Lista kontrolna dokumentów dowodowych Składanie dokumentów przez Wnioskodawców ubiegających się o odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu

Transkrypt

1 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu Aby rzpatrzyć wnisek, Fundusz VCF wymagać będzie ddatkwych dkumentów ptwierdzających przedmit wnisku. Niniejsza lista kntrlna pmże zgrmadzić te dkumenty. Przede wszystkim jednak dsyłamy d zapznania się z arkuszem zaleceń i pdpwiedzi Frmularza uznanie uprawnień [Eligibility Frm Tip Sheet], Frmularza dszkdwanie [Cmpensatin Frm Tip Sheet] raz d strny zakładka Częst Zadawane Pytania (FAQ). Wnisek mżna złżyć elektrnicznie, wówczas system Funduszu VCF pkieruje prcesem złżenia wnisku. Frma ta pmże nam również zredukwać kszty administracyjne i sprawi, że prces rzpatrywania wnisków będzie bardziej efektywny. Jeżeli Wniskdawca nie psiada dstępu d wersji elektrnicznych dkumentów, mże przesłać wydruki tych dkumentów pcztą. Dkumentacja ptwierdzająca becnść Wniskdawcy w strefie zagrżenia w kresie pmiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. uznane zstaną następujące dkumenty: W przypadku człnków chtniczej grupy pmcy przedmedycznej: dkumenty pracdawców ptwierdzające fakt zatrudnienia w chtniczych grupach ratunkwych, pszukiwawczych, dpwiedzialnych za prace prządkwe i wywóz gruzu raz dkumenty ptwierdzające fakt, że Wniskdawca był becny na miejscu zdarzenia, w tym ficjalny harmngram lub grafik, listy uwierzytelniające becnść/pracę na miejscu lub dcinki z czeku, LUB wszelkieg rdzaju ewidencje becnści z teg kresu, np. zlecenia, plecenia, instrukcje, dkumentacja medyczna lub dkumenty wydane przez władze federalne, stanwe miejskie lub lkalne. W przypadku lkatrów: dkument ptwierdzający zajmwanie lkalu w tym kresie na bszarze bjętym zdarzeniem, np. (i) rachunki za najem lkalu, dwdy spłaty rat kredytu hipteczneg lub rachunki za media raz (ii) dkument ptwierdzający, że Wniskdawca fizycznie przebywał w miejscu zajmwania lkalu w kresie pmiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. Dkumenty te pwinny zawierać c najmniej dwa ptwierdzne ntarialnie świadczenia złżne pd przysięgą (lub świadczenia niezłżne pd przysięgą, lecz zgdnie z przepisami 28 U.S.C. [Kdeksu Stanów Zjedncznych] 1746) przez współlkatrów, wynajmujących, prtierów lub sąsiadów. W przypadku pracwników innych niż człnkwie chtniczej grupy pmcy przedmedycznej pracujących w strefie zagrżenia w NYC lub w Pentagnie: dkumenty pracwnicze ptwierdzające przebieg zatrudnienia i becnść w strefie zagrżenia w NYC lub w Pentagnie, LUB wszelkieg rdzaju ewidencje becnści z teg kresu, np. dkumentacja medyczna lub dkumenty wydane przez władze federalne, stanwe miejskie lub lkalne. W przypadku sób uczęszczających d szkół lub śrdków dziennej pieki nad dziećmi/sbami starszymi: dkumenty szklne lub dkumentacja pieki dziennej ptwierdzająca zapisanie/uczęszczanie d placówki w tym kresie. W przypadku sób przebywających w strefie zagrżenia w NYC w innym charakterze (np. jak gść): dkumentacja ptwierdzająca becnść w tym kresie, np. dkumentacja medyczna lub dkumenty wydane przez władze federalne, stanwe miejskie lub lkalne. Uwaga: Wniskdawca mże dstarczyć c najmniej dwa (2) ptwierdzne ntarialnie świadczenia złżne pd przysięgą (lub świadczenia niezłżne pd przysięgą, lecz zgdnie z przepisami 28 U.S.C. [Kdeksu Stanów Zjedncznych] 1746) przez sby, które mgą ptwierdzić becnść Wniskdawcy w miejscu katastrfy w dniu 11 września 2001 r. Dkumenty te stanwić będą wystarczający dwód wyłącznie wtedy, gdy uzyskanie innych urzędwych lub głównych dkumentów (takich jak te wymienine pwyżej) będzie niemżliwe i gdy Fundusz VCF uzna, że świadczenia te są wystarczające. Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 1 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C

2 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu Dkumentacja ptwierdzająca uszczerbek na zdrwiu lub chrbę Wniskdawcy W przypadku wnisku z tytułu uszczerbku na zdrwiu lub chrób, które zakwalifikwane zstały d leczenia w ramach Prgramu Ochrny Zdrwia WTC p 1 lipca 2011 r.: Jeżeli Wniskdawca cierpi na chrbę przypuszczalnie bjętą ubezpieczeniem (np. astma lub GERD [chrba reflukswa przełyku]), lecz nie ubiega się dszkdwanie z tytułu urazu (takieg jak złamany staw skkwy), nie wymaga się załączenia d Wnisku uznanie uprawnień [Eligibility Frm] żadnej dkumentacji medycznej, celem której byłby ptwierdzenie, że uszczerbek na zdrwiu przypuszczalnie bjęty ubezpieczeniem zaistniał w wyniku katastrfy z dnia 11 września 2001 r. lub w wyniku usuwania gruzu. Jeżeli p analizie złżneg Wnisku uznanie uprawnień [Eligibility Frm] knieczne będzie przedłżenie ddatkwych dkumentów, VCF skntaktuje się z Wniskdawcą i dkładnie pinfrmuje, jakie dkumenty należy złżyć Jeżeli Prgram Ochrny Zdrwia nie psiada wystarczających infrmacji, pzwalających na ustalenie, czy uszczerbek na zdrwiu Wniskdawcy kwalifikuje g d ubiegania się dszkdwania (np. jeśli Wniskdawca nie zstał zakwalifikwany d leczenia w ramach Prgramu Ochrny Zdrwia WTC), Fundusz zwróci się d Wniskdawcy z prśbą złżenie dkumentów na ptrzeby prcedury VCF Lekarz prywatny [Private Physician]. Prcedura ta umżliwia zgrmadzenie infrmacji dtyczących leczenia Wniskdawcy przez lekarza świadcząceg usługi pza Prgramem Ochrny Zdrwia WTC. Celem tej prcedury jest ptwierdzenie, czy przedmitwa chrba kwalifikuje się d trzymania dszkdwania. W przypadku ubiegania się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu lub chrób, które leczne były przez lekarzy innych lub w ramach prgramów innych niż Prgram Ochrny Zdrwia WTC: Jeżeli Wniskdawca nie jest leczny w ramach Prgramu Ochrny Zdrwia WTC, przedłżyć należy dkumenty wymagane dla prcedury VCF Lekarz prywatny. Prcedura ta umżliwia zgrmadzenie infrmacji dtyczących leczenia Wniskdawcy przez lekarza świadcząceg usługi pza Prgramem Ochrny Zdrwia WTC. Celem tej prcedury jest ptwierdzenie, czy przedmitwa chrba kwalifikuje się d trzymania dszkdwania. Frmularze i instrukcje dtyczące ich wypełnienia, a także inne szczegółwe infrmacje dtyczące prcedury Lekarz prywatny dstępne są na strnie w zakładce Frmularze i zasby [Frms and Resurces]. Jeśli zaistnieje taka kniecznść, Fundusz VCF prześle Wniskdawcy frmularze i instrukcje pcztą. Jeżeli każe się, że dkumenty uzyskane d lekarza nie udzielają wszystkich infrmacji wymaganych przez VCF, Fundusz zwróci się d Wniskdawcy z prśbą złżenie ddatkwych dkumentów. Uwaga: Dkumenty pwinny zawierać lub stanwić dwód ptwierdzający datę rzpznania każdeg uszczerbku na zdrwiu i każdej chrby, a także wskazywać datę rzpczęcia leczenia każdeg przypadku przez lekarza. Dkumentacja ptwierdzająca stratę eknmiczną kwalifikwaną d ubiegania się dszkdwanie W przypadku wnisku z tytułu niezrefundwanych ksztów medycznych lub innych Fundusz wymagać będzie ptwierdzenia w frmie faktur lub paragnów za leki zakupine na receptę, zabiegi rehabilitacyjne lub w frmie innych dkumentów ptwierdzających trzymanie zapłaty przez sbę świadczącą Wniskdawcy usługi medyczne. Pnadt wymagane będą wszelkieg rdzaju dkumenty dtyczące chrny ubezpieczeniwej, bejmujące kres stanwiący pdstawę wnisku dszkdwanie w związku ze stratą z tytułu pniesinych ksztów medycznych. W celu udkumentwania pniesinych ksztów Wniskdawca mże Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 2 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C

3 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu skrzystać z arkusza kalkulacyjneg ksztów medycznych [VCF Medical Expense Wrksheet] pracwaneg przez VCS. Arkusz ten dstępny jest na strnie w zakładce Frmularze i zasby [Frms and Resurces]. W przypadku wnisku z tytułu przyszłych ksztów medycznych Fundusz wymagać będzie przedstawienia świadczenia lekarza prwadząceg w sprawie prgnzy dalszej terapii i ptrzeby dalszeg leczenia. Wniskdawca mże także przedłżyć dkumenty, które wg nieg będą pmgą pzytywnie rzpatrzyć jeg wnisek, raz dkumenty ptwierdzające wszelkieg rdzaju aktualną chrnę ubezpieczeniwą. W przypadku wnisku z tytułu zarbków utracnych d chwili becnej Fundusz wymagać będzie dkumentacji wykazującej utracną liczbę dni pracy raz wynikającą z teg utratę wynagrdzenia i/lub świadczeń, np. dcinki z czeku, pwiadmienia wyskści wynagrdzenia, deklaracje rczne uzyskania dchdu przez pracwnika wystawiane przez pracdawcę lub ptwierdzne ntarialnie świadczenia złżne pd przysięgą (lub świadczenia niezłżne pd przysięgą, lecz zgdnie z przepisami 28 U.S.C. [Kdeksu Stanów Zjedncznych] 1746) złżne przez pracdawcę Wniskdawcy, wykazujące liczbę nieprzepracwanych gdzin pracy raz wyskść utracnych zarbków. W przypadku wnisku z tytułu straty pniesinej d chwili becnej w związku z usługami zastępczymi, Fundusz wymagać będzie takich dkumentów jak faktury lub paragny pisujące wyświadczne usługi i ptwierdzające ich płacenie. Jeżeli Wniskdawca ubiega się dszkdwanie z tytułu straty w związku z usługami zastępczymi, które zstaną pniesine w przyszłści, Fundusz wymagać będzie przedstawienia dkumentów kreślających rdzaj i kszty usług zastępczych, które zgdnie z przewidywaniami zstaną pniesine w przyszłści (np. kalkulacje szacunkwe lub ferty na przyszłe usługi zastępcze) raz dkumenty ptwierdzające wszelkieg rdzaju niepełnsprawnść (zb. pniżej). W przypadku ubiegania się dszkdwanie z tytułu utraty przyszłych zarbków: Dkumenty ptwierdzające niepełnsprawnść, wystawine z tytułu jakiegklwiek ubezpieczenia pracwniczeg, zakład ubezpieczeń spłecznych [SSA] lub jakąklwiek inną państwwą agencję, ubezpieczyciela lub lekarza. Jeżeli nie sprządzn takieg rzeczenia, Wniskdawca zbwiązany będzie złżyć inne dkumenty stwierdzające niepełnsprawnść i/lub graniczenie mżliwści zarbkwania w przyszłści, takie jak rzeczenia lub zaświadczenia lekarskie sprządzne przez lekarza lub kmisję lekarską. Kpie wszystkich deklaracji pdatkwych (w tym frmularze W-2 i inne załączniki) za kres rzpczynający się trzy lata przed datą, w której w wyniku uszczerbku na zdrwiu lub chrby stanwiącej przedmit wnisku dszkdwanie nastąpił graniczenie mżliwści zarbkwania przez Wniskdawcę, lub jeśli wnisek nie dtyczy ww. graniczenia mżliwści zarbkwania za kres rzpczynający się trzy lata przed rkiem, w którym Wniskdawca złżył wnisek, w tym deklaracje pdatkwe składane d rganów pdatkwych spza bszaru Stanów Zjedncznych. Zamiast deklaracji pdatkwych mżna złżyć wyciąg rzliczeń z urzędem skarbwym Dkumenty pisujące histrię zarbków Wniskdawcy za kres rzpczynający się trzy lata kalendarzwe przed datą, w której w wyniku uszczerbku na zdrwiu lub chrby stanwiącej przedmit wnisku dszkdwanie nastąpił graniczenie mżliwści zarbkwania przez Wniskdawcę, lub jeśli wnisek nie dtyczy ww. graniczenia mżliwści zarbkwania za kres rzpczynający się trzy lata przed rkiem, w którym Wniskdawca złżył wnisek, np.: Dkumenty, na pdstawie których mżna ustalić wynagrdzenie zasadnicze i inne świadczenia, np. dcinki z czeku, pwiadmienia wyskści Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 3 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C

4 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu wynagrdzenia, deklaracje rczne uzyskania dchdu przez pracwnika wystawiane przez pracdawcę. Dkumenty, na pdstawie których mżna ustalić wszelkie inne rdzaje wynagrdzeń, np. ddatek mtywacyjny, premie, wynagrdzenie za nadgdziny, napiwki, prwizje, ddatki zmianwe, wynagrdzenie za staż pracy and hnraria, wynagrdzenia warunkwe lub drczne, pcje na akcje, plany pdziału zysków, takie jak dcinki z czeku, pwiadmienia wyskści wynagrdzenia, deklaracje rczne uzyskania dchdu przez pracwnika wystawiane przez pracdawcę, pwiadmienia przyznaniu premii lub prwizji. Uwaga: W przypadku Wniskdawców zatrudninych w siłach zbrjnych należy zawrzeć także infrmacje dtyczące zakwaterwania, utrzymania, ddatków służbwych lub zadaniwych, świadczeń tytułu pnwneg zaciągnięcia lub służby nadterminwej raz innych świadczeń w dniesieniu d pszczególnych kategrii. Niemniej, jeśli Wniskdawca zwraca się z prśbą d Syndyka, aby plegał n na publikwanych danych dtyczących zaszeregwania wynagrdzeń, przydziałów i innych świadczeń, Fundusz nie będzie wymagać składania ddatkwych dkumentów. Wymagać jednak będzie dstarczenia kpii miesięcznych arkuszy wynagrdzeń, świadczeń i urlpów [Military Leave and Earnings Statement] Wniskdawcy, w których zawarte będą infrmacje dtyczące zaszeregwania wynagrdzenia i świadczeń. Dkumentacja dtycząca wszelkieg rdzaju emerytur, świadczeń zdrwtnych lub innych: Plan emerytalny lub rzdział pświęcny emeryturm w regulaminie wynagrdzeń. Dkumentacja, na pdstawie której ustalić mżna ptrącenia z wynagrdzenia raz kszty świadczeń zdrwtnych pnsznych przez pracdawcę na rzecz pracwnika i innych sób bjętych ubezpieczeniem, jeżeli Wniskdawca trzymywał świadczenia zdrwtne. Oświadczenia płacania składek w związku z planem 401(k)/403(b), jeśli pracdawca składki te płacał. Dkumentacja, na pdstawie której mżna ustalić wszelkie inne świadczenia, takie jak ddatek z tytułu ksztów djazdu lub samchód służbwy, płaty lub składki człnkwskie zapewniane przez pracdawcę lub ddatek mieszkaniwy inny niż zakwaterwanie w siłach zbrjnych. Uwaga: Syndyk rzumie, że zebranie tych dkumentów mże być trudne i zapewnia, że będzie współpracwać z pracdawcą/pracdawcami Wniskdawcy w celu uzyskania wymaganych infrmacji ptwierdzających trzymywane świadczenia. Syndyk zadba także t, aby wszelkie bliczenia zstały wyknane pprawnie. Dkumentacja dtycząca wszelkich świadczeń, dszkdwań lub zabezpieczeń ddatkwych, które Wniskdawca trzymywał lub d których nabył praw, w tym: Wniski lub pwiadmienia wyskści ubezpieczenia spłeczneg lub inna związana krespndencja Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 4 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C

5 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu Wniski lub pwiadmienia wyskści ubezpieczenia pracwniczeg lub inna związana krespndencja Opłaty za świadczenia medyczne Ubezpieczenie z tytułu krótktrwałej niepełnsprawnści Ubezpieczenie z tytułu długtrwałej niepełnsprawnści Inne świadczenia, dszkdwania lub zabezpieczenia ddatkwe Inne dkumenty, które mgą mieć zastswanie Jeżeli Wniskdawca uczestniczył w prcesie sądwym w związku z wydarzeniami z dnia 11 września 2001 r., przedłżyć należy kpię jedneg z niżej wymieninych dkumentów: Na ptrzeby Frmularza uznanie uprawnień [Eligibility Frm] złżyć mżna rzeczenie sądwe wstrzymujące i/lub ddalające prces sądwy w dacie lub przed datą 2 stycznia 2012 r. lub zawiadmienie wycfaniu pzwu zarejestrwaneg w elektrnicznym systemie pzwów ECF i zdjęciu sprawy z wkandy w dacie lub przed datą 2 stycznia 2012 r. W celu uzyskania dszkdwania, należy złżyć stateczne rzeczenie sądwe stanwiące wycfanie lub ddalenie wszystkich pzwów. Orzeczenie t mże być wydane p 2 stycznia 2012 wyłącznie wtedy, gdy jedncześnie przedłżny zstanie dkument ptwierdzająceg wycfanie pzwu zarejestrwaneg w elektrnicznym systemie pzwów ECF i zdjęciu sprawy z wkandy w dacie lub przed datą 2 stycznia 2012 r. Jeżeli t mżliwe, złżyć należy dkument zawarcia ugdy i zrzeczenia się prawa d rszczeń, na którym widnieje data zawarcia ugdy i zrzeczenia się prawa d rszczeń, a także gólna suma dszkdwania uzyskana tytułem zawarcia ugdy raz pis uszczerbku na zdrwiu, który zstał zakwalifikwany d wypłaty dszkdwania w ramach ugdy. Jeżeli adwkat/pełnmcnik Wniskdawcy lub sba, która pzstaje na utrzymaniu Wniskdawcy, małżnek/małżnka lub beneficjent, pdpisał i złżył zrzeczenie się prawa d rszczeń, należy także dstarczyć kpię umwy zawartej z adwkatem/pełnmcnikiem reprezentującym g w prcesie sądwym zakńcznym ugdą na dwód teg, że adwkat/pełnmcnik był uprawniny d pdpisania zrzeczenia się prawa d rszczeń. Uwaga: W wielu przypadkach Fundusz VCF będzie mógł uzyskać d strn trzecich dkumenty sądwe dtyczące prcesów w związku z wydarzeniami z 11 września 2001 r. Niemniej Wniskdawca pwinien złżyć wnisek, nawet jeśli nie psiada dkumentów wymieninych pwyżej. Fundusz VCF pwiadmi Wniskdawcę w przypadku kniecznści złżenia wszelkich innych dkumentów. Jeżeli Wniskdawca złżył d jakiegklwiek sądu lub syndyka masy upadłściwej pzew lub wnisek dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu w związku z chrbą dróg ddechwych lub inną chrbą, która nastąpiła w wyniku narażenia w warunkach niezwiązanych z wydarzeniami 11 września 2001 r. (np. azbest), należy złżyć dkumenty w sprawie przeprwadzneg pstępwania, takie jak ptwierdzenie złżenia pzwu lub wnisku raz wyrk, ugdę lub dszkdwanie. Jeżeli wnisek zstał złżny w imieniu Wniskdawcy małletnieg, niepełnletnieg, niepsiadająceg zdlnści czynnści prawnych lub sby zmarłej: Rdzic(e) Wniskdawcy małletnieg lub niepełnletnieg: (1) kpia aktu urdzenia Wniskdawcy raz (2) kpia rzeczenia sądweg udzielająceg jednemu rdzicwi prawa d wyłączneg sprawwania pieki nad Wniskdawcą (jeśli dtyczy). Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 5 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C

6 Lista kntrlna dkumentów dwdwych Składanie dkumentów przez Wniskdawców ubiegających się dszkdwanie z tytułu uszczerbku na zdrwiu Opiekun prawny lub inna sba prawnie upważnina d sprawwania pieki nad Wniskdawcą małletnim lub niepełnletnim: (1) kpia rzeczenia sądweg udzielająceg prawa d sprawwania pieki lub pwłująceg na piekuna prawneg, lub (2) kpia testamentu lub aktu pwłująceg na piekuna prawneg. Osba sprawująca piekę nad Wniskdawcą niebędącym sbą małletnią lub niepełnletnią: kpia rzeczenia sądweg pwłująceg na piekuna prawneg. Pełnmcnik sby zmarłej: ryginał lub pświadczna kpia rzeczenia sądweg pwłująceg na zarządcę spadku raz kpia testamentu zawierająceg wlę zmarłeg w sprawie pwłania na wyknawcę testamentu lub zarządcę majątku. Aktualizacja: 18 listpada 2014 r. 6 z 6 P.O. Bx 34500, Washingtn, D.C