Elektroniczna dokumentacja medyczna - nowe obowiązki od 1 sierpnia 2014 r.

Transkrypt

1 Technologie IT w ochronie zdrowia Elektroniczna dokumentacja medyczna - nowe obowiązki od 1 sierpnia 2014 r. Niezbędnik menedżera 1BV05

2 AUTORZY: Krzysztof Macha - ekspert Pracodawców RP, dyrektor Kliniki OKULUS w Bielsku-Białej Krzysztof Nyczaj - ekspert z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia Paweł Piecuch - konsultant rynków ochrony zdrowia i ITC, doradza w projektach wdrażania nowoczesnych technologii medycznych oraz informatycznych w placówkach ochrony zdrowia Michał Waszkiewicz - prawnik, legislator, b. radca Ministra Zdrowia, obecnie dyrektor ds. organizacyjnoprawnych w Krajowej Izbie Diagnostów Laboratoryjnych REDAKCJA: Anna Rubinkowska NR PRODUKTOWY: 1BV05 ISBN: ZDJĘCIE NA OKŁADCE: fotolia.pl CENTRUM OBSŁUGI KLIENTA: tel.: , cok@wip.pl E-book Elektroniczna dokumentacja medyczna - nowe obowiązki od 1 sierpnia 2014 r. Niezbędnik menedżera jest chroniony prawem autorskim. Przedruk materiałów opublikowanych w niniejszym e-booku bez zgody wydawcy jest zabroniony. Zakaz nie dotyczy cytowania publikacji z powołaniem się na źródło. E-book Elektroniczna dokumentacja medyczna - nowe obowiązki od 1 sierpnia 2014 r. Niezbędnik menedżera został przygotowany z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy i doświadczenia autorów oraz konsultantów. Zaproponowane w e-booku wskazówki, porady i interpretacje nie mają charakteru porady prawnej. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Publikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z tym redakcja nie ponosi odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w e-booku wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przykładów. Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z.o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a tel , faks , serwiszoz@wip.pl NIP: Numer KRS: , Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2013

3 Spis treści Wprowadzenie Określenie potrzeb w zakresie wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej Określenie wymagań dotyczących systemu informatycznego w placówce Porządkowanie i klasyfikacja procesów obiegu dokumentów Analiza rynku dostawców oprogramowania Określenie wymagań dotyczących sprzętu i infrastruktury IT Projektowanie planu wdrożenia, wybór menedżera projektu Wdrożenie systemu informatycznego Autoryzacja e-dokumentacji Format zapisu danych Sposób postępowania z archiwalną dokumentacją papierową Stworzenie polityki bezpieczeństwa danych Outsourcing przetwarzania danych medycznych Podstawa prawna... 64

4 Wprowadzenie Od 1 sierpnia 2014 r. każdy podmiot leczniczy oraz praktyki lekarskie w kraju muszą tworzyć i magazynować dokumentację medyczną wyłącznie w formie cyfrowej (art. 58 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia). Zanim wdrożą system informatyczny, muszą wybrać spośród dostępnych na rynku rozwiązań oprogramowanie oraz sprzęt, na którym będzie działać elektroniczna dokumentacja medyczna. Wiele placówek medycznych już przeszło na e-dokumentację, niektóre jednak jeszcze nie rozpoczęły prac. A czasu jest coraz mniej. Na rynku istnieje wiele programów komputerowych wspomagających prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy system sprawdzi się tak samo dobrze, nie każdy zostanie w pełni wykorzystany i wreszcie - niektóre zamiast usprawnić i przyspieszyć zarządzanie danymi medycznymi wprowadzą dodatkowe komplikacje i niepotrzebnie wydłużą całą procedurę. W niniejszym e-booku podpowiadamy, jak nie popełnić błędu, przygotowując placówkę do informatyzacji i jak sprawie przeprowadzić wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej. W konsekwencji przyniesie ona takie korzyści, jak: szybki dostęp do

5 informacji na temat pacjenta i przebiegu jego choroby niezależnie od miejsca jego przebywania; lekarze różnych specjalizacji będą mieć wgląd w badania przeprowadzone przez innych specjalistów, będą mogli kompleksowo spojrzeć na stan zdrowia pacjenta. Z tym aspektem związana jest poprawa jakości obsługi. Sprawny obieg dokumentów znacząco wpłynie bowiem na zadowolenie klienta. Dodatkowo chorzy będą mieć szybszy wgląd w dotyczące ich dane medyczne, np. przez elektroniczne wyniki badań laboratoryjnych. To z kolei usprawni organizację pracy placówek. Wreszcie wdrożenie dokumentacji elektronicznej doprowadzi do obniżenia kosztów związanych ze zmniejszonym zużyciem papieru czy tonera, a także składowaniem, przechowywaniem i zabezpieczaniem dokumentacji (warty uwagi jest także aspekt ekologiczny). Niezaprzeczalną zaletą, nie tylko finansową, ale też logistyczną, będzie łatwiejsza archiwizacja dokumentów. E-dokumenty nie tylko nie zajmują powierzchni magazynowej, ale także prawdopodobieństwo ich utraty jest znacznie mniejsze. Dane medyczne, w tym kopie bezpieczeństwa, przetwarzane są w podwyższonym rygorze ochrony przed niepowołanym dostępem czy utratą. Wzrosną więc możliwości zabezpieczania i nadzoru nad dokumentacją. Możliwe będzie również pełne odzyskanie informacji w razie awarii. Ten poziom bezpieczeństwa jest nieosiągalny dla archiwów papierowych.

6 1. Określenie potrzeb w zakresie wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej W każdej placówce medycznej, niezależnie od jej wielkości czy liczby zatrudnionego personelu funkcjonuje obieg dokumentacji medycznej. Do 31 lipca 2014 r. może to być proces analogowy. A zatem dokumentacja jest tworzona ręcznie podczas wizyty pacjenta w gabinecie. Lekarz wpisuje wywiad, rozpoznanie, zalecenia i receptę ręcznie podobnie jak skierowania i dodatkowe dokumenty (np. zaświadczenia, zwolnienia itp.). Po zakończeniu wizyty przygotowane dokumenty trafiają do imiennej teczki, a następnie do szafy wraz z kartotekami innych pacjentów. Jednak coraz częściej spotykamy obieg danych medycznych polegający na tym, że lekarz bądź pielęgniarka (instruowana przez lekarza) tworzy dokumentację medyczną w prostej formie elektronicznej, np. opisuje badany przypadek w edytorze tekstu, a następnie drukuje dokument do podpisu i umieszczenia w teczce. Powszechną praktyką jest sporządzanie przez ośrodek szablonów dokumentacji medycznej, np. dokumentów kwalifikacji do zabiegu, wyników poszczególnych badań, raportów wizyt kontrolnych po zabiegach itp. Szablony te ułatwiają pracę osoby wpisującej dane oraz sprawiają, że forma dokumentacji jest nieco bardziej przejrzysta (znika też problem pisma lekarskiego ). Jednak