Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym"

Ewa Wiśniewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym Dr n.med. Jacek Szopiński Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedra i

2 Drogi podaży żywienia pozajelitowego Gdzie znajduje się zakończenie cewnika naczyniowego? Obwodowa - zakończenie w powierzchownych żyłach obwodowych Centralna - zakończenie w żyłach centralnych (żyła główna górna lub żyła główna dolna)

Obwodowa - zakończenie w powierzchownych żyłach obwodowych

3 Sposób podaży żywienia pozajelitowego Krótkoterminowa (dni / tygodnie) cewniki obwodowe (do 7-8 dni) cewniki obwodowe o średniej długości cewniki centralne nietunelizowane cewniki centralne wprowadzane obwodowo Średnioterminowa (do 3 miesięcy) cewniki Hohna cewniki centralne wprowadzane obwodowo cewniki centralne tunelizowane porty naczyniowe Długoterminowa (ponad 3 miesiące) cewniki centralne tunelizowane porty naczyniowe

obwodowo Średnioterminowa (do 3 miesięcy) cewniki Hohna cewniki centralne wprowadzane obwodowo cewniki

4 Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe Dojście obwodowe WSKAZANIA - Zakażony dostęp centralny - Przewidywany krótki okres interwencji żywieniowej - Przeciwwskazania do żywienia drogą żył centralnych WARUNKI - Osmolarność < 850 mosm/l (max. 1100) - Stała obserwacja w kierunku zakrzepowego zapalenia żył - Nie stosować w domu celem żywienia - Maksymalna podaż kalorii 2000 /dobę ZALETY - Uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym - Łatwe rozpoznanie powikłań - Łatwy dostęp naczyniowy

1100) - Stała obserwacja w kierunku zakrzepowego zapalenia żył - Nie stosować w domu celem żywienia - Maksymalna podaż

5 Dojście obwodowe Średnica kaniuli powinna być równa lub mniejsza od 1/3 średnicy światła wypełnionej żyły (USG) Nie żyły ręki /stopy ale minimum żyły okolicy zgięcia łokciowego

6 Dojście obwodowe POWIKŁANIA Zakrzepowe zapalenie żyły powierzchownych (3-35% pacjentów) Aseptyczna technika zakładania Mocowanie bezszwowe (systemy samoprzylepne, folie) Średnica 1/3 średnicy światła naczynia Efekt drażniący ma osmolarność ale także ph optymalne 5-9 Używanie cewników silikonowych lub poliuretanowych zamiast teflonowych Podawanie roztworów opartych na tłuszczach (działanie ochronne na śródbłonek) Zakrzepica żylna Krwiaki Martwica skóry Ropień

drażniący ma osmolarność ale także ph optymalne 5-9 Używanie cewników silikonowych lub poliuretanowych zamiast

7 Dojście obwodowe CEWNIKI O ŚREDNIEJ DŁUGOŚCI (Midline Catheter) Cewniki poliuretanowe lub sylikonowe zakładane zwykłą techniką przezskórną w okolicy zgięcia łokciowego lub do żył głębokich ramienia (USG) Długość cm; średnica 3-5 F Możliwość wykorzystywania wkłucia obwodowego ponad 7 dni

okolicy zgięcia łokciowego lub do żył głębokich ramienia (USG) Długość

8 Żywienie pozajelitowe krótkoterminowe Dojście centralne WSKAZANIA Potrzeba licznych dostępów dożylnych Konieczność monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego Brak skutecznych dostępów obwodowych Wielokrotna podaż płynów / leków / chemioterapeutyków IV Niezgodność farmaceutyczna podawanych leków Czasowy dostęp do hemodializy Żywienie pozajelitowe Czas żywienia > 7-8 dni Płyny o ph <5 lub >9 Płyny o osmotyczności > 600 mosm/l Osmolarność > 10% glukozy Osmolarność > 5% roztwór aminokwasów Podaż leków drażniących lub uszkadzających śródbłonek naczyniowy

farmaceutyczna podawanych leków Czasowy dostęp do hemodializy Żywienie pozajelitowe Czas żywienia > 7-8 dni Płyny o ph <5 lub >9 Płyny o

9 Żywienie pozajelitowe Dojście centralne PRZECIWWSKAZANIA Brak zgody pacjenta Zaburzenia krzepnięcia Wcześniejsze zabiegi operacyjne / urazy okolicy wkłucia Zakażenie w okolicy planowanego wkłucia Odwodnienie Anatomia (deformacje, urazy, guzy, brak możliwości ułożenia) Specyficzne: rozedma, wyniszczenie, otyłość dostęp podobojczykowy

Zakażenie w okolicy planowanego wkłucia Odwodnienie Anatomia (deformacje, urazy,

10 Dojście centralne = Zakończenie cewnika w żyle głównej DOSTĘP Żyła szyjna zewnętrzna Żyła szyjna wewnętrzna (różna wysokość) Żyła podobojczykowa (dostęp nad/podobojczykowy) Żyła odłokciowa Żyła odpromieniowa Żyła udowa Inne ( w tym przetoki tętniczo-żylne)

Żyła podobojczykowa (dostęp nad/podobojczykowy) Żyła odłokciowa

11 Dojście centralne Żyła szyjna wewnętrzna? Żyła podobojczykowa?

12 Dojście centralne Żyła szyjna wewnętrzna? Żyła podobojczykowa?

13 Dojście centralne Żyła szyjna wewnętrzna? Żyła podobojczykowa?

14 Rodzaje dostępów centralnych Dojście centralne (CVA Central Venous Access) CEWNIKI CENTRALNE (CVC Central Venous Catheter) => NIETUNELIZOWANE (np. Hohna) => TUNELIZOWANE (np. Hickmana, Browiaka, Groshonga) CEWNIKI CENTRALNE WPROWADZANE OBWODOWO (PICCs Peripherally Inserted Central Catheter) CENTRALNE PORTY NACZYNIOWE (CVP Central Venous Port)

15 Zakładanie dostępu centralnego W warunkach sali operacyjnej lub wydzielonej aseptycznej sali zabiegowej Odkażenie skóry alkoholowy roztwór chlorheksydyny Metodą Seldingera (po prowadnicy) Żyła szyjna wewnętrzna ( kąt żylny niski dostęp) lub żyła podobojczykowa (dostęp podobojczykowy) NIE żyła udowa ( ryzyko zakażenia i zakrzepicy) Zakładanie pod kontrolą USG (siła A) Nie zaleca się wenesekcji (siła A)

szyjna wewnętrzna ( kąt żylny niski dostęp) lub żyła podobojczykowa (dostęp podobojczykowy) NIE żyła

16 Zakładanie dostępu centralnego Metoda Seldingera

18 Zakładanie dostępu centralnego

19 Zakładanie dostępu centralnego

20 Dojście centralne nietunelizowane CEWNIK CENTRALNY ZWYKŁY

21 Dojście centralne nietunelizowane CEWNIK HOHNA Mankiet antybakteryjny Cewnik sylikonowy

22 Dojście centralne tunelizowane CEWNIK HICKMANA Mankiet wrastający w tkanki Cewnik sylikonowy impregnowany solami srebra

23 Zakładanie dostępu centralnego

24 Zakładanie dostępu centralnego

25 Zakładanie dostępu centralnego

26 Zakładanie dostępu centralnego

27 Zakładanie dostępu centralnego

28 Zakładanie dostępu centralnego

29 Zakładanie dostępu centralnego

30 Zakładanie dostępu centralnego

31 Zakładanie dostępu centralnego

32 Zakładanie dostępu centralnego Zakończenie cewnika w obszarze 1/3 dolna część żyły głównej górnej 1/3 górna część prawego przedsionka zawsze kontrola położenia (fluoroskopia, RTG, EKG) Zbyt nisko: zastawka uszkodzenia mechaniczne i zakrzepowe > 4 cm od ujścia: zakrzepowe

33 Zakładanie dostępu centralnego

34 Zakładanie dostępu centralnego

35 Zakładanie dostępu centralnego

36 Dojście centralne wprowadzane obwodowo PICCs (Peripherally Inserted Central Catheter)

37 Dojście centralne PORT NACZYNIOWY Silikonowa membrana (do 2000 wkłuć) Ceramiczna lub tytanowa podstawa

38 Dojście centralne PORT NACZYNIOWY

39 Dojście centralne PORT NACZYNIOWY Igła tradycyjna Igła Hubera

40 Powikłania związane z dostępem centralnym POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z ZAKŁADANIEM LUB UŻYTKOWANIEM CEWNIKA CENTRALNEGO DOTYCZYĆ BĘDĄ 10 % CHORYCH Zapalne Zapalenie żyły Zapalenie wsierdzia Sepsa Zapalenie szpiku obojczyka / I żebra

41 Powikłania związane z dostępem centralnym Techniczne Złe wkłucie Nakłucie tętnicy Złe położenie cewnika Wprowadzenie do tętnicy Zapętlenie cewnik Miejscowe Krwiak tkanek miękkich Miejscowe zakażenie Rozedma podskórna Nakłucie tarczycy Nakłucie tchawicy Naczyniowe Przebicie dużych naczyń Uszkodzenie przewodu piersiowego Przetoka tętniczo-żylna Sercowe Zaburzenia rytmu serca Przebicie serca Tamponada

42 Powikłania związane z dostępem centralnym Oddechowe Odma opłucnowa Wodniak opłucnej Chylothorax Przetoka żylnooskrzelowa Oddechowokrążeniowe Krwiak opłucnej Krwiak śródpiersia Odma śródpiersia Neurologiczne Uszkodzenie splotu ramiennego Uszkodzenie nerwu przeponowego Zespół Hornera Zakrzepowe Zakrzepy żylne Zatkanie cewnika

43 Powikłania związane z dostępem centralnym Powikłania Całkowita Zgony Tamponada worka osierdziowgo Zator (prowadnica, cewnik) 12 0 Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5 Hemothorax 6 4 Hydrothorax 3 1 Uszkodzenie t.szyjnej 3 0 Tętniak t. podobojczykowej 1 0 Uszkodzenie t. płucnej 2 2 Odma opłucnowa 7 1 Zator powietrzny 1 0 Płyn pozanaczyniowo 1 0 RAZEM [Central Line complications from ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 1996;60:222-5]

44 Powikłania związane z dostępem centralnym Powikłania Całkowita Zgony Tamponada worka osierdziowgo Zator (prowadnica, cewnik) 12 0 Uszkodzenia naczyń (bez t. płucnej) 13 5 Hemothorax 6 4 Hydrothorax 3 1 Uszkodzenie t.szyjnej 3 0 Tętniak t. podobojczykowej 1 0 Uszkodzenie t. płucnej 2 2 Odma opłucnowa 7 1 Zator powietrzny 1 0 Płyn pozanaczyniowo 1 0 RAZEM [Central Line complications from ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 1996;60:222-5]

45 Powikłania związane z dostępem centralnym Najczęściej spotykane patogeny - Staphylococcus epidermidis (27%) - Staphylococcus aureus (26%) - Candida species (17%) - Klebsiella - Serratia - Enterococcus - Pseudomonas Przyczyny - elementy układu infuzyjnego (korki, łączniki. kraniki) - uszkodzone / nieszczelne połączenia - zainfekowana mieszanina żywieniowa - używanie CVC do innych celów (OCŻ, leki) - zakażenie podczas zakładania (gorączka 3-go dnia)

46 Powikłania związane z dostępem centralnym

47 Powikłania związane z dostępem centralnym

48 Powikłania związane z dostępem centralnym

49 Powikłania związane z dostępem centralnym Flora skórna: -Endogenne, -Egzogenne: personel Skażone śr. dezynfekcyjne Zakażone rany Skażenie nasadki cewnika: -egzogenne (personel) -endogenne (skóra) Skażone płyny Infuzyjne: -zewnątrzpochodne -wewnątrzpochodne skażenie cewnika przed wprowadzeniem Powłoka fibrynowa zakrzep Hematogenna z odległych ognisk zakażenia

50 Zakażenie odcewnikowe Objawy kliniczne zakażenia : lokalne- miejscowa bolesność, zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie skóry z towarzyszącym surowiczo- ropnym wyciekiem z ujścia kanału, odcewnikowe- dreszcze i gorączka pojawiająca się ok. 1-2h po podłączeniu wlewu, w/w objawy mogą wystąpić również po płukaniu cewnika ( np. po pobraniu krwi) uogólnione- początek może objawiać się stanami podgorączkowymi lub gorączką z dreszczami, bóle mięśni, złe samopoczucie, bóle gardła, duszność progresja zakażenia -> pogorszenie stanu ogólnego do objawów niewydolności narządów włącznie w przebiegu wstrząsu septycznego.

51 Profilaktyka zakażeń CVC 1. Unikać niepotrzebnego użycia 2. Używać tylko do żywienia lub oddzielny port 3. Rygorystycznie przestrzegać zasad jałowego przygotowania preparatów 4. RYGORYSTYCZNIE przestrzegać jałowości podłączania i odłączania oraz zamknięcia na czas pomiędzy przetoczeniami

52 Zakażony CVC Zwykły (nietunelizowany) - USUNĄĆ - posiew: końcówki cewnika, fragmentu przy skórze, portu, krew przez cewnik i z obwodu Tunelizowany - wyłączenie z użytkowania - plomba antybiotykowa: wankomycyna, klindamycyna, gentamycyna, 70% alkohol - leczenie cewnika 8-12 godzin -> jeśli nieskuteczne usunąć NIE WYMIENIAĆ PO PROWADNICY

Podobne dokumenty

DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM

DOSTĘP DO UKŁADU NACZYNIOWEGO W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM Kinga Szczepanek Szpital im. S. Dudricka w Skawinie Szpital Uniwersytecki w Krakowie KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO Odporność naczynia na działanie