Obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 4 % wszystkich uszkodzeń ciała.

Transkrypt

1

2 Epidemiologia Obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 4 % wszystkich uszkodzeń ciała. Dotyczą one głównie ludzi młodych do 50 roku życia i przede wszystkim mężczyzn (85% przypadków). 25% zgonów pourazowych spowodowanych jest obrażeniami klatki piersiowej. 50% pacjentom po urazie wielomiejscowym towarzyszy obrażenie klatki piersiowej. 66% chorych którzy umierają z powodu obrażeń klatki piersiowej dociera żywych do izby przyjęć.

3 Wstępna ocena u pacjentów urazowych Ocena wstępna: Identyfikacja i leczenie przyczyn stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Stabilizacja pacjenta przed późniejszym postępowaniem. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, leczenie duszności, przywracanie odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji tkankowej. Faza resuscytacji: Zapewnienie dostępu dożylnego (przynajmniej dwie duże kaniule do żył obwodowych). Uzyskanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi. Ocena późniejsza: Dokładne badanie (head-to-toe). Badania obrazowe. Końcowe postępowanie: Skierowanie pacjenta do sali operacyjnej w trybie ratunkowym lub do OIT.

4 Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy Stłuczenie. Krwiaki. Ból Złamania żeber. Otarcia naskórka. Powierzchowne rany.

5 Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy Odma otwarta. Odma zamknięta. Odma z nadciśnieniem (wentylowa). Niewydolność oddechowa Krwiak opłucnej. Wiotka klatka piersiowa. Stłuczenie płuca.

6 Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy Pęknięcie przepony. Niewydolność oddechowa + krwotok Rozerwanie tchawicy. Rozerwanie oskrzeli.

7 Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu o dominujący objaw chorobowy Rozerwanie płuca. Uszkodzenie serca. Krwotok + zakażenie Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych. Uszkodzenie przełyku.

8 Wszystkie czynniki uszkadzające klatkę piersiową i ich następstwa mogą prowadzić do niedotlenienia i kwasicy.

9 Uszkodzenie dróg oddechowych. Stłuczenie płuc. Zaleganie wydzieliny. Upośledzenie kaszlu. Zmniejszenie ruchów oddechowych. Zmniejszenie wymiany gazowej. Zmniejszenie utlenowania krwi. Utrata krwi. Stłuczenie serca. Zmniejszenie rzutu serca. Zmniejszenie zwrotnego napływu krwi żylnej. Niedotlenienie Kwasica

10 Stany zagrożenia życia przy współistniejących obrażeniach klatki piersiowej Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Tamponada serca. Klatka piersiowa cepowata. Nasilony krwotok do jamy opłucnej. Obturacja dróg oddechowych. Pękniecie aorty. Pękniecie przepony. Stłuczenie płuca ALI Stłuczenie mięśnia sercowego. ARDS.

11 Odma opłucnowa zamknięta Jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej. Zwykle dobrze tolerowana. Rozpoznanie w RTG. Leczenie: Odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego. Dren 20F, 24F wprowadzony do j. opłucnowej w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej. Przy współistnieniu złamania licznych żeber ze względu na ryzyko powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w linii pachowej środkowej (V międzyżebrze) lub dwa dreny (po kontroli RTG). Ciśnienie ssania: ok. -20 cm H20.

12 Odma z nadciśnieniem (zastawkowa/ wentylowa) Mechanizm,,zastawkowy - płuco po stronie przeciwnej do odmy jest uciśnięte przez przemieszczone śródpiersie. Przy przekroczeniu ciśnienia w jamie opłucnej >20 cm H20 - znaczne zaburzenie spływu krwi żylnej. Objawy: Ostra duszność, sinica, pobudzenie, przyśpieszenie tętna i oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego, rozedma podskórna, ciche tony serca. Należy ją odbarczyć przed indukcją znieczulenia: dren połączyć z zastawką Heimlicha lub drenażem ssącym (jeśli pacjent oddycha spontanicznie); Jeśli wdrożony jest oddech mechaniczny dren może pozostać otwarty!!!

13

14 Najszybszą metodą diagnostyki klatki piersiowej jest nakłucie W warunkach pozaszpitalnych oraz izby przyjęć stać się może ono jedyną w danym momencie szansą odbarczenia odmy lub tamponady osierdzia, dając czas konieczny do podjęcia definitywnego leczenia, a w przypadku krwiaka opłucnej bywa też często metodą leczenia z wyboru.

15 Drenaż jamy opłucnowej - technika

16 Tamponada serca Objawy Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Tachykardia. Podwyższenie CVP. Tylko 10 % pacjentów manifestuje typową triadę Becka. Nieznacznie częściej występuje objaw Kussmaula oraz tętno paradoksalne (naprzemienność elektryczna/ hemodynamiczna). Postępowanie - pericardiopunkcja: Dostęp Rehna. Dostęp Curshmanna.

17 Technika wykonania perikardiopunkcji Perikariopunkcja: A - techniką Rehna. B techniką Cushmanna.

18 Technika wykonania perikardiopunkcji

19 Tępe uszkodzenie mięśnia sercowego Objawy : Tachykardia nieproporcjonalna do utraty krwi. Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze komorowe i migotanie przedsionków, oraz zaburzenia przewodnictwa). Diagnostyka RTG. Badanie enzymów sercowych. Echokardiografia.

20 Pęknięcie aorty 85%-95% zgon % przeżywa (nienaruszona przydanka) tętniak rzekomy. Cechy uszkodzenia aorty w oparciu o RTG: Poszerzenie sylwetki śródpiersia. Odchylenie zagłębnika nosowo-żołądkowego w prawo. Zacienienie szczytu płuca (głównie lewego). Płyn w lewej jamie opłucnowej. Utrata zarysu aorty. Obniżenie lewego oskrzela głównego.

21 Wiotka klatka piersiowa Złamanie trzech lub więcej żeber w 2 miejscach powodujące wyłamanie części ściany klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego. Ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrzopłucnowego, a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny). Klatka cepowata może być początkowo nie dostrzeżona gdy chory na skutek bólu jest unieruchomiony. Obraz kliniczny: Ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej.

22

23 Postępowanie farmakologiczne w obrażeniach klatki piersiowej złamanie żeber 1. Dożylne środki przeciwbólowe (tramadol, paracetamol, ketoprofen, opioidy hamują odruch kaszlowy). 2. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. 3. Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym. 4. Ciągła analgezja doopłucnowa. 5. Intensywna rehabilitacja oddechowa.

24 STŁUCZENIE PŁUCA występuje w ok % tępych urazów ściany klatki piersiowej Uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych, naczyń włosowatych i płuc, narasta obrzęk wewnątrz i zewnątrzkomórkowy prowadzący do pogrubienia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Narasta duszność, krwioplucie, tachypnoe, hipoksja, nadmierna sekrecja śluzu w drzewie oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadząc do miejscowej niedodmy. Zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienień i zagęszczeń płuc stwierdza się już po 4-6 godzinach po urazie, cofanie zmian w ciągu dni niekiedy rozwój ARDS. Śmiertelność -16%, przy współistnieniu wiotkiej klatki piersiowej 42%. Leczenie: Tlenoterapia, leczenie bólu, rehabilitacja oddechowa, wentylacja mechaniczna.

25

26 Krwiak opłucnej Zaburzenia hemodynamiczne w 2 mechanizmach: Hipowolemii. Uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew. Źródła krwawienia do jamy opłucnej: Płuco (naczynia niskociśnieniowe) mała intensywność krwawienia. Uszkodzone naczynia ściany klatki piersiowej średnia intensywność krwawienia. Wnęka płuca krwawienie bardzo intensywne.

27 Krwiak jamy opłucnej - drenaż

28 Krwiak do ml: poprzestać na nakłuciu Krwiak do 1000 ml: założyć drenaż ssący Drenaż malejący <300 ml/ h oraz stabilne krążenie Krwiak >1000 ml Drenaż > 300 ml/ h Krążenie nie ustabilizowane Rozważyć torakotomię

29 Obrażenia przepony 1. Przemieszczenie zawartości jamy brzusznej do klatki piersiowej: Ostra duszność. Sinica. Wstrząs. 2. Objawy niedrożności przemieszczonych narządów. 3. Współistniejące obrażenia śledziony, wątroby i jelit. Diagnostyka: CT, RTG, VATS

30 Wskazania do torakotomii Wskazania natychmiastowe: Rany klatki piersiowej z uszkodzeniem serca i dużych naczyń. Tamponada serca. Konieczność bezpośredniego masażu serca. Konieczność natychmiastowego zamknięcia ubytku w ścianie serca lub aorty piersiowej (emergency thoracotomy).

31 Wskazania do torakotomii Wskazania doraźne: Jednorazowy, ciągły wypływ po nakłuciu jamy opłucnowej - ponad 1000 ml krwi. Utrzymujący się przez 2 3 godziny drenaż ponad 300 ml krwi/ godz.; z objawami zaburzeń hemodynamicznych. Utrzymujący się przez kilka godzin, mimo sprawnego ssania, przeciek powietrza ponad 5 l/ min. Obrażenia przepony i przełyku. Wskazania odroczone: Krwiak opłucnej utrzymujący się mimo sprawnego drenażu klatki piersiowej. Powikłania ropne lub zrosty upośledzające wentylację.

32 Epidemiologia tępych obrażeń jamy brzusznej Obrażenia jamy brzusznej stanowią 1,7% wszystkich obrażeń ciała. 80% - obrażenia tępe. Obrażenia jamy brzusznej obarczone są wysoką śmiertelnością 5-10%

33 Dokładne badanie fizykalne jamy brzusznej może nie stwierdzić poważnego urazu jamy brzusznej nawet u 45% pacjentów urazowych.

34 Badania przesiewowe w ocenie obrażeń jamy brzusznej Ultrasonogradia - FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma). Czułość i specyficzność 70 % i 95% Tomografia komputerowa (CT): Czułość i specyficzność 92% i 98% Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO): 98% dokładności w wykrywaniu krwiaka jamy otrzewnej

35

36 Diagnostyczne nakłucie otrzewnej Wskaźnik Krew Płyn Erytrocyty Leukocyty Enzymy Żółć Pozytywny Niepewny Nakłucie >10 ml Treść jelitowa Płukanie > / mm3 >20 000/ mm3 >500 mm3 Amylaza >20 IU/ l Amylaza >20 IU/ l i lub Fosfataza alk.>3 IU/ l Fosfataza alk.>3 IU/ l Potwierdzona chem. -

37 W sytuacji niestabilności hemodynamicznej po urazie jamy brzusznej jedynym celowym badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie grupy krwi, a pacjenci powinni być kierowani do sali operacyjnej celem laparotomii zwiadowczej.

38 Brak objawów klinicznych Objawy krwotoku Wątpliwości Obserwacja Dieta ścisła Kroplówka przetoczenie Wątpliwości Objawy zapalenia otrzewnej DPO/ USG LAPAROSKOPIA Laparotomia Postępowanie w tępych obrażeniach jamy brzusznej.

39 Podsumowanie 1. Jednoczesnej ocenie anatomicznej urazu i stabilności hemodynamicznej. 2. Możliwości wystąpienia obrażeń występujących poza okolicą urazu. 3. Priorytetem w leczeniu pacjentów urazowych w OIT jest skoncentrowanie się na obrażeniach najbardziej zagrażających życiu. 4. Pacjenci po ciężkich urazach lub niestabilni hemodynamicznie powinni być po zabiegach operacyjnych hospitalizowani w OIT. 5. Powinno się zawsze powtórzyć wstępną i późniejszą ocenę nowo przyjętych pacjentów urazowych ze względu na fakt że 10% urazów jest rozpoznawane po przyjęciu.

40