Radiologia zabiegowa w pediatrii

Transkrypt

1 Radiologia zabiegowa w pediatrii 13 Derek J. Roebuck Spis treści Znieczulenie 385 Dostępy żylne 386 Technika zabiegu 387 Miejsca dostępu żylnego 389 Powikłania 393 Biopsja 395 Biopsja nerki 396 Biopsja wątroby 397 Biopsja innych narządów 397 Aspiracja i drenaż nieprawidłowych zbiorników płynowych 398 Obliteracja malformacji naczyniowych 400 Zabiegi urologiczne 400 Inne zabiegi wykonywane pod kontrolą USG 403 Pediatryczna radiologia zabiegowa jest prężnie rozwijającą się podspecjalizacją, a wiele procedur wykonywanych dotychczas przez pediatrów i chirurgów dziecięcych jest obecnie wykonywanych przez radiologów. Idealnym narzędziem wykorzystywanym w dziecięcej radiologii zabiegowej jest ultrasonografia, za pomocą której wykonywane są liczne zabiegi interwencyjne (ramka 13.1). W wielu procedurach ultrasonografia jest jedyną wykorzystywaną metodą obrazową, a dla wielu innych jest ich początkowym etapem (ramka 13.2). Znieczulenie Istnieje wiele poglądów na temat odpowiedniego rodzaju znieczulenia u dzieci w przypadku wykonywania zabiegów interwencyjnych. Niektóre ośrodki stosują z dobrym skutkiem sedację dożylną z użyciem różnych leków. W naszym ośrodku preferowane jest znieczulenie ogólne (ZO), które przez dzieci odbierane jest jako mniej nieprzyjemne oraz czyni procedurę bezpieczniejszą. W znieczuleniu ogólnym wykonywane są przede wszystkim zabiegi długotrwałe i bolesne oraz zakładanie tunelizowanych cewników centralnych, których powikłaniem może być zator powietrzny, szczególnie u niewspółpracujących pacjentów. Jeżeli nie stosuje się ZO na obszar skóry, której ma dotyczyć zabieg, nakłada się krem znieczulający, a następnie ostrzykuje się go lignokainą. W trakcie zabiegów wykonywanych w ZO, w celu kontroli bólu pooperacyjnego podawana jest bupiwakaina, która jest dłużej działającym miejscowym anestetykiem. Przy zabiegach krótko trwających, dziecku można podać do oddychania równomolową mieszaninę tlenu i podtlenku azotu (Entonox). W przypadkach np. biopsji nerki lub aspiracji płynu w opłuc-

2 13 Radiologia zabiegowa w pediatrii 386 Ramka 13.1 Zalety wykonywania procedur zabiegowych pod kontrolą USG u dzieci Wysoka rozdzielczość obrazów USG Obrazowanie w czasie rzeczywistym Krótki czas procedury Możliwość łatwego przemieszczania aparatu USG Niski koszt Bezpieczeństwo lepsza jakość obrazu brak promieniowania Ramka 13.2 Zabiegi wykonywane pod kontrolą USG Dostępy żylne (zob. tab. 13.1) cewnikowanie centralne zabiegi na żyłach Biopsje nerki wątroby guza Drenaż i aspiracja nieprawidłowych zbiorników płynowych Obliteracja malformacji naczyniowych malformacje żylne malformacje torbielowato-limfatyczne Zabiegi urologiczne nefrostomia inne Inne zabiegi na drogach żółciowych aspiracja płynu stawowego i iniekcje dostawowe dojścia tętnicze nej stosowana jest ona w połączeniu z miejscowym i powierzchniowym anestetykiem. Dostępy żylne W naszej praktyce zakładanie cewników centralnych stanowi prawie połowę zabiegów interwencyjnych wykonywanych u dzieci. 1 Zapewnienie stałego dostępu żylnego w celu infuzji leków oraz pobierania krwi do badania jest obecnie podstawową procedurą u dzieci wymagających intensywnej terapii. Głównymi wskazaniami do założenia cewnika centralnego u dzieci są: żywienie pozajelitowe, długotrwałe podawanie dożylne leków, stosowanie toksycznych chemioterapeutyków, utrudniony dostęp do żył, częste transfuzje lub badania krwi, dializy. Używane są następujące rodzaje cewników: Cewniki centralne (PICC) stosowane w długotrwałych terapiach antybiotykami oraz w żywieniu pozajelitowym. Nie nadają się do infuzji o wysokich parametrach przepływu. Cewniki tunelizowane (np. Hickmana lub Broviaca) zanim zostaną wprowadzone do żyły przechodzą przez kanał podskórny. Mogą mieć więcej niż jedno światło i znajdują zastosowanie w terapiach długo trwających. Porty (np. Port-a-Cath) są to wszczepiane podskórnie zbiorniczki połączone z cewnikiem żylnym. Stosowane są w okresowej terapii trwającej przez długi czas. Przed założeniem cewnika centralnego u każdego dziecka przewlekle chorego lub w stanie ostrym, ciężkim wykonuje się badanie krwi, ze szczególnym uwzględnieniem parametrów krzepnięcia. Przeciwwskazaniami do założenia cewnika centralnego są koagulopatia oraz poziom płytek krwi <50 µl ¹. Czasami konieczne jest założenie cewnika centralnego u dziecka z sepsą lub bakteriemią, jednakże w miarę możliwości należy tego unikać. Wybór cewnika zależy od wielu czynników: przewidywany czas stosowania, rodzaj używanego do infuzji środka oraz częstotliwość, z jaką będzie on podawany, anatomia żyły oraz miejsce dostępu, wcześniej wykonane zabiegi w miejscu planowanego dojścia i ewentualna późniejsza potrzeba zapewnienia dostępu żylnego, wywiad i wartości parametrów krzepnięcia, preferencje lekarza lub pacjenta, możliwość jego prawidłowego utrzymania przez pacjenta lub osobę opiekującą się pacjentem.

3 Dostępy żylne Tabela 13.1 Dostęp żylny pod kontrolą USG DOSTĘP GŁÓWNE WSKAZANIA INNE WSKAZANIA Żyły szyjne wewnętrzne Cewnikowanie centralne Biopsja wątroby TIPS Zakładanie filtrów do ŻGD Inne zabiegi żylne Żyły podobojczykowe Cewnikowanie centralne Wszczepienie rozrusznika Żyły udowe Cewnikowanie centralne Pobieranie krwi do badań Biopsje przeznaczyniowe Zakładanie filtrów do ŻGD Inne zabiegi żylne Żyły kończyny górnej Zastosowanie PICC Inne zabiegi żylne Żyły wątrobowe Zabiegi sercowe Cewnikowanie centralne Układ wrotny Badanie krwi żylnej trzustki Infuzja komórek wyspowych Embolizacja żyły wrotnej ŻGD żyła główna dolna, PICC kaniula centralna, TIPS przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe. Zastosowanie ultrasonografii w trakcie zakładania cewnika centralnego sprawia, że procedura ta staje się szybka, łatwa i bezpieczna w nawet najbardziej skomplikowanych i trudnych przypadkach. Potencjalna przewaga nad chirurgicznym założeniem cewnika centralnego obejmuje: dobrą skuteczność metody najczęściej sukces przy pierwszej próbie dostępu, efekt kosmetyczny małe nacięcie, krótki czas wykonania oraz brak potrzeby wykonywania badań obrazowych przed zabiegiem u dzieci z wielokrotnie zakładanymi centralnymi dostępami żylnymi w przeszłości. 2 W tabeli 13.1 przedstawiono wskazania do wykonania dostępu centralnego dla wybranych naczyń żylnych. Technika zabiegu Do większości zabiegów używa się głowicy USG o wysokiej częstotliwości. Nakłucie wykonywane jest igłą położoną równolegle lub prostopadle do długiej osi głowicy. U małych dzieci najczęściej stosowana jest igła 21G (kompatybilna z prowadnicą 0,018-calową) natomiast u starszych używa się igieł 19 G i 18G (kompatybilne odpowiednio z prowadnicami 0,035 i 0,038-calowymi). Cewnik nietunelizowany wprowadza się po prowadnicy i uprzednim rozszerzeniu wejścia przez skórę, za pomocą rozszerzadła. Założenie cewnika tunelizowanego wymaga zastosowania dodatkowo kaniuli rozszczepialnej (ryc. 13.1). Standardowa metoda uzyskiwania dostępu żylnego może być opisana na przykładzie zakładania do żyły szyjnej wewnętrznej cewnika Hickmana. Skóra pacjenta jest dezynfekowana i odpowiednio obłożona sterylnymi serwetami. W miejsca wkłucia i wyjścia cewnika oraz między nimi skóra jest ostrzykiwana 0,25% bupiwakainą. Wykonuje się nacięcia skóry w dwóch miejscach (w okolicy wejścia do żyły oraz docelowego wyjścia na powierzchni skóry), a następnie przeprowadza się między nimi w tkance podskórnej cewnik za pomocą specjalnej tuby. Kolejną czynnością jest wkłucie do żyły, które należy wykonać ruchem zdecydowanym tak, aby końcówka igły dostała się do światła naczynia. Powinno się zaobserwować swobodny ruch igły w świetle naczynia, aby nie dotykała ona ścian naczynia. Jeśli na tym etapie nie zachowa się ostrożności, łatwo można przesuwać prowadnicę pod błoną wewnętrzną naczynia. Nieumyślne przekłucie przeciwległej ściany naczynia raczej się nie zdarza. Następnie prowadnicę kieruje się centralnie do światła naczynia, a jej prawidłową pozycję potwierdza się badaniem fluoroskopowym. Jeże- 387

4 13 Radiologia zabiegowa w pediatrii A B C Ryc Cewniki używane do centralnego dostępu żylnego. (A) Kaniula centralna z podwójnym światłem. (B) Pojedynczy cewnik Hickmana. (C) Port. 388 li możliwe jest wprowadzenie prowadnicy przez prawy przedsionek i dalej do ŻGD, to powinno się je wykonać, gdyż ułatwia ono wprowadzenie kaniuli rozszczepialnej. Po usunięciu igły kaniula rozszczepialna jest przesuwana głębiej po prowadniku. Na tym etapie najważniejszą czynnością jest ufiksowanie prowadnicy, gdyż niewykonanie tego może skutkować uszkodzeniem żyły głównej górnej (ŻGG) lub serca przez rozszerzadło kaniuli rozszczepialnej. Według opinii autora doniesienia o występowaniu tamponady serca po założeniu cewnika Hickmana są wynikiem urazów na tym etapie procedury. Następnie cewnik przycina się do pożądanej długości. W wielu ośrodkach końcówkę cewnika pozostawia się w ŻGG, mimo że wydaje się to zwiększać ryzyko wystąpienia zakrzepicy ŻGG. W naszym ośrodku preferowane jest pozostawienie końcówki cewnika w prawym przedsionku. Zdjęcie RTG może być wykonane z cewnikiem umieszczonym na przedniej ścianie klp, rzutującym się na kaniulę rozszczepialną. Jeśli cewnik zostanie ucięty na poziomie Th7, jego końcówka znajduje się w górnej części prawego przedsionka. Prowadnica i rozszerzadło są następnie usuwane, w związku z czym cewnik wystaje ponad kaniulę rozszczepialną, która zostaje rozszczepiona i usunięta. Umiejscowienie końcówki cewnika potwierdzane jest badaniem RTG. Następnie cewnik przepłukuje się heparyną (10 jednostek/ml) i przyszywa do skóry w miejscu wyjścia. Na miejsce nacięcia można założyć szew skórny, klej tkankowy lub szwy zewnętrzne.

5 Dostępy żylne A IJV CCA cewników centralnych jest prawa żyła szyjna wewnętrzna (ryc. 13.2). W sytuacji gdy nie jest możliwe wykorzystanie prawej żyły szyjnej wewnętrznej, wybiera się lewą żyłę szyjną wewnętrzną, a w następnej kolejności żyły podobojczykowe. Postępowanie to oparte jest na założeniu, że ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej lub uszkodzenia naczynia tętniczego jest mniejsze w przypadku nakłucia żył szyjnych pod kontrolą USG. Również dostęp do żył podobojczykowych, z dojścia zarówno podobojczykowego, jak i nadobojczykowego może się odbywać pod kontrolą USG. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek duże cewniki wykorzystywane do hemodializ często powodują zwężenie żył podobojczykowych, co może przeszkadzać w wytworzeniu przetoki dializacyjnej w ipsilateralnej kończynie Żyła szyjna zewnętrzna Żyła podobojczykowa Żyła pachowa Żyła odpromieniowa Żyły ramieniowe B Ryc Nakłucie żyły szyjnej. (A) Przekrój poprzeczny przez prawą część przedniej powierzchni szyi. Igła przeszła przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i kieruje się do wejścia w żyłę szyjną wewnętrzną (IJV). Tętnica szyjna wspólna (CCA) położona jest przyśrodkowo. (B) Widoczna jest prowadnica oraz kaniula rozszczepialna (strona lewa), którą usunięto (strona prawa). Żyła pośrodkowa łokcia Żyła odpromieniowa dodatkowa Żyła odpromieniowa Żyła pośrodkowa przedramienia Żyła odłokciowa Miejsca dostępu żylnego Najczęściej wykorzystywane są żyły szyjne wewnętrzne, podobojczykowe i udowe. Najbardziej preferowaną do zakładania portów żylnych oraz A Ryc Naczynia żylne górnej części ciała wykorzystywane do dostępów żylnych (cd.). 389

6 13 Radiologia zabiegowa w pediatrii Żyła podbródkowa Ślinianka przyuszna Ślinianka podżuchwowa Tętnica i żyła twarzowa Żyła szyjna wewnętrzna Mięsień mostkowo-gnykowy Żyła szyjna przednia Żyła tarczowa górna Żyła szyjna przednia Mięsień mostkowo- -obojczykowo-sutkowy Żyła szyjna zewnętrzna Mięsień mostkowo-tarczowy Żyła odpromieniowa Żyła tarczowa dolna Wcięcie szyjne B Ryc (cd.) górnej; w związku z czym żyły te nie są wykorzystywane do zakładania cewników centralnych (ryc. 13.3). Dostęp przez żyłę udową jest stosunkowo prosty (ryc. 13.4), ale jego stosowanie nie jest korzystne, szczególnie u najmłodszych dzieci, ponieważ ryzyko zakażenia jest większe niż w przypadku innych okolic ciała. Cewniki założone z tego dostępu mogą upośledzać powrót żylny z kończyny dolnej u noworodków i niemowląt. Krótkie nietunelizowane cewniki udowe często są przyczyną okluzji żył biodrowych u najmłodszych pacjentów. Nie powinny być także stosowane u dzieci z niewydolnością nerek oraz kandydatów do transplantacji nerki, gdyż ewentualne powikłanie w postaci zamknięcia żył biodrowych znacznie utrudnia wykonanie tego zabiegu (ryc. 13.5). Ryc Nakłucie żyły udowej. Przekrój poprzeczno-skośny przez pachwinę prawą. Dostęp do tętnicy udowej wspólnej (A) i żyły (V) jest na poziomie głowy kości udowej (FH). 390

7 Dostępy żylne Żyła szyjna wewnętrzna Żyła ramienno- -głowowa Żyła podobojczykowa Żyła główna górna Pierwsza żyła międzyżebrowa tylna Żyła ramienno-głowowa Żyła nieparzysta Żyła międzyżebrowa górna Żyła nieparzysta krótka dodatkowa Żyła podżebrowa Żyła nieparzysta krótka Pierwsza żyła lędźwiowa Żyły lędźwiowe nieparzyste Żyła lędźwiowa wstępująca Połączenie alternatywne Żyła główna dolna Druga żyła lędźwiowa Żyła lędźwiowa wstępująca Żyła biodrowa wspólna Żyła biodrowa zewnętrzna Żyła biodrowa wewnętrzna Żyła krzyżowa środkowa Trzecia żyła lędźwiowa Czwarta żyła lędźwiowa Żyła biodrowo-lędźwiowa Ryc Układ żylny i potencjalne drogi krążenia obocznego. U dzieci przewlekle chorych oraz po wielokrotnie wykonywanych wcześniej dostępach żylnych mogą występować okluzje naczyń żylnych we wszystkich możliwych miejscach wykorzystywanych do cewnikowania centralnego, a nawet tych, które standardowo nie są do tego celu używane. Istnieje kilka sposobów poradzenia sobie z tym problemem. Po pierwsze, zamknięte naczynia żylne mogą ulec udrożnieniu za pomocą rozszerzadła i prowadnicy, jeśli nakłuje się żyłę obwodowo do okluzji. Dłużej trwające okluzje są często niepodatne na taką metodę rekanalizacji, jednakże mają dobrze rozwinięte krążenie oboczne, którego żyły mogą być wykorzystane do założenia centralnego dostępu żylnego (ryc. 13.6). Wreszcie, należy rozważyć wykorzystanie niekonwencjonalnych miejsc do założenia dojścia żylnego. U małych dzieci najlepsze są do tego celu żyły ramienno-gło- 391

8 13 Radiologia zabiegowa w pediatrii CCA A B C Ryc Dostęp przez żylne krążenie oboczne. (A) Przekrój poprzeczny przez lewą część szyi. Tętnica szyjna wspólna (CCA) jest widoczna, ale nie widać żyły szyjnej wewnętrznej. Widoczne są liczne żyły krążenia obocznego (strzałki). (B) Jedno z naczyń obocznych zostało nacięte i wprowadzono rozszerzadło (mała strzałka). Po iniekcji środka kontrastującego widoczne jest jego przemieszczanie się w naczyniach krążenia obocznego przykręgosłupowych i nadtwardówkowych w kierunku żyły głównej górnej (duża strzałka). (C) Cewnik Hickmana wprowadzony przez naczynia krążenia obocznego. Jego końcówka (długa strzałka) znajduje się na wysokości ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Widoczny jest kontrast wynaczyniony (krótkie strzałki) po wcześniejszej, nieskutecznej próbie dostępu przez krążenie oboczne. 392 wowe (ryc. 13.7), które mogą pozostać drożne nawet w przypadku okluzji żył podobojczykowych i szyjnych położonych po tej samej stronie. Uwidocznienie żyły ramienno-głowowej za pomocą ultrasonografii może być utrudnione u dzieci starszych, w związku z czym cewnik wprowadza się do żyły głównej górnej przez żyłę udową, a sztywna prowadnica przedostaje się przez ścianę żyły i umieszczana jest w tkankach miękkich szyi pod kontrolą fluoroskopową. Może być to widoczne w ultrasonografii i poprawione za pomocą wenostomii. Dostęp ten może następnie służyć do wprowadzenia cewnika. Centralny dostęp żylny przez wątrobę pod kontrolą USG jest rzadko stosowany najczęściej do zabiegów kardiologicznych, ale także czasa-

9 Dostępy żylne Ryc Dostęp przez żyłę ramienno-głowową (bezimienną). Przekrój poprzeczny przedniego śródpiersia z dostępu przez mostek. SVC żyła główna górna, Ao aorta. Prawa (R BcV) i lewa (L BcV) żyła ramienno-głowowa mogą być wykorzystane do założenia cewnika centralnego po ich uwidocznieniu w badaniu USG. Od przodu lewej żyły ramienno-głowowej widoczny jest fragment tarczycy. mi do cewnikowania centralnego. 3,4 Ten rodzaj dostępu może być bardzo skuteczny u starszych dzieci. U dzieci poniżej 2 roku życia cewnik może się cofnąć i przemieścić do jamy otrzewnowej. 3,5 Ostatnim możliwym do uzyskania typem dostępu jest dostęp przezlędźwiowy do ŻGD, który wykonywany jest jednakże raczej pod kontrolą fluoroskopową niż USG. Rodzaj używanego do cewnikowania sprzętu zależy od przeznaczenia dojścia żylnego (tab. 13.2). Autorzy skłaniają się bardziej ku używaniu w większości procedur centralnych portów żylnych niż cewników Hickmana, z wyjątkiem szczególnych wskazań, takich jak: całkowite żywienie pozajelitowe i przeszczep szpiku kostnego. Zastosowanie portów charakteryzuje się mniejszym wskaźnikiem zakażeń. Poza tym przypadkowe usunięcie portów raczej się nie zdarza, mniej zwracają uwagę i w mniejszym stopniu ograniczają aktywność pacjenta. Jednakże nie powinny być one stosowane u dzieci, które boją się często wykonywanych nakłuć (ryc. 13.8). Żyły kończyny górnej są najczęściej wykorzystywanymi dostępami do obwodowego wprowadzania cewników centralnych (PICC). Kontrola ultrasonograficzna umożliwia łatwy dostęp do żył towarzyszących tętnicy ramiennej (ryc. 13.9). 6 Wykorzystanie żył leżących powierzchownie (np. odpromieniowej i odłokciowej) może się odbywać bez pomocy USG i jest ono łatwiejsze u dzieci starszych. Zakładanie cewników centralnych u dzieci nie jest procedurą złożoną, wobec czego może być wykonywane przez pielęgniarki i techników radiologii. Obecnie w wielu ośrodkach cewnikowanie z dostępu obwodowego wykonywane jest przez pielęgniarki. [W Polsce procedura zakładania dojść centralnych wykonywana jest przez lekarzy chirurgów lub specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii przyp. tłum.]. Zabiegi na naczyniach żylnych, takie jak: pobieranie krwi do badania, rekanalizacja, stenty, wstawianie filtrów do żyły głównej oraz biopsja (ryc ) są zazwyczaj wykonywane z dostępu przez żyły szyjne lub udowe. Dostęp przez wątrobę do układu wrotnego (ryc ) stosowany jest w przypadku badania naczyniowego trzustki, embolizacji żyły wrotnej lub podania komórek wyspowych. Edukacja pacjenta oraz jego opiekuna na temat pielęgnacji cewnika jest niezmiernie istotna, a jej głównym efektem powinno być utrzymanie cewnika w stanie prawidłowym jak najdłużej oraz uniknięcia powikłań, takich jak zakażenia czy niedrożność. Powikłania Wyróżnia się dwie grupy powikłań: wczesne (w trakcie trwania zabiegu) oraz późne. Powikłania wczesne Występują bardzo rzadko. Należą do nich: odma opłucnowa (spowodowana przebiciem płuca) zdarza się u mniej niż 0,1% dostępów szyjnych, może być szybko zaopatrzona, nakłucie tętnicy może nie dawać objawów w przypadku stosowania cienkiej igły (np. 21G), 393

10 13 Radiologia zabiegowa w pediatrii Tabela 13.2 Rodzaje cewników centralnych RODZAJ CEWNIKA CECHY ZALETY WADY GŁÓWNE WSKAZANIA Centralny cewnik żylny nietunelizowany Krótki, sztywny, zwykle wieloświatłowy Łatwy w użyciu Wysoki odsetek zakażeń Krótkotrwałe podawanie dożylne leków lub monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego Cewnik Hickmana jednoświatłowy Względnie miękki Relatywnie niski wskaźnik zakażeń Brak możliwości jednoczesnego podawania niezgodnych farmakologicznie substancji Całkowite żywienie pozajelitowe, chemioterapia o niskiej intensywności (np. guz Wilmsa) Cewnik Hickmana wieloświatłowy Względnie miękki dwulub trójświatłowy cewnik Możliwość jednoczesnego podawania produktów krwiopochodnych, leków oraz żywienia pozajelitowego Wyższy wskaźnik zakażeń Intensywne protokoły chemioterapeutyczne, przeszczep szpiku kostnego Cewnik hemodializacyjny nietunelizowany Cewnik o dużej średnicy z kilkoma ujściami dystalnymi Łatwość wprowadzania Wyższy wskaźnik zakażeń, krótki czas utrzymywania Krótko trwająca hemodializa, plazmafereza, separacja komórek macierzystych Cewnik dializacyjny tunelizowany (stały) Cewnik o dużej średnicy z ujściami dystalnymi Niski wskaźnik zakażeń, do długotrwałego stosowania Wyższy wskaźnik uszkodzenia w żyle Długotrwała hemodializa Centralny port żylny Port podskórny połączony z cewnikiem żylnym Wskaźnik zakażeń niższy niż w przypadku cewnika Hickmana Wymagany jest dostęp żylny Większa blizna niż w przypadku cewnika Hickmana Chemioterapia Stany wymagające stałej transfuzji preparatów krwi (np. hemofilia) lub antybiotykoterapii (np. mukowiscydoza) PICC cewnik centralny wprowadzany przez żyłę obwodową (kaniula obwodowa) Miękki cewnik o niewielkiej średnicy, jedno- lub dwuświatłowy Bezpieczny w użyciu, niewymagane znieczulenie ogólne Wyższy wskaźnik niedrożności cewnika Krótkie i o średniej długości trwania procedury, np. antybiotykoterapia 394 zator powietrzny można go uniknąć, gdy w trakcie umieszczania cewnika w kaniuli rozszczepialnej utrzymuje się dodatnie ciśnienie, arytmie zwykle samoograniczające się, nieprawidłowe umieszczenie cewnika. Powikłania późne Powikłania późne są częstsze i obejmują: zakażenie jest najczęściej występującym powikłaniem, szczególnie u dzieci z immunosupresją; może być wywoływane przez bakterie skórne (np. Staphylococcus epi-