Techniki przyrządowe w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych (ALS)

Transkrypt

1 Anna Durka Techniki przyrządowe w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych (ALS) Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

2 D r o g i p o d a w a n i a l e k ó w

3 D r o g i p o d a w a n i a l e k ó w W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej konieczne jest uzyskanie dostępu do układu krążenia z następujących przyczyn: Podawanie leków Podawanie płynów Pobieranie próbek krwi Wprowadzenie przez żyłę elektrody do stymulacji wewnątrzjamowej serca.

4 D r o g i p o d a w a n i a l e k ó w Podczas ALS najczęściej korzysta się z drogi dożylnej, jednak gdy to zawiedzie, leki można podać: drogą dotchawiczą do jamy szpikowej

5 Drogi podawania leków dostępy dożylne Są najlepsze do podawania leków w RKO. Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego. Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne: żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna), żyła pobojoczykowa (v. subclavia)

6 Dostęp dożylny sprzęt Do uzyskania dostępu do żyły wykorzystuje się różnego rodzaju kaniule. Ich rozmiar podaje się w jednej z dwóch głównych skal: SWG (Standard Wire Guage) Standardowa skala wielkości G Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak obniża się podana w tej skali liczba FG (French Guage) Skala francuska Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar

7 Dostęp dożylny kaniule na igle Są szeroko stosowane do zapewnienie dostępu dożylnego. Są dostępne w różnych rozmiarach. Można je wykorzystać zarówno do żył obwodowych, jak i centralnych. Długość kaniuli najczęściej rośnie wraz ze średnicą. Wielkość kaniuli oznacza się kolorami.

8 Dostęp dożylny kaniule na igle Komora wypływu wstecznego wypełnia się krwią, wskazując, że kaniula jest w żyle Końcówki z zamkiem typu Luer do połączenia z zestawem do infuzji Wlot do wstrzyknięć wyposażony w zastawkę Można przez niego podawać leki ze strzykawki, bez konieczności odkręcania koreczka Skrzydełka ułatwiają przymocowanie do skóry Kaniula z tworzywa sztucznego umieszczona na metalowej igle o mniejszej średnicy, której ścięcie wystaje poza kaniulę

9 Dostęp dożylny cewnik wprowadzany przez igłę Zbudowany jest z igły o dużej średnicy, przez którą wprowadza się cewnik o nieco mniejszej średnicy. Wada: przypadkowe cofnięcie cewnika znajdującego się już w igle, może doprowadzić do odcięcia przez ostrze igły fragmentu cewnika, co zagraża zatorem. Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO.

10 Dostęp przez żyły obwodowe Najczęściej wykorzystuje się w tym celu powierzchowne żyły obwodowe na kończynach górnych. Dobrą alternatywą jest też wykorzystanie żyły szyjnej zewnętrznej (v. jugularis externa), gdyż w NZK jest ona często dobrze widoczna. Żyła udowa zapewnia szybszy dopływ leków do serca, niż większość innych żył obwodowych.

11 Dostęp przez żyły obwodowe kończyny górne Mimo, że żyły tej okolicy są dobrze widoczne, ich kaniulacja wiąże się z możliwością uszkodzenia wielu sąsiednich struktur anatomicznych. Tętnica ramienna leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem mięśnia dwugłowego. Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona położona powierzchniowo. Nerw pośrodkowy przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej. Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia sąsiaduje z żyłą odłokciową. Nerw skórny boczny przedramienia sąsiaduje z żyłą odpromieniową.

12 Dostęp przez żyły obwodowe kończyny górne Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza, zależy od celu, jakiemu ma służyć. Do szybkiego podawania płynów konieczne jest użycie kaniuli o dużej średnicy.

13 Kaniulacja żył obwodowych - technika

14 Kaniulacja żył obwodowych umocowanie wkłucia Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczania. Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności! Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre narzędzia!

15 Kaniulacja żył obwodowych

16 Kaniulacja żył obwodowych kraniki

17 Kaniulacja żył obwodowych powikłania wczesne Kaniulacja nieudana. Krwiak następstwo kaniulacji nieudanej Wynaczynienie płynów lub leków stopień uszkodzenia okolicznych tkanek zależy głównie od płynu, który wydostał się poza naczynie. Uszkodzenie innych struktur anatomicznych. Zator powietrzny gdy ciśnienie w żyłach jest niższe niż w prawej komorze serca, wskutek czego powietrze zostaje zassane do żyły. Jest wyższe w przypadku kaniulacji żyły szyjnej zewnętrznej Odcięcie kończ kaniuli zwykle jest to następstwo ponownego wprowadzenia igły do kaniuli. Bezpieczniej jest wycofać całą kaniulę i ponownie podjąć próbę kaniulacji.

18 Kaniulacja żył obwodowych powikłania późne Zakrzepowe zapalenie żył Zależy od czasu stosowania i rodzaju płynu lub leku, który się podaje przez kaniulę. Główne przyczyny to wysokie stężenie podawanych przez kaniulę leków, podawanie płynów o skrajnych wartościach ph lub o wysokiej osmolalności. Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej zwykle jest następstwem nieprzestrzegania aseptyki, długotrwałego wykorzystywania kaniuli lub przecieków płynu wokół naczynia.

19 Dostęp przez żyły obwodowe żyła szyjna zewnętrzna Anatomia: Żyła szyjna zewnętrzna ( v. jugularis externa ) przebiega ku dołowi i ku przodowi od kąta żuchwy i przechodzi za środkową częścią obojczyka. Położona jest płytko, pokryta tylko cienką warstwą mięśnia (platysma), powięzią i skórą.

20 Dostęp przez żyły obwodowe żyła szyjna zewnętrzna Przydatne zasady: Niewielkie nachylenie głowy w dół (15o) sprzyja lepszemu wypełnianiu się żyły. Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy uciśnie się ją w odcinku proksymalnym, tuż nad obojczykiem. Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem. Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle.

21 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera Stosuje się go głównie do cewnikowania żył centralnych. Dzięki tej metodzie można do żyły wprowadzić cewnik o jednym lub kilku światłach, o dużej średnicy ( G, czyli 7-8,5 FG) i długości cm. Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków. W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.

22 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera

23 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera

24 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera - zestawy

25 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera - technika Zachowanie zasad aseptyki. Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga z głową do o 10-15%, co sprzyja wypełnieniu się żyły szyjnej wewnętrznej. Głowę pacjenta obraca się w kierunku przeciwnym do strony wkłucia. Palpacyjnie określa się położenie tętnicy szyjnej. Należy odnaleźć szczyt trójkąta utworzonego przez dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Żyła leży powierzchownie na głębokości ok. 1-2 cm u mężczyzn w stronę brodawki sutkowej.

26 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera - technika Igłą nakłuwa się żyłę i wprowadza przez nią cienką prowadnicę. Igłę wyjmuje się. Następnie po prowadnicy wprowadza się dilatator, którym rozszerza się miejsce dostępu. Rozszerzacz usuwa się. Po prowadnicy wprowadza się cewnik o większym świetle, niż światło igły. Prowadnicę usuwa się. Cewnik mocuje się do skóry poprzez przyszycie go i oklejenie

27 Dostęp dożylny centralny cewnik typu Seldingera - technika Metoda alternatywna z dojścia dolnego : Nie wymaga odszukania mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego, ani tętnicy szyjnej. Pod barki pacjenta układa się mały woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną do wkłucia. Palpacyjnie odszukuje się wcięcie na górnej powierzchni przyśrodkowego końca obojczyka. Tuż nad wcięciem wprowadza się igłę i ustawia ją pod kątem 30-40o. Igłę wprowadza się ku tyłowi i doogonowo Na ogół trafia się na żyłę na głębokości 1,5-4 cm.

28 Dostęp dożylny centralny kaniulacja żyły podobojczykowej - technika Pod barki pacjenta po stronie wkłucia układa się mały woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną. Palpacyjnie odszukuje się miejsce połączenia środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka i wcięcie szyjne mostka. Igłę wprowadza się poniżej połączenia środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka. Igłę wprowadza się dogłowowo w kierunku szyjnego wcięcia mostka. Na ogół trafia się na żyłę na głębokości 4-6 cm.

29 Dostęp dożylny centralny kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

30 Dostęp dożylny centralny kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

31 Kaniulacja żył centralnych powikłania wczesne Nakłucie tętnicy Krwiak Krwiak opłucnej może być następstwem nakłucia tętnicy poobobjczykowej Odma opłucnej najczęściej przy stosowaniu dostępu podobojczykowego Zator powietrzny np. na skutek niezamknięcia kranika przy końcu kaniuli Zaburzenia rytmu serca drażnienie wsierdzia prowadnicą lub cewnikiem Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej Uszkodzenie nerwów najczęściej splotu szyjnego lub ramiennego Przedostanie się prowadnicy do krążenia

32 Kaniulacja żył centralnych powikłania późne Posocznica nieprzestrzeganie zasad postępowania aspetycznego lub zbyt długi okres używania cewnika Zator powietrzny następstwo niezamknięcia kranika, jaki łączy się z cewnikiem

33 Dotchawicze stosowanie leków Trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego: ciężka hipowolemia hipotermia uszkodzenie żył obwodowych masywne obrzęki brak doświadczenia wykonującego wkłucie

34 Dotchawicze stosowanie leków Które leki można podać? Wazopresyna Lignokaina Adrenalina Nalokson Atropina

35 Dotchawicze stosowanie leków Technika podawania: Dawkę leku należy zwiększyć 2 3 krotnie w stosunku do dawki dożylnej. Rozcieńczyć lek w ml wody do injekcji i podać go w formie rozpylonej ( wykorzystując specjalne strzykawki, induktory, czy po prostu zwykłe wstrzyknięcie). Lek należy podać jak najgłębiej do drzewa oskrzelowego.

36 Dotchawicze stosowanie leków Których leków NIE można podać? Sole wapnia Wodorowęglan sodu Amiodaron

37 Doszpikowe podawanie leków Stosowane jest częściej u dzieci. Miejsca podania: Proksymalny odcinek kości piszczelowej 2 cm poniżej guzowatości piszczelowej, na stronie przednio przyśrodkowej Dystalny odcinek kości piszczelowej 2 cm proksymalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej