Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami

Transkrypt

1 Waldemar Machała Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

2 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Obrażenia w następstwie urazu są następstwem: Wypadków komunikacyjnych. Upadku. Utonięć. Ran postrzałowych. Płomienia. Przestępstwa.

3 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Obrażenia ciała Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia. Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po chorobach nowotworowych i miażdżycy). Z ich powodu: Rocznie traci życie 5 mln osób: Wypadki drogowe: 1,2 mln Samobójstwa: 815 tyś. Zabójstwa: 520 tyś. Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę i rehabilitację).

4 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Zgon w następstwie urazu może nastąpić: W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub dużych naczyń krwionośnych. W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne złamania miednicy. W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej, stan septyczny.

5 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Koncepcje leczenia: RATOWANIE ŻYCIA!!! Drożność dróg oddechowych (unieruchomienie kręgosłupa; ob., złamania kości twarzy, obturacja dróg oddechowych, obrażenia tchawicy). Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są: Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy oderwanie). Odma opłucnowa. Odma opłucnowa i krwiak opłucnej. Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodynamicznej!!! Krążenie utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

6 Wstrząs Wstrząs: Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórek Surgery. University of Wisconsin Department of Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences. Przyczyny: Wstrząs krwotoczny. Wstrząs kardiogenny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Wstrząs neurogenny. Wstrząs septyczny.

7 Wstrząs - definicja Wstrząs Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej. 1. Zbyt małe dostarczanie tlenu do tkanek (DO 2 ). 2. Za mała utylizacja. 3. Albo i jedno i drugie. Wstrząs cytotoksyczny mitochondria nie są zdolne do utylizacji dostarczanego tlenu r. Francuz Le Dran choc nagły atak (powodujący powstanie rany postrzałowej r. Edwin Moris pierwsza publikacja dot. wstrząsu. I Wojna Światowa Cannon twórca teorii toksycznej, toksyny z uszkodzonych tkanek powodują rozszerzenie naczyń. II Wojna Światowa Alfred Blalock; pacjentowi we wstrząsie hipowolemicznym przetaczać krew r. Hinshaw i Cox klasyfikacja wstrząsu zbliżona do dzisiaj.

8 Wstrząs - podział Wstrząs hipowolemiczny: Krwotok. Oparzenie. Trzecia przestrzeń (zapalenie trzustki, przedłużające się zabiegi, niedrożność). Wymioty, biegunka. Wstrząs kardiogenny. Wstrząs zamykający (obstructive).: Tamponada serca. Zator płucny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Zwężenie aorty. Dystrybucyjny: Wstrząs septyczny. Wstrząs anafilaktyczny. Wstrząs neurogenny. Przełom nadnerczowy. Wstrząs komórkowy: Zatrucie cyjankami. Zatrucie tlenkiem węgla. Zatrucie żelazem.

9 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała problemy Brak dokładnego rozpoznania. Schorzenia towarzyszące o charakterze przewlekłym. Ryzyko powikłań. Wymioty. Ulanie treści pokarmowej. Aspiracja treści pokarmowej do przewodu pokarmowego. Krwotok. Hipowolemia. Zaburzenia wodno-elektrolitowe. Niewydolność nerek. Nieprzewidzialne reakcji na podawane leki.

10 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała ocena przedoperacyjna Leczenie ostrego schorzenia chirurgicznego zabieg operacyjny w trybie pilnym/ ratunkowym/ ze wsk. życiowych JEDYNE wskazania do znieczulenia w trybie ratunkowym. Ocena stanu klinicznego. Konsultacje dot. rozległości zabiegu operacyjnego. Konsultacje dot. czasu operacji (czas na wyrównanie zaburzeń?). Wywiad dot. przebiegu ch. towarzyszących i przyjmowanych leków.

11 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała ocena przedoperacyjna badanie pacjenta Ocena stanu klinicznego - orientacyjna. Zapach wydobywający się z ust. Wykrycie schorzeń układu sercowo-naczyniowego (szmery, cwał, zaburzenia rytmu serca, tętno żylne). Ból (nieurazowy/ urazowy). Stan dróg oddechowych (ubytki w uzębieniu, ograniczenie w otwarciu ust, odległość bródkowo-gnykowa.

12 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała ocena przedoperacyjna nawodnienie Osłabiona aktywność współczulna rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych. Utrata krwi pełnej. Sekwestracja płynów (niedrożność, zapalenie otrzewnej).

13 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości wewnątrznaczyniowej Ocena wypełnienia łożyska naczyniowego: Objawy wstrząsu. Hipotensja. Częstość pracy sera. Ciśnienie tętna. Powrót włośniczkowy. Nieprawidłowa perfuzja narządowa. Obniżenie diurezy. Zaburzenia ukrwienia mózgowego.

14 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości wewnątrznaczyniowej Kliniczne wykładniki utraty objętości krwi Stopień hipowolemii Procent utraconej objętości krwi 1 (minimalny) 2 (łagodny) 3 (umiarkowany) 4 (ciężki) Utrata w ml i > Częstość pracy serca (ud./ min.) Ciśnienie tętnicze krwi (mm Hg) Diureza (ml) Stan świadomości Krążenie obwodowe Przetaczanie płynów (zasada 3:1) Norma >140 Norma Norma 1 ml/ kg/ godz. Hipotensja ortostatyczna SAP<100 SAP< Bezmocz Prawidłowy Prawidłowy Niepokój Zaburzenia świadomości Normalne Bladość i poty Dodatkowo wydłużenie CR Krystaloidy Krystaloidy Krystaloidy + krew Dodatkowo sinica Krystaloidy + krew

15 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości wewnątrznaczyniowej U młodych pacjentów utrata 30% krwi dobrze tolerowana. U starszych pacjentów utrata 15% krwi wstrząs (obniżenie czułości baroreceptorów). Utrata krwi < 20% (1000 ml) - brak objawów hipowolemii. Utrata > 30% objętości krwi cechy wstrząsu. Utrata krwi > 40% objętości krwi - utrata mechanizmów kompensacyjnych, obniżenie perfuzji mózgowej, drgawki.

16 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości pozanaczyniowej Ocena utraty płynu pozakomórkowego trudna. Ocena orientacyjna: Czas utrzymywania się objawów. Nasilenie objawów (np. nudności). Obraz śródoperacyjny (np. wygląd jelit). Przy niedrożności (obecne objawy rtg) 1500 ml płynu w żołądku i jelitach. Jeżeli dodatkowo obecne są wymioty deficyt sięga 3000 ml.

17 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości pozanaczyniowej Utrata wody w % masy ciała Utrata bezwzględna w ml objętości wody u 70 kg człowieka Objawy Powyżej 4% Powyżej 2500 ml Pragnienie, zmniejszenie elastyczności skóry, zmniejszenie (łagodne) ciśnienia wewnątrzgałkowego, suchy język, zmniejszone pocenie. Powyżej 6% Powyżej 4200 ml Podobnie, jak powyżej oraz: hipotensja ortostatyczna, (łagodne) zmniejszenie wypełnienia żył obwodowych, oliguria, obniżenie CVP, apatia, zagęszczenie krwi. Powyżej 8% (umiarkowane) Powyżej 5600 ml Podobnie jak powyżej oraz: hipotensja, nitkowate tętno z wychłodzeniem części dystalnych % (ciężkie) ml Śpiączka, wstrząs prowadzący do śmierci.

18 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości pozanaczyniowej Zmiany w napięciu skóry mało charakterystyczny parametr. Ocena zmiany napięcia skóry dobra w miejscach, gdzie grubość tkanki podskórnej niewielka: Czoło. Mostek. Przednia część podudzi. Uciskanie gałek ocznych zamknięte powieki równoczesne uciskanie palcami wskazującymi.

19 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna deficyt objętości pozanaczyniowej Zagęszczenie krwi. Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki Zmniejszenie klirensu mocznika i podwyższenie stężenia mocznika. Obniżenie stężenia sodu w moczu: 0-15 mmol/ l. Podwyższenie osmolarności moczu: mosm/ kg. Leczenie: Jeżeli obecna jest hipotonia ortostatyczna wymaga uzupełniania strat wody. Roztwór Hartmanna i izotoniczne roztwory NaCl. Niedokrwistość przetaczanie krwi. Czy zabieg może się odbywać przed wyrównaniem strat? kompromis.

20 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek Wymioty - proces czynny. Możliwy w czasie indukcji, jak i wybudzenia. Przy płytkim znieczuleniu skurcz głośni. Ryzyko aspiracji: Czas przyjęcia ostatniego posiłku. Ból. Strach. Leki. Choroba podstawowa. Napięcie dolnego zwieracza przełyku. Szybkość opróżniana żołądka. Kompetencje anestezjologa. Ulanie - proces bierny. Możliwy w czasie kondukcji. Pierwsze objawy: desaturacja i ARDS.

21 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek Należy przyjąć, że żołądek jest pusty : Po 6 godz. od przyjęcia lekkostrawnego posiłku. Po 2 godz. od chwili przyjęcia klarownego izotonicznego płynu. Żołądek nie jest pusty: Nawet wówczas, kiedy pacjent nie przyjmował jedzenia i płynów od 24 godz., w sytuacji kiedy spożywał posiłek tuż przed wypadkiem.

22 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek czynniki predysponujące Czynniki predysponujące do wymiotów i ulania treści pokarmowej Pełny żołądek Perystaltyka osłabiona, lub jej brak: Zapalenie otrzewnej (jakiekolwiek). Niedrożność pooperacyjna. Niedrożność metaboliczna (hipokaliemia, mocznica, cukrzycowa kwasica ketonowa). Niedrożność spowodowana lekami (antycholinergicznymi, lekami, których obocznym działaniem jest efekt antycholinergiczny). Niedrożność mechaniczna: Na każdym poziomie jelit. Nowotwór. Zwężenie odźwiernika. Opóźnienie opróżniania żołądka: Wstrząs o jakiejkolwiek etiologii. Strach, ból, niepokój. Ciąża. Głęboka sedacja (np. opioidy). Przyjęcie płynów i pokarmów stałych w krótkim czasie. Inne: Przepuklina rozworu przełykowego. Zwężenie przełyku (łagodne, lub złośliwe). Uchyłek przełyku.

23 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek - dolny zwieracz przełyku Dolny zwieracz przełyku (LOS): Struktura czynnościowa w dolnej części przełyku (dł. 2 5 cm). Fakt istnienia potwierdzony manometrycznie (nie anatomicznie). Ulega rozluźnieniu w czasie perystaltyki. Przez resztę czasu zaciśnięty. Leki znieczulające zaburzają jego czynność. Ciśnienie zaporowe = ciśnienie wewnątrz-żołądkowe ciśnienie LOS. Leki zwiększające ciśnienie zaporowe obniżenie ryzyka cofania treści pokarmowej.

24 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek - ciśnienie zaporowe - leki Dolny zwieracz przełyku (LOS) wpływ leków - napięcie LOS: Sukcynylodwucholina. Prochlorperazyna. Cyklizyna. Leki antycholinoestrazowe. Leki działające agonistycznie na receptor adrenergiczny α.

25 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek - ciśnienie zaporowe - leki Dolny zwieracz przełyku (LOS) wpływ leków - napięcia LOS: Leki antycholinergiczne. Etanol. Leki blokujące zwoje. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Opioidy. Tiopenthal.

26 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek - opróżnianie żołądka Prędkość fali perystaltycznej w żołądku 3x/ min. Prędkość opróżniania żołądka zależy od objętości żołądka ok. 1-3%/ min. Leki, roztwory hipertoniczne w dwunastnicy hamowanie opróżniania żołądka (hamowanie odruchu żołądkowo-jelitowego).

27 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek - aspiracja Uszkodzenie spowodowane aspiracją wynika z: Chemicznego zapalenia płuc. Objętość ok. 25 ml, przy ph < 2,5 (0,4 ml/ kg). Oparzenie chemiczne. Niedodma. Obniżenie podatności płuc. Skurcz oskrzeli. Obturacją cząsteczkami pokarmu (z bakteriami).

28 Znieczulenie pacjenta ocena przedoperacyjna pełny żołądek aspiracja - POSTĘPOWANIE Odessanie tchawicy i drzewa oskrzelowego (bronchofiberoskop). Tlenoterapia. Oddech mechaniczny z PEEP. Steroidy nie podawać. Antybiotyki jedynie wówczas, gdy istnieje podejrzenie, że doszło do aspiracji materiału niejałowego.

29 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Technika znieczulenia: Etap I - przygotowanie. Etap II - wprowadzenie do znieczulenia. Etap III - podtrzymanie znieczulenia. Etap IV - wybudzenie. Etap V - postępowanie w okresie pooperacyjnym.

30 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap I: przygotowanie do znieczulenia Odłożenie operacji do chwili poprawy stanu ogólnego (np. wypełnienie łożyska naczyniowego). Pomimo odłożenia żołądek nie ulega opróżnieniu. Jeżeli decyzja o zabiegu: Wprowadzenie sondy do żołądka (nos): odbarczenie/ wyrównanie ciśnienia. Manewr Sellicka nawet wówczas jest efektywny. Leki blokujące receptory H 2. Zobojętnienie treści pokarmowej klarownym roztworem (np. cytrynian sodu). Krótko przed znieczuleniem. Wada zwiększenie objętości wewnątrzżołądkowej.

31 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia (RSI) Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequence induction RSI): RSI wyłącznie wówczas, gdy nie ma trudnych dróg oddechowych. Duże ryzyko utraty kontroli drożności dróg oddechowych, ulania i aspiracji. Stół operacyjny ruchomy do pozycji Trendelenburg/ Fowler. Pozycja węsząca. Do pomocy minimum dwie osoby: Jedna - do wykonywania manewru Sellicka (określenie położenia przed indukcją. Druga do podawania leków i sprzętu. Aparat do znieczulenia, ssak, leki, system powiadamiania. Dostęp dożylny, płyny. Monitorowanie (EKG, SpO 2, NiBP, OCŻ).

32 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia (RSI) Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequence induction RSI): Tlenoterapia bierna (3 5 minut). Pozycja: Fowlera Trendelenburga (dla zapobieżenia ulaniu). (dla zapobieżenia aspiracji). Tiopenthal: Młodzi, zdrowi ludzie: 4 mg/ kg. Ludzie starsi, choroby: 2 mg/ kg. Manewr Sellicka : kciuk i palec wskazujący (bez czekania na zniknięcie odruchu rzęsowego) TRZYMAĆ, TRZYMAĆ, TRZYMAĆ Sukcynylodwucholina: 1,5 mg/ kg.

33 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia (RSI) Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequence induction RSI): Po ok sek. (po ustąpieniu skurczów włókienkowych) laryngoskopia. Intubacja. Uszczelnienie. Kontrola: Osłuchowa. Kapnograficzna. Polecenie zaprzestania manewru Sellicka.

34 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia (RSI) Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequence induction RSI) - WADY: Niepodawanie leków przeciwbólowych. Niestabilność hemodynamiczna: Działanie leków nasennych (hipotensja, zapaść). Pobudzenie układu krążenia (tachykardia, hipertensja, zaburzenia rytmu serca). Alternatywa: Etomidat: 0,3 mg/ kg. Indukcja wziewna. Indukcja przytomnego pacjenta.

35 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia: indukcja wziewna Indukcja wziewna: Czy jest rozsądna? Wskazania: Obrażenia twarzo-czaszki. Dzieci z zapaleniem nagłośni. Krwawienie z loży po migdałkach. Ludzie starsi. Sewofluran (bo halotanu już nie ma). Po zaśnięciu: Albo Ułożenie na lewym boku, pozycja Fowlera, manewr Sellicka. Laryngoskopia i intubacja na oddechu własnym. Albo: podanie leków sukcynylodwucholiny i intubacja. Laryngoskopia i intubacja.

36 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia: indukcja przytomnego.. Indukcja przytomnego pacjenta: Intubacja przez nos: Wady: Duże umiejętności. Bronchofiberoskop. Wskazania: szczękościsk. Krwawienie. Zgilotynowanie polipów.

37 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia: indukcja przytomnego.. Indukcja przytomnego pacjenta etap I: Znieczulenie błony śluzowej nosa: Pokryć 4% kokainą (maks. 2,5 ml/ 70 kg). Wprowadzić rurkę nosowo-gardłową: 6-7 mm (pokrytą żelem lignokainowym); pozostawić ją na 3-5 minut. Znieczulić powierzchniowo gardło i głośnię.

38 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia: indukcja przytomnego.. Indukcja przytomnego pacjenta etap II: Znieczulenie okolicy podgłośniowej: Przez igłę 21G. Podać przez więzadło pierścienno-tarczowe: 3-5 ml 1% Lignokainy (szybko). Uwaga na: Kaszel. Zanik odruchów obronnych (ryzyko aspiracji).

39 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap II: wprowadzenie do znieczulenia: indukcja przytomnego.. Indukcja przytomnego pacjenta etap III: Ułożenie pacjenta pozycji wąchającego kwiatki. Usunięcie rurki nosowo-gardłowej. Wprowadzenie rurki intubacyjnej: 6-7 mm. Ujęcie rurki pomiędzy kciuk i palec wskazujący. Wprowadzać rurkę ruchem wkręcającym. Przez głośnię przechodzić na wdechu. Po przejściu przez głośnię: Usunąć bronchofiberoskop. Wsunąć rurkę. Uszczelnić mankiet Zanik odruchów. Zweryfikować położenie.

40 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia znieczulenie przewodowe Znieczulenie przewodowe: Znieczulenie splotu ramiennego. Znieczulenie odcinkowe dożylne (IVRA): 0,5% prylokaina. 0,5% lignokaina. Znieczulenie kończyny dolnej: blokada: trzy w jednym. Znieczulenie zewnątrzoponowe. Znieczulenie podpajęczynówkowe. Przeciwwskazane w hipowolemii. ZNIECZULENIE ZBILANSOWANE.

41 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap III: podtrzymanie znieczulenia Etap III podtrzymanie znieczulenia: Sen. Analgezja. Zwiotczenie mięśni.

42 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap III: podtrzymanie znieczulenia Etap III podtrzymanie znieczulenia: Po indukcji w trybie RSI delikatna wentylacja (ręczna) do chwili stabilizacji parametrów hemodynamicznych. Podtlenek azotu (50-66%) dopuszczalny ALE NIE SAM. Konieczne dołączenie wziewnego leku znieczulającego. Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: Dawka leku n-depol. podana wyłącznie po częściowym powrocie pn-m. Pankuronium w hipowolemii (0,05 0,1 mg/ kg). Atrakurium w częściowe i całkowitej niewydolności nerek.

43 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap III: podtrzymanie znieczulenia - respiroterapia Etap III podtrzymanie znieczulenia ustawienia respiratora: Normokapnia, umiarkowana hipokapnia. Wentylacja minutowa (MV): ml/ kg. Objętość oddechowa (VT): 6 10 ml/ kg. Przepływ gazu tak, aby szczytowe ciśnienie wdechowe było jak najniższe.

44 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap III: podtrzymanie znieczulenia - analagezja Etap III podtrzymanie znieczulenia analgezja: Przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego podać. Morfinę w dawce: 1-5 mg. Brać pod uwagę: stan pacjenta, wcześniejsze schorzenia, charakter doznanych obrażeń.

45 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap III: podtrzymanie znieczulenia przetaczanie płynów Etap III podtrzymanie znieczulenia przetaczanie płynów: W czasie operacji roztwór Hartmanna (octan) 2 ml/ kg/ godz. Dla uzupełniania strat do trzeciej przestrzeni 2 7 ml/ kg/ godz. Przetaczanie krwi przy krwawieniu przekraczającym: 15% u dorosłego. 10% u dziecka.

46 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap IV: wybudzenie Etap IV wybudzenie: Po założeniu ostatniego szwu zaprzestanie podawania leków znieczulających. Odessać nos, gardło, okolicę nagłośniową. Podać glikopyronium i neostygminę: g/ kg. Wentylacja 100% tlenem. Ekstubacja przy TOFR: > 0,7 (wydolne odruchy i przytomność).

47 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap IV: wybudzenie Etap IV wybudzenie stan świadomości: Wykonywanie prostych poleceń.

48 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap IV: wybudzenie Etap IV wybudzenie stan przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: Wysunięcie języka. Uniesienie głowy na 5 sek. Ściskanie dłoni (bez wygaszania uścisku). Przed ekstubacją: Ułożyć pacjenta na boku (jeżeli jest to możliwe). Poprosić o wykonanie głębokiego wdechu. Na szczycie wdechu opróżnić mankiet rurki intubacyjnej.

49 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap IV: wybudzenie Etap IV wybudzenie stan przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: Usunąć rurkę w czasie wydechu, odsysając jednocześnie treść powyżej mankietu. Tlenoterapię prowadzić do momentu: Kiedy pacjent może zakaszleć i kiedy powróci regularna czynność oddechowa. W czasie powrotu do Sali Pooperacyjnej. Powrotu normalnej temperatury ciała. Powrotu dobrej perfuzji (diureza, odgrzanie dystalnych części ciała). Jakiekolwiek wątpliwości co do powrotu przewodnictwa n-m: pozostawić pacjenta z rurką intubacyjną.

50 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap V: opieka pooperacyjna Etap V opieka pooperacyjna: Leczenie bólu: Morfina: 0,2 mg/ kg IM, lub SC co 4 godz. Technika PCA. Wyrównywanie strat płynowych: zaleganie w żołądku, dreny, sonda. Przetaczanie krwi uzależnione od: Strat śródoperacyjnych. Stanu ogólnego pacjenta. Objętości traconych przez dreny. Aktualnego HGB i HCT.

51 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Etap V: opieka pooperacyjna Etap V opieka pooperacyjna: Wentylacja zastępcza w okresie pooperacyjnym: Wstrząs lub hipoperfuzja wynikająca z różnych przyczyn. Sepsa (kałowe zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych. Ciężka niewydolność krążenia (na tle niedokrwiennym). Patologiczna otyłość. Pewna aspiracja kwaśnej treści pokarmowej do dolnych dróg oddechowych. Wcześniejsze (przedoperacyjne) ciężkie schorzenie płuc.

52 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Laparotomia w trybie pilnym u starszych ludzi Laparotomia w trybie pilnym u ludzi w podeszłym wieku: Pacjent powinien być przygotowywany do tego zabiegu w OIT. Przeniesienie przed zabiegiem do OIT. Pytania: Czy jest możliwe że pacjent umrze w czasie zabiegu, czy też umrze bez zabiegu operacyjnego? Jeżeli TAK zabieg nie jest wskazany (zapewnienie komfortu umierania). Czy jest możliwe, że pacjent przeżyje zabieg po znalezieniu schorzenia (np. perforacja dwunastnicy). Jeżeli TAK zabieg wskazana (może być konieczne wspomaganie narządów i układów). Czy w czasie operacji została rozpoznana niewyleczalna choroba (zgorzelinowe zapalenie jelit, choroba nowotworowa z przerzutami), której radykalne wykonanie przekracza stan pacjenta? Jeżeli TAK pooperacyjna terapia w OIT nie jest wskazana. Jeżeli NIE decyzja o zabiegu jest uzależniona od doświadczenia chirurga.

53 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała Ciężkie obrażenia ciała: Postępowanie wielodyscyplinarne. Postępowanie zgodne z procedurami ATLS. Schemat postępowania: Szybka ocena wstępna i leczenie zaburzeń zagrażających życiu: obturacja dróg oddechowych, odma otwarta/ odma z nadciśnieniem, krwiak opłucnej, krwawienie do jamy otrzewnowej, wiotka klatka piersiowa, tamponada serca, obrażenia mózgu. Przywrócenie czynności życiowych: opanowanie krwawienia, zabezpieczenie dostępu dożylnego i wypełnienie łożyska naczyniowego. Dokładne badanie kliniczne. Rozpoznanie obrażeń ciała zagrażających życiu: pęknięcie aorty, krwawienie do jamy otrzewnowej, złamanie miednicy. Ostateczne zaopatrzenie doznanych obrażeń.

54 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, szybka ocena wstępna Ciężkie obrażenia ciała: Szybkie przybycie zespołu ratunkowego. Czynności ratunkowe mają się odbywać równocześnie ze zbieraniem wywiadu. Rozpoznać: Obturację dróg oddechowych. Zaburzenia oddechowe: odma opłucnowa, wiotka klatka piersiowa. Wstrząs.

55 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, drożność dróg oddechowych Ciężkie obrażenia ciała drożność dróg oddechowych: Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym. Dla udrożnienia dróg oddechowych: Uniesienie żuchwy. Wysunięcie żuchwy przed linię zębów szczęki. Rozpoznanie obrażeń kręgosłupa: Mechanizm wypadku. Dolegliwości. Objawy kliniczne. Badanie rtg kręgosłupa (bok i AP). Badanie TK kręgosłupa.

56 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, drożność dróg oddechowych Ciężkie obrażenia ciała drożność dróg oddechowych trzy grupy chorych: 1. Pacjent przytomny, współpracujący, rozmawiający: Tlenoterapia 100% tlenem o wysokim przepływie. Pełne badanie kliniczne. Objawy wstrząsu, poważne obrażenia ciała intubacja w trybie planowym. 2. Pacjent w ograniczonym stanie świadomości, zachowane odruchy, zachowany oddech: Przy wydolnym oddechu ograniczone wskazania do intubacji. Wskazania do intubacji po dokładnym zbadaniu pacjenta ewentualnie. 3. Pacjent w ograniczonym stanie świadomości; brak odruchów gardłowych: Jeżeli nie jest w stanie utrzymać drożności d.o. intubacja i wentylacja.

57 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, drożność dróg oddechowych Ciężkie obrażenia ciała drożność dróg oddechowych sytuacje szczególne: Pacjenci z obrażeniami ciała intubacja w trybie RSI. Miareczkowanie leków (stan układu krążenia i OUN). Przy stwierdzeniu odmy opłucnowej (wiotkiej klatki, POChP, rozedmy płuc) wprowadzenie drenu do j. opłucnowej (przed intubacją). Utrzymująca się hipoksemia po zaintubowaniu i podłączeniu do respiratora sugeruje odmę opłucnową, krwiaka opłucnej, stłuczenie płuc, zaburzoną czynność serca (hipowolemia), tamponadę serca.

58 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, drożność dróg oddechowych Ciężkie obrażenia ciała drożność dróg oddechowych sytuacje szczególne: Obrażenia twarzo-czaszki u pacjenta przytomnego i współpracującego ograniczone wskazania do intubacji: Uwaga predyspozycja do obrzęku górnych dróg oddechowych.

59 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, krążenie Ciężkie obrażenia ciała krążenie: Wstrząs hipowolemiczny towarzyszy ciężkim obrażeniom ciała. Imperatyw zatamowanie krwotoku. Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej: Co najmniej 2 kaniule min. 14G do jednej, lub dwóch kończyn. Przetoczenie 1-2 l. roztworu Hartmanna. Przy braku poprawy perfuzji i nie podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi.

60 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, krążenie Ciężkie obrażenia ciała krążenie: Przy braku poprawy perfuzji i nie podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi: Masa erytrocytarna. Osocze. Płyny osoczozastępcze (albuminy?, skrobia, żelatyna): Skrobia: Czas półtrwania u zdrowego pacjenta: ok. 4 godz. Czas półtrwania we wstrząsie: krótszy. Wydalanie przez nerki: ok. 85%. Żelatyna: Diureza osmotyczna. Poprawa czynności nerek.

61 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, krążenie Ciężkie obrażenia ciała krążenie: Objętość wstępna krystaloidów 1500 ml. W oczekiwaniu na wynik próby krzyżowej objętość koloidów można zwiększyć. Ciepłe płyny. Szybkie i agresywne wyrównywanie objętości wewnątrznaczyniowej pod kontrolą: Diurezy. Ciśnienia tętniczego krwi. OCŻ (preferowana żyła szyjna wew. prawa): OCŻ do 10 mm Hg (punkt zero w linii pachowej środkowej).

62 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, krążenie Ciężkie obrażenia ciała krążenie: Krew w trybie RATUNKOWYM przy utracie >40% objętości. Krew o Rh (-) bez próby krzyżowej. Reakcje niepożądane po przetoczeniu krwi u 1% mężczyzn i >2% wieloródek. Utrzymywać mózgowe i wieńcowe ciśnienie perfuzyjne. W czasie zaopatrywania uszkodzonych naczyń nie osiągać normalnego ciśnienia tętniczego (większy krwotok).

63 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, czynność serca jako pompy Ciężkie obrażenia ciała czynność serca, jako pompy jest zaburzona w przebiegu: Odmy opłucnowej z nadciśnieniem. Stłuczenia serca. Tamponady serca.

64 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, czynność serca jako pompy Ciężkie obrażenia ciała czynność serca, jako pompy Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Przed rozpoczęciem IPPV wprowadzić dren do jamy opłucnowej (zaopatrzyć odmę). Wiotka klatka piersiowa (predyspozycja do wystąpienia odmy w wyniku wdrożenia IPPV): Przed rozpoczęciem IPPV wprowadzić dren do jamy opłucnowej (zaopatrzyć odmę).

65 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, ostateczne zaopatrzenie pacjenta Ciężkie obrażenia ciała ostateczne zaopatrzenie pacjenta Początek znieczulenia najlepiej po wstępnym wyrównaniu objętości krwi krążącej. Wczesne natlenianie bierne (w sali operacyjnej) w jego trakcie wszystkie czynności przygotowujące. Dwie kaniule. Przy ciężkich obrażeniach ciała początek znieczulenia równy z początkiem operacji. Intubacja nieprzytomnych po podaniu sukcynylodwucholiny. Intubacja przytomnych Ketamina: 0,3 0,7 mg/ kg - przed sukcynylodwucholiną.

66 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, ostateczne zaopatrzenie pacjenta Ciężkie obrażenia ciała ostateczne zaopatrzenie pacjenta Podwyższenie stężenia leków anestetycznych we krwi efekt zmniejszenia redystrybucji w mięśniach i zwolnienia metabolizmu (obniżenie przepływu przez wątrobę i nerki). Etomidat, zamiast ketaminy (przy obrażeniach głowy). Dobranie VT, przepływu i częstości oddechów dla obniżenia szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych. Podwyższenie MAC u pacjentów po urazie, jako skutek zmniejszonego rzutu serca i zmniejszonego przepływu krwi przez płuca (podwyższenie stężenia pęcherzykowego).

67 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, ostateczne zaopatrzenie pacjenta Ciężkie obrażenia ciała ostateczne zaopatrzenie pacjenta - monitorowanie

68 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, ostateczne zaopatrzenie pacjenta Ciężkie obrażenia ciała ostateczne zaopatrzenie pacjenta Przyczyny utrzymującej się hipotensji Pochodzenia zabiegowego i ogólnomedycznego (kontrola PŁT, APTT i INR). Utrzymujące się jawne krwawienie. Utrzymujące się krwawienie utajone (klatka piersiowa, brzuch, przestrzeń pozaotrzewnowa, miednica, uda). Uszkodzenie serca, jako pompy (krwiak opłucnej, odma opłucnowa, tamponada serca, stłuczenie serca). Zaburzenia metaboliczne kwasica (korekcja ph, jedynie kiedy ph< 7,1), hipotermia, hipokalcemia.

69 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, masywne przetoczenia Ciężkie obrażenia ciała masywne przetoczenia Szybkie przetoczenie > 50% objętości krwi krążącej np. >5 j./ godz./ 70 kg. Ryzyko DIC. Ryzyko wystąpienia trombocytopenii z rozcieńczenia oraz obniżenie czynników krzepnięcia. Badać oznaczać stężenie: PŁT, fibrynogenu, czasu protrombinowego, APTT, INR, FDP i D-dimerów. Niedobory czynników krzepnięcia występują NA PEWNO jeżeli stęż. fibrynogenu < 1 g/ l (strata ok. 150% objętości krwi).

70 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, masywne przetoczenia Ciężkie obrażenia ciała masywne przetoczenia Utrata 20% objętości krwi powoduje dwukrotnie zmniejszenie aktywności czynników krzepnięcia. Wydłużenie APTT i PT o 1,5x korelacja z ryzykiem koagulopatii (konieczność wyrównania). Przetaczać 1 jedn. FFP/ 4 jedn. RCP. Obniżenie stężenia fibrynogenu < 1 g/ l konieczność przetoczenia krioprecypitatu.

71 Znieczulenie pacjenta technika znieczulenia Ciężkie uszkodzenia ciała, masywne przetoczenia Ciężkie obrażenia ciała masywne przetoczenia Trombocytopenia ciężka (< 50x10-9 / L -1 ) i trombocytopenii umiarkowanej (ale współistniejących obrażeniach głowy i obrażeniach wielonarządowych) przetoczyć KKP. Przy trombocytopenii (50x10-9 / L -1 ) przetoczyć 2 jedn. KKCz. Uwaga na hipotermię: Zaburzenia czynności płytek krwi. Obniżenie metabolizmu cytrynianów. Obniżenie metabolizmu mleczanów.

72 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Wstrząs krwotoczny: OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI WENĄTRZNACZYNIOWEJ

73 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Wstrząs krwotoczny: Każdy pacjent chłodny i tachykardią, który krwawi jest we wstrząsie. U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem czynności serca najczęściej nie występuje jedynym objawem wstrząsu jest hipotensja.

74 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Wstrząs krwotoczny: Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych. Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę. Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi. Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.

75 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Wstrząs krwotoczny: Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh minus. Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz. W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej; aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.

76 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Wstrząs krwotoczny: Rodzaj Średnica (mm) G Przepływ Neoflon 0, ml/ min. Venflon 0, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 1, ml/ min. Venflon 2, ml/ min.

77 Znieczulenie pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała Ocena objętości utraconej krwi American College of Surgeons % objętości niewielkie objawy tachykardia % objętości tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, hipotensja ortostatyczna % - pacjenci wymagają wtedy przetoczenia ok. 2000,0; hipotensja przy płaskim ułożeniu, oliguria. > 40% niewydolność krążeniowo oddechowa.

78 Wstrząs kardiogenny Patofizjologia: Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy. Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi. Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego. Odma opłucnowa z nadciśnieniem podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.

79 Wstrząs kardiogenny W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w przebiegu: Stłuczenia serca. Tamponady serca. zatoru powietrznego. Ostrego zawału serca.

80 Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy. Patofizjologia: Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja. Brak tachykardii. Niewielkie ciśnienie tętna. CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).

81 Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy. Leczenie: Podawanie mleczanu Ringera. Podawanie -agonistów (phenylephrine, neosynephrine). Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.

82 Wstrząs septyczny Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się: Zwiększeniem rzutu serca. Tachykardią. Hipotensją. Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.

83 Wstrząs septyczny Leczenie: Przetaczanie płynów. Dożylne podanie antybiotyków. Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych. Leki wazoaktywne. Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).

84 Wstrząs urazowy klatka piersiowa 25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera. 2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej. Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii, ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i drenażu jamy opłucnowej. Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i serca oraz uszkodzenie przełyku. Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją albo uciskiem.

85 Wstrząs urazowy klatka piersiowa Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują zadziałanie dużej siły. Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczo-oskrzelowego lub pęknięciem przepony. Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych. Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca, tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem gazowym.

86 Wiotka klatka piersiowa stłuczenie płuc Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do: Oddechu paradoksalnego. Hipowentylacji. Niewydolności oddechowej.

87 Wiotka klatka piersiowa stłuczenie płuc Postępowanie: Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA). Intubacja. Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP. Antybiotykoterapia. Fizykoterapia. Bronchofiberoskopia.

88 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej Odma opłucnowa otwarta zamknięta zastawkowa zewnętrzna wewnętrzna zewnętrzna wewnętrzna

89 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej Odma opłucnowa zamknięta oddech spontaniczny i zastępczy Odma opłucnowa z nadciśnieniem oddech spontaniczny i zastępczy

90 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej Odma opłucnowa otwarta oddech spontaniczny Odma opłucnowa otwarta oddech zastępczy

91 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny. Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu jej opuścić. Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w przeciwną stronę.

92 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Powrót krwi do serca jest utrudniony. Rzut serca ulega obniżeniu. Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej interwencji. NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ.

93 Odma opłucnowa opatrunek trójstronny uszczelniający flutter

94 Odma opłucnowa obecność powietrza w opłucnej ETCO2

95 Krwiak opłucnej U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w stanie wykryć 1000 ml krwi. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy). Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.

96 Krwiak opłucnej Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli: W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi. Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny. W przypadku ran penetrujących - utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.

97 Obrażenia tchawicy i oskrzeli Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy. Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości oddechowej i krwisty kaszel. Wskazana jest bronchofiberoskopia.

98 Stłuczenie serca Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta w OIT. Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze. Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku miesiącach od urazu.

99 Stłuczenie serca Rozpoznanie jest trudne i niepewne: Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie decydujące). Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT, h-fabp, CPK, CPK-MB). Szmery i inne zjawiska osłuchowe.

100 Tamponada serca Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy. 150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy. Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna. Triada Beck a: Tachykardia. Stłumienie tonów serca. Rozszerzenie żył szyjnych. Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.

101 Tamponada serca Konieczne wykonanie echokardiogramu. Leczenie: Perikardiopunkcja: Metodą Rehna. Metodą Curshmanna. Torakotomia z perikardiocentezą.

102 Tamponada serca Perikardiopunkcja: A - techniką Rehna B techniką Cushmanna Perikardiopunkcja u dziecka

103 Pęknięcie aorty Piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej. Jest przyczyną śmierci 15 40% poszkodowanych, biorących udział w wypadkach motocyklowych. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej. Czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin

104 Pęknięcie aorty Rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy obrażenie aorty. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia. Leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.

105 Obrażenia przepony Są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej. 85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone z obrażeniami brzucha. Zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od strony jamy brzusznej. Wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie uszkodzenia drogą torakotomii.

106 Uszkodzenie przełyku Są niezwykle rzadkie przy urazach tępych. Towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym. Objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej. W rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową: endoskopia, esofagografia (bar).

107 Obrażenia brzucha Stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej. Jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest laparotomia. Rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają laparotomii. Problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i w boczne części ciała.

108 Obrażenia brzucha Ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 75% ran postrzałowych. Dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej poleca się CT i laparotomię. W tych przypadkach badanie przedmiotowe i diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.

109 Obrażenia brzucha Wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą diagnostyczną u przytomnych. U nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej (DPL) i CT. DPL ma czułość sięgającą 95%.

110 Obrażenia brzucha CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u niestabilnego pacjenta. Wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania miednicy z ewidentnym krwawieniem.

111 Obrażenia śledziony Wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem. Splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony. Splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu

112 Obrażenia śledziony Odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest masywna sepsa po splenektomii (OPSS overwhelming post-spenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae, meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może przebiegać współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i wstrząsem; badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi (10 / ml); śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę pneumokokkową w okresie około operacyjnym.

113 Obrażenia śledziony Narządowa skala obrażeń AAST American Assotiation for the Surgery of Trauma Stopień 1 2 Obrażenie Opis Krwiak Podtorebkowy < 10% powierzchni Rana Kropla na torebce - < 1 cm głebokości Krwiak Podtorebkowy 10 50% powierzchni Śródmiąższowy < 5 cm średnicy 3 Rana 1 3 cm głębokości, bez uszkodzenia naczyń miąższowych Krwiak Podtorebkowy, > 50% powierzchni lub rozszerzający się; pęknięcie podtorebkowe lub krwiak śródmiąższowy > 5 cm > 3 cm głębokości lub obejmująca naczynia beleczkowate Rana 4 Rana Rana części narządu lub naczyń wnęki powodująca dewaskularycję > 25% śledziony 5 Rana naczyń Całkowite rozkawałkowanie śledziony; uszkodzenie naczyń wnęki z masywnym krwawieniem

114 Obrażenia wątroby i dróg żółciowych Większość obrażeń wątroby nie jest trudna do rozpoznania; 50% z nich nie charakteryzuje się krwawieniem do czasu laparotomii, a 20% nie wymaga wdrożenia skomplikowanych technik terapeutycznych Stopień 1 2 Obrażenie Opis Krwiak Podtorebkowy, < 10% powierzchni Rana Kropla na torebce, < 1 cm głębokości Krwiak Podtorebkowa, 10 50% powierzchni Śródmiąższowy, < 10 cm średnicy 3 Rana 1 3 cm głębokości, < 10 cm długości Krwiak Podtorebkowy, > 50% powierzchni, lub rozszerzający się; pęknięcie podtorebkowe lub krwiak śródmiąższowy Rana > 3 cm głębokości 4 Rana Śródmiąższowe pęknięcie obejmujące 25-75% powierzchni płata, 1 3 segmentów w pojedynczym płacie 5 Rana Śródmiąższowe pęknięcie obejmujące > 75% pow. płata lub > 3 segmentów w pojedynczym płacie Naczyniowo 6 Naczyniowo Uszkodzenie żyły zawątrobowej/ środkowych żył wątrobowych Rozkawałkowanie wątroby

115 Obrażenia żołądka Są następstwem obrażeń penetrujących.

116 Obrażenia jelita cienkiego Są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub zgięcia ciała (deceleracja). Złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita cienkiego. Objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych dni. DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.

117 Obrażenia dwunastnicy 25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u nieprzypiętych pasem kierowców. Rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy pacjentów. Śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie opóźnione było pow. 24 godzin. Rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy. Zaleca się wykonanie gastrografii i CT.

118 Obrażenia jelita grubego Obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie). Interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza śmiertelność. Podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny podawane być przez 24 godziny. Obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy otrzewnej.

119 Obrażenia jelita grubego Szanse pacjenta zwiększają: Interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz. Przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME. Brak objawów wstrząsu. Niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz. Obrażenie dotyczące jednej części jelita. Brak uszkodzenia naczyń. Brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka). Brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy brzusznej.

120 Obrażenia trzustki Śmiertelność 10 25% Wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok, psudotorbiel. Obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego (wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej). Objawem dominującym jest ból brzucha. Jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie amylazy. Jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma obrażenia trzustki.

121 Obrażenia trzustki Narządowa skala obrażeń AAST American Assotiation for the Surgery of Trauma Stopień 1 Obrażenie Krwiak Rana 2 Krwiak Rana Opis Małe stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego Powierzchowna rana bez uszkodzenia przewodu trzustkowego Duże stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego i ubytku tkanek Duże stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego i ubytku tkanek 3 Rana Przecięcie części dalszej lub obrażenie śródmiąższowe z uszkodzeniem przewodu trzustkowego 4 Rana Przecięcie części bliższej lub obrażenie śródmiąższowe dotyczące bańki 5 Rana Masywne rozerwanie głowy trzustki Część proksymalna jest po prawo od żyły krezkowej górnej

122 Obrażenia układu moczowego Objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem. Cewnik Foley a (po obowiązkowym badaniu przez odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej). Pielogram, wsteczny cystouretogram i/ lub CT. Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może wymagać utrzymania cewnika Foley a przez 10 dni. Jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego, zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.

123 Obrażenia nerek American Association for the Surgery of Trauma Stopień 1 Obrażenie Stłuczenie Krwiak 2 Krwiak Rana (AAST) Opis Hematuria (mikro, lub makroskopowa); badanie urologiczne bez odchyleń od normy Potorebkowe, nie uwypuklające się ponad powierzchnię, bez pęknięć śródmiąższowych Nie uwypuklający krwiak okołonerkowy nie obejmujący przestrzeni pozanerkowej < 1 cm głębokości (obejmująca korę), bez uszkodzenia naczyń 3 Rana > 1 cm głębokości, bez pęknięcia układu kielichowego lub uszkodzenia naczyń 4 Rana Miąższu biegnąca przez korę, rdzeń i układ kielichowo miedniczkowy 5 Naczyniowe Wynaczynienie z uszkodzonej tętnicy lub żyły z wytworzeniem krwiaka Rana Rozkawałkowanie nerki Naczyniowe Dewaskularyzacja

124 Złamanie miednicy W 80% są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50% śmiertelnością. W dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi. Wymagają przednio-tylnej i bocznej stabilizacji. Niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym krwawieniem. Arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było przetoczyć 6 jednostek krwi. W uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub tamponadę.

125 Obrażenia czaszkowo-mózgowe Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe, wydolny oddech i wydolne krążenie. Te trzy czynniki stanowią bramkę dla zapobiegania powstaniu obrażeń wtórnych. Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz lateralizację objawów. Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt, nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części tkanki mózgowej na zewnątrz.

126 Obrażenia czaszkowo-mózgowe Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji. Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem pco2 i redukcją mózgowego przepływu krwi. Preparaty hiperosmotyczne są wskazane. Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego).

127 Obrażenia czaszkowo-mózgowe podwyższenie ICP Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu Wygląd w CT Śmiertelność (%) I Normalny obraz CT 9,6 II Komory o zachowanym świetle, przesunięte < 5 mm 13,5 III Komory uciśnięte (brak światła), przesunięte < 5 mm 34 IV Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm 56,2

128 Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę przebiegać bez następstw. 1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.

129 Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Początkiem terapii jest: Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson, Wiz-Loc) UWAGA kołnierz jedynie umożliwia rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych. Unieruchomienie na desce ortopedycznej z ogranicznikami głowy. Unieruchomienie w materacu próżniowym.

130 Rany penetrujące szyi Trzy strefy szyi: I za rękojeścią mostka. II od rękojeści mostka do kąta żuchwy. III od kąta żuchwy do podstawy czaszki. Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi. Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak, brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i zaburzenia w wydawaniu głosu.