PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII

Transkrypt

1 PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII lek.med. Anna Lewandowska-Graduszewska ODZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU

2 Grunt to entuzjazm...

3 Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu tzw.: porty

4 Trochę historii Aubaniac przezskórna kaniulacja żyły podobojczykowej 1953 Seldinger kaniulacja żył z wykorzystanie prowadnic 1972 Broviac pierwszy cewnik centralny do długotrwałego stosowania 1982 Niederhuber oraz Laird całkowicie wszczepialne urządzenie do przewlekłego dostępu naczyniowego

5 Rodzaje dostępów centralnych 1. Cewniki centralne (CVC Central Venous Catheter): - nietunelizowane np.: Hohna - tunelizowane np.: Browiaka, Groshonga 2. Cewniki centralne wprowadzone obwodowo (PICCS Peripherally Inserted Central Catheter) 3. Centralne porty naczyniowe (CVP Central Venous Port)

6

7

8 Dojście centralne wprowadzone obwodowo

9 Dojście centralne Zakończenie cewnika w żyle głównej. Dominują dostępy centralne do żyły głównej górnej. Gdzie powinien znajdować się koniec cewnika centralnego? 1/3 dolna część żyły głównej górnej 1/3 górna część przedsionka prawego

10 Za niskie położenie końcówki cewnika: - mechaniczne lub zakrzepowe uszkodzenie zastawki serca Za wysokie położenie końcówki cewnika (powyżej 4 cm od ujścia żylnego): - zakrzepica żylna

11 Skąd wiedzieć gdzie jest końcówka cewnika centralnego? - RTG-zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - EKG-wzrost amplitudy złamka P po wejściu do prawego przedsionka - Fluoroskopia

12 Rodzaje dostępów naczyniowych centralnych-miejsca wkłucia ż.szyjna zewnętrzna ż.szyjna wewnętrzna--->różne wysokości ż.podobojczykowa-dostęp nad-podobojczykowy ż.odłokciowa ż.odpromieniowa ż.udowa

13 Położenie cewnika centralnego

14 Budowa portu donaczyniowego

15 Igła tradycyjna

16 Igła Hubera

17 Igła Hubera Specjalny szlif Ok wkłuć do danej komory portu Wymiana igły : -co 5-7dni (chemioterapia) -co 3 dni podczas podawania preparatów krwiopochodnych,lipidów(całkowite żywienie pozajelitowe)

18 Wskazania do zastowania portu. STANDARDY Porty donaczyniowe należy stosować bezwzględnie u chorych podawanych chemioterapii, u których: -nie ma możliwości wkłucia się do żył obwodowych lub wkłucia takie są istotnie utrudnione -występują ostre odczyny naczyniowe na podawane leki -stosowane są silnie drażniące leki

19 Wskazania do zastowania portu. -przewiduje się powtarzane cykle chemioterapii lub wielogodzinne wlewy Podczas chemioterapii u dzieci porty należy stosować już od początku leczenia.

20 ZALECENIA Stosowanie portów donaczyniowych należy rozważyć w następujących sytuacjach klinicznych: -u dzieci w przypadku hemofilii w razie konieczności pilnego podawania czynników krzepnięcia -w leczeniu paliatywnym, gdy konieczne jest podawanie drogą dożylną leków, płynów lub innych środków, a leczenie nie ma charekteru jednorazowej interwencji

21 ZALECENIA -podczas chemioterapii w celu zredukowania ryzyka powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem leków cytotoksycznych -w leczeniu chorób przewlekłych - np.: mukowiscydoza, astma, POCHP

22 Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego Czynna infekcja Miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany skórne w okolicy planowanej implantacji Niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie Liczba płytek krwi poniżej /mm3 Liczba granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1000/mm3 Leczenie pochodnymi kwasu acetylosalicylowego w ciągu ostatnich 7 dni

23 Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego Leczenie przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 14 dniklopidogrel,tiklopidyna Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi-należy przejść na heparyny drobnocząsteczkowe Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi,jeżeli od ostatniej dawkiu minęło mniej niż 12 godzin

24 Warunki techniczne i organizacyjne bezpiecznej implantacji Implantacja w warunkach sali operacyjnej z zapewnieniem sterylności chirurgicznej Podczas implantacji lub po jego zakończeniu konieczna jest kontrola radiologiczna położenia cewnika centralnego U dzieci konieczna jest śródoperacyjna kontrola radiograficzna położenia cewnika

25 Komora portu

26 Narzędzia oraz port wraz z zestawem do implantacji

27 Pole operacyjne przygotowane do implantacji portu

28 Identyfikacja naczynia

29

30 Umiejscowienie prowadnicy w naczyniu

31

32 Nacięcie skóry

33 Wyznaczenie miejsca na lożę komory portu

34 Wypreparowanie loży

35 Umieszczenie cewnika portu w układzie żylnym

36

37 Tunelizacja

38 Połączenie cewnika z komorą portu

39

40 Kontrola prawidłowego wypływu krwi

41 Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych Odma opłucnowa i podskórna Krwiak Nakłucie tętnicy Tętniak tętnicy Zator powietrzny Nakłucie przewodu piersiowego Uszkodzenie ściany naczynia lub serca

42 Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych Zaburzenia rytmu w trakcie wprowadzania cewnika Niewłaściwa pozycja kaniuli Uszkodzenie splotu barkowego Zakażenie

43 Powikłania związane z użytkowaniem portu 1. Zakażenia zakażenie kieszeni portu zakażenie komory i cewnika portu sepsa odcewnikowa wstrząs septyczny 2. Powikłania zakrzepowe częściowa niedrożność portu całkowita niedrożność portu zakrzepica żylna

44 Rzadkie powikłania występujące podczas leczenia z użyciem portu Zaburzenia rytmu serca spowodowane obecnością cewnika Martwica skóry nad portem Uszkodzenie mechaniczne układu port -cewnik:nieszczelność portu, odłączenie cewnika od portu,oderwanie części cewnika (pinch-off sign) Migracja cewnika do innego naczynia żylnego (prawdopodobnie pod wpływem kaszlu)

45 Powikłania infekcyjne: Profilaktyka: Podczas implantacji portu, użytkowania i wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych należy przestrzegać zasad aseptyki! Diagnostyka: -zawsze-badanie bakteriologiczne -ocena kliniczna przez lekarza

46 Zachować jałowość przy każdorazowym korzystaniu z portu Mycie od środka portu na zewnątrz Trzykrotne powtórzenie procedury aseptycznej (alkohol wysycha)

47 Zakażenie lokalne Miejscowa bolesność, zaczerwienienie,obrzęk,ocieplenie skóry, surowiczo- ropny wyciek.

48 Zakażenie odcewnikowe Dreszcze i gorączka 1-2 godzin po podłączeniu wlewu lub płukaniu cewnika.

49 Zakażenie uogólnione Początkowo stany podgorączkowe lub gorączka z dreszczami, bóle mięśniowe, ból gardła, duszność,złe samopoczucie. Progresja zmian----> wstrząs septyczny ---> MODS

50 Kto jest winny? S.epidermidis 27% S.aureus 26% Candida species 17% Klebsiella, Serratia,Enterococcus, Pseudomonas

51

52 Z serii bezcennych rad Pani dr Teresy Korty Jeden brudas zniszczy pracę kilkudziesięciu osób zmarnuje wszystkie wydane na leczenie pieniądze zabije chorego STRZEŻ SIĘ BRUDASA

53 Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej aseptyki Wszystko jest w rękach człowieka. Dlatego należy myć je często. Stanisław Jerzy Lec Myśli nieuczesane

54 Leczenie powikłań infekcyjnych W przypadku zakażenia miejscowego- próba leczenia zachowawczego bez usuwania portu > antybiotykoterapia Port należy usunąć,jeżeli stwierdzono: -wstrząs septyczny -zakażenie grzybicze -brak poprawy podczas bakteriemii antybiotykami podawanymi systemowo w okresie dni

55 Powikłania zakrzepowe Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie jest postępowaniem rutynowym. Zaleca się ją tylko u chorych z grupy ryzyka np. ze stwierdzoną chorobą zakrzepowo zatorową w wywiadzie

56 Leczenie Niedrożność- konieczna kontrola radiograficzna w celu oceny położenia końcówki cewnika oraz oceny szczelności układu Niedrożność częściowa- płukanie portu heparyną,ewentualnie zastosować heparyny drobnocząsteczkowe Niedrożność całkowita- płukanie portu heparyną lub fibrynoliza miejscowa.

57 . Zakrzepica naczynia żylnego aseptycznaheparyna drobnocząsteczkowa w dawce terapeutycznej Zakrzepica naczynia żylnego septycznausunięcie portu i działania wielokierunkowe

58 Bibliografia Zbigniew Rybicki Intensywna terapia dorosłych Teresa Korta Standard warunków i postępowania w czasie uzyskiwania centralnego dostępu dożylnego Jerzy Jarosz Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu-porty Jacek Szopiński Dostęp żylny w leczeniu żywieniowym pozajelitowym Sylwia Majewska-dokumentacja zdjęciowa implantacji portu.

59 Dziękuję za uwagę