zna i wymieniła przedsiębiorstwa działające na lokalnym rynku, czy zna obszary działań i ceny konkurencji? Czy kandydatka zamierza podjąć działania aby zwiększyć konkurencyjność swojej firmy?

6 4. Finanse Czy planowane wydatki inwestycyjne zgodne są z opisem planowanej działalności?, czy wydatki opisano w sposób szczegółowy z podaniem szacunkowych wartości?, czy wskazane wydatki są niezbędne do podjęcia działalności?, czy przewidywane jest wniesienie wkładu własnego? czy planowane są inne źródła finansowania?, czy istnieją jakieś zabezpieczenia kapitałowe? 15 pkt. 5. Wykształcenia, kwalifikacje, umiejętności Czy kandydat/ka posiada wykształcenie, dodatkowe kwalifikacje lub umiejętności (kursy, szkolenia, certyfikaty, uprawnienia) związane z profilem prowadzonej działalności? 6. Doświadczenie Czy kandydat/ka posiada doświadczenie zawodowe lub pozazawodowe związane z profilem planowanej działalności? Czy zostały podjęte już działania zmierzające do rozpoczęcia działalności? SUMA: max. 70 pkt pkt.

7 DECYZJA OCENIAJĄCYCH I etap rekrutacji: ocena formularza zgłoszeniowego Imię i nazwisko kandydata/ki Ocena merytoryczna podsumowanie I Oceniający II Oceniający Średnia liczba punktów pkt pkt pkt Łączna liczba punktów uzyskanych w procesie oceny formularza zgłoszeniowego Kryteria pierwszeństwa przynależność do grup priorytetowych: 0 pkt. 5 pkt. Średnia liczba punktów - ocena merytoryczna pkt. / 70 pkt SUMA: pkt. / 80 pkt. Uzyskanie min. 30 pkt. kwalifikuje kandydata/ke do II etapu procesu rekrutacyjnego KANDYDAT/KA ZOSTAŁ/A ZAKWALIFIKOWANY DO II ETAPU PROCESU REKRUTACYJNEGO: TAK NIE Data:.. Podpis I Oceniającego Podpis II Oceniającego