WYPEŁNIA ORGANIZATOR:

Transkrypt

1 Centrum Aktywizacji Zawodowej Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. Pierwszej Brygady Stargard Szczeciński Tel.: , fax urzad@pupstargard.pl WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU STAŻOWEGO 1 Na podstawie z art. 66l ust.1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) składam wniosek o przyznanie bonu stażowego 1. Imię i nazwisko PESEL / nr dok. tożsamości cudzoziemca* Adres Nr telefonu: domowy... komórkowy... Data: (podpis osoby bezrobotnej) WYPEŁNIA ORGANIZATOR: I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Nazwa i adres organizatora: W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba fizyczna należy podać: imię, nazwisko, adres zamieszkania Miejsce odbywania stażu Imię, nazwisko, stanowisko osoby reprezentującej organizatora (upoważnionej do zawierania umów) 4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej przez organizatora do kontaktu z Urzędem w sprawie realizacji wniosku: Telefon... Fax NIP - - -

2 7. REGON PKD 8. Rodzaj prowadzonej działalności Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Forma prawna prowadzonej działalności: 1.A przedsiębiorstwo państwowe 1.B jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.C jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 48, z późn. zm.) 1.D spółka akcyjna lub spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia, takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów 1.E - jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) 2 przedsiębiorca nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.E,... (proszę określić szczegółową formę organizacyjno prawną) 11. Forma podatku dochodowego obowiązująca organizatora: karta podatkowa księga przychodów i rozchodów.. % pełna księgowość.. % ryczałt od przychodów ewidencjonowanych.. % 12. Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) 13. Liczba osób aktualnie odbywających staż u organizatora 2 (należy uwzględnić wszystkie umowy zawarte przez organizatora z urzędami pracy na terenie kraju) II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU I STANOWISKA, NA KTÓRYM OSOBA BEZROBOTNA BĘDZIE ODBYWAŁA STAŻ 1. Okres odbywania stażu od... do... (6 miesięcy). 2. Nazwa komórki organizacyjnej, w której organizowany będzie staż: Zmianowość i godziny wykonywania czynności 3 (proszę zaznaczyć odpowiednie znakiem X): a) I zmiana godziny od-do... b) II zmiany godziny od-do... c) III zmiany godziny od-do... d) w ruchu ciągłym

3 e) praca w niedziele i święta f) praca w godzinach nocnych g) inna... W przypadkach wymienionych w punktach od b) do g), proszę o uzasadnienie takiego rozkłady czasu pracy dla stażysty: 4. Opiekunem osoby bezrobotnej odbywającej staż będzie 4... (imię, nazwisko, stanowisko) 5. Informacje dotyczące stanowiska pracy 5 Stanowisko pracy (nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Pożądane kwalifikacje, poziom wykształcenia, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne 6. Zobowiązuję się do zatrudnienia na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą Pani/Pana po zakończonym stażu na okres co najmniej 6 miesięcy od dnia zakończenia odbywania stażu: w pełnym wymiarze czasu pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy (proszę zaznaczyć odpowiednie znakiem X) Organizatorowi, który zatrudni bezrobotnego po ukończeniu stażu przez deklarowany okres 6 miesięcy, urząd wypłaci jednorazowo premię w wysokości 1.513,50 złotych. Premia stanowi dla Organizatora będącego beneficjentem pomocy publicznej pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis, de minimis w sektorze rolnym lub de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU 1. W ostatnich 12 miesiącach : korzystałam/em ze środków przyznawanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej nie korzystałam/em ze środków przyznawanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 2. W okresie ostatnich 6-ciu miesięcy przeprowadzałam/em / nie przeprowadzałam/em redukcji zatrudnienia. 3. W stosunku do jednostki, którą reprezentuję, toczy się / nie toczy się postępowanie upadłościowe i został / nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 4. Zalegam / Nie zalegam z wypłatą wynagrodzeń wobec zatrudnionych pracowników. 5. Posiadam / Nie posiadam zaległości w opłacaniu składek ZUS/KRUS.

4 6. Posiadam / Nie posiadam zaległości, w opłacaniu podatków wobec Urzędu Skarbowego lub Urzędu Gminy lub innego organu podatkowego. 7. Jestem / nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ze zm.), Beneficjentem pomocy - jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania. Beneficjentem pomocy publicznej może być podmiot prowadzący działalność gospodarczą, nienastawiony na zysk, wykonujący działalność społecznie użyteczną lub o misyjnym charakterze, przeznaczający ewentualny zysk na rozwój podstawowej działalności nie nastawionej na zysk, spółki prawa handlowego o celu niegospodarczym, fundacje, stowarzyszenia, muzea, biblioteki, zakłady budżetowe, zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne) itp. Jeżeli podmiot rzeczywiście prowadzi działalność gospodarczą, a pomoc ze środków publicznych zostanie udzielona na ten zakres działalności podmiotu wówczas stanowi ona pomoc de minimis. 8. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałam/em / nie otrzymałam/em środki stanowiące pomoc publiczną de minimis; w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis; nie dotyczy, nie jestem beneficjentem pomocy publicznej. 9. Zobowiązuje się do złożenia, w dniu podpisania umowy, dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis lub pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzyma pomoc de minimis lub pomoc udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych. 10. Spełniam warunki, o których mowa w: rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), rozporządzeniu nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9), właściwych przepisach Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, nie dotyczy, nie jestem beneficjentem pomocy publicznej. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Data: (podpis i pieczątka organizatora lub upoważnionej osoby)

5 PROGRAM STAŻU Załącznik nr (nazwa organizatora) (nazwa komórki organizacyjnej) 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Zakres zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną w trakcie odbywania stażu 3. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: 4. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie: 5. Opiekunem osoby objętej programem stażu będzie (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko):. (podpis i pieczątka organizatora lub upoważnionej osoby)

6 Załączniki: 1. Program stażu. 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w przypadku, gdy wnioskodawca jest beneficjentem pomocy publicznej. Uwaga! Organizator stażu, który nie jest beneficjentem pomocy publicznej nie wypełnia i nie dołącza do wniosku załącznika nr 2. DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: 1) Dokument potwierdzający formę prawną organizatora lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem: a) w przypadku spółek umowa spółki lub odpis z KRS, b) w przypadku stowarzyszeń i fundacji odpis KRS, c) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego i innych jednostek sektora finansów publicznych dokumenty potwierdzające fakt powołania jednostki, statut, dokumenty, z których wynika upoważnienie do występowania w imieniu jednostki, d) w przypadku rolników dokument potwierdzający fakt posiadania gospodarstwa rolnego (decyzja nakaz płatniczy podatku rolnego lub zaświadczenie z właściwego urzędu gminy), e) w przypadku rolników prowadzących dział specjalny produkcji rolnej zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu działów specjalnych produkcji rolnej. 2) Pełnomocnictwo osób wskazanych do reprezentacji podmiotu (jeśli nie wynika ono z innych dostarczonych dokumentów). 3) Program stażu. 4) Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami wobec ZUS (lub KRUS w przypadku rolników). 5) Oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego lub właściwego Urzędu Gminy w przypadku rolników lub innego organu podatkowego. WYJAŚNIENIA DO WNIOSKU: 1. O przyznanie bonu stażowego mogą wnioskować osoby bezrobotne, które nie ukończyły 30 roku życia, objęte I lub II profilem pomocy. 2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą (nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 3. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności - 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. O ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga pracy w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w takim rozkładzie czasu pracy. 4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 5. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.