Niestabilność Kręgosłupa Szyjnego źródło obrazka: wiki/cervical_vertebrae

Transkrypt

1

2 stawy, torebka stawowa, więzadła itd. stabilność subsystemu zależy od integralności struktur niestabilność wynikiem uszkodzenia struktur Aspekty Biomechaniczne - Testy Niestabilności badam integralność pasywnego subsystemu Strefa Neutralna - dostępny zakres ruchomości zanim poczuję opór Strefa Elastyczna - ocena "sztywności", jak zmienia się opór gdy kontynuuję ruch całkowity zakres ruchu odczuwany ból ochronny spazm mięśniowy tradycyjne testy badają niestabilność strukturalną (nie funkcjonalną) PASYWNY to nadmierny zakres ruchomości badanego ruchu, Strukturalna wykazujący nietypowe zachowanie oporu w kontekście zwiększonej strefy neutralnej oraz utraty sztywności definiowana jest jako ponadprzeciętna ruchomość w kierunku fizjologicznym, z normalną odpowiedzią oporu. Definicje: może pojawić się pomiędzy jednym lub kilkoma stawami Hypermobilność międzykręgowymi - co sprawi że stawy te będą nadmobilne w porównaniu do stawów sąsiednich. Hypermobilny staw niekoniecznie jest niestabilny. odnosi się do utraty wsparcia ze strony więzadeł, przez co staw porusza się w zakresie większym niż normalnie. Zmiany w obrębie "strefy elastycznej" mają większą korelację z niestabilnością stawu w porównaniu do Wskaźniki Niestabilności zmiany w zakresie ruchomości stawu. Gra Stawowa - opóźnienie w pojawieniu się oporu smagnięcie biczem - uraz oddziaływanie dużych sił zewnętrznych powtarzające się mikrourazy Przyczyny Niestabilności czynniki wrodzone nowotwory Zespół Downa choroby reumatoidalne zapalenie stawów zmiany zwyrodnieniowe Wskazówka Kliniczna Strukturalna - nie jest skorelowana z żadnym specyficznym objawem AKTYWNY REGULUJĄCY LUB KONTROLUJĄCY WZAJEMNE RELACJE PODSYSTEMÓW NIESTABILNOŚĆ FUNKCJONALNA

3 PASYWNY AKTYWNY stabilność zależy od zdolności jednostki mięśniowej do wygenerowania określonej siły i utrzymania jej przez wymagany czas - konieczna jest kombinacja siły i wytrzymałości w pełni zależny do podsystemu regulującego, który koordynuje timing i intensywność skurczu poszczególnych mięśni WZAJEMNE RELACJE PODSYSTEMÓW NIESTABILNOŚĆ FUNKCJONALNA REGULUJĄCY LUB KONTROLUJĄCY

4 PASYWNY AKTYWNY REGULUJĄCY LUB KONTROLUJĄCY steruje podsystemem aktywnym koordynacja zależna od informacji wstępującej z stawów, dysków, mięśni na wejściu (input) - propriocepcja zaburzenie pracy na wyjściu (output) - koordynacja WZAJEMNE RELACJE PODSYSTEMÓW NIESTABILNOŚĆ FUNKCJONALNA

5 PASYWNY AKTYWNY REGULUJĄCY LUB KONTROLUJĄCY WZAJEMNE RELACJE PODSYSTEMÓW NIESTABILNOŚĆ FUNKCJONALNA dysfunkcja w jednym może być kompensowana przez dwa pozostałe Kettler - wykazał, że mechaniczne stymulowanie mięśni może stabilizować niestabilny segment Badania na pacjentach z niestabilnością lędźwiową wykazały, że odpowiedni trening pracy mięśni ma znaczący wpływ na zmniejszenie objawów. badając pacjenta pod kątem Wskazówka Kliniczna niestabilności, oceniaj każdy z podsystemów osobno, oraz wzajemną ich współpracę

6 PASYWNY AKTYWNY REGULUJĄCY LUB KONTROLUJĄCY WZAJEMNE RELACJE PODSYSTEMÓW gdy podsytemy nie są w stanie zapewnić stabilności segmentu kręgowego NIESTABILNOŚĆ FUNKCJONALNA "niestabilność kliniczna" oznacza utratę możliwości utrzymania optymalnego ustawienia kręgów względem siebie w warunkach fizjologicznego obciążenia, bez pierwotnego lub wturnego urazu rdzenia kręgowego, deformacji oraz dużego bólu. zgodnie z definicją oceniamy zdolność kręgosłupa do kontroli wzajemnego ustawienia segmentów bez obecności objawów neurologicznych, deformacji lub innych symptomów oznacza to że: niestabilność strukturalna (np.przy whiplash) nie zawsze oznaczać będzie niestabilność funkcjonalną (tak długo jak jest kontrola ustawienie kręgów) brak niestabilności strukturalnej, nie oznacza braku niestabilności funkcjonalnej Test Funkcjonalna: bilateralne uniesienie ramion

7 Diagram Ciała "Objawy Kardynalne" Inne objawy Zachowanie się objawów

8 Diagram Ciała Bezwzględnie świadczą o niestabilności strukturalnej zła prognoza Fielding "niestabilność C1-C2 zaburza integralność rdzenia kręgowego" pacjenci u których przestrzeń pomiędzy zębem obrotnika a otworem kręgowym dźwigacza jest większa niż 7 mm atlantodental interval "Objawy Kardynalne" Objawy Rdzeniowe Przykłady: BRAK RÓWNOWAGI W CZASIE CHODU POTYKANIE SIĘ ATAKSJA ZABURZENIE CZUCIA W OBRĘBIE RĄK LUB NÓG UTRATA KONTROLI NAD ZWIERACZAMI WYGÓROWANIE ODRUCHÓW ODRUCHY PATOLOGICZNE (BABIŃSKI?, KLONUS) SPAZM MIĘŚNIOWY Wskazówka Kliniczna Odeślij na dalszą diagnostykę Inne objawy Zachowanie się objawów Niewydolność kręgowo-podstawna

9 Diagram Ciała Bezwzględnie świadczą o niestabilności strukturalnej zła prognoza Objawy Rdzeniowe zaburzenie przepływu krwi w układzie kręgowo-podstawnym nadmierna ruchomość w górnym Cx zaburzenia translacji w środkowym Cx "Objawy Kardynalne" Niewydolność kręgowo-podstawna zawroty głowy (Dizziness) - główny objaw różne przyczyny jeśli przyczyną przepływ krwi w tętnicach kręgowych, inne części mózgu również niedotlenione informacja proprioceptywna z Cx bardzo ważna dla systemu równowagi prawdziwe vertigo? czy niepewność w chodzie 5D nie występuje efekt on/off - zawroty głowy czytelnie prowokowane przez ruchu Cx brak latencji Cechy kliniczne zawrotów głowy pochodzenia zmniejszenie objawów po stawowego utrzymaniu pozycji wyzwalającej Hx - pojawienie zawrotów skorelowane z urazem Cx screening Cx prowokuje objawy (ograniczenie ROM, niestabilność, ból) Rx dla Cx ma wpływ na objawy Inne objawy 5D's (Coman 1986) dysphagia diplopia dizziness dysarthria drop attacks Zachowanie się objawów

10 Diagram Ciała "Objawy Kardynalne" Bezwzględnie świadczą o niestabilności strukturalnej Objawy Rdzeniowe Niewydolność kręgowo-podstawna dlaczego boli? niestabilność doprowadza do zaburzenia wzorców ruchowych dyski i stawy kompensują zmiany, przejmując nadmierne obciążenia włókna nerwowe mogą być nadmiernie rozciągane lub/i zakleszczone Inne objawy Ból "neck-tonque syndrom" (Lance and Anthony 1980) ograniczenie ruchomości ból unilateralny potyliczno/ podpotyliczny parestezje w obrębie języka objawy prowokowane przez szybkie ruchy głową wskaźnik niestabilności C1/C2 (Bogduk) n. podjęzykowy odpowiedzialny za unerwienie motoryczne języka. Pętla Jak to wytłumaczyć? podjęzykowa stanowi połączenie n.hypoglossal - Cx plexus. Nagłe ruchy Cx mogą drażnić nerw C2 + n. podjęzykowy uczucie zablokowania krepitacje stawy "z" zaburzenie mechanizmów toczenia i ślizgu niewydolność mięśniowa trudności z połykaniem (mechaniczne) wymioty szum w uszach mroczki Zachowanie się objawów "muszę podtrzymywać głowę rękoma" "moja głowa wydaje się być za ciężka dla karku" "mój kark szybko się męczy" "zaraz spadnie mi głowa" "coś przeszkadza mi w gardle" przesunięcie C1 względem C2 mechaniczny ucisk na przełyk

11 Diagram Ciała "Objawy Kardynalne" Inne objawy Zachowanie się objawów brak konsekwencji wymagające fizycznie zadania wykonywane bez problemu objawy pojawiają się w trakcie niewielkich aktywności opóźnienie w reakcji mięśni stabilizujących jazda samochodem prowokuje objawy częściej gdy pasażerem lepsze samopoczucie rano w porównaniu do wieczora czasem bolesny łuk

12 dominuje brak konsekwencji wieloletnia historia czas trwania i intensywność objawów bardzo zróżnicowana aktywność wyzwalająca nie adekwatna do intensywności obecność urazu "2 dni temu nie mogłem poruszyć głową, od wczoraj wszystko ok" "od tygodnia nie mogę ruszyć głową, bardzo duży ból, obróciłem się cofając samochód" Whiplash nawet jeśli RTG "czyste" niestabilność może być obecna - fałszywie negatywne niestabilność ujawniająca się po 20+ dniach "delayed instability" RTG bezpośrednio po urazie, nie ujawnia cech niestabilności drobne pęknięcia przebiegające horyzontalnie po przedniej stronie dysku "rim lesions" niewykrywalne w tradycyjnym RTG każdy pacjent po urazie, po kilku tygodniach ponowna diagnostyka niestabilności przyspiesza procesy zwyrodnieniowy w segmencie ruchowym obniżenie wysokości dysku, rozluźnienie więzadeł

13 Nie stosuj testów z dociskiem, nawet jeśli ruchy aktywne były niebolesne Jak najmniej testów - pacjenci źle znoszą prowokowanie dolegliwości w końcowych zakresach ruchu Ogólne wskazówki Nie testuj czucia końcowego - jeśli wyczuwasz zwiększoną strefę neutralną lub/i brak sztywności w trakcie ruchów pasywnych Kilka obserwacji pozwala "stwierdzić" niestabilność - pojedynczy test nie jest dowodem na obecność niestabilności "Łabędzia szyja" Oglądanie Zwiększona kifoza piersiowa, z lordozą na C5/C6 Które odcinki kręgosłupa szyjnego wykazują hyper/ hypo mobilność? Czy segmenty otwierają się symetrycznie? Ruchy Aktywne Czy pojedyncze kręgi wykazują ruch translacji? Czy obecny jest "bolesny łuk"? "Drżąca" praca mięśni? Czy pacjent boi się wykonywać ruchy aktywne - "test obawy" może świadczyć o deficytach kontroli w obrębie strefy neutralnej

14 oparte na ruchach translacyjnych, bez wykonywania ruchów fizjologicznych negatywne jeśli ruch niemożliwy do wykonania czucie końcowe - twarde mogą prowokować ucisk na tętnice kręgowe oraz ukł. nerwowy ocenie poddawana jest Pamiętaj zanim przetestujesz integralność pasywnego podsystemu Test pozytywny - zwiększa prawdopodobieństwo segmentalnej niestabilności, nie wskazuję uszkodzenia w konkretnej strukturze wiarygodność testów nie jest potwierdzona badaniami na dużej próbie pacjentów zgięcie boczne potylica-c2 w siadzie zgięcie boczne potylica-c2 w leżeniu tyłem więzadła skrzydłowate rotacja potylica-c2 w siadzie ucisk poprzeczny potylica-c2 w leżeniu tyłem Sharp-Purser test anterior shear test tylno-przedni ruch C2, w ustawieniu górnego Cx w zgięciu więzadło poprzeczne kręgu szczytowego Przykłady test dystrakcji potylica-c1 liniowy ucisk potylica-c1 w przód liniowy ucisk potylica-c2 w przód liniowy ucisk C2-C3 w przód liniowy ucisk C3-C2 w przód poprzeczny ucisk C2-C7 błona pokrywająca

15 Wszystkie mięśnie okolicy szyi i obręczy barkowej mają wpływ na kontrolę i stabilność kręgosłupa szyjnego. Jednostawowe, należą do warstwy głębokiej, położone blisko przy stawie. Włókna przyczepiają się do torebki stawowej, przez co ich aktywności napinają ją. Przyczepy początkowy i końcowy zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie stawu. Krótkie ramię dźwigni przez to zapobiega generowaniu ruchu w stawie. Ich aktywność powoduje kompresję, zwiększając stabilność. Cechy Mięśnie Stabilizujące Wykazują aktywności toniczne (Conley 1995) Rectus Capitis anterior and lateralis Longus Colli Longus Capitis Lista mięśni Semispinalic cervicis Multifidius Wielostawowe, nie mają możliwości stabilizowania pojedynczego segmentu. Położone powierzchownie, co Cechy sprzyja generowaniu siły wprawiającej segmenty w ruch Mięśnie Generujące Ruch nie wykazują aktywności tonicznej Sternocleidomastoid Scaleni Semispinalis Capitis Splenius Capitis Lista mięśni Stan równowagi "Graded craniocervical flexion test" Zginacze głębokie szyi Mięśnie "łopatkowo-piersiowe"

16 Wszystkie mięśnie okolicy szyi i obręczy barkowej mają wpływ na kontrolę i stabilność kręgosłupa szyjnego. Mięśnie Stabilizujące Mięśnie Generujące Ruch funkcjonalna niewydolność zginaczy głębokich szyi nadaktywność mięśni powierzchownych w trakcie funkcjonalnego obciążenia podstawowe mięśnie stabilizujące oraz generujące ruch pracują w stanie wzajemnej równowagi badania wskazują że zaburzenia w obrębie odc Cx częściej dotyczą funkcji mięśni stabilizujących patologie odc Cx rzadko dotyczą samych mięśni stabilizujących - uzasadnieniem może być inhibicja bólu ("pain inhibition") zjawisko hamowania w obrębie mięśni stabilizujących Cx klinicznie częściej dotyczy zginaczy hamowanie głębokich zginaczy szyi, powoduje ustawienie głowy w protrakcji Watson i Trott - pacjenci z bólem głowy statystycznie częściej głowa ustawiona w protrakcji w porównaniu do grupy kontrolnej Stan równowagi wzmożona aktywność SCM Trudności w kontroli GCFT Jull - zaobserwował klinicznie u pacjentów z bólem karku, po whiplash (min 3 miesiące po wypadku) "Graded craniocervical flexion test" Zginacze głębokie szyi Mięśnie "łopatkowo-piersiowe"

17 Wszystkie mięśnie okolicy szyi i obręczy barkowej mają wpływ na kontrolę i stabilność kręgosłupa szyjnego. Mięśnie Stabilizujące Mięśnie Generujące Ruch Stan równowagi Cx w pozycji neutralnej przeciwdziałanie nadaktywności mięśni nad i pod gnykowych PP: leżenie tyłem, głowa oparta o zagłówek usta zamknięte, żuchwa rozluźniona, język rozluźniony za zębami Biofeedback na 20mmHg poproś o "ściągnięcie" łopatek w tył i w dół zminimalizuj aktywność mięśni czworobocznego grzbietu (cz. zstępująca) i dźwigacza łopatki pacjent wykonuje zgięcie górnego Cx - ruch przytaknięcia utrzymanie pozycji przez 10 sekund aktywność wykonywana bez zbędnego wysiłku i wytężania się Mięśień Mostkowo-obojczykowosutkowy: brak widocznej i wyczuwalnej aktywności. ucisk k. potylicznej na kozetkę nie zmienia się Retrakcja głowy - wzrost ucisku na stabilizator przez retrakcję głowy i aktywowanie prostowników, nie pozwól na zwiększanie docisku wychwytuj strategie kompensacyjne potylica do kozetki Nadaktywność mięśni nad/pod gnykowych. Żuchwa rozluźniona, pacjent jest w stanie utrzymać ciśnienie na stabilizatorze bez zmian jednocześnie otwierając i zamykając usta. pacjent zwiększa ucisk na Stabilizator z 20mmHg do 22mmHg jesli wykonał prawidłowo zmiana co 2mmhg aż do 30mmHg docelowo: 10x10s na docisku do 30mmHg "Stabilizer Biofeedback" pod lordozą szyjną Pozycja Początkowa Wykonanie "Graded craniocervical flexion test" Zginacze głębokie szyi Mięśnie "łopatkowo-piersiowe"

18 Wszystkie mięśnie okolicy szyi i obręczy barkowej mają wpływ na kontrolę i stabilność kręgosłupa szyjnego. Mięśnie Stabilizujące Mięśnie Generujące Ruch Stan równowagi "Graded craniocervical flexion test" Zginacze głębokie szyi W porównaniu z grupą kontrolną: zwiększona aktywność m. czorobocznego grzbietu w trakcie wykonywania czynności kkg W porównaniu z grupą kontrolną trudności z rozluźnieniem cz. zstępującej m. czworobocznego grzbietu po aktywnościach kkg Pozycja Pacjenta: leżenie przodem, kkg odwiedzone 30st. Terapeuta ustawia łopatki pacjenta w retrakcji, depresji i nieznacznej górnej rotacji. Prosi o utrzymanie tej pozycji Terapeuta wywiera minimalny ucisk na grzebień łopatki w kierunku dobrzusznie/ dobocznie/dogłowowo Interpretacja:przy niewydolności funkcjonalnej pars ascendens m. trapezius pacjent nie jest w stanie utrzymać pozycji początkowej. Strategie kompensacyjne: aktywacja m. najszerszego grzbietu oraz mm. równoległobocznych. KKG ustawia się w przywiedzeniu i/lub ręka unosi się. Rotacja przyśrodkowa łopatki (kąt dolny do kręgosłupa i dogłowowo). Obserwacja Kliniczna: niewydolności zginaczy głębokich szyi towarzyszy niewydolność m. czworobocznego grzbietu cz. wstępująca, jednocześnie cz. zstępująca staje się nadaktywna Nederhand badania na aktywnością górnego trapeziusa u pacjentów po whiplash (>6 miesięcy) z chronicznym bólem karku. funkcjonalna ocena cz. wstępującej m. czworobocznego grzbietu Mięśnie "łopatkowo-piersiowe"

19 oceniasz kontrolę mięśniową w trakcie ruchów aktywnych] otwarcie ust uniesienie ramion FMS

20 mobilizacja w stopniu IV PAIVMs zwiększona aktywność mięśni powierzchownych np. S-C-M obniżona aktywność głębiokich mięśni stabilizujących np. longus colli hypomobilny bolesny staw zmiany kontroli motorycznej i czucia głębokiego Sterling zwrócił uwagę jak mobilizacja dolnego Cx u pacjentów z bólem jednostronnym zmniejszała aktywność SCM w teście GCFT dysfunkcja=symptomy=zaburzona aktywność mięśni=dysfunkcja Przerwać błędne koło powoduje zwiększenie obciążeń i hipermobilność hypomobilny staw sąsiedni segmentów sąsiednich dysfunkcje współistniejące mobilizacja sąsiednich hypomobilnych stawów odtworzenie kontroli niestabilny bolesny staw mięśniowej mobilizacja stawu niestabilnego w stopniu II oparte o GCFT koncentrujemy się na aktywności zginaczy Podstawowe aktywności głębokich szyi generowana siła - mała intensywność 3 X dziennie/10x10 w leżeniu na plecach, stopniowe odrywanie potylicy (do 0,5cm) alternatywne ułatwienie, siad prosty, plecy oparte o deskę do prasowania gdy aktywne powierzchowne zginacze, zwracaj uwagę na utrzymanie lordozy Cx - nie pozwalaj na ustawienie głowy w protrakcji Ruch wykonywany powoli w dużej amplitudzie. początkowo zatrzymuj ruch zanim wyczujesz opór, jeśli chcesz zwiększyć intensywność, zwiększ zakres "wchodząc" w strefę oporu dla podkreślenia pracy głębokich zginaczy Cx Progresja: 1) pogłębianie zgięcia, broda do mostka 2) zmiana pozycji początkowej w wyproście 3) pozycja początkowa, głowa zwisa na brzegu łóżka dla podkreślenie pracy prostowników Cx niestabilność segmentu może doprowadzać do podrażnienia korzenia nerwowego zmiany w stabilności, mają wpływ na zmiany w testach neurodynamicznych np. ULTT1 Pozycja Pacjenta: leżenie tyłem, głowa tuż za brzegiem leżanki Pozycja Terapeuty: Terapeuta stoi nad głową pacjenta. Głowa pacjenta spoczywa w lewej dłoni terapeuty, dodatkowo oparta o jego brzuch. Stabilizacja pozycji: Lewa ręka terapeuty podtrzymuje szyję pacjenta od strony grzbietowej na wysokości C4, palec wskazujący obejmuję szyję przechodząc na prawą stronę. Prawa dłoń obejmuję szyję pacjenta po prawej stronie do wysokości C4. Wykonanie: Terapeuta przenosząc ciężar swojego ciała w kierunku lewej nogi, wykonuje ślizg boczny Cx pacjenta. Uzasadnienie kliniczne: Vicenzino wykazał wpływ tej techniki na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę siły chwytu w grupie pacjentów z bólem okolicy nadkłykcia bocznego. Hall, Cowell, Phillips obserwowali pozytywne zmiany wykonując tą technikę na grupie pacjentów z "syndromeme szyjnobarkowym" ślizg boczny (w lewo) interwencje terapeutyczne dla stawów interwencje terapeutyczne dla mięśni interwencje terapeutyczne dla neurodynamiczności Plan terapii inne

21 Przerwać błędne koło interwencje terapeutyczne dla stawów interwencje terapeutyczne dla mięśni interwencje terapeutyczne dla neurodynamiczności Kręgosłup Piersiowy strain/conterstrain Sacro-Occipital Techniques Muligan's MWM PRT's "Działania Pośrednie" NAG's SNAG's Masaż Rozciąganie Mobilizowanie "Uwalnianie Powięziowe" "Działania Bezpośrednie" "Energetyzacja Mięśni" Hold-Relax (PNF) Contract-Relax (PNF) Tkanek Miękkich inne Plan terapii