Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w KSI: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Numer i nazwa Priorytetu: IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 1.2 Numer i nazwa Działania: 1.3 Numer i nazwa Poddziałania: 1.4 Województwo: świętokrzyskie 1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: 1.6 Numer konkursu: 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego 1.7 Tytuł projektu: Indywidualizacja nauczania i wychowania klas I-III w Gminie X 1.8 Okres realizacji projektu: Od Do Obszar realizacji projektu: (cała Polska, województwo, powiat, gmina) Województwo: Świętokrzyskie Powiat: Gmina: Powiat buski Pacanów 1.10 Wyodrębniony projekt współpracy ponadnarodowej: NIE 1.11 Projekt innowacyjny: NIE 1.12 Projekt z komponentem ponadnarodowym: NIE 2.1 Nazwa projektodawcy: Gmina X II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA) 2.2 Status prawny: wspólnota samorządowa - gmina 2.3 NIP: (PL) REGON: Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 1

2 2.5 Adres siedziby: Ulica: Nr domu: 3 Nr lokalu: Miejscowość: Miła X Kod pocztowy: Telefon: Fax: Osoba/y uprawniona do podejmowania decyzji wiążących w imieniu projektodawcy: Jan Kowalski 2.7 Osoba do kontaktów roboczych: Stefan Nowak Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej: nowak@gminax.pl Numer faksu: Adres: Miła Partnerzy: NIE 3.1 Cel projektu III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU (maksymalnie znaków) 1. Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problem/y który/e chcesz rozwiązać) 2. Wskaż cel ogólny oraz cele szczegółowe projektu. 3. Uzasadnij zgodność celów z PO KL, Planem Działań (i innymi dokumentami strategicznymi) W Gminie X znajdują się 2 szkoły podstawowe, w których kształci się 134 Chł i 170 Dz (łącznie w klasach I-III 304 dzieci). SP 1/ jest większą szkołą, w której kształci się 120 Chł i 126 Dz (łącznie 246 dzieci).planowana liczba dzieci do przyjęcia w r.szk. 2011/2012 wynosi 55 dzieci, w r. szk. 2012/ dzieci (dane szacunkowe na podstawie ilości dzieci w grupach pięciolatków i zerówkach przedszkoli w rejonie) SP 2 z kolei jest szkołą "małą" - uczęszcza do niej 58 uczniów (w tym 44 Dz i 14 Chł).Planowana liczba dzieci do przyjęcia w r.szk. 2011/2012 wynosi 35 dzieci, w r. szk. 2012/ dzieci (dane szacunkowe na podstawie ilości dzieci w grupie pięciolatków i zerówce przedszkola funkcjonującego przy szkole). We wszystkich szkołach wprowadzone zostały Standardy I, II i III określone w Zasadach przygotowania, realizacji i rozliczania projektów systemowych w zakresie indywidualizacji nauczania autorstwa Instytucji Zarządzającej PO KL. W obu szkołach istnieje zatem zespół nauczycieli, który opracowuje i realizuje działania ukierunkowane na indywidualizację procesu nauczania i wychowania uczniów klas I-III w kontekście wdrażania nowej podstawy programowej kształcenia ogólnego na I etapie edukacyjnym oraz opracowuje program nauczania dostosowany do potrzeb uczniów, uwzględniający indywidualizację pracy z dzieckiem, monitoruje realizację programu i ocenia skuteczność podejmowanych oddziaływań (Standard I). W obu szkołach, w ramach obowiązkowych zajęć realizowany jest dostosowany do potrzeb uczniów program nauczania, uwzględniający działania mające na celu indywidualizację procesu nauczania i wychowania uczniów, w tym ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, zgodnie z nową podstawą programową kształcenia ogólnego na I etapie edukacyjnym (Standard II). W obu szkołach nauczyciele doskonalą swoje umiejętności zawodowe w zależności od potrzeb, wynikających z przeprowadzonego w szkole wstępnego rozpoznania i zaplanowanych do realizacji zajęć wspierających uczniów (Standard III). W toku realizacji poszczególnych standardów oraz w wyniku przeprowadzonych w powyższych szkołach i klasach badań na początku wrzesnia 2010 r., analiz i wywiadów zdiagnozowane zostały poniższe problemy. Do SP 1 (klas I-III) uczęszcza 246 dzieci (126 Dz i 120 Chł, w tym 56 dzieci (32 Chł i 24 Dz) z zaburzeniami umiejętności szkolnych. Główne zaburzenia w powyższym zakresie dotyczą umiejętności z zakresu edukacji matematycznej i przyrodniczej. U 18 Dz i 14 Chł stwierdzono problemy w czytaniu i pisaniu. Ponadto 70 dzieci z klas I-III w SP nr 1 ma wady postawy (33 Dz i 37 Chł). Inne problemy, jak np. zburzenia komunikacji społecznej występują w dużo mniejszym natężeniu w SP nr 1, dlatego w szkole w pierwszej kolejności niezbędne jest wprowadzenie mechanizmów, które rozwiążą trzy główne problemy SP nr 1, tj. trudności przyswajaniu treści, zaburzenia rozwoju mowy oraz problemy w czytaniu i pisaniu, a także problemy z prawidłową postawą u dzieci. Ponadto, w wyniku diagnozy stwierdzono, iż blisko 75 dzieci przejawia uzdolnienia w kierunku nauk matematyczno-przyrodniczych (30 Dz i 45 Ch). W SP 2 w klasach I-III uczy się 58 uczniów - 44 Dz i 14 Chł. Zespół nauczycieli odpowiedzialny za działania dot. indywidualizacji procesu nauczania i wychowania wskazał następujace problemy w tej szkole: 28 uczniów (15 Dz i 13 Chł) ma zaburzenia z zakresu edukacji matematycznej. 4 uczniów (3 Dz i 1 Chł) wykazuje uzdolnienia w kierunku przedmiotów matematyczno-przyrodniczych). 15 dzieci (9 Dz i 6 Chł) ma zdiagnozowane problemy z prawidłową postawą. W kontekście wyrównywania szans edukacyjnych uczniów i uczennic niezwykle ważne jest również przekazywanie uczniom/uczennicom niestereotypowej wiedzy i szerokiego, niezależnego od płci, spektrum możliwych wyborów życiowych, a także uczenie szacunku do odmienności i różnic. Wczesna edukacja w tym zakresie pozwoli na wyeliminowaniu w Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 2

3 przyszłości stereotypowego myślenia w podejściu do wyboru drogi zawodowej. We wszystkich szkołach opisane powyżej problemy stanowią istotną barierę w dalszym rozwoju dzieci i osiąganiu przez nie sukcesów szkolnych. Celem głównym projektu jest wyeliminowanie zidentyfikowanych barier u 201 uczniów (99 Dz i 102 Chł) oraz rozszerzenie umiejętności u 79 szczególnie uzdolnionych (33 Dz i 46 Chł)w kontekście dalszego precesu edukacji poprzez indywidualizację procesu kształcenia dzieci z klas I-III przez okres 5 semestrów, tj w gminie X. Do celów szczegółowych projektu należą: 1. zapewnienie 280 dzieciom (w tym 132 Dz) biorącym udział w I etapie edukacyjnym w szkołach podstawowych funkcjonujących na terenie Gminy X oferty edukacyjno-wychowawczo-profilaktycznej, zgodnej z jego indywidualnymi potrzebami i możliwościami edukacyjnymi i rozwojowymi w okresie od 2011 do 2013 r.; 2. zwiększenie dostępności i podniesienie jakości wsparcia udzielanej 280 uczniów (132 Dz i 148 Chł) odpowiednio do rozpoznanych potrzeb w ciągu 5 semestrów (2011/2013); 3. zwiększenie jakości i efektywności oddziaływań edukacyjnych u min. 60% dzieci w klasach I - III szkół gminy X. Cel główny oraz cele szczegółowe są zgodne z założeniami Planów Rozwoju Szkół w Gminie X, Strategii Rozwoju Gminy X w części dotyczącej rozwoju edukacji w gminie oraz ze Strategią Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy X w części dotyczącej dzieci o specjalnych potrzebach edukacyjnych, ze Strategią Rozwoju Woj. Św., Ponadto cele projektu są zgodne z celami określonymi w PO KL i PD na 2010 rok (założenia dotyczące Poddziałania 9.1.2) oraz w SzOP PO KL, w szczególności z celami określonymi dla Działania 9.1 PO KL. 3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych) 1. Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje które zostaną objęte wsparciem 2. Uzasadnij wybór grupy docelowej, którą obejmiesz wsparciem 3. Opisz sposób rekrutacji uczestników Projektem objęte będą uczniowie i uczennice klas I-III szkół podstawowych _w Gminie X, u których zdiagnozowano określone problemy (opis w cz. 3.1). W sumie będzie to 158 dzieci z SP1 (w tym 75 Dz) oraz 43 dzieci z SP2 (w tym 24 Dz). W zajęciach rozwijających zdolności i zainteresowania wezmą udział uczniowie szczególnie uzdolnieni (opis w cz. 3.1) - 75 z SP1 ( w tym 30 Dz) oraz 4 dzieci z SP2 (w tym 3 Dz). Zachodzi konieczność objęcia tych dzieci dodatkowymi zajęciami, ponieważ brak możliwości sfinansowania takich zajęć z innych źródeł (ankieta przeprowadzona wśród rodziców klas I-III - 09/ % rodziców przyznaje, iż dochody zostają przeznaczone na bieżące potrzeby rodziny) uniemożliwiają kompleksowy rozwój dzieci w pierwszych latach nauki, ukierunkowany na indywidualizację nauczania i wychowania. Warunkiem przystąpienia do projektu jest diagnoza specjalisty lub rozpoznanie potrzeb przez Zespół nauczycieli. Deklarację uczestnictwa w projekcie wypełnia rodzic lub opiekun prawny dziecka. Na spotkaniach z rodzicami na początku realizacji projektu wychowawcy poinformują rodziców o możliwości uczestniczenia ich dziecka w projekcie. W przypadku nieobecności rodzica na spotkaniu, w przypadku kiedy dziecko wymaga pomocy, Dyrekcja szkoły wyśle list do rodziców z informacją o zajęciach. Informacja o projekcie zostanie zamieszczona na stronie intenetowej Gminy X, a także na stronach szkół objętych projektem oraz przekazana rodzicom uczniów klas I-III na spotkaniach Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe) Status uczestnika Liczba osób Bezrobotni 0 w tym osoby długotrwale bezrobotne 0 Osoby nieaktywne zawodowo 280 w tym osoby uczące lub kształcące się 280 Zatrudnieni 0 w tym rolnicy 0 w tym samozatrudnieni 0 w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach 0 w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach 0 w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach 0 w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach 0 w tym zatrudnieni w administracji publicznej 0 w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych 0 w tym pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji 0 Ogółem 280 Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 3

4 w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych 0 w tym migranci 0 w tym osoby niepełnosprawne 0 w tym osoby z terenów wiejskich 280 Przedsiębiorstwa objęte wsparciem Ilość Mikroprzedsiębiorstwa 0 Małe i średnie przedsiębiorstwa 0 Duże przedsiębiorstwa Działania 1. Opisz działania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie W ramach projektu będą realizowane poniższe działania: Zadanie 1. Doposażenie bazy dydaktycznej szkół - zakup materiałów dydaktycznych do sal, w których prowadzone są zajęcia z uczniami i uczennicami klas I-III szkół podstawowych ( na pocztątku realizacji projektu - II 2011 oraz we wrześniu 2011). Wyposażenie będzie zgodne z potrzebami uczniów i uczennic powyższych szkół. Do szkół podstawowych zakupione zostaną: plansze i tablice edukacyjne do realizacji treści z zakresu edukacji matematycznej oraz gry dydaktyczne pozwalające poprzez zabawę poprawiać wymowę dzieci. Obie szkoły doposażą swoją bazę dydaktyczną w sprzęt specjalistyczny (specjalistyczne oprogramowanie, pakiety do diagnozowania i korygowania dysfunkcji i dysharmonii rozwojowych, takich jak: wady wymowy, dysleksja, wady postawy i zaburzenia koordynacji ruchowej). Ponadto do SP2 zostanie zakupiony tzw. "bocian" - urządzenie do korygowania wad postawy, które wykorzystywane będzie na zajęciach gimnastyki korekcyjnej. Zakupione materiały dydaktyczne i sprzęt będą również służyć kształtowaniu w uczniach i uczennicach poczucia równości i zostaną wykorzystane w nauczaniu niestereotypowego postrzegania ról kobiecych i męskich w społeczeństwie. Poprzez realizację tego dziania osiągnięty zostanie Standard nr IV opisany w Zasadach przygotowania, realizacji i rozliczania projektów systemowych. Osoba odpowiedzialna za zadanie - asystent (po weryfikacji zapotrzebowań złożonych przez szkoły). Zadanie 2 Zajęcia dodatkowe (przez cały okres realizacji projektu). Osoba odpowiedzialna - asystent. Wszystkie szkoły w Gminie X realizują zajęcia dodatkowe, wspierające indywidualizację procesu dydaktycznego, na podstawie opracowanych przez zespół nauczycieli obu naszych szkół programów indywidualizacji (od lutego 2011 do czerwca 2013). W szkołach podstawowych realizowane będą następujące zajęcia (min. 30 godz. w ciągu roku szkolnego na 1 rodzaj zajęć): - zajęcia dla dzieci ze specyficznymi trudnościami w czytaniu i pisaniu, w tym także zagrożonych ryzykiem dysleksji 300 godzin (SP1-4 grupy po 8 osób w grupie); - zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych 525 godzin (SP1-3 gr. po 8 osób; SP2-4 gr. po 7 os.) ; - gimnastyka korekcyjna dla dzieci 600 godzin (SP1-7 gr. po 10 os., SP2-1 gr osób); - zajęcia rozwijające uzdolnionych ze szczeg. uwzględnieniem nauk matemat.-przyrodn. 825 godzin (SP1-10 gr. po 7-8 os.; SP2-1 gr- 4 os.). W sumie w zajęciach udział weźmie 280 dzieci. W ramach pomocy skierowanej do wszystkich dzieci zostaną zorganizowane warsztaty uczące postaw wzajemnego szacunku wobec siebie i partnerskich relacji między płciami, a także unikaniu przemocy. Warsztaty te będą przekazywać również niestereotypową wiedzę nt. możliwości wyborów życiowych niezależnie od płci. Zadanie to będzie jednocześnie stanowiło realizację Standardu V określonego w ww. Zasadach... W ramach zadania 2 dla wszystkich szkół zostaną zakupione materiały biurowe - dzienniki, zeszyty, długopisy itp. Zadanie 3. Zarządzanie i obsługa projektu (przez cały okres realizacji projektu), których będzie dokonywał koordynator projektu wraz z asystentem. W każdej szkole zostanie wyznaczony koordynator szkolny. Działanie obejmuje zarządzanie projektem, opracowanie wniosku o płatność, monitoring. Dodatkowo cały zespół projektowy zostanie przeszkolony z zakresu sposobów stosowania zasady równości szans płci w odniesieniu do problematyki projektu. Jest to działanie bezkosztowe i nie zostanie ujęte w budżecie. 3.4 Rezultaty i Produkty 1. Opisz twarde i miękkie rezultaty oraz produkty projektu w odniesieniu do planowanych działań 2. Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty będą monitorowane, badane 3. Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty przyczynią się do realizacji celu projektu Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 4

5 W projekcie osiągnięte zostaną następujące rezultaty: Rezultaty twarde: - 32 dzieci z SP 1 (w tym 18 Dz) wyeliminuje trudności w czytaniu i pisaniu; - 56 dzieci z SP1 (w tym 24 Dz) oraz 28 dzieci z SP2 (w tym 15 Dz) zdobędzie umiejętności matematyczne; - 70 dzieci z SP 1(w tym 30 Dz) i 15 dzieci z SP2 (w tym 9 Dz) skoryguje wady postawy; - 75 dzieci z SP1 (w tym 30 Dz) i 4 dzieci z SP2 w tym 3 Dz) rozwinie zainteresowania w kierunku nauk-matem.-przyrodn. Rezultaty miękkie: - poprawa jakości i efektywności oddziaływań terapeutycznych i edukacyjnych u min. 70 % uczniów i uczennic objętych wsparciem w szkołach, - poprawa efektów kształcenia u min. 60% uczniów i uczennic w szkołach funkcjonujących w Gminie X - kształtowanie kompetencji w zakresie: mowy i myślenia/matematycznego oraz/umiejętności społecznych u min. 60 % uczniów i uczennic w obu szkołach Gminy X. Produkty: - liczba przeprowadzonych zajęć: godzin w ciągu 5 semestrów; - sprzęt specjalistyczny, materiały dydaktyczne. Rezultaty mierzone będą za pomocą testów kompetencyjnych (dot. zajęć czyt. i pisania, matemat.), opinii zespołu nauczycieli, którzy decydują jednocześnie o zakwalifikowaniu uczniów do projektu. Czasookres badań: po każdym semestrze. Produkty - za pomocą dzienników zajęć, faktur zakupu. Osoba odpowiedzialna: Asystent. Projekt nie zostałby zrealizowany bez wsparcia z EFS. Wartością dodaną projektu jest skuteczna i efektywna realizacja nowej podstawy programowej w szkołach Gminy X. Rezultaty i produkty przyczynią się do włączenia szkół w realizację nowej podstawy programowej kształcenia ogólnego, której charakter wymaga wdrożenia kompleksowego programu uwzględniającego indywidualną pracę z dzieckiem w celu wspierania jego osobistego rozwoju. 3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem 1. Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów 2. Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany 3. Jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie) 4. Wpisz przychody jakie osiągnął beneficjent/partnerstwo za poprzedni rok obrotowy 5. Opisz rolę partnerów lub innych instytucji zaangażowanych w projekt Gmina X posiada następujące doświadczenie w realizacji przedsięwzięć edukacyjnych oraz współfinansowanych z funduszy strukturalnych, np.: W 2009/2010 r. uzyskano stypendia dla 3 uczniów w ramach PO KL. Ze środków EFS w latach zakupiono sprzęt komputerowy. Ponadto w ramach Poddziałania POKL zrealizowany został projekt "Zajęcia dodatkowe dziś - szansą na lepsze jutro" (kwota dofinansowania ,00 zł). Odpowiedzialność za realizację projektu spoczywa na dyrektorach szkół, którzy wskażą w swoich szkołach koordynatorów szkolnych. Zarządzanie projektem powierzone zostanie koordynatorowi projektu (w gminie). W zadaniach koordynatora będzie mu pomagał asystent. Zarządzanie projektem jest bezkosztowe. Do zadań koordynatora należy m.in. koordynacja realizacji działań projektu, dbałość o merytoryczną wysoką jakość realizacji zadań, nadzór nad zgodnością realizacji projektu z umową, kontakty oraz korespondencja z IP, nadzór i kontrola nad prawidłowym wydatkowaniem środków finansowych związanym z dokonywanymi zakupami, monitorowanie prawidłowego przebiegu projektu, kontakt z koordynatorami szkolnymi. Do zadań asystenta (podlega bezpośrednio koordynatorowi w gminie)należy m.in: sporządzanie wniosków o płatność i sprawozdań finansowych, ewidencja wydatków, monitorowanie i ewaluacja prawidłowego przebiegu projektu, monitoring rezultatów, przygotowanie projektu raportu końcowego, promocja projektu na stronie www gminy. Do zadań koordynatorów szkolnych (podlegają bezpośrednio koordynatorowi w gminie) należeć będzie koordynacja zadań związanych z daną szkołą i przekazywanie wszystkich danych koordynatorowi w gminie. Rozliczaniem projektu będzie się zajmowała księgowa zatrudniona w Gminie. Do realizacji zaplanowanych działań zaangażowani zostaną nauczyciele obu szkół (zgodnie z profilem przewidzianych zajęć), którzy będą prowadzić zajęcia (zatrudnienie na podstawie umowy zlecenia). Wszyscy nauczyciele posiadają odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie związane z indywidualizacją nauczania i wychowania w klasach I-III. Cały zespół projektowy zostanie przeszkolony na temat możliwości i sposobów zastosowania zasady równości płci w zależności od zdiagnozowanych potrzeb w odniesieniu do problematyki projektu i jego grupy docelowej. Szkolenie to jest istotne zwłaszcza w kontekście przygotowania nauczycieli do prowadzenia zajęć w sposób niestereotypowy i równościowy. Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 5

6 IV. BUDŻET PROJEKTU Kategoria Ogółem 4.1 Koszty ogółem ( ) ,80 zł ,80 zł Koszty bezpośrednie ,80 zł ,80 zł Zadanie 1: Doposażenie bazy dydaktycznej szkół 4 711,80 zł 4 711,80 zł Zadanie 2: Zajęcia dodatkowe Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem 4.1.2/( ) 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % Cross-financing w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1) 1,18 % 0,00 % 0,00 % 0,49 % Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1) 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 4.2 Przychód projektu 4.3 Wkład własny w tym wkład niepieniężny w tym wkład prywatny 4.4 Wnioskowane dofinansowanie [4.1 ( )] ,80 zł ,80 zł 4.5 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi VAT i podatek ten jest kwalifikowalny 4.6 Koszt przypadający na jednego uczestnika: 505,39 zł Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 6

7 V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych l ub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240). Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. Oświadczam, że działania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 1) Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. 1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. Data wypełnienia wniosku: Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta. OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że - zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie; - zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie. Wypełnienie tej części nie jest wymagane W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z: nie korzystałem/am z pomocy szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w pomocy Punktu Informacyjnego w pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa inne Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 7

8 Harmonogram realizacji projektu Rok 2011/ Łącznie Kwartał I II III IV I II liczba uczestników Miesiąc Zadanie 1 - Doposażenie bazy dydaktycznej szkół Etap 1 - zakup pomocy dydaktycznych Liczba uczestników Zadanie 2 - Zajęcia dodatkowe Etap 1 - zajęcia dla dzieci z trudnościami w pisaniu i czytaniu Etap 2 - zajęcia dla dzieci z umiejętności matemat. Etap 3 - zajęcia korygujące wady postawy Etap 4 - zajęcia rozwijające dla uczniów szczególnie uzdolnionych Etap 5 - zakup materiałów niezbędnych do prowadzenia zajęć Liczba uczestników Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 8

9 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Cross-financing Zadanie 1: Doposażenie bazy dydaktycznej szkół 1. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 1 2. zakupy w ramach cross-financingu SP2 3. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 2 Zadanie 2: Zajęcia dodatkowe 4. SP1 zajęcia dla dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu (4 5. SP1 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (3 6. SP1 gimnastyka korekcyjna (7 7. SP1 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.-przyr. (10 gr po 7-8 os.,15 godz/semestr) 8. SP1 materiały biurowe 9. SP2 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (4 gr. po 7 os., 15 godz/semestr) 10. SP2 gimnastyka korekcyjna (1 gr os.; 15 godz/semestr) 11. SP2 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.przyr. (1 gr. - 4 os.; 15 godz/semestr) 12. SP2 materiały biurowe Pomoc publiczna j.m Ilość Cena jednost. Łącznie ,80 zł ,80 zł 4 711,80 zł NIE NIE zestaw ,80 zł 2 611,80 zł TAK NIE zestaw NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną Wkład prywatny 70 1,18 % 0,00 % ,80 zł Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: 5.3 9

10 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Cross-financing Zadanie 1: Doposażenie bazy dydaktycznej szkół 1. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 1 2. zakupy w ramach cross-financingu SP2 3. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 2 Zadanie 2: Zajęcia dodatkowe 4. SP1 zajęcia dla dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu (4 5. SP1 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (3 6. SP1 gimnastyka korekcyjna (7 7. SP1 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.-przyr. (10 gr po 7-8 os.,15 godz/semestr) 8. SP1 materiały biurowe 9. SP2 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (4 gr. po 7 os., 15 godz/semestr) 10. SP2 gimnastyka korekcyjna (1 gr os.; 15 godz/semestr) 11. SP2 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.przyr. (1 gr. - 4 os.; 15 godz/semestr) 12. SP2 materiały biurowe Pomoc publiczna j.m Ilość Cena jednost. Łącznie NIE NIE zestaw 0 TAK NIE zestaw 0 NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną Wkład prywatny 0,00 % 0,00 % Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora:

11 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Cross-financing Zadanie 1: Doposażenie bazy dydaktycznej szkół 1. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 1 2. zakupy w ramach cross-financingu SP2 3. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 2 Zadanie 2: Zajęcia dodatkowe 4. SP1 zajęcia dla dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu (4 5. SP1 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (3 6. SP1 gimnastyka korekcyjna (7 7. SP1 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.-przyr. (10 gr po 7-8 os.,15 godz/semestr) 8. SP1 materiały biurowe 9. SP2 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (4 gr. po 7 os., 15 godz/semestr) 10. SP2 gimnastyka korekcyjna (1 gr os.; 15 godz/semestr) 11. SP2 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.przyr. (1 gr. - 4 os.; 15 godz/semestr) 12. SP2 materiały biurowe Pomoc publiczna j.m Ilość Cena jednost. Łącznie NIE NIE zestaw 0 TAK NIE zestaw 0 NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną Wkład prywatny 0,00 % 0,00 % Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora:

12 Szczegółowy budżet projektu Kategoria KOSZTY OGÓŁEM (4.1) KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) Cross-financing Zadanie 1: Doposażenie bazy dydaktycznej szkół 1. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 1 2. zakupy w ramach cross-financingu SP2 3. pomoce dydaktyczne nie będące cross-financingiem SP 2 Zadanie 2: Zajęcia dodatkowe 4. SP1 zajęcia dla dzieci z trudnościami w czytaniu i pisaniu (4 5. SP1 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (3 6. SP1 gimnastyka korekcyjna (7 7. SP1 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.-przyr. (10 gr po 7-8 os.,15 godz/semestr) 8. SP1 materiały biurowe 9. SP2 zajęcia dla dzieci z umiejętności matematycznych (4 gr. po 7 os., 15 godz/semestr) 10. SP2 gimnastyka korekcyjna (1 gr os.; 15 godz/semestr) 11. SP2 zajęcia rozwijające uzdon. w kierunku mat.przyr. (1 gr. - 4 os.; 15 godz/semestr) 12. SP2 materiały biurowe Pomoc publiczna j.m. Razem ,80 zł ,80 zł 4 711,80 zł NIE NIE zestaw 2 611,80 zł TAK NIE zestaw 70 NIE NIE zestaw NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE godz NIE NIE zestaw 90 NIE NIE godz NIE NIE godz 4 50 NIE NIE godz 4 50 NIE NIE zestaw 90 KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE w tym objęte pomocą publiczną Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 % Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) Wydatki objęte pomocą pozostałą Wydatki objęte pomocą publiczną Wkład prywatny 70 0,49 % 0,00 % ,80 zł Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora:

13 L.p. Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financingu i kosztów pośrednich) Uzasadnienie dla cross-financingu i kosztów pośrednich w projekcie: Limit SP ,80 PLN Limit SP ,00 PLN 0 Cross financing SP 2: Urządzenie "Bocian" - służy do wykonywania ćwiczeń elongacyjnych i antygrawitacyjnych w osiowym ustawieniu kręgosłupa (stojąc, klęcząc). Zainstalowana sygnalizacja dźwiękowa informuje o nieprawidłowej pozycji podczas ćwiczeń. Wymienne ciężarki pozwalają na stopniowanie obciążenia osiowego w ćwiczeniach antygrawitacyjnych. Zakup sprzętu jest niezbędny do prowadzenia zajęc korekcyjnych z uwagi na zdiagnozowane wady postawy u dzieci w tej szkole. Uzasadnienie: Zgodnie z zał. Nr 4 szkoły zgłosiły koniecznośc doposażenia - pomoce dydaktyczne związane z indywidualizacją nauczania i wychowania klas I - III, zakup jednostkowy poniżej 35: 1.1, 1.3 SP1 - sprzęt do zajęć korekcyjnych (piłki rehabilitacyjne, obciążniki, hantle, pajączki) - 150; gry dydaktyczne dla dzieci szczeg. uzdolnionych - 50; plansze edukacyjne do zajęć wyrównawczych - 40; tablice korkowe do prezentowania efektów indywidualizacji 3 szt. po 70,60 zł = 211,80 zł. SP2 - gry dydaktyczne "Łamigłówki" - zestaw - 60; sprzęt do zajęć korekcyjnych (piłki rehabilitacyjne, obciążniki, hantle, pajączki , 2.13 Zakup materiałów i pomocy dydaktycznych do zajęć wyrównawczych i rozwijających zainteresowania uczniów w celu podnoszenia umiejętności szkolnych, zapobiegają deficytom, podnoszą motywację do zdobywania wiedzy. Uzasadnienie: Materiały biurowe to: zeszyty, materiały piśmiennicze, przybory szkolne (linijki, zakreślacze, mazaki, kredki, przybory matematyczne), dzienniki lekcyjne, papier ksero. Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomoca publiczna. Suma kontrolna: B052-EDA7-D5C7-88B6 Wersja Generatora: