Ubezpieczenia wykład 2

Transkrypt

1 Ubezpieczenia wykład 2 Temat: Umowa ubezpieczeniowa W poprzednim wykładzie scharakteryzowałem pokrótce umowę ubezpieczeniową, teraz postaram się szerzej i dokładniej przedstawić jej cechy, sposoby zawierania, a także omówić elementy stosunku zobowiązaniowego, który umowa ubezpieczeniowa kreuje. I. Charakterystyka umowy ubezpieczeniowej : Główne cechy : a) jest nazwana, czyli określona przepisami prawa b) odpłatna ubezpieczający zobowiązany jest do zapłaty składek c) dwustronnie zobowiązująca d) tzw. najwyższej dobrej woli obie strony darzą się zaufaniem, ubezpieczyciel zakłada prawdziwość informacji podawanych przez ubezpieczającego, który natomiast oczekuje, że otrzyma odszkodowanie/świadczenie w sytuacji określonej umową ubezpieczeniową. e) adhezyjna ponieważ jest masowo zawierana pomiędzy zakładem ubezpieczeń a ubezpieczającymi. W większości przypadków sprowadza się do przedstawienia klientowi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, które ten może zaakceptować, bądź zrezygnować z podpisania umowy. Istnieje niewielkie pole do negocjacji i to tylko w zakresie ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń, a często nawet brak takiej możliwości. f) stałej współpracy kontraktowej obie strony współpracują ze sobą przez cały czas trwania umowy. Ubezpieczyciel zapewnia ochronę także po wystąpieniu określonego zdarzenia losowego, natomiast ubezpieczający informuje ubezpieczyciela o zmianach okoliczności, mających wpływ na poziom ryzyka wystąpienia tego zdarzenia (wymagane jest to przy ubezpieczeniach majątkowych). g) przyczynowa musi istnieć przedmiot, który ma być ubezpieczony i musi także istnieć ryzyko wystąpienia zdarzenia losowego, określonego w umowie. Gdyby przewidziany w umowie wypadek miał już miejsce przed jej podpisaniem, bądź z jakiś powodów nie mógłby już wystąpić umowa staje się nieważna (jedynie w sytuacji gdy ochrona Zakładu Ubezpieczeń rozpoczyna się przed podpisaniem umowy nie prowadzi to do jej unieważnienia) OWU: W związku z adhezyjnym charakterem umowy ubezpieczeniowej, a także z prawnym wymogiem (zapisanym w Kodeksie Cywilnym), nieodłączną jej częścią są Ogólne Warunki Ubezpieczenia, czyli wzorzec umowy, który musi otrzymać klient przed zawarciem porozumienia. Dostarczenie OWU jest obowiązkiem ubezpieczyciela i jego niedopełnienie powoduje nieważność umowy. Także jakiekolwiek zmiany w przeszłej umowie, odbiegające na niekorzyść ubezpieczającego, o których nie został on poinformowany (i nie zaakceptował) ich będą nieskuteczne (aczkolwiek nie powoduje

2 to nieważności całej umowy!). Kształt OWU reguluje art. 812 Kodeksu Cywilnego. Najważniejszymi elementami, które muszą być tam przedstawione są : a) Przedmiot i zakres ubezpieczenia b) sposób zawarcia umowy ubezpieczeniowej c) zakres i czas trwania ochrony ubezpieczeniowej d) prawa i obowiązki stron umowy e) tryb, warunki, sposób i powody wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego i ubezpieczyciela f) sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej oraz opłat dodatkowych Sposób zawierania umowy: W większości przypadków sposób zawierania umowy sprowadza się do przedstawienia potencjalnemu ubezpieczającemu OWU i oczekiwaniu na jego akceptacje. Jest to tzw. Tryb ofertowy prosty.w pewnych przypadkach możliwe są pewne modyfikacje, wówczas strona, która zapoznała się z wzorem umowy przysyła oferentowi kontrofertę, zawierającą sugestie zmian i mamy wówczas do czynienia z trybem ofertowym złożonym. Występują także sposoby zawierania umowy, które dopuszczają znacznie szerszy zakres negocjacji tryb przetargowy i rokowań ale nie występują przy standardowych ubezpieczeniach. Umowa zawierana jest pomiędzy ubezpieczającym, a ubezpieczycielem, dopuszcza się także udział pośredników agenta ubezpieczeniowego (reprezentuje zakład ubezpieczeń) i brokera ubezpieczeniowego (reprezentuje ubezpieczającego) pośrednictwo ubezpieczeniowe będzie zresztą szerzej omówione na jednym z kolejnych wykładów. Gotowa umowa ubezpieczeniowa opiera się przede wszystkim na OWU, może jednak zawierać nawet ustalenia sprzeczne z nimi, ale muszą zostać zaakceptowane przez ubezpieczającego zakład ubezpieczeń pisemnie informuje ubezpieczającego o zmianach, ten ma co najmniej tydzień na zgłoszenie sprzeciwu jeśli tego nie zrobi, na zasadzie milczącego akceptu umowa staje się ważna, wraz z tymi zmianami. Przypieczętowanie umowy zostaje potwierdzone przez ubezpieczyciela dokumentem ubezpieczeniowym polisą, legitymacją itp. W większości przypadków w momencie doręczenia ubezpieczającemu takiego dokumentu umowa ubezpieczeniowa staje się ważna i ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się następnego dnia (jednak nie wcześniej niż dzień po zapłaceniu pierwszej składki). Po podpisaniu umowy możliwe jest jeszcze odstąpienie od niej jeśli nie jest zawarta na więcej niż 6 miesięcy w ciągu 30 dni, a w przypadku przedsiębiorcy w ciągu 7 dni. Odstąpienie rozwiązuje stosunek zobowiązaniowy, jednak nie zwalnia ubezpieczającego z konieczności zapłacenia pierwszej składki. Zakład Ubezpieczeń może zastrzec w umowie okres, w którym nie będzie możliwe jej wypowiedzenie ale nie może być on dłuższy niż 2 lata. W przypadku ubezpieczeń na życie ubezpieczyciel nie może wypowiedzieć umowy! Występują jednakże sytuacje, w których możliwe jest odstąpienie od umowy bez względu na powyższe okresy. Na przykład, gdy zaistnieją okoliczności znacznie zwiększające ryzyko wystąpienia zdarzenia losowego do tego stopnia, że zakład nie

3 zawarłby w ogóle umowy może on od niej odstąpić, bądź zaproponować podniesienie składki w tym wypadku ubezpieczający ma 14 dni na podjęcie decyzji, czy zgadza się płacić więcej czy odstępuje od umowy. Także w przypadku niepłacenia składek zakład ubezpieczeniowy może odstąpić od umowy (nie ma jednak takiej możliwości przy ubezpieczeniach na życie i odpowiedzialności cywilnej). Wreszcie w przypadku ubezpieczenia majątkowego nieruchomości zmiana właściciela daje obu stronom możliwość odstąpienia od umowy, bądź jej kontynuację. Przy ubezpieczeniu majątkowym rzeczy ruchomych umowa zwykle rozwiązuje się automatycznie wraz ze zmianą właściciela. II. Zobowiązania i ich elementy: a) Ubezpieczający : -SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA Jak już wspomniałem, ubezpieczający zobowiązany jest do opłacenia składki w terminie. Wysokość składki musi być określona w OWU. Zakład ubezpieczeń oprócz podania wysokości składki i opłat dodatkowych musi także przekazać ubezpieczającemu informacje o sposobie indeksacji składki ubezpieczeniowej, czyli systematycznego zwiększania jej wysokości, w związku z działaniem inflacji. Z istotą składki ubezpieczeniowej związane są tzw. 3 złote reguły: -równowagi składki do świadczeń -proporcjonalności składki -równowartości składki i świadczeń Mówią one o tym, że powinna istnieć odpowiednia relacja między wysokością składki a wysokością możliwego do otrzymania odszkodowania/świadczenia, a także składka powinna odzwierciedlać ryzyko ubezpieczeniowe. Konstrukcja składki ubezpieczeniowej: składka składa się ze składki netto zwanej składką czystą jej wysokość związana jest z ryzykiem ubezpieczeniowym. Po dodaniu do tego kosztów administracyjnych ubezpieczyciela, kosztów akwizycji, kosztów działań prewencyjnych, dodatku na bezpieczeństwo i ryzyko, a także zysku jaki osiąga zakład ubezpieczeń otrzymamy składkę brutto czyli to co płaci ubezpieczający. Dodatkowo wysokość składki może być korygowana ze względu na zyski/straty z lokat, działalności reasekuracyjnej Zakładu Ubezpieczeń, rosnące koszty działań prewencyjnych czy inflacji (wspomniana już indeksacja). Składka ubezpieczeniowa może być ustalana metodą : a) zindywidualizowaną zakład ubezpieczeń analizuje czynniki wpływające na poziom ryzyka (np. żąda przeprowadzenia badań lekarskich ubezpieczonego, bądź sprawdza stan instalacji antywłamaniowej w ubezpieczanym mieszkaniu). Jest to metoda pozwalająca najdokładniej wyliczyć ryzyko i co za tym idzie ustalić optymalną składkę, ale jest kosztowna i czasochłonna, także nie stosuje się jej przy większości zwykłych ubezpieczeń.

4 b) składki przeciętnej zakład ubezpieczeń na podstawie prognoz, danych statystycznych itp. wylicza średnie ryzyko ubezpieczeniowe, ustala dla niego składkę i stosuje dla wszystkich ubezpieczonych. Jest to rozwiązanie tanie i proste, jednak często doprowadza do bardzo niekorzystnej relacji między wysokością składki, a ryzykiem ubezpieczeniowym. Najłatwiej wyobrazić sobie prawdopodobieństwo kradzieży Trabanta i Mercedesa stojących na tym samych parkingu. W przypadku składki przeciętnej, wyliczonej dla wszystkich samochodów, w pierwszym przypadku byłaby wyraźnie zawyżona, a w drugim za niska. Widać także, że stosowanie tylko i wyłącznie obu tych metod przy naliczaniu składki prowadzić będzie do antyselekcji ryzyka- zjawiska, w którym posługując się dalej tym samym przykładem właściciele Trabantów ubezpieczaliby swoje samochody systemem zindywidualizowanym, gdyż płaciliby dużo niższe składki, a właściciele Mercedesów w systemie składki przeciętnej, zaniżonej w stosunku do poziomu ryzyka. Dlatego powstała trzecia, pośrednia metoda : c) ograniczonej indywidualizacji. Zakład ubezpieczeń podobnie jak w metodzie składki przeciętnej oblicza średnią składkę na podstawie średniego ryzyka, jednak stosując dodatkowo tzw. bonusy i malusy, czyli kryteria obniżające i podważające ostateczną wysokość składki do zapłaty. Przykładem bonusa może być alarm antywłamaniowy, bądź spokojna okolica przy ubezpieczanym mieszkaniu, a malusa drewniana konstrukcja domu, czy stara instalacja elektryczna. W ten sposób można w tańszy od zindywidualizowanej metody sposób dokładniej oszacować ryzyko (bonusy i malusy układane są bowiem dla wszystkich umów danego typu) i łatwo ustalić odpowiednią składkę. -UDZIELANIE INFORMACJI: Zakład Ubezpieczeniowy ma prawo do uzyskania interesujących go informacji, mających wpływ na poziom ryzyka w proponowanym ubezpieczeniu. W tym celu ubezpieczający musi zwykle wypełnić kwestionariusz, uczciwie odpowiadając na zadane pytanie. W niektórych przypadkach ubezpieczyciel może nawet zażądać przeprowadzenia badań lekarskich itp. W przypadku nieudzielania odpowiedzi na pytanie, o co zakład ubezpieczeń się nie upomni, niewyjaśnione okoliczności uważa się za nieistotne. Oznacza to, że w hipotetycznej sytuacji brak odpowiedzi na pytanie czy samochód ma zainstalowany alarm, w sytuacji gdy ubezpieczyciel mimo tego zawarł umowę ubezpieczeniową, nie może być podstawą do nie wypłacenia odszkodowania z kradzież ubezpieczonego auta. Jeśli natomiast ubezpieczający podał niezgodne z prawdą informacje i miały one istotny wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia losowego, zakład ubezpieczeń może odmówić wypłaty odszkodowania/świadczenia. W czasie obowiązywania umowy ubezpieczeniowej ubezpieczający ma w dalszym ciągu obowiązek

5 informowania ubezpieczyciela o nowych okolicznościach, mających wpływ na zmianę poziomu ryzyka (nie ma takiego obowiązku w ubezpieczeniach na życie!). Jeśli ujawnienie takich okoliczności ma miejsce dopiero po wypadku zakład ubezpieczeń może obniżyć wartość, bądź odmówić wypłaty świadczenia/odszkodowania. -W RAZIE WYSTĄPIENIA SZKODY Ubezpieczający w razie wystąpienia określonego w umowie ubezpieczeniowej zdarzenia losowego i w konsekwencji szkody zobowiązany jest użyć wszelkich dostępnych środków celem zmniejszenia pomniejszenia szkody i zabezpieczenia ubezpieczonego mienia. Na skutek rażącego niedbalstwa w wywiązaniu się z tego obowiązku ubezpieczyciel może odmówić wypłacenia odszkodowania. Koszty działań ubezpieczającego, wynikłe z zastosowania środków do zabezpieczenia ubezpieczonego mienia zwraca zakład ubezpieczeń, nawet w sytuacji, gdy te działania okazały się nieskuteczne. b) Ubezpieczyciel -ODSZKODOWANIE i ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE Zakład ubezpieczeń zobowiązany jest do ochrony ubezpieczeniowej ubezpieczonego w czasie obowiązywania umowy. W przypadku wystąpienia określonej w umowie szkody, ubezpieczyciel wypłaca należne odszkodowania (przy ubezpieczeniach majątkowych), bądź świadczenia pieniężne (przy ubezpieczeniach osobowych). Różnica bierze się stąd, że w przypadku np. szkody na zdrowiu nie jest możliwe wyliczenie pieniężnej wartości szkody, więc można jedynie wypłacić określone w umowie świadczenie pieniężne, ale ciężko nazwać je odszkodowaniem. W przypadku szkód na majątku można wyliczyć pieniężną wartość utraconego mienia i zakład ubezpieczeń pokrywa ją poprzez odszkodowanie czyli wypłaca tyle pieniędzy ile potrzeba na kompensacje szkody. Oznacza to również, że jeśli jeden przedmiot był ubezpieczony w kilku zakładach ubezpieczeń jednocześnie i dojdzie do wypadku, to ubezpieczający otrzyma odszkodowanie do wysokości poniesionej szkody, a ubezpieczyciele złożą się na to odszkodowanie. Przykładowo, koszt naprawy rozbitego samochodu wynosi PLN, był on ubezpieczony w dwóch zakładach równocześnie, w pierwszym na PLN, w drugim na PLN. Właściciel dostanie więc 9000, z czego zakład pierwszy zapłaci 6000 PLN, a drugi 3000 PLN a nie po 9000 PLN od jednego i drugiego, jakby się mogło wydawać. Jest to związane z istotą ubezpieczania się, jako sposobu kompensacji ewentualnych strat, a nie zarabiania pieniędzy. Wartość szkody nie jest jedynym wskaźnikiem limitującym wielkość odszkodowania/świadczenia, każda umowa ubezpieczeniowa określa bowiem sumę ubezpieczenia. Jest to zwykle maksymalna kwota, którą ubezpieczyciel może wypłacić. W sytuacji gdy poniesiemy szkodę, wycenioną na PLN, przy sumie

6 ubezpieczeniowej w wysokości PLN, dostaniemy odszkodowanie w wysokości PLN. Suma ubezpieczeniowa zależy przede wszystkim od wysokości płaconej składki, w mniejszym stopniu od wartości ubezpieczonego mienia. W większości przypadków zakład ubezpieczeń ma obowiązek wypłacić odszkodowanie/świadczenie w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku. W sytuacji gdy nie można szybko stwierdzić zasadności wypłaty odszkodowania/świadczenia zakład ubezpieczeń powinien wypłacić bezsporną jego część, a resztę w terminie 14 dni od zakończenia wyjaśniania okoliczności wypadku. Również w sytuacji otrzymania urzędowego zawiadomienia o zaistnieniu wypadku (np. raport policyjny), zakład ubezpieczeń zobowiązany jest do wypłaty odszkodowania/świadczenia, nawet pomimo braku zgłoszenia ze strony ubezpieczającego.